1. CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS)
GS.TS Nguyễn Gia Bình
Khoa Hồi sức tích cực BV Bạch Mai.
Chủ tịch Hội HSCC &CĐ Việt nam
www. vnaccemt.org.vn

2. Lịch sử Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:
12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.
Đặt tên:
“HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn”
(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

3. Mô hình nghiên cứu ARDS 50 năm

4. NC thực nghiệm và lâm sàng sau 50 năm

5. ĐỊNH NGHĨA 1994 “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”
Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS:
“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”
(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
Với bản chất:
Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả
Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang

6. Chẩn đoán Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS 1994 Ở Việt Nam
Khởi phát đột ngột
Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:
PaO2/FiO2 < 200: ARDS
PaO2/FiO2 < 300: ALI ( tổn thương phổi cấp )
XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên
ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái
Ở Việt Nam
BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS

7. Chẩn đoán Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS tại Berlin 2012
xếp gộp lại
Khởi phát đột ngột ( trong vòng 7 ngày )
Giảm ôxy hoá máu :
PaO2/FiO2 < 300: ARDS nhẹ ( cũ là ALI)
PaO2/FiO2 < 200: ARDS trung bình
Pa O2 /FiO2 < 100: ARDS nặng
XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên
ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái

8. sinh bệnh học Cấu tạo màng mao mạch phế nang
Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB
TB nội mạch mm phổi
TB biểu mô phế nang
TB biểu mô PN gồm 2 loại
TB lát đơn (90%): trao đổi khí
TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn
Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,

9. Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Sinh bệnh học
Tổn thương màng mao mạch phế nang
N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất....
N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp....
Cho dù N/nhân từ phía nào:
Khởi động quá trình viêm
Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang
Tích tụ các dịch tiết
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,

10. GPB sơm : mất hyaline, TB biểu mô, phù

12. Diffuse alveolar damage - DAD

13. ĐỊNH NGHĨA BERLIN 2012

14. BN ARDS do nhiễm Cúm A H5N1 ( muộn) Chụp tại khoa HSTC, BV Bạch Mai

15. Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711

16. Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Sinh bệnh học
Phổi BN ARDS chia thành
3 vùng không đồng nhất
Vùng còn thông khí
Vùng bị xẹp
Vùng đông đặc
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,

17. ARDS SINH BỆNH HỌC Khỏi động TỔN THƯƠNG TẾ BÀO Loại II MẤT CHỨC NĂNG
TỔN THƯƠNG MÀNG
PHẾ NANG MAO MẠCH
TỔN THƯƠNG
TẾ BÀO Loại II
TÍNH THẤM NỘI BÀO &
BIỂU MÔ
MẤT CHỨC NĂNG
SURFACTANT
ARDS
XẸP PHỔI
GIẢM THỂ TÍCH PHỔI &
ĐỘ GIÃN NỞ

18. ĐIỀU TRỊ L0ẠI BỎ NGUYÊN NHÂN KiỂM SOÁT DỊCH, ĐƯỜNG MÁU, ALBUMIN…
HỖ TRỢ HÔ HẤP :
٭ OXY LIÊU PHÁP ; DÒNG THẤP, DÒNG CAO…
٭ CPAP, BiPAP
٭THỞ MÁY XÂM NHÂP : Vt THẤP , PEEP CAO, KiỂM SOÁT ÁP LỰC , DRIVING PRESSURE, MỞ PHỔI, NẰM SẤP, HFO, NO, APRV…
٭ ECMO

19. Huy động phế nang và giảm dần PEEP
ARDS
Giãn cơ giai đoạn sớm
VT 6 ml /kg lý tưởng, ( cân thực nếu BMI <18) tấn số thấp
Lọc máu hấp phụ cytokine
( P/F < 200)
Pplat < cmH2O
PEEP(ARDSnet)
Đạt tối ưu Có
Pplat
FiO2
PaCO2
Không
Huy động phế nang và giảm dần PEEP
Nằm sấp
Giữ nguyên cài đặt
Cai máy
Biện pháp khác
ECMO
HFOV
/iNO
PECLA

20. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP
CHỈ ĐỊNH : SHH mức độ nhẹ và trung bình
CPAP ( qua canun hoặc mặt nạ) đặc biệt tốt cho trẻ nhỏ
CPAP và dòng oxy cao (High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure
(Jean-Pierre Frat, M.D., Arnaud W(N Engl J Med 2015; 372: )
BiPAP
Cần theo dõi liên tục chỉ định và chống chỉ định của TKNT không xâm nhập

21. MÁY CPAP KÈM DÒNG OXY LƯU LƯỢNG CAO

23. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP
Đặt Ống NKQ hay MKQ
Kiểm tra toàn diện máy trước khi dùng ( máy , dây dẫn, làm ẩm, nguồn oxy , khí nén ) ,
Ống NKQ ( kích thước, vị trí, bóng chèn , áp lực cuff, độ thông thoáng …),
Hút đờm kín, ( tránh mất PEEP)
Chăm sóc hô hấp ( thay đổi tư thế : nghiêng , dẫn lưu…)

24. Điều trị Thông khí nhân tạo
Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2 từ 88-95)
Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc  cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của BN
Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề”
Xu hướng ưu tiên kiểu thở: kiểm soát áp lực ( PCV) điều khiển hoặc hỗ trợ (APRV, BiPAP….)

