1. Medicina zasnovana na dokazima
Poslijediplomski znanstveni studij“BIOMEDICINA”
akad. god /04.
Medicina zasnovana na dokazima
(ili Zašto je važno znati čitati znanstveni rad)
Prof. dr. sc. Ana Marušić

2. Evidence-based medicine Evidence-based practice
Eminence-based medicine

3. Savjeti Davida Sacketta, oca evidence-based medicine, studentima medicine
“Polovicu onoga što ste naučili na medicinskom fakultetu bit će ili mrtvo ili zastarjelo nakon pet godina od dana kad diplomirate; problem je da nitko ne zna koja će to biti polovica – zato je najvažnije naučiti kako sam učiti.”
“Zapamtite da su vaši učitelji na faksu jednako full of bullshit kao i vaši roditelji.”
“Ne možete ni slutiti koliko će vam biti zabavno u medicini.”

4. Spalite udžbenike!

5. Medicina zasnovana na dokazima
savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućega dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika

6. Dva temeljna načela:
Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja.
Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.

7. Klinički postupak utemeljen na dokazima:
Povezivanje osobnoga iskustva i sustava vrijednosti liječnika i bolesnika s najboljim mogućim dokazom iz medicinske literature.
Pet temeljnih koraka: 1. Postavljanje kliničkoga pitanja 2. Traženje dokaza 3. Kritička prosudba dokaza 4. Klinička primjena dokaza 5. Vrjedovanje

8. 1. Postavljanje kliničkoga pitanja:
Koga liječimo?
Čime liječimo?
Koji nas ishod zanima?

9. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Bolesnik u dobi od 66 godina boluje od zatajivanja srca i nalazi se u Vašoj skrbi već 3 godine. Donosi novinski članak s naslovom "Spironolakton spašava život bolesnicima sa zatajivanjem srca". Nada se da će mu uzimanje spironolaktona produljiti život. Bolesnik pripada u skupinu čije se zatajivanje srca može smatrati blagim (stadij NYHA II), a tijekom posljednjih dviju godina njegovo je zdravstveno stanje stabilno. Uzima metoprolol, enalapril i furosemid u uobičajenim dozama. Tlak mu je 110/70 mmHg s povremenim malim varijacijama, a puls 60/min.
Kliničko pitanje: "Kakav je učinak spironolaktina na mortalitet i kakvoću života u bolesnika sa zatajivanjem srca stadija NYHA II i smanjenom ejekcijskom frakcijom?"

10. Kakvoća prosudbe dokaza Jednostavnost pretraživanja
2. Traženje dokaza:
Izvor
Internet adresa
Kakvoća prosudbe dokaza
Jednostavnost pretraživanja
Klinička korisnost
ACP Journal Club Online
*****
****
Evidence Based On-Call
Cochrane Library
/Cochrane/default.htm * **
MEDLINE (PubMed)
Medscape
***
Medical Matrix
Clinical Practice Guidelines
Evidence-based Medicine Reviews
National Guideline Clearinghouse, NGC

11. US National Library of Medicine:
dobiva 24,000 časopisa
indeksira 4,000 u MEDLINE
Science Citation Index (SCI): indeksira 5,600 vodećih časopisa iz različitih znanstvenih disciplina
Current Contents/Clinical Medicine:
Indeksira 1150 časopisa

12. Koje časopise svakako čitati?
The Big Five

13. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Budući da pretpostavljate kako se radi o relativno novome članku, koji najvjerojatnije još nije prošao recenzijske postupke službi poput ACP Journal Club Online, ili Evidence-based On-Call, pristupate izravno na MEDLINE, gdje pretražujete unatrag dviju godina prema odrednicama "congestive heart failure" AND "spironolactone", ograničene (limited) na "clinical trials".
Pronalazite članak u kojemu je opisan randomizirani kontrolirani pokus izveden na bolesnicima s težim zatajivanjem srca (NYHA III/IV), koji su uzimali 25 mg spironolaktona dnevno, a praćeni su tijekom dviju godina.

14. 3. Kritička prosudba dokaza:
Jesu li rezultati istraživanja valjani?
Kakvi su rezultati?
Mogu li se rezultati primijeniti na konkretnog bolesnika?

15. Hijerarhijska vrijednost članaka u časopisu
N of 1 RCT
Sustavni pregled RCT-ja ( i meta-analiza)
Randomizirani kontrolirani klinički pokus (RCT)
Sustavni pregledi opažajnih istraživanja
Opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje)
Fiziološka istraživanja
Nesustavna klinička opažanja

16. Primjer: RCT Valjanost istraživanja:
Je li kliničko pitanje jasno definirano?
Je li raspodjela ispitanika u skupine bila slučajna (randomizacija)?
Je li randomizacijski slijed bio poznat liječniku koji prima ispitanike?
Jesu li analizirani svi ispitanici ili je analiza bila intention to treat?
Jesu li ispitanici u kontrolnoj i pokusnoj skupini podudarni u odnosu na poznate prognostičke čimbenike?
Jesu li ispitanici/liječnici/ispitivači svjesni kojoj skupini pripadaju?
Je li praćenje ispitanika bilo potpuno?
Jesu li podatci primjereno statistički obrađeni?

