1. In the name of God

2. Multi fetal pregnancy
دكتر بهناز خاني

3. Etiology :
More commonly fertilization of two ova with tow sperm double ovum or fratermal or dizygotic twins
About tow third.

4. A bout one third as often
One fertilized ovum divided into two similar structures, into a separate individual that we call it a single ovum – monozygotic or Identical twins
Either or both process may be involved in the formation of high number of fetuses .

5. Genesis of monozygotic twins
If division occurs within first 72 hours before the inner cell mass is formed and the outer layer of blastocyst is not commited to chorion , They will evolve two embryoes ,with diamniotic ,dichorionic monozygotic.
The frecuency %

6. There may be two distinct placenta or may be a single fused placenta .
If division occurs between the fourth and eighth day ,Two amniotic sac will be covered with a common chorion diamniotic , monochorionic ,monozygotic .
If the amnion is established ,witch occurs about 8 days fertilization mono amniotic ,mono chorionic, monozygotic twin pregnancy will result .
If devision is after this , that is after formation of embryonic disk cleavage is incomplete and conjoined twins are formed .

7. شيوع
شيوع دوقلوهاي منوزيگوت تقريباً در تمام دنيا يكسان و حدود1 در هر 250 حاملگي است و به نژاد وسن و پاريتي ارتباطي ندارد .
متعاقب اينداكشن اووليشن ،شيوع دونيمه شدن اووم دو برابر ميشود.
شيوع دوقلوهاي دو تخمكي بطور قابل توجهي بوسيله نژاد،سن مادر و پاريتي و بخصوص داروهاي القا كننده اووليشن افزايش مي يابد .

8. : Combined pregnancyدو يا چند حاملگي داخل رحمي همراه با2ياچندحاملگي خارج رحمي ممكن است وجود داشته باشند .
Race : شيوع دو قلويي در نژاد سفيد 1 در 100 در حاليكه در نژاد سياه1در79 ميباشد.ولي در بعضي مناطق بالعكس در نژاد سفيد شايعتر از نژاد سياه ميباشد.
توارث : ژنوتيپ مادر از ژنوتيپ پدر مهمتر است.
سن مادر و پاريتي: براي هرگونه افزايش سن مادرتا 40سال يا پاريتي مادر تا 7، شيوع دوقلويي افزايش مي يابد.
سايز مادر:حاملگي هاي ديزيگوتيك در خانمهايي كه وزن بيشتري دارندو قد بلندتري داشته باشند بيشتر است و اين ممكن است در ارتباط با تغذيه باشد نه اندازه بدن .
گنادوتروپين هاي داخلي:بالا بودن ميزان FSH داخلي ميتواند منجر به ايجاد دوقلوهاي دوتخمكي گردد. شيوع حاملگي دوقلويي در خانمهايي كه يكماه پس از قطع قرص حامله ميشوند بيشتر است.علت: افزايش ترشح ، افزايش تعداد تخمك ها و قدرت باروري بيشتر است

9. Hydatidiform mole
گاهي ممكن است قل دوم يك مول هيداتيفرم باشد كه ممكن است باعث ايجاد فشارخون بالا قبل از هفته 24حاملگي گردد.

10. موادي كه در درمان نازايي بكار ميرود:
شيوع حاملگي چندقلو متعاقب استفاده از اين مواد 20-40% افزايش مي يابد كه اين نسبت براي كلوميفن كمترازHMG است.
دوقلويي يا چندقلويي درحاملگي هاي ناشي از IVF بيشتر است.
شيوع جنس با حاملگي چندقلو: هرچه تعداد حاملگي ها افزايش مييابد از شيوع جنس مذكر كاسته و شيوع جنس مؤنث افزايش مي يابد .
مشخص كردن Zygosity : از روي بررسي دقيق پرده هاي كوريون و آمنيون از روي گروه خوني و در موارد لزوم ، بررسي آنتي ژن نسجي دوقلوها و اولياء آنها ممكن است ضروري باشد

11. Sex and Zygosity
اگر چه كه تقريبا هميشه دوقلوهاي با دو جنس مخالف دي زيگوت هستند ولي گاهي دوقلوهاي يك تخمكي هم ممكن است دو جنس مخالف باشند .مثلاً يكي ترنر45XO و ديگري نرمال46XY باشد.

12. دوقلوهاي بهم چسبيده
اگر دو قلويي بعد از تشكيل امبريونيك ديسك باشد در صورتيكه امبريونيك ديسك كامل نباشد يا Rudimentary آمنيوتيك ساك بوجود آيد ، جنين ها دوقلو خواهند بود .
ممكن است چسبندگي در طرف قدام باشدكه Thoracopagusميگويند .
از طرف خلف Pyopagus
يا Cephalic
يا Caudal باشد.
شايعترين نوع thoracopagus ميباشد.
تشخيص گاهي با سونوگرافي امكان پذير است اگر در ارگانهاي حياتي تقسيم شده باشند،امكان دارد با عمل جراحي بتوان دوقلوها را از هم جداكرد.

