1. العلاج المعرفي السلوكي
للوسواس القهري
د.خالد العوفي
استشاري الطب النفسي
مساعد المشرف العام للخدمات الطبية بمستشفى الأمل بجدة
رئيس وحدة الطب النفسي بصحة جدة

2. يتكون الوسواس القهري (OCD) من 3 أجزاء رئيسية :
الافكار التي تجعلك قلق (الوسواس) .
القلق الذي تشعر به.
الاشياء  التى تقوم بها من اجل خفض القلق (الافعال القهرية) .

3. الوساوس(Obsessions) :
عبارة عن أفكار أو مشاعر أو اندفاعات أو صور ذهنية مستمرة ومتكررة تزعج تفكير الشخص رغم مقاومته لها وعدم اقتناعه بها وبسخافتها وإدراكه بأنها من داخل عقله وتتسبب في ظهور أعراض القلق عليه .
الأفعال القهرية (الطقوس) (Rituals):
عبارة عن افعال يقوم بها الشخص بشكل متكرر ومزعج , مع شعوره الداخلي بحتمية القيام بها :
أفعال سلوكية متكررة (كالتنظيف المستمر, فحص الأشياء أو ترتيبها باستمرار...الخ) أو
أفعال ذهنية متكررة (كالعد , تكرار الآيات في الصلاة..الخ).

4. ملاحظة:
قد تستهلك هذه الأفعال والسلوكيات أكثر من ساعة يوميا مما قد ينتج عنها بطء في الحركة والتأخر في القيام بالواجبات .
تسبب تدهورا واضحا في حياة الشخص من الناحية الاجتماعية أو الوظيفية أو الدراسية .
يدرك الشخص بان هذه الأفكار والأفعال سخيفة وغير مبررة , ونادرا ما قد يفقد الاستبصار أو الإدراك بأنها غير مبررة .

5. كلما زادة مقاومة الأفعال السلوكية , كلما زاد القلق وكلما قلة مقاومتها كلما قل القلق .
كلما استمرت الوساوس فترة أطول , كلما قلة قدرة الشخص في مقاومتها
أكثر من 90% من الأشخاص تقترن لديهم الوساوس بالأفعال القهرية .

6. أنواع الوساوس : : (Obsessional Thought) 1- وساوس التفكير
( تسمى أيضا بالأفكار الاقتحامية) :
وهي الأفكار المزعجة التي تقتحم التفكير رغم مقاومة التفكير لها مثل التفكير بالجنس أو النظافة,حيث تعتبر وساوس النظافة أكثر أنواع الوساوس انتشارا وينتج عنها (طقوس النظافة)
” مثل غسل اليدين باستمرار أو تجنب لمس الأشياء اعتقادا بعدم نظافتها . “
2- وساوس الشك(Obsessional Doubt) :
وهو الشك المستمر في أن الأعمال أو الأشياء قد تم عملها لم يتم تنفيذها بالشكل الصحيح (كالشك في أن المصباح لم يتم أطفأه أو أن الغاز لم يتم إغلاقه) وينتج عنه (طقوس الفحص) مثل التأكد باستمرار وفحص المصباح والتأكد من انه قد أطفأ أو فحص الغاز والتأكد بأنه أغلق ..

7. 3- وساوس التأمل(Obsessional Rumination) :
وهو التأمل باستمرار واجترار الأفكار والتفكير في شيء قد لا يصل إلى نهاية , مثل التفكير في الذات الإلهية وكيفية الخلق .
4- وساوس الترتيبٍ : (Obsessional Arrangement)
وهو التفكير والانشغال المستمر في ترتيب الأشياء مثل ترتيب الغرفة تنسيق الملابس أو ترتيب وتنسيق الأرقام وينتج عنها (طقوس الترتيب والتأخير) مثل ترتيب الغرفة باستمرار والتأخر في اختيار الملابس وتنسيقها والتأخر في عد الأرقام .

