1. Heilaáföll í nýburum Neonatal stroke
Kristján Dereksson
9.maí 2005

2. Heilaáföll í nýburum
Perinatal stroke er skilgreint sem heilaáfall er verður frá 28.viku meðgöngu til fyrsta mánaðar eftir fæðingu
Tíðni hefur verið metin um 20-30/ lifandi fædd, fullmeðgengin börn, sem samsvarar um einu fæddu barni á ári á Íslandi
¾ eru vegna blóðþurrðar en ¼ vegna blæðingar
Efalaust vanmetið þar sem mörg börn með heilaáfall eru einkennalaus fram eftir aldri

3. Flokkar heilaáfalla Arterial thromboembolism Sinovenous thrombosis
Hemorrhagic ischemia
Watershed/perfusion ischemia
Arterial verður oftast í MCA, aðalrótinni eða meira distalt/corticalt eða í lenticulostriate æðunum

4. Einkenni heilaáfalls í nýbura
Stærsti hluti (80%) nýbura presenterar með focal contralateral krampakasti eftir unilateral heilaáfall
Þó er ekki nema tæplega 15% krampakasta nýbura sem rekja má til heilaáfalls. Neonatal asphyxia er algengasta ástæða krampa í nýburum
Oftlega er einnig hemiparesa, sem þó getur verið erfitt að meta
Getur sést asymmetria í hreyfingum
Stundum ekki greint fyrr en nokkrum mánuðum seinna
Slappleiki, þreyta, lítill sogkraftur
Oft koma fyrstu einkennin á öðrum degi lífs
Oft meiri einkenni frá andliti og handlegg en fótlegg

5. Einkenni frh
Bilateral heilaáfall í nýburum sýnir, auk krampa og paresis, e.t.v. aukna frumreflexa svo sem Moro.
Skynkerfi geta verið skert ef lobus parietalis eða occipalis eru affecteruð
Miðheilaáverki kæmi fram t.d. sem breyting á hitastjórn og svefni og vöku

6. Horfur
Langtímaþroski er eðlilegur í þriðjungi barna er fengið hafa heilaáfall í frumbernsku
E.t.v. aukin geta til vaxtar heilbrigðra tauga inn á skemmda svæðið, m.v. eldri einstaklinga...
25% barna með unilateral infarct fá hemiparesis
10-15% með unilateral infarct fá flogaveiki, en nær allir sem hafa bilateral infarct
Vitræn skerðing verður í 20-25% barna með unilateral infarct, hærra hlutfall ef bilateral

7. Ástæður heilaáfalla
Fjölmargt sem eykur hættuna á heilaáfalli í nýburum og börnum
Áverkar
Hjartasjúkdómar
Bólgusjúkdómar og sýkingar
Efnaskiptasjúkdómar
Heilaæðasjúkdómar
Blóðsjúkdómar
Ástæðan finnst í um 75% tilfella

8. Áverkar Traumatic fæðing, tangir, sogklukka, axlarklemma, fyrirburi!
Misbeiting, shaken baby sx
Slys með höfuð/hálsáverkum
Sljór (blunt) kokáverki
Embolus úr fylgjunni
Embolus í/eftir aðgerð
Fituembolus eftir beinbrot
Blunt áverki Á AFTURHLUTA koksins getur leitt til intimal áverka á a.carotis interna og etv embolimyndunar.