13. ارتباط عروقي :
مكرراً در حاملگي هاي منوزيگوت ممكن است ارتباط شريان به شريان يا ارتباط وريد به شريان يا وريد به وريد وجود داشته باشد كه بدترين نوع آن ارتباط شرياني وريدي است . كه در اين حالت يك جنين ممكن است براي آن سن حاملگي رشد ش كم باشد كه علت آن سوء تغذيه است .
درحاليكه جنين دوم ممكن است رشد بيش ازحدمعمول،هيپرتانسيون – بزرگي قلب – پلي هيدرامنيوس متعاقب پرفوزيون بيش از حد كليه و ترشح ادرار داشته باشند ، در حاليكه AF در ساك ديگر ممكن است كم يا اصلاً وجود نداشته باشد .
بعد از تولد در نوزادي كه Over load داشته ممكن است نارسايي قلب، پلي سيتمي ،هيپربيلي روبينمي،كرن ايكتروس گردد.

14. Diagnosis of multiple fetuses
History and physical examination
با توجه به شرح حال مثل سابقه مصرف دارو سابقه فاميلي چندقلويي بزرگ بودن ارتفاع رحم نسبت به سن حاملگي مي تواند :
1ـ اشتباه بودن تاريخ LMP
ماكروزومي جنين
پلي هيدرآمنيوس
وجود ميوم با حاملگي
توده آدنكسال
مول هيداتيديفورم
چندقلويي
بالا بودن رحم بوسيله يك مثانه پر باشد .

15. كمك هاي تشخيصي
Fetal partدر مواردي كه بيمار چاق باشد،پلي هيدرآمنيوس وجود داشته باشد يا يك جنين بر روي جنين ديگر قرار گرفته باشد مشكل است
شنيدن صداي قلب جنين دو صدا با دو ريتم مختلف
سونوگرافي
راديولوژيك ولي در موارد زير ارزش ندارد
1)اگر در 18 هفته اول حاملگي انجام شود زيرا استخوان بندي جنين تشكيل نشده است
2)اگركيفيت فيلم خوب نباشد
3) مادر چاق باشد
4)هيدر آمنيوس وجود داشته باشد
5) وقتي كه يك جنين در هنگام گرافي حركت كند .
6)تستهاي بيوكميكال كه ميزان ,HCG HPL , AFP و استروژن واكسي توسيناز خيلي بالا باشد.

16. پيش آگهي حاملگي
سقط : شيوع سقط جنين در حاملگي هاي چند قلو به مراتب شايعتر از حاملگي هاي يك قلو ميباشد .
مرگ يك جنين : گاهي يك جنين قبل از ترم مي ميرد ولي حاملگي با جنين زنده ديگر تا زمان ترم ادامه مي يابد .
Fetus compressus
Fetus papyraceous
Perinatal mortality : ميزان پري ناتال مورتاليتي و موربيديتي افزايش مي يابدبخصوص در منوزيگوتها .
مدت حاملگي :هرچه تعداد جنين ها اقزايش يابد مدت حاملگي و وزن زمان تولد كاهش مي يابد .
شيوع مالفورماسيون: در جنين هاي دوقلو2برابر جنين هاي 1 قلواست.و بيشتر در دو قلوهاي منوزيگوت شايع ميباشد .

17. Superfetation :an interval as long as or longer than an ovulatory cycle intervens between fertilizations (NOT DETERMINED IN HUMAN )
Superfecundation: refers to the fertilization of two ovum within a short period of time but not at the same coitus ,not necessary by the sperm from the same man

18. تغييرات بدن مادر در حاملگي چندقلو
افزايش حجم خون در يك قلويي %
در دو قلويي %
پلي هيدرآمنيوس
احساس تنگي نفس
Obstructive اوروپاتي اختلال كار كليه به علت اثر فشاري روي كليه وحالبها كه گاهي آمنيوسنتز براي ادامه حاملگي لازم است .
هيپرتانسيون در مادر:هم ممكن است زودتر ايجاد شود و هم شديدتر باشد

19. Management of pregnancy with multiple fetuses
براي كاهش موربيديتي و مورتاليتي در حاملگي هاي چندقلو :
از حاملگي جنين هاي خيلي پرترم جلوگيري كرد
اختلال در رشد يكي از جنين ها اگر وجود دارد،آن جنين را شناسايي و قبل از مرگ زايمان را انجام داد .
از وارد شدن ضربه درطي ليبر و زايمان جلوگيري كرد.
از نوزاد از بدو تولد مراقبت دقيق انجام داد .

