1. HLP Dr M.Malek

2. بیماریهای قلبی عروقی باعث 1/3 علل مرگ ومیرها در جهان است.
LDLبالا مهمترین نقش را در ایجاد آترواسکلروز و بیماریهای عروق کرونر ایفا میکند.
کلسترول بالا عامل 7.9% مرگها در دنیاست.

3. راهنمای بالینی هیپرلیپیدمی
در همه افراد بالای 40 سال باید پروفایل چربی شامل LDL, HDL TGوکلسترول توتال به صورت ناشتا اندازه گیری شود.
سپس افراد بر اساس میزان خطر ابتلا به CVDطبقه بندی میشوند.
طبق دو معیار:
عوامل خطر اصلی ابتلا به بیماری قلبی عروقی
میزان خطر 10 ساله ابتلا به بیماری قلبی عروقی(فرامینگهام)
گاید لاین معاونت بهداشت

4. عوامل خطر اصلی ابتلا به بیماری قلبی عروقی
دارای حداقل 2مورد از موارد زیر:
سن: مرد≥ 45سال، زن ≥ 55 سال
HDLکمتر از 40mg/dl
مصرف سیگار
BPبالا(بیشتر از 140/90یا مصرف داروهای ضد فشار خون)
سابقه فامیلی premature CHD( در خویشاوند درجه یک مرد کمتر از 55 سال، یا در خویشاوند درجه یک زن کمتر از 65 سال)
میزان HDL>60یک عامل منفی محسوب میشود. وجود این عامل یک عدد از عدد کلی عوامل خطر کم میکند.
همان عوامل خطر که درHTNذکر شد.

5. سیستم نمره دهی فرامینگهام
میزان خطر 10 ساله ابتلا به بیماری قلبی عروقی که در محاسبه آن موارد زیر در نظر گرفته میشود:
جنس(نمره تمام موارد زیر در زنان و مردان متفاوت میباشد) سن
میزان کلسترول کل
سیگار
میزان کلسترول HDL
BP SYS

6. اهداف درمان هدف اول: اصلاح LDL هدف دوم: اصلاح Non HDL cholesterol

7. زمان غربالگری بعدی
افرادی که بر اساس نتایج به دست آمده در حال حاضر نیاز به مداخله خاصی (تغییر شیوه زندگی و درمان دارویی) ندارند، هر 3 تا 5 سال یک بار جهت انجام مجدد تست غربالگری و تعیین فاکتورهای خطر ابتلا به CVDمراجعه کنند.
اگر فردی حداقل یک فاکتور خطر اصلی دارد و همچنین دربیماران مبتلا به سندرم متابولیک، فواصل غربالگری به یک بار در سال تقلیل می یابد.

8. هدف اول: اصلاح LDL
LDL هدف، میزانی از LDLکه در آن تغییر شیوه زندگی شروع میشود و میزانی از LDLکه در آن درمان دارویی توصیه میگردد، در جدول بعد نشان داده شده اند.
در صورت وجود بیماری قلبی عروقی شناخته شده مانند CHD، آنژین، استروک، TIAو بیماری عروق محیطی، هدف LDLکمتر از 70 بوده و به محض تشخیص استاتین شروع می شود.

9. LDL هدف بر اساس فاکتورهای خطر
Mg/dl
گروه خطر بر اساس فرامینگهام
تعداد فاکتورهای خطر
بسته به شرایط
160
کمتر از 160
صفر یا یک مورد
بسته به شرایط
130
کمتر از 130
کمتر از 10%
2 مورد یا بیشتر
بسته به شرایط
100
کمتر از100
%10-20%
با هر میزان LDL
کمتر از 100
بیشتر از 20%

10. میزان LDLرا از این طریق نیز میتوان حساب کرد:
LDL=Total cholesterol – (TG/5+HDL)
دقت محاسبه فوق تا زمانی که میزان تری گلیسرید کمتر از 200 باشد بیشتر از 95% می باشدو این دقت در مقادیر تری گلیسرید بیشتر از 400 کاهش می یابد.

11. هدف دوم: اصلاح Non HDL cholesterol
در بیشتر منابع هدف mg/dl 30بیشتر از هدف تعیین شده برای LDLتعریف شده است.
با توجه به اینکه Non HDL cholesterolنمادی از LDLو TGو سایرلیپیدهای خون (که مقادیرآنها ناچیز است) می باشد، معمولا پس از درمان LDLبالا اصلاح TG در نظر گرفته میشود.
منظور از اصلاح TGرساندن آن به کمتر از 200 و در افراد دارای ریسک فاکتورهای بیماریهای قلبی عروقی به کمتر از 150 است.

12. هدف سوم: اصلاح HDL
پس از رسیدن به اهداف فوق، اصلاح HDLتا میزان بیشتر از mg/dl 40در مردان و بیشتر از mg/dl 50در زنان در نظر گرفته میشود.