8. 5- وساوس الدوافع(Obsessional Impulse) :
هو ظهور دوافع ملحة لعمل شئ معين مثل ( دافع أو شعور مفاجأ بالصراخ بلا سبب أو لمس الجدار أو الباب أو حتى الشعور برغبة ملحة بالاعتداء على شخص ما أو طعنه بالسكين ) .
6- وساوس الخوف(Obsessional Phobia) :
عندما تستمر الرغبة الملحة بالاعتداء على شخص ما (بالسكين مثلا) ينتج عنها (طقوس التجنب) وهو الخوف من لمس السكاكين خوفا من عدم القدرة على التحكم بالدوافع أو الخوف من المرض كالسرطان والأمراض الخطيرة الأخرى .

9. نسبة انتشار اضطراب الوسواس القهري :
2-3% ويتزيد نسبته في الذكور المراهقين .
تتساوى نسبته في الكبار ذكورا وإناثا .
متوسط عمر الإصابة هو عمر العشرين .
75 % يصيبهم المرض قبل سن الخامسة والعشرين و25% بعد عمر الخامسة والثلاثون .
حوالي أكثر من 50% يصيبهم المرض فجأة دون أعراض مسبقة .

10. المنظور الشفائي :
يتشابه المنظور الشفائي أو المآل المرضي لمعظم اضطرابات القلق .
فهي بشكل عام :
مزمنة ( تستمر لسنوات طويلة ) .
تمر بفترات تزداد فيها الأعراض وفترات تقل حسب الضغوط الاجتماعية والبيئية ومدى انتظام الشخص على الاستمرارية في اخذ العلاج الدوائي أو الجلسات النفسية .

11. مؤشرات المنظور الشفائي (Prognostic Factors):
العوامل ذات المؤشر الجيد Good Factors:
( بداية المرض في سن متأخر- ظهور الأعراض بعد ضغوط نفسية معينة- استمرار الأعراض لمدة قصيرة-الأعراض البسيطة- ظهور الأعراض على شك نوبات مؤقتة- الأداء الوظيفي أو الاجتماعي الجيد قبل المرض- بدأ العلاج مبكرا والاستجابة الجيدة للدواء-وجود بيئة داعمة- عدم وجود تاريخ سابق للمخدرات أو اضطراب الشخصية-عدم الحاجة للتنويم بالمستشفى-عدم وجود تغيرات في شكل الدماغ ) .
أما العوامل ذات المؤشر السيئ هي عكس ما ذكر .

12. أسباب الوسواس القهري (Etiology) :
1-عوامل وراثية Hereditary:
أشارة العديد من الدراسات إلى وجود أسباب وراثية جينية التي قد تلعب دورا في ظهور الوسواس القهري .
فهناك عامل الاستعداد الوراثي لدى البعض الذي قد يظهر نتيجة لإصابة احد الوالدين أو كلاهما أو احد الأقارب باضطراب نفسي أو مزاجي أو قلق .
فعندما يكون احد الوالدين مصابا تكون نسبة إصابة الأبناء عالية وعندما يكون كلا الوالدين مصابا تكون نسبة إصابة الأبناء أعلى .

13. فهناك أناس لديهم استعداد وراثي لظهور المرض وقد يعيش البعض منهم دون ظهور أي عرض أو اضطراب مقلق كما أن البعض قد تظهر عليه الأعراض نتيجة ضغط نفسي معين تتضح من بعده الأعراض .

14. 2-عوامل نفسية Psychological:
قد تلعب عوامل التنشئة أو التربية منذ الصغر دورا في تشكيل شخصية مريضة نتيجة سوء التنشئة أو اضطراب علاقة الطفل مع الوالدين .
كما أشار بعض علماء النفس أن تكون الشخصيات من النوع (ج) مثل الشخصية التجنبية , الشخصية الاتكالية , والشخصية الوسواسية القهرية يلعب دورا بالإصابة بالوسواس القهري .
نظرية فرويد ( التثبيت في المرحلة الشرجية ) .

15. 3-أسباب اجتماعية Social:
الضغوط الاجتماعية والحرمان وكثرة التجارب الحياتية الفاشلة أو الانتقاد أو العنف من الأسرة أو المجتمع قد تجعل الشخص عرضة للإصابة باضطرابات القلق .