17. Primjer: RCT STATISTIKA!!
Rezultat istraživanja: Mjere učinka liječenja
Smanjenje relativnog rizika (RRR=relative risk reduction)
Smanjenje apsolutnog rizika (ARR=absolute risk reduction)
Broj ispitanika koji je potreban za liječenje (NNT=1/ARR)
95% confidence interval (95%CI)
STATISTIKA!!

18. Primjer: RCT Primjenjivost rezultata na konkretnog bolesnika
Jesu li ispitanici u istraživanju slični bolesniku na kojeg želimo primijeniti ispitivani postupak?
Jesu li ispitani svi klinički važni ishodi?
Može li se liječenje provesti u okruženju (engl. setting) u kojemu se bolesnik nalazi?
Postoje li drugi oblici liječenja?
Je li dobit liječenja vrijedna u odnosu na mogući rizik i cijenu?

19. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Istraživači navode da je istraživanje randomizirano, i na koji je način randomizacija provedena;
Od 822 bolesnika u ispitivanoj skupini, 214 ih je prekinulo istraživanje zbog različitih razloga, posebice neželjenih učinaka. Također je odustalo 200 od bolesnika iz kontrolne skupine;
Tijekom analize, obrađeni su svi ispitanici, bez obzira na odustajanje (engl., intention to treat analysis);
Autori navode i podrobno prikazuju parametre koji upućuju na sličnost ispitanika u kontrolnoj i pokusnoj skupini;
Autori također navode da ni bolesnici, ni liječnici koji su davali lijek, ni liječnici koji su analizirali razultat nisu znali koji ispitanik što dobiva;
Autori nisu precizno naveli koliko su ispitanika izgubili tijekom praćenja, a prema broju obrađenih ispitanika može se pretpostaviti da taj udio nije bio značajan;
Na kraju, uvjereni ste da je dokazna snaga toga istraživanja dovoljno visoka, i daje mogućnost iskrivljenja rezultata (bias), mala.

20. 4. Klinička primjena dokaza:
Upute za kliničku praksu
Analiza odlučivanja:
vjerojatnost (probability) x
subjektivna ocjena stanja (utility)
5. Vrjednovanje

21. Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“
Pri ponovnomu dolasku bolesnika, objašnjavate mu da on ne pripada u skupinu bolesnika koja dokazano ima korist od uzimanja spironolaktona, i upućujete ga na moguće komplikacije zbog istodobna uzimanja enalaprila. Budući da je stanje bolesnika uz dosadašnje liječenje zadovoljavajuće, zajedno odlučujete da zasad nema potrebe za uvođenjem spironolaktona.

24. Evidence-based writing
Majčin govor djetetu
Novinski članak
Članak u časopisu Nature
Lexical difficulty index: rangira riječi na osnovu čestoće uporabe u udžbenicima, romanima, časopisima i encikopedijama.
1. pojam: “the”; 10,000. pojam: “whooping”; neuron – 23,595. pojam

25. Evidence-based writing
Nature
Science
LEX score

26. Scientific jargon:
From the time immemorial, it has been known that the ingestion of an “apple” (i.e., the pomme fruit of any tree of the genus Malus, said fruit being usually round in shape and red, yellow, or greenish in color) on a diurnal basis will with absolute certainty keep a primary member of the health care establishment absent from one’s local environment.

27. An apple a day keeps doctor away.

28. A naturalist’s life would be a happy one if he had only to observe and never to write.
–Sir Charles Darwin

29. The man of science appears to be the only man who has something to say just now, and the only man who does not know how to say it.
–Sir James Barrie

30. Znanstveni rad
novo znanje
prvi puta

31. Obilježja komunikacije u znanosti
jasnoća točnost
jednostavnost razumljivost
Beauty of style and harmony and grace and good rhythm depend on simplicity.
–Plato

32. Philosophical Transactions of the Royal Society of London
1665
Journal des Scavans
Philosophical Transactions of the Royal Society of London

33. Introduction Što sam htio? Method Kako sam radio?
Results Što sam dobio?
And
Discussion Što to znači?

34. Važni savjeti prije početka pisanja
1. Imate li pravo pitanje?
2. Jeste li upotrijebili odgovarajuću metodologiju za odgovor na pitanje?
3. Jeste li dobro interpretirali podatke?
4. Pronađite pravi časopis!
5. Proučite upute autorima!