25. Điều chỉnh FiO2 và PEEP

27. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC

28. KẾT QUẢ NC
TƯƠNG QUAN GiỮA PEEP VÀ FiO2
CÀI ĐẶT MÁY THỞ BAN ĐẦU

29. ÁP LỰC CAO NGUYÊN ( P PLATEAU )
KẾT QUẢ NC
ÁP LỰC CAO NGUYÊN ( P PLATEAU )
THÔNG SỐ MÁY THỞ VT

30. KẾT QUẢ NC

31. TỈ LỆ SỐNG THEO DRIVING PRESSURE
KẾT QUẢ NC
TỈ LỆ SỐNG THEO MỨC ĐỘ NẶNG
TỈ LỆ SỐNG THEO DRIVING PRESSURE

34. GUIDELINE ÂU-MỸ 2017 CÂU1 ; Vt thấp 4-8 ml/kg lý tưởng :
Nam = [height (cm) ] kg
Nữ = [height (cm) ] kg)
BN suy dinh dưỡng BMI < 18 : cân thực tế ?
Áp lực thở vào , đo áp lực cao nguyên (plateau pressure ) < 30 cm H2O, đo sau khi hết áp lực đẩy vào và dừng giây
Driving pressure(DP = plateau pressure – PEEP) , có giá trị hơn Vt và P Plateau ? ( mức khuyến cáo mạnh với bằng chứng mức trung bình)

35. GUIDELINE ÂU-MỸ 2017 CÂU 2; khi nào thì thở máy nằm sấp ?
٭ ARDS mức độ nặng ; nên cho nằm sấp . 12 giờ / ngày ( khuyến cáo mạnh , bằng chứng tương đối cao )
٭Tuy nhiên cần nghiên cứu múc PEEP cao hơn khi cho nằm sấp ( mới để mức TB )
Cần kỹ năng chăm sóc

36. GUIDELINE ÂU-MỸ 2017
CÂU 3 : Kiểu thở máy tần số cao ( HFO ) ? Lý thuyết : Vt thấp, áp lực TB cao, động viên phế nang xẹp, nhưng cần an thần sâu , và chăm sóc → các NC cho kết quả trái ngược nhau
HFO không nên sử dụng thường quy ở BN ARDS vừa và nặng → Dùng khi Phương pháp khác không hiệu quả
CÂU 4 : Nên dùng PEEP cao ( > 15 cm H2O)hay không ( < 10) ? PEEP tối ưu không rõ ; cần cá thể hóa , từng thời gian , đặt PEEP theo áp lực xuyên phổi cần NC tiếp

37. GUIDELINE ÂU-MỸ 2017 Câu 5 : Có nên huy động phế nang ( mở phổi )
(Lung recruitement maneuve) không ? Có
Câu 6: Khi nào ARDS cần ECMO ?
Mới có 1 NC RTC , bằng chứng chưa nhiều , đa số là NC quan sát , nên bắt đầu bằng thở máy theo protocol ở BN nặng , nếu không được thì ECMO, cần NC ECMO lọai bỏ CO2

38. KT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG - ECMO

39. Điều trị
ECMO: Nếu đã áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi mà P/F < thì dùng kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
( ExtraCoporeal Membrane Oxygenation–ECMO)
Cần làm sớm trước khi có suy tạng khác ( 1 –vài ngày đầu )
Thành công cao >50% nếu làm sớm

40. Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng tại giường -ECMO

41. Điều trị LỌC MÁU HẤP PHỤ CYTOKINE
:Hoặc tác động vào cơ chế bệnh sinh ( loại bỏ cytokine) làm giảm tổn thương phổi ( Lọc máu hấp phụ cytokine ) bước đầu thành công ở BN nhiễm cúm nặng
cần làm sớm ngày đầu

42. sul

43. CA LÂM SÀNG ARDS DO CÚM A H5N1 ĐƯợC CHữA TRị THÀNH CÔNG NHờ Sử DụNG QUả LọC PMX
Kudo k, et al. Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A (H5N1): Experiences of cases in Vietnam. Resp Inv 2012:

45. T1 : truoc loc , T2 : 6 gio, T3 : 24 gio, T4 : 48 gio, T5 : 65-70 gio
NC bước đầu su dung qua loc oxiris trong nk phoi nang ( 15 Bn ) , p/f PEEP >14 . Bs Phong bv 198
T1 : truoc loc , T2 : 6 gio, T3 : 24 gio, T4 : 48 gio, T5 : gio
12/7/2018

46. Tóm tắt Kiểm soát dịch & an thần Dùng corticosteroid?
Không
Dùng corticosteroid
Kiểm soát dịch & an thần
Lọc máu hấp phụ cytokine
Dự phòng DVT & loét do
Thuốc giãn cơ
Thông khí nằm sấp
Đặt lại PEEP
Thể tích lưu thông thấp
Kiểm soát bệnh nền điều trị nguyên nhân
Muộn
Trung gian
Sớm
CST, static compliance; VD/VT, deadspace ratio; PVR, pulmonary vascular resistance; Qs/Qt, shunt fraction; PEEP, positive end-expiratory pressure; , increased; , decreased.
When I manage a patient with ARDS, I try to keep in mind his stage of ARDS in daily basis. In early stage, alveolar recruitment maneuver and PEEP titration, prone positing is key element of our strategy in the management of ARDS. We usually have set the tidal volume 6~8 mL/kg. However, after the randomized controlled trial report of National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS network of US, in which 6 ml/kg of low tidal volume reduced mortality by 22% compared with traditional 12 ml/kg of tidal volume in patients with ALI, published last year at New England Journal of Medicine, we set the tidal volume around 6 ml/kg. In late stage of ARDS, we usually reduce the PEEP level through the PEEP titration. In very refractory case, we try steroid in late stage of ARDS, who is not evident in infection. Now I would like to introduce a case, who we experienced recently.