16. 4-أسباب بيولوجية Biological:
التعرض لإصابات الرأس أثناء الولادة المتعسرة أو نقص الأكسجين عن الجنين .
انخفاض مستوى بعض النواقل العصبية في الدماغ مثل (مادة السيروتينين)
التغيرات العضوية في شكل الدماغ نتيجة الأورام أو الالتهابات أو الصرع أو ضربات الرأس أو اضطراب مستوى الهرمونات في الدم .
المؤثرات العقلية كالمنشطات والحشيش الهيروين والكحول والمواد الطيارة وغيرها .

17. بناء الجلسات العلاجية والخطوات العلاجية

18. 1- العلاقة العلاجية (Collaborative Empiricism)

19. لنجاح العلاج المعرفي السلوكي لابد أن تكون العلاقة بين المعالج والمريض علاقة :
( ثقة - تعاطف - اهتمام - احترام – حسن استماع ) .
فوائد العلاقة العلاجية :
تجعل المريض أكثر تفاعلا .
تجعل المريض ينضبط في حضور الجلسات وانجاز الواجبات .
تجعل المريض يتعلم كيفية بناء العلاقة والثقة بالآخرين .
تجعل المريض قادر على تقبل النقد .
تجعل المريض قادر على التعبير عن مشاعره بأريحية .

20. مهارات المقابلة الشخصية :
الموقع المناسب .
وسائل الأمان .
المقدمة الجيدة ( الترحيب – التعارف – توضيح غرض المقابلة – توضيح مدة المقابلة – الاستئذان بالكتابة ) .
العلاقة العلاجية .
البدء بالسؤال المفتوح .
استخدام التدخلات الداعمة والمانعة .
بعض التقنيات الخاصة بالمقابلة الشخصية .

21. 2- التقييم والتثقيف Assessment & Education

22. خذ التاريخ المرضي وشخص المريض (باستخدام دليل تشخيصي أو أداه مناسبة يتم قياس جوانب ترتبط بالاضطراب كقياس شدة القلق أو الاكتئاب ) .
أكتب ملخص حالة المريض في نقاط رئيسية ( الاسم – التشخيص والأعراض – العوامل المؤثرة – العوامل الوضعية والشخصية – العوامل الوراثية والعضوية – عوامل القوة – أهداف العلاج – الأفكار التلقائية والمخطوطة – الافتراضات – خطة العلاج ) .
قيم المريض هل هو مؤهل لأخذ جلسات CBT ام لا ؟ ( عادة ما يكون التقييم والتثقيف في الجلستين الأولى ) .
ثقف المريض عن هدف ونموذج العلاج المعرفي (حدث – افكار – مشاعر - سلوك) وطريقة الجلسات (علاج قصير المدى : جلسة ) مرة أو مرتين أسبوعيا بحد أقصى أربعة – ستة أشهر ( مدة الجلسة من دقيقة ) .

23. ثقف المريض عن تأثير وعواقب السلوك السابق مثال (الدائرة المفرغة لأعراض الوسواس القهري) – أقرأ كتاب العقل فوق العاطفة .
المحفز (داخلي/خارجي) الشعور بالتهديد الوساوس القلق الأفعال القهرية
ثقف المريض عن فسيولوجية الجهاز العصبي (الإرادي واللاإرادي) وأن الشعور بالقلق أو الاكتئاب يزيد الوساوس التي تؤدي الى الافعال القهرية لتخفيف القلق .

25. اشرح تركيبة الجلسات : تحديد الأهداف العامة :
يهدف إلى رسم الخطة العلاجية بشكل كامل ( مثال : نهدف الى ايقاف الدائرة المفرغة للوساوس والقلق والافعال القهرية من خلال المهارات المعرفية والسلوكية والاستمرار في استخدام الأدوية من خلال عدة جلسات) .
يتم وضع أهداف قابلة لقياس التغيير بمشاركة المريض وتقييمها في كل جلسة ( مثال : المريض الذي يعاني من وساوس مع اعراض اكتئابية ) :
- ان تطبق التقنيات السلوكية المتفق عليها ( الاسترخاء – عدم الاستجابة للوساوس ) وسيتم قياس شدة الاعراض في كل جلسة .
- أن تخرج مع زملائك مرة واحدة في الأسبوع على الأقل .
- أن لا تقضي وقت طويلا على السرير .