9. Hjartasjúkdómar
VSD, PDA, meðfæddir hjartagallar með hægri til vinstri shunt
Aorta stenosis, mitral stenosis, mitral prolapse
Endocarditis, Kawasaki, Cardiomyopathy
Atrial myxoma, rheumatic fever, paradoxical emboli
Arrythmia, s.s. atrial fibrillation

10. Bólgusjúkdómar og sýkingar
Meningitis (viral og bacterial)
Staðbundnar höfuð- og hálssýkingar
Systemic sýkingar
Sjálfsofnæmissjúkdómar
SLE, JRA, Polyarteritis nodosa, Wegener’s granulomatosis, sarcoidosis, Behcet’s og fleira

11. Efnaskiptasjúkdómar Homocysteinuria Fabry disease
MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke)
Og margir fleiri
Homocysteine promotes leukocyte recruitment by upregulating monocyte chemoattractant protein-1 and interleukin-8 expression and secretion [32].     The thiolactone metabolite of homocysteine can combine with LDL-cholesterol to produce aggregates that are taken up by vascular macrophages in the arterial intima; these foam cells may then release the lipid into atherosclerotic plaques [2].    
Oxidative stress by free radicals formed during the oxidation of reduced homocysteine may directly injure endothelial cells [41,42].     Marked platelet accumulation may be secondary to direct proaggregatory effects of homocysteine or to an impairment in endothelium-mediated platelet inhibition [43,44].     Homocysteine increases smooth muscle cell proliferation and enhances collagen production [33]. Fabry disease) is an X-linked recessive glycolipid storage disease. It is caused by deficient activity of the lysosomal enzyme alpha-galactosidase A

12. Heilaæðasjúkdómar Rof á æðagúl Arteriovenous malformation
Fibromuscular dysplasia
Moyamoya disease (bilat stenosis í circle of Willis)
Dissection art.carotis
Sturge-Weber (valbrá og meningeal angioma)
Og fleira
Fibromuscular dysplasia er sjaldgæf vasculopathy í stórum og meðalstórum æðum. Oftast í konum á miðjum aldri
Moyamoya disease: Sjaldgæft í hvítum.
A chronic cerebrovascular disease characterized by severe bilateral stenosis or occlusion of the arteries around the circle of Willis with prominent collateral circulation. "Moyamoya" is a Japanese word meaning puffy, obscure, or hazy like a puff of smoke in the air. Thus, the term was used to describe the smoky angiographic appearance of the vascular collateral network
Sturge Weber is a congenital vascular malformation that affects capillary size blood vessels. It is not a heritable disorder. Thus, recurrence is unlikely.

13. Blóðsjúkdómar Þurrkur! Sigðkornablóðleysi Polycythemia
Leukocytosis (leukemia/lymphoma)
Thrombocytopenia/thrombophilia
Storkugallar
FactorV Leiden, prothrombin stökkbreyting, Prótein-C/-S skortur, antithrombin 3 skortur, lupus anticoagulant, DIC, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Inherited thrombophilia is a genetic tendency to venous thromboembolism. Factor V Leiden is the most common cause of the syndrome accounting for 40 to 50 percent of cases. The prothrombin gene mutation, is number two.
-Deficiencies in protein S, protein C, and antithrombin account for most of the remaining cases.
-Protein C is vit-K dependant plasma protein that when activated by thrombin inhibits the clotting cascade by enzymatic cleavage of factors V and VII and also enhances fibrinolysis. Deficiency results in recurrent venous thrombosis
-Protein S is vit-K dependant plasma protein sem er Kófaktor fyrir protein C
-Antithrombin is a vitamin K-independent glycoprotein that is a major inhibitor of thrombin and other coagulation serine proteases, including factors Xa and IXa.
-Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a disorder characterized by a defect in the GPI anchor due to an abnormality in the PIG-A gene. The clinical manifestations of PNH are primarily related to abnormalities in hematopoietic function, including hemolytic anemia, a hypercoagulable state, and bone marrow aplasia

14. Tilfelli heilaáfalls
Fullburða stúlka, fædd með electívum keisaraskurði 2002 eftir eðlilega meðgöngu
3500 g, 53 cm.
Fær Apgar 7 og 9 og er spræk
Virtist heldur slappari seinna um daginn en hresstist um kvöldið og tók brjóst
Á öðrum degi koma fram kippir í hægri handlegg og einstaka sinnum í hægri fótlegg líka
Var með nystagmus í kippunum
Annars einkennalaus