35. Zašto objavljivati radove? (R. Smith, urednik BMJ)
Jer imate nešto važno reći drugim znanstvenicima
Da bi unaprijedili liječničku praksu
Da bi potaknuli raspravu i razmišljanje o problemu
Da bi drugi mogli procijeniti vaš rad
“Fame and the love of beautiful women”
Novac
Napredak u karijeri
Da bi zabavili/zaboravili
Da bi podučili
Da bi utješili

36. Kako odabrati časopis?

37. US National Library of Medicine:
dobiva 24,000 časopisa
indeksira 4,000 u MEDLINE
Science Citation Index (SCI): indeksira 5,600 vodećih časopisa iz različitih znanstvenih disciplina
Current Contents/Clinical Medicine:
Indeksira 1150 časopisa

38. SCI indeksira manje od 2% časopisa iz zemalja u razvoju
Zemlje u razvoju imaju 24.1% svjetskih znanstvenika a za znanost izdvajaju 5.3% ukupne svjetske sume

39. 90% relevantnih informacija objavi se u 10% časopisa
samo 10-15% članaka iz nekog područja je uporabljivo
polovica članaka nikad se ne citira
polovicu časopisa na policama knjižnica nitko nikad ne pogleda

40. Pronađite pravi časopis
Nemojte ga izabrati zbog njegova IF. (???!)
Nemojte ga izabrati zbog njegova “ugleda”.
Odaberite ga zbog njegova čitateljstva!
Koga zanima vaš rad?
- liječnike ili neku posebnu skupinu
- istraživače
- upravljače (“policy makers”)
- javnost

41. Pronađite pravi časopis
Current Contents/Clinical Medicine
25 kategorija za 1150 časopisa
Primjeri:
Anesteziologija i intenzivna skrb: 33
Kardiovaskularne i respiratorne bolesti: 44
Opća i interna medicina: 98
Pedijatrija
Radiologija (i imaging), nuklearna medicina 52
Laborat. medicina i medicinska tehnologija 63
Psihijatrija

42. Mjerila probira članaka u časopisu:
1. relevantnost članka za cilj časopisa i njegovo čitateljstvo
2. važnost poruke članka za čitateljstvo;
3. novost poruke članka
4. znanstvena vjerodostojnost zaključka članka
5. korisnost članka u održavanju širine tema u časopisu

43. Što želi urednik časopisa? (opet R. Smith, BMJ)
Uzbuđenje (“Wow!”)
Važnost
Originalnost
Važnost za čitateljstvo
Istinitost
Jasno napisan članak
Zanimljivo napisan članak

44. Proučiti upute autorima
Instructions to authors
Guidelines for authors
Napisati i pripremiti članak strogo prema uputama!

45. Why whip egg whites in copper bowls?
NASLOV
Why whip egg whites in copper bowls?
Nature 1984;308

46. Naslov mora biti razumljiv:
čitatelji imaju prethodna iskustva i znanje
odgovarajući naslov pomaže stvaranje korisnih asocijacija
Pranje rublja u perilici
“Postupak je zapravo jako jednostavan. Prvo se stvari rasporede u različite skupine ovisno o njihovoj vrsti i građi. Naravno, može biti dostatna i jedna skupina ako …”

47. Naslov
Autori
(by-line)

48. SAŽETAK Kao dio rada: – pomaže čitatelju da se odluči čitati rad
– usmjeruje čitatelja na istraživački problem
Tiskan posebno:
– pomaže čitatelju koji odluči potražiti članak
– zamjenjuje članak ako članak nije dostupan

49. SAŽETAK Klasični Strukturirani Aim Objective Method Setting
Results Participants
Conclusions Design
Main outcome measures
Results
Conclusions

50. UVOD Pišite Uvod krećući od općeg, širokog konteksta vašeg
rada, recite čitatelju što je već poznato pa
onda ono što se još ne zna,
koji su problemi,
te što ste vi
odlučili
raditi

51. REZULTATI
tekst
tablice
slike

52. RASPRAVA Nakon sažimanja rezultata, identificirajte ograničenja i
otklone,usporedite ih s drugim
nalazima i raspravite teorijske i praktične
posljedice vašeg istraživanja; oprezno izvedite
zaključke iz opisanih istraživanja i predložite buduća istraživanja, pokažite što je novo i kako se Vaši rezultati uklapaju u šire područje koje ste opisali na početku Uvoda.

53. Popratno pismo uz članak koji šaljete u časopis:
naslov članka i imena autora
izjava da rezultati iz članaka nisu nigdje drugdje objavljeni (osim sažetka do 400 riječi) i da članak nije u postupku recenzije ili publiciranja u nekom drugom časopisu
razlozi zbog kojih smatrate da bi članak bio zanimljiv čitateljima časopisa
(opis doprinosa pojedinih autora istraživanju i članku – “contributions”)

54. Peers = vršnjaci, istovrstnici
PEER REVIEW
“Selection of articles and approval of publication by a panel of experts in the field”
Peers = vršnjaci, istovrstnici
Stand at the top of the stairs with a pile of papers and throw them down the stairs. Those that reach the bottom are published.
Sort the papers into two piles: those to be published and those to be rejected. Then swap them over.

55. Accept
Minor revision
Major revision
Reject

56. Popratno pismo uz popravljeni članak:
zahvala urednicima i recenzentima
odgovor svakom recenzentu u posebnom odjeljku
odgovor na svaku primjedbu ili pitanje u posebnom odlomku
argumentirano i pristojno odgovoriti na primjedbe koje smatrate neumjesnima

57. Idealan članak
Kratak
IMRAD
Jasno napisan i prikazan
Potpun
Bez “glupih” pogrešaka