26. وضع الأجندة :
يهدف إلى رسم الخطة العلاجية داخل الجلسة .
( مثال : المريض الذي يعاني من الوساوس والاعراض الاكتئابية ) :
يتم تحديد خطوات التعامل مع الوساوس ( مثال: تقنية تشتيت الانتباه )
التدريب على استخدام سجل الأفكار بأعمدة قليلة في البداية .
– التدريب على استخدام جدول الأنشطة اليومية .

27. فحص الأعراض :
يتم تقييم الأعراض ومدى شدتها في كل جلسة ( الأفكار التلقائية والأخطاء المعرفية ) .
يطلب من المريض أن يقيم شدة أعراضه ( قلق/اكتئاب ) من ( 0 – 10 ) .
يمكن استخدام بعض المقاييس النفسية مثل مقياس بيك للقلق او للاكتئاب .
الربط بين الجلسات :
يقوم المعالج والمريض بمراجعة أوراقهم ومذكراتهم في بداية الجلسة .
التغذية الراجعة :
التأكد من فهم واستيعاب المريض لما تم تعلمه في الجلسة والايجابية على استفساراته وتلخيص نقاشات الجلسة .
ضبط الوقت :
للتحكم في النقاش مع المرضى كثيري الكلام .
لتجنب ضيق الوقت من خلال وضع الأولويات في النقاش .
لإعطاء الأجندة وقتها الكافي للنقاش وتأجيل النقاط الأخرى .

28. مراجعة الواجبات المنزلية :
استخدام الأدوات العلاجية وفق الأجندة :

29. تلخيص الحالة(Case Formulation)
يعتبر تلخيص الحالة بمثابة خارطة الطريق لعملك مع المريض .
كما تعتبر عملية التلخيص طريقة قابلة للأضافة والتطوير عندما يكتشف المعالج لاحقا بعض النقاط التي لم يتم اخذها في الحسبان منذ البداية .
للوهلة الأولى يبدو هذا التلخيص شاق للمعالج حيث يركز على 10 نقاط رئيسية .
ولكن ستجده لاحقا عملية سهلة تساعد في رسم الخطة العلاجية للمريض .

30. مثال
احمد شاب عمره 35 سنة بدأ العلاج المعرفي السلوكي بعد اصابته بالنوبة الثانية من الاكتئاب .
اصيب بالنوبة الاولى قبل 5 سنوات بعد طلاقه مباشرة .
كان علاجه عبارة عن مضادات اكتئاب وعلاج نفسي تدعيمي الذي ساعد في خفض الاعراض .
يقول احمد بأنه فقد الثقة بنفسه بعد طلاقه ولم يعد كما كان قبل طلاقه .
ظهرت اعراضه على شكل حزن وصعوبة في النوم وخمول وفقدان الشهية وفقدان المتعة بالانشطة السابقة وانخفاض في المعنويات ولكن لم يكن لديه افكار انتحارية .
توقف عن اخذ العلاج بعد 6 اشهر من استخدام مضادات الاكتئاب .
كان لديه افكار تلقائية تتعلق بعدم قبول الاخرين به .
كان فخورا بعمله كمحرر صحفي رغم الضغوط وكان متفائل بأن حالته سوف تتحسن .
كانت طفولته مليئة بالصعوبات وضعف العلاقة بوالده , حيث كان عصبيا ودائما ما ينتقده , وكانت اسرته تعاني من صعوبات مالية .
والده متقاعد ولم يجد وظيفة بديلة يستقر عليها , حيث كان يعاني من اعراض اكتئابية لعدة سنوات .
كان اداء احمد الدراسي والاكاديمي جيدا .

31. تلخيص الحالة(Case Formulation)
1- اسم المريض : أحمد عمره 35 سنه .
2- التشخيص والأعراض :
التشخيص : اكتئاب .
الأعراض : حزن وصعوبة في النوم وخمول وفقدان الشهية وفقدان المتعة بالانشطة السابقة وانخفاض في المعنويات .
3- العوامل المؤثرة (التجارب) :
والده متقاعد ولم يجد وظيفة بديلة يستقر عليها , حيث كان يعاني من اعراض اكتئابية لعدة سنوات , كما كان يعاني من ضعف العلاقة بوالده , حيث كان عصبيا ودائما ما ينتقده , وكانت اسرته تعاني من صعوبات مالية .
4- العوامل الوضعية والشخصية :
ضغوط العمل .
طلاقه من زوجته .
5- العوامل الوراثية والعضوية :
والده يعاني من الاكتئاب – لا يوجد تاريخ للأمراض العضوية .