15. Tilfelli heilaáfalls Flutt á Vökudeild á öðrum degi
Almenn skoðun þar er eðlileg
Taugaskoðun: Vel vakandi, symmetria í reflexum, eðlilegur tonus
Almennar blóðpr. eru eðlilegar og ekki sýkingargrunur. Mænustunga OK.
Kippir halda áfram öðru hvoru og eru focal, stabíl í lífsmörkum á meðan

16. Tilfelli heilaáfalls
Tölvusneiðmynd af höfði sýnir stórt lágþéttnisvæði á svæði a.cerebri media. Nær yfir lobus parietalis og frontalis
Virðist vera frá meðgöngutímanum
Fær Phenytoin 20mg/kg =60mg í æð og krampar hætta við það. Fer síðar á Fenemal po

17. Tilfelli heilaáfalls Blóðprufur við komu
Hvít 10.3, hgb 125, flögur 297 (líta eðlilega út)
Electrolýtar eðlilegir, blóðsykur OK
aPTT 32,2 (eðl), Pt 12,8 (eðl), fíbrínógen 2,8 (eðl), PP/INR 1,48 (eðl), antithrombin virkni 67% (lækkað), Protein-C virkni 25% (mikið lækkað), Protein-S virkni 48% (lækkað)
Mænustunga: Traumatic tap, en (+) af Xanthocromiu
antithrombin virkni 67% (80-120), Protein-C virkni 25% (70-170), Protein S virkni 48% (65-160%)

18. Tilfelli heilaáfalls Ómskoðun af hjarta var eðlileg
Heilalínurit við +3 daga er eðlilegt
Álit: Ischemic stroke í MCA. Ekki cardiogen
Sérhæfð uppvinnsla: Mæla lactat og pyruvat (m.t.t.metabolic sjd), athuga FV Leiden og Prothrombin stökkbreytingur, homocysteinmagn, ANA, Anticardiolipin-antibodies og Lupus anticoagulant

19. Niðurstaðan Arfblendin um FV506= Factor V Leiden
Útskrifast viku eftir komu, fer í sjúkraþjálfun og eftirfylgd hjá sérfræðingi
Tekin af flogalyfjum eftir 3mánuði. Krampalaus
Er aðeins eftirá í mótorþroska og byrjar seint að tala en við mat sjúkraþjálfara í feb ’05 er hún 0,4 staðalfrávikum neðan við meðaltal í grófhreyfingum og 0.4 staðalfrávikum fyrir ofan meðaltal í fínhreyfingum
Ekki er að merkja vitræna skerðingu

20. Factor V Leiden
Algengasta ástæða meðfæddrar storkuhneigðar (thrombophiliu)
FactorV flýtur um í blóði, óvirkur. Virkjaður af thrombini (FII) og er síðan kófaktor í myndun thrombins
Prótein C klýfur síðan FVa og óvirkjar hann með klippingu á Arg506, Arg306 og Arg679
Prótein S er kófaktor í því ferli

21. Factor V Leiden Stökkbreyting í geni sem kóðar factor V
Arg505 verður Gln506 í próteinafurðinni
Þá verður til sk. Factor V Leiden sem er ekki klofinn jafn auðveldlega af prótein C
Óvirkjast hægar  aukin myndun thrombins
Hypercoagulable state, aukin venous thrombosis

22. Factor V Leiden Algengi arfblendni fyrir FVL er býsna há
5-7% í hvítum en mun minna í öðrum kynþáttum
Arfhreinir FVL eru líklega um 0,05% hvítra
Auknar líkur á öðrum thrombophilium
Hafa auknar líkur á að mynda DVT og þar af leiðandi embolisma.
Fóstur og nýfædd börn hafa op milli gátta og geta því fengið paradoxical embolus upp í heila
Þættir sem auka á coagulability margfalda áhrif FVL, s.s. Getnaðarvarnapillan, meðganga, kyrrseta og aðrir storkugallar