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TROMBOLISIS EN STROKE UPDATE DR. MANUEL LACA BARRERA JEFE DEL DPTO DE EMERGENCIA Y MEDICINA CRITICA HOSPITAL NAVAL
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Trombolisis Intraarterial La trombólisis intraarterial és un procedimiento en el que se infunde el fármaco fibrinolítico a nivel local mediante técnicas intervencionistas. El fármaco se administra distal al trombo e intratrombo, a fin de alcanzar localmente concentraciones efectivas y reducir la exposición del mismo a nivel sistémico, con el objetivo de minimizar el riesgo de complicaciones. Durante el procedimiento también es posible manipular mecánicamente el trombo con el propio catéter o con dispositivos específicos, para facilitar la lisis o extracción del mismo. Los trombolíticos que se utilizan por via intraarterial son el alteplase y la urokinasa (UK).
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El metanálisis de los estudios PROACT y MELT confirma el efecto favorable de la trombólisis intraraterial en la oclusión de la ACM (Saver, 2007). Aunque no existen estudios controlados que comparen la trombólisis intravenosa con la intraarterial, en comparaciones indirectas el porcentaje de recanalizaciones conseguidas con trombólisis intraarterial (70%) es superior al de la trombólisis intravenosa (34 %), especialmente cuando se evalúan los grandes vasos intracraneales (TICA y segmento M1 ACM)
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INTRODUCCION El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. La mayor parte son isquémicos y se deben a una oclusión trombótica o embólica de una arteria intracraneal. Administración rápida de terapia trombolítica con el plasminógeno tisular recombinante (rt- PA, alteplasa) es el tratamiento principal en las primeras horas después de la aparición de los síntomas. Thrombolysis 2013 The Cochrane Collaboration
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INTRODUCCION Aunque rt-PA es el único fármaco trombolítico autorizado para el tratamiento del DVC isquémico agudo, otros trombolíticos también se han mostrado prometedores. Cuanto antes se administra el agente trombolítico, más pacientes viven y se mantienen independientes.Sin embargo, el principal riesgo del tratamiento es la hemorragia intracraneal, que es la causa más frecuente de muerte post trombolisis. Thrombolysis 2013 The Cochrane Collaboration
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EPIDEMIOLOGIA STROKE Es una de las causas más importantes de mortalidad y discapacidad en el Perú y a nivel mundial. Se reporta que con un primer evento la mortalidad es 11,1%, y de 8,5% al primer mes de seguimiento, el 63% de los eventos isquémicos y el 80% de los eventos hemorrágicos ocurren en países de ingresos medianos y bajos. En el Perú, se estima que es responsable del 15% de todas las muertes prematuras y una mortalidad de 19,6% Acta Med Peru. 2018;35(1):51-4
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EPIDEMIOLOGIA STROKE En el estudio INTERSTROKE, se reportó una discapacidad moderada a severa, según la mRS (score de 3 a 6), de 37,6%; en grupo que incluyó a Europa Occidental, en Norteamérica y Australia fue de 25,2%, y en Sudamérica un 51,5%. La distribución global de stroke fue 77,3% isquémicos y 22,7% hemorrágicos,. siendo similar en Sudamérica y en el Perú La edad promedio es 62 a 65 años, y en Sudamérica y Perú las diferencias entre sexos son de una razón de 1,25 y 1,09, H/M Lancet. 2016;388(10046):761-75 Acta Med Peru. 2018;35(1):51-4
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624 Pacientes fueron tratados en 2 partes, la primera parte tuvo como endpoint mejoría neurológica a las 24 hs y la segunda resultado favorable o global OR a los 3 meses Un grupo placebo y el otro rtPA 0.9 mg/kg IV máximo 90 mg con 3 hs del inicio de síntomas (la mitad tratados a los 90 min) Los mejores resultados se vieron en el grupo de rtPA (OR, 1.9; 95% CI, 1.2–2.9) tanto para discapacidad global (40% vs 28%), actividades de la vida diaria (53% vs 38%), y deficit neurologico (34% vs 20%). El beneficio fue similar 1 año despues
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PROBLEMÁTICA EN EL PERÚ El tratamiento de reperfusión en fase aguda, trombólisis endovenosa (Rt-PA) y trombectomía mecánica, disminuye la sintomatología del evento y mejora la evolución en el corto y largo plazo,Sin embargo, estas terapias requieren atención y diagnóstico prontos, pues beneficios se logran con tratamiento dentro de las primeras tres horas. Además, ambas terapias pueden presentar eventos adversos, con riesgo de hemorragia intracerebral. Es decir, la terapia requiere de servicios garantizen no solo la administración a dosis y tiempos adecuados, sino también una monitorización cercana posterior a su administración. Acta Med Peru. 2018;35(1):51-4
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En los hospitales de Lima, se estima que solo el 4.8% de pacientes con ACV recibe terapia con Rt-PA La falta de diagnóstico puede llegar hasta un preocupante 25% de los casos, Pérdida de oportunidad de un tratamiento dentro de ventana terapéutica de trombólisis -solo entre el 23 a 30% de casos acuden dentro de las tres primeras horas del evento y la falta de conocimiento de factores de riesgo y/o signos de alarma contribuyen a aumentar la carga de esta enfermedad. A esto se agrega la falta de disponibilidad de terapia de trombólisis de emergencia en ventana terapéutica que, de acuerdo con un reporte del 2015, solo está disponible en tres centros hospitalarios. PROBLEMÁTICA EN EL PERÚ (Estudio BRIDGE, resultados preliminares fase 1).