32. 8- الأفكار التلقائية والمخطوطة :
6- عوامل القوة :
التعليم الجامعي – وظيفة جيدة – لباقة اللغة – حصل على جوائز في تخصصه – قوة الارادة.
7- أهداف العلاج :
استعادة نشاطه في العمل .
بناء الثقة بنفسه .
8- الأفكار التلقائية والمخطوطة :
الموقف الأول : التفكير في طلاقه
الموقف الثاني : ضغوط العمل
الفكرة التلقائية : مافعلته كان خطأ
- لن استطيع الزواج مرة اخرى .
الفكرة التلقائية : مالفائدة في الذهاب للعمل – لن انجز .
المشاعر : الحزن
المشاعر : الحزن والتوتر والقلق
السلوك : البقاء على السرير مدة طويلة – عدم مواجهة العالم .
السلوك : العصبية – ترك العمل – عدم الدقة في الأداء .
المخطوطة: انا فاشل
المخطوطة: انا فشل

33. 9- الافتراضات :
ربما كان طلاق احمد من زوجته سبب في تعزيز المخطوطة الغير متكيفة ( انا فاشل ) .
تجاربه السلبية مع والده اثناء الطفولة شكلت لديه هذه المخطوطة .
لديه العديد من الافكار التلقائية التي نشئت من هذه المخطوطة .
فقدانه للمتعة بالانشطة السابقة وحزنه عزز شعوره بالاكتئاب وعدم الثقة بالنفس .
10- خطة العلاج :
إعادة البناء المعرفي :
( اختبار صحة الافكار التلقائية والافتراضات – الأخطاء المعرفية – استخدام سجل الأفكار ) .
التقنيات السلوكية :
( التدريب على تمارين الاسترخاء لخفض القلق – جدولة الانشطة اليومية - الخ ) .
العلاج الدوائي :
( دواء الاكتئاب من الطبيب النفسي ) .

35. مثال
ليلى شابة عمرها 20 سنة , كانت تشكوا من اعراض القلق التي تشمل افكار وسواسية مزعجة تتعلق بالنظافة , قلق وتوتر من هذه الأفكار الاقتحامية , غسل اليدين بشكل متكرر , تجنب لمسك مقابض الأبواب مع اعراض حزن وقلة الرغبة في الانشطة الاجتماعية مع صعوبة في النوم وكسل .
اصيبت بهذه الأعراض منذ 3 سنوات .
لم يكون هناك سبب واضحا لظهور هذه الأعراض , ولكنها لاحظت زيادة هذه الأعراض بعد دخولها الجامعة وصعوبة التخصص .
تقول بأنها الوسطى بين اثنين من الاخوة وتعيش حياة اسرية مستقرة مع والديها .
على الرغم من عدم وجود صعوبات اثناء طفولتها , لكنها تتذكر وفاة جدتها بعد اصابتها بمرض غريب , كما ان اختها مصابة بمرض جلدي .
كانت شخصية والدتها قلقة ومتوترة .
كانت ليلى تتمتع بذكاء ولباقة لغوية وحس المرح والدعم الأسري وقوة الارادة والمشاركات المتعددة في الأنشطة الاجتماعية .

36. تلخيص الحالة(Case Formulation)
1- اسم المريض : ليلى عمرها 20 سنة .
2- التشخيص والأعراض :
التشخيص : وسواس قهري مع اعراض اكتئابية .
الأعراض : افكار وسواسية تختص بنظافة اليدين , قلق , افعال قهرية كغسل اليدين بشكل متكرر, تجنب لمسك مقابض الأبوب , حزن , قلة الرغبة في الانشطة اليومية وصعوبة في النوم .
3- العوامل المؤثرة (التجارب) :
وفاة جدتها بمرض غامض .
أخت المريضة لديها مرض جلدي .
كانت شخصية والدتها قلقة ومتوترة .
4- العوامل الوضعية والشخصية :
زيادة الأعراض بعد دخولها الجامعة وصعوبة التخصص .
5- العوامل الوراثية والعضوية :
الأم تعاني من اعراض القلق ولكن لا تستخدم دواء .