20. رژيم غذايي مادر
نياز به كالري ، پروتئين،مينرالها،ويتامينها و اسيدهاي چرب اصلي افزايش مييابد .
به ميزان كالري روزانه بايد 300كيلو كالري اضافه شود روزانه ميليگرم آهن دريافت داردو
فوليك اسيد 1 ميلي گرم روزانه

21. جلوگيري از زايمان زودرس
Bed rest
B mimetics
سركلاژ
دادن پروژسترون

22. زايمان جنين هاي چندقلو
حضور يك متخصص زنان ماهر درانجام زايمان واژينال در اطاق زايمان
كنترل دقيق قلب جنين درسرتاسرزايمان،كه با مانيتور ارجح ميباشد.
1 ليتر خون كامل يا فرآورده هاي خوني آماده باشد.
وجود1رگ خوب كه در صورت وجود نداشتن خونريزي حدود
/h cc ينگرلاكتات يا سرم قندي را به مادر برساند.
دو متخصص زنان براي زايمان،كه يكي بايد در معاينه داخل رحمي و مانورهاي داخل رحمي وارد باشد.
يك متخصص بيهوشي ماهر
بايد براي هر دو نوزاد ،2 فرد ماهر در احياء كردن و مراقبت از نوزاد بلافاصله قابل دسترسي باشند.
هرلحظه بايدمحيط اطاق عمل قابل دسترسي باشد .

23. Analgesia &Anesthesia
مخلوطي ازthiopantal+N2O +Oxygen+Succinylcholin
براي سزارين مناسب است .
براي زايمان واژينال Pudendal block+ N2O+Oxygenبراي از بين بردن درد مناسب است.
زماني كه چرخش داخل رحمي نياز است ميتوان از هالوتان يا يكي ديگرازهيدروكربن هاي هالوژنه استفاده كرد ولي احتمال خونريزي بعد از زايمان را زياد ميكند .

24. زايمان جنين ها ممكن است: Cephalic –Cephalic باشند 6/38%
Cephalic- Breech 5/25%
Breech – Cephalic /13%
Breech – Breech /9%
Cephalic – Transverse %
انواع ديگر /3%

25. اگر Cephalic – Cephalic باشدمعمولاً مشكلي براي زايمان نداريم ، معمولاً قل بزرگتر پايين قرار گرفته كه باعث ديلاتاسيون و افاسمان وزايمان ميشود.
وقتي كه قل اولي بريچ باشد مهمترين مشكلات شامل :

26. وقتي كه قل اول بريچ باشد مهمترين مشكلات شامل:
اگر جنين درشت باشد ، سر از كانال سرويكس رد نميشود.
اگر جنين كوچك باشد باسن وتنه قبل از ديلاتاسيون كامل خارج شده و باز هم سر از كانال خارج نميشود.
احتمال پرولاپس بند ناف وجود دارد كه در اين شرايط بهتر است سزارين انجام شودمگر اينكه جنين نارس باشد و احتمال زنده ماندنش وجود نداشته باشد.
اگر اولي Breech و دومي Cephalic باشداحتمال Lock شدن يعني گير كردن چانه يكي در ديگري وجود دارد.

27. براي زايمان قل دوم
بلافاصله پس از خروج قل اول بايد با معاينه از روي شكم و معاينه واژينال پرزانتاسيون قل دوم،اندازه قل دوم،طرز قرارگرفتن نسبت به كانال زايمان بوسيله معاينه شكمي و واژينال و گاهي هم با كمك از سونو گرافي، مشخص شود
اگر كه Vertex يا Breech در كانال زايمانFix شده باشد فشار فوندال متوسط بكار برده شده – ممبرانها را پاره كرده و بلافاصله با زمعاينه ميكنيم كه ببينيم آيا پرولاپس بندناف نداشته باشد و با كنترل دقيق قلب جنين اجازه ميدهيم كه زايمان واژينال انجام شود.
بجز در مواردي كه ominus deceleration يا براديكاردي مداوم قلب جنين يا خونريزي واژينال مساله جداشدن جفت بوده وممكن است براي جنين خطرناك باشد وجود داشته باشد احتياج به تسريع انجام زايمان نيست .

28. اگر كه انقباضات درعرض10 دقيقه ايجاد نشد،اكسي توسين رقيق شده ميتوان استفاده كرد .
اگر كه اكسي پوت يا Breech بالاي Pelvic inlet قرار گرفته ولي Fix نبودبا هدايت دست ازداخل و فشار مختصر Fundal ميتوان به داخل شدن عضو نمايش و زايمان كمك كرد.
در دو قلويي يا چند قلويي اگر عضو نمايش Cephalic نبود ، ميتوان از Internal Pelvic Version استفاده كرد.