13. اصول درمان
بیماران باید در مورد خطر قطعی بیماریهای قلبی عروقی و فواید انجام مداخله و مضرات عدم اصلاح چربی خون آگاه شوند.
باید قبل از اصلاح پروفایل چربی:
ارزیابی های اولیه بالینی (شامل بررسی مصرف سیگار، الکل اندازه گیری فشار خون)
و نیز آزمایشگاهی (کلسترول توتال، LDL، HDL، TG، FBS، تست عملکرد کلیوی و کبدی، TSH)
برای تشخیص بیماریهای همراه و علل ثانویه دیس لیپیدمی انجام گیرد.

14. علل ثانویه هیپرلیپیدمی
دیابت
چاقی
لیپودیستروفی
هیپوتیروئیدی
مصرف استروژن
مصرف گلوکوکورتیکوئیدها
مصرف الکل
سندرم نفروتیک
لیپودیستروفی یا ژنتیکی است یا اکتسابی(مثلا به علت دوز بالای آنتی رتروویرال تراپی در ایدز) در هر دو صورت باعث مقاومت به انسولین میشود.

15. شروع درمان در کلیه موارد اختلال پروفایل چربی، با تغییر شیوه زندگی میباشد. چنانچه پس از مدت معینی تغییری در پروفایل چربی حاصل نشد، درمان دارویی اندیکاسیون خواهد داشت.

16. مداخلات درمانی تغییر شیوه زندگی اصلاح برنامه غذایی
انجام فعالیتهای ورزشی
تنظیم وزن
قطع مصرف الکل و سیگار
دارو درمانی

17. داروهای پایین آورنده چربی خون در ایران
مانع جذب کلسترول
مشتقات فیبرات
رزینهای صفراوی
نیاسین
استاتین
گروه دارویی
ازتیمایب
جمفیبروزیل
فنوفیبرات
کلستیرامین
کریستالین
آتورواستاتین
لوواستاتین
سیمواستاتین
پراواستاتین
داروی موجود در ایران
کاهش جذب روده ای کلسترول
کاهش تولید TGو
افزایش HDL
اتصال به صفرای کبد در روده و جلوگیری از جذب خونی آن
کاهش LDL،
مانع تولید کلسترول در کبد، کاهش LDL,TG،افزایش HDL
مکانیسم

18. اثرات داروهای مختلف بر انواع لیپیدها
اثر برTG
اثر بر HDL
اثر بر LDL
دارو ↑↑
استاتین
↑↑↑
فیبریک اسید
↑↑↑↑
نیکوتینیک اسید
اثر ندارد یا برخی موارد بالا میبرد
↑یا اثر حداقل
رزینهای صفراوی
اثر ندارد ↑
Ezetimibe

19. درمان LDLبالا
در بیمارانی که درمان دارویی اندیکاسیون دارد، شروع درمان با دارویی از دسته استاتین هاست.
مهمترین عارضه استاتینها، میوپاتی و افزایش آنزیمهای کبدی است.
در میوپاتی ناشی از استاتینها، CPKبیشتر از ده برابر نرمال میشود.
بهترین زمان مصرف استاتین، هنگام عصر یا قبل از خواب است.

20. درمان TGبالا
در مواردی که میزان TGبیشتر از 500 است، از همان ابتدا درمان دارویی برای کاهش TGشروع میشود.
اگر TGبین 200 تا 499باشد بیمار به مدت 6 تا 12 هفته تحت درمان تغییر شیوه زندگی قرار می گیرد و در صورتی که هدف TGحاصل نشود درمان دارویی آغاز می گردد.
فیبراتها موثرترین داروهای در دسترس برای کاهش TGبوده، سطح HDLرا نیز افزایش می دهند.

21. روغن ماهی
با دوز 3 تا 6 گرم در روز، TGناشتا و بعد از غذا را کاهش میدهد، اما سطح LDLرا تا میزان 5% تا 10% افزایش میدهد.
میتوان این مکملها را همراه با فیبراتها، نیاسین یا استاتین در درمان هیپرتری گلیسیدمی به کار برد.

22. افزایش HDL موثرترین دارو در زمینه افزایش HDLنیاسین است.

23. Occupational exposure
Poly Chlorinated Biphenyls (PCB)
Tetra Chloro Dibenzo Dioxin (TCDD)
Elevation of cholesterol & TG levels
CS2
Elevation of cholestrole

24. National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Ш(ATP Ш)
توصیه میکند در همه بالغین بالای 20 سال، غربالگری ناشتای پروفایل لیپوپروتئینها صورت گیرد و هر 5 سال تکرار شود.
بعضی مراجع دیگر نظیر U.S preventive servicesیا آکادمی پزشکان خانواده آمریکا، سن غربالگری را وابسته به جنس و داشتن یا نداشتن ریسک فاکتور بیماری قلبی عروقی میدانند.

25. کارکنان شاغل در سیستم بهداشتی
TG, Total Cholesterolبه عنوان یک pre-employment lab test انجام میشود.(طبق گاید لاین NIOSH)
در افراد ≥ 20 سال هر 5 سال در صورت عدم وجود سایر ریسک فاکتورها این تستها تکرار می گردند.
HCWگاید لاین وزارتخانه

26. با تشکر از حسن توجه شما