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ECAS III Este ensayo doble ciego, controlado con placebo examinó el uso de alteplasa a una dosis de 0.9 mg / kg. El estudio involucró a 821 pacientes y tuvo una medida de resultado primaria de discapacidad a los 90 días, según se evaluó utilizando la escala de Rankin modificada. La medida de resultado secundaria fue una medida global a los 90 días, según se determinó utilizando la Escala de Rankin modificada, el Índice de Barthel, NIHSS y la Escala de resultados de Glasgow. Los resultados de seguridad incluyeron la mortalidad a los 90 días, hemorragia intracraneal (cualquiera, sintomática), edema sintomático u otros eventos. Con respecto a los criterios de valoración primarios y secundarios, los pacientes en el grupo de alteplasa tuvieron significativamente más probabilidades de tener resultados favorables, en comparación con el grupo placebo. Los pacientes en el grupo de alteplasa, sin embargo, experimentaron un riesgo significativamente mayor de hemorragia intracraneal, incluida la hemorragia intracraneal sintomática. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en términos de mortalidad.
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20132015 2018
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CLASE I TC en 20 minutos ≥50% Tiempo puerta-aguja de 60 minutos ≥50% EVT, ECG, troponina no debe retrasar IV t-PA Solo la evaluación de glucosa en sangre debe preceder al inicio de IV t-PA Recibir IV t-PA: BP <185/110 mmHg t-PA IV para stroke <3 h
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TIEMPO 3-4.5 HS - ClaseI IV t-PA para Stroke <3 - 4.5 h Pts ≤80 y / o, sin historia de DM ni stroke, NIHSS ≤25, sin tomar ningún OAC, <1/3 MCA territorio por CT o MRI -Clase IIa Pts> 80 años -Clase IIb tomar OAC e INR ≤1.7 y / o PT <15 s Con historia de DM y stroke
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Terapia Endovascular -Class I stroke < 6 hr Stroke < 6-16 hr: DAWN or DEFUSE 3 criteria -Class IIa stroke < 6-24 hr: DAWN criteria
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RECOMENDACIONES PARA USO DE ALTEPLASA
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Alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima 90 mg durante 60 min con el 10% inicio en bolo durante 1 min) se recomienda para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de 3 h de inicio de los síntomas de stroke. Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente (Class I; LOE A) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Severidad Para síntomas de stroke grave, está indicada alteplasa IV dentro de las 3 h desde el inicio de los síntomas de stroke. A pesar del mayor riesgo de transformación hemorrágica, todavía hay beneficio clínico comprobado. (Class I; LOE A) Para pacientes con síntomas de stroke leve pero incapacitantes, alteplasa IV está indicada dentro de las 3 h desde el inicio de los síntomas,sin exclusion. Podria a su vez no haber exclusión para pacientes con stroke leve pero no incapacitante, depende del médico tratante, ya que tratamiento con alteplasa IV ha demostrado beneficio clínico. (Class I; LOE B-R) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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3–4.5 h Alteplase IV también se recomienda para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de 3 y 4.5 h de inicio de síntomas de stroke o la ultima vez q fue visto bien. Médicos deben revisar los criterios descritos en tabla para determinar la elegibilidad del paciente (Class I; LOE B-R) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Edad, DM, Accidente cerebrovascular previo, Gravedad, OACs, Imagenes Tratamiento con alteplasa IV en el tiempo ventana de 3 a 4,5 h se recomienda para pacientes ≤80 años de edad, sin un historial de DM y stroke previo, NIHSS ≤25, no tomar cualquier OAC y sin imágenes que evidencien lesión isquémica que involucre más de un tercio del territorio de ACM. (Class I; LOE B-R) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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PRESION ARTERIAL Alteplasa IV se recomienda en pacientes cuya PA se puede bajar de forma segura (<185/110 mmHg) con antihipertensivos, evaluando la estabilidad de la PA antes de comenzar alteplase (Class I; LOE B-NR) Mantener PA<180/105 mmHg al menos las primeras 24 hours despues del tratamiento IV. (Class I; LOE B-NR) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Glucosa Alteplase IV es recomendada en pacientes elegibles con glucosa inicial >50 mg/dL. (Class I; LOE A) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Terapia antiplaquetaria previa Alteplase IV se recomienda en pacientes que toman monoterapia antiplaquetaria antes del stroke en base a evidencia que el beneficio de alteplasa supera posible pequeño aumento del riesgo de HIC (Class I; LOE A) Alteplase IV se recomienda para pacientes que toman terapia de combinación de fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina y clopidogrel) antes del stroke en el base a evidencia que el beneficio supera probable aumento del riesgo de HIC (Class I; LOE B-NR) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Enfermedad renal terminal En pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, hemodiálisis y aPTT normal, alteplasa IV es recomendada (Class I; LOE C-LD) Sin embargo si el aPTT esta elevado hay riesgo aumentado de complicaciones hemorragicas Stroke. 2018 Mar;49(3)
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INDICACIONES CLASE II
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Ventana Extendida 3- 4.5-h Para pacientes> 80 años que presenten ventana entre 3 y 4,5 h, la alteplasa IV es segura y puede ser tan efectiva como más jóvenes. (Clase IIa, LOE B-NR) Para pacientes que toman warfarina y con un INR ≤1.7 que se presentan en ventana de 3 a 4.5 h, alteplasa IV parece seguro y puede ser beneficioso. (Class IIb; LOE B-NR) En pacientes con Stroke previo y DM en ventana de 3 a 4.5 h, alteplasa IV puede ser tan eficaz como ventana de 0 a 3 horas y puede ser una opción razonable. (Class IIb; LOE B-NR) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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La discapacidad preexistente no parece aumentar de forma independiente el riesgo de HIC después de alteplasa, pero puede asociarse con menos mejora neurológica y mayor mortalidad. La Terapia trombolítica con alteplasa IV para pacientes con Stroke y discapacidad preexistente (puntaje mRS ≥2) puede ser razonable, pero tener en cuenta factores relevantes, incluida la calidad de vida, apoyo social, lugar de residencia, necesidad de cuidadores, preferencias de pacientes y familias, y objetivos de cuidado (Class IIb; LOE B-NR) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Convulsiones al inicio Alteplasa IV es razonable en pacientes con convulsión en el momento del inicio del stroke si la evidencia sugiere que los deficit son secundarios al stroke y no a un fenómeno post ictal. (Class IIa; LOE C-LD) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Glicemia El tratamiento con alteplasa IV en pacientes con stroke que se presentan con niveles iniciales de glucosa 400 mg / dL que son posteriormente normalizados y que son elegibles, puede ser razonable (Class IIb; LOE C-LD) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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complicaciones En pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben estar preparados para tratar posibles efectos adversos emergentes, incluido complicaciones hemorrágicas y angioedema que puede causar obstrucción parcial de la vía aérea (Class I; LOE B-NR) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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TROMBECTOMIA MECANICA
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Trombectomia mecanica Pacientes elegibles para alteplase IV deberian recibirla aun si se considera EVTs. (Class I; LOE A) En pacientes considerados para trombectomía mecánica, no debe evaluarse la respuesta clínica después Alteplasa IV. (Class III: Harm;LOE B-R) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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Trombectomia mecanica Deben recibir trombectomía con un stent retriever: 1) puntaje mRS antes del stroke de 0 a 1 2) oclusión causal del ICA o MCA-M1 3) edad ≥18 años 4) NIHSS ≥6 5) Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTOS) ≥6 6) El tratamiento puede iniciarse (punción de la ingle) dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas (Class I; LOE A) Stroke. 2018 Mar;49(3)
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6 a 16 horas Se recomienda trombectomía mecánica en pacientes seleccionados, con Stroke dentro de 6 a 16 horas que tienen LVO en la circulación anterior y tienen criterios de elegibilidad DAWN o DEFUSE 3. (Class IIa;LOE B-R)
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Es importante el agente trombolitico ?
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Es importante el tiempo ?
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Es importante tombolisis sola o tratamiento endovascular solo O los dos ?
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Es importante la ruta ?
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On the basis of the premise that intra-arterial therapy may be more effective for recanalization of larger thrombi, severe neurological deficits (NIHSS score ≥10) that suggest a proxi- mal arterial occlusion and radiographic evidence of occlusion of a major intracranial vessel have been considered potential indications for the use of intra-arterial therapy. However, this clinical benefit may be counterbalanced by delay to treatment initiation with the intra-arterial approach and consequent late reperfusion, potential risks of periprocedural sedation, and treatment-related complications. Definitive data from ran- domized controlled trials delineating the relative efficacy of intra-arterial therapy versus intravenous rtPA treatment are lacking at this time.
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