37. تقليل الاستجابة للافكار الوسواسية .
6- عوامل القوة :
الذكاء – لباقة اللغة – حس المرح – الدعم الأسري – قوة الارادة – المشاركات المتعددة في الأنشطة الاجتماعية .
7- أهداف العلاج :
تقليل الاستجابة للافكار الوسواسية .
تقليل غسل اليدين الى الحد الطبيعي الذي لا يستهلك وقت .
خفض شدة القلق والاكتئاب .
8- الأفكار التلقائية والمخطوطة :
الموقف الأول : التفكير في النظافة
الموقف الثاني : الشعور بالأكتئاب
الفكرة التلقائية : يدي متسخة – يجب ان اغسل يدي .
الفكرة التلقائية : لا احد يحبني
المشاعر : الخوف والتوتر والقلق
المشاعر : الحزن
السلوك :غسل اليدين بشكل متكرر - تجنب لمسك مقابض الأبواب
السلوك : تجنب الانشطة الاجتماعية
المخطوطة: انا معرضة للأمراض
المخطوطة: انا فاشلة

38. 9- الافتراضات :
المريضة تشعر بالاحباط والقلق والاكتئاب .
المريضة تقلل من قدرتها على التحكم بالأفكار الوسواسية .
يوجد في تاريخ أسرتها وفيات وأمراض ربما كانت سبب في قلقها وسواوسها .
10- خطة العلاج :
إعادة البناء المعرفي :
( اختبار صحة الافتراضات – الأخطاء المعرفية – استخدام سجل الأفكار ) .
التقنيات السلوكية :
( التدريب على تمارين الاسترخاء لخفض القلق – التعريض ومنع الاستجابة لغسل اليدين – جدولة الانشطة اليومية ) .
العلاج الدوائي :
( دواء الفافرين من الطبيب النفسي ) .

39. 3- تحديد الافتراضات والسلوك Identify Assump. & Behavior

40. افكار مستمرة بعدم الامان . الخوف من الخطر والتهديد لصحة الجسم .
أ- قبل النوبة :
( الوسواس القهري ) :
افكار مستمرة بعدم الامان .
الخوف من الخطر والتهديد لصحة الجسم .
- الشعور بضعف السيطرة وعدم القدرة على التحكم بالقلق .
المحتوى المعرفي
الاضطراب النفسي
* أفكار مستمرة عن الأمن – أفعال متكررة لتجنب الخطر
الوسواس قهري

41. ب - أثناء النوبة :
(الوسواس القهري) :
نوبات من الأفكار والصور الوسواسية المتسلطة ( يدي غير نظيفة وان لم اغسلها سوف اصاب بالامراض ) .
الشعور بالقلق والتوتر والحاجة الملحة لغسل اليدين .
(سلوكيات الأمان)
غسل اليدين بشكل متكرر لخفض القلق .
تجنب الامساك بمقابض الأبواب .

42. ج - بعد النوبة :
(الوسواس القهري) :
الشعور بالراحة وانخفاض نسبة القلق والتوتر .
- التفكير والانشغال بظهور الأفكار والصور المتسلطة مستقبلا .

44. حدد الافتراضات والسلوكيات لدى المريضة ليلى :
قبل النوبة :
أثناء النوبة :
بعد النوبة :

45. 4- إعادة البناء المعرفي Cognitive Restruction

46. 1- الأفكار التلقائية (A.T) :
أفكار تظهر بصورة مفاجئة ولا شعورية ولا إرادية في عقل المريض .
( أفكار سلبية أو حديث النفس السلبي) .
كلمات قليلة تركز على موضوع واحد مقبول لدى المريض
(يجب أن...لابد أن...أنا لن انجح في التوقف عن الوساوس....الخ) يتبعها انفعال غير سار وقلق .

47. أ- كلمات (Words): ( يدي غير نظيفة...يجب ان اغسلها ) .
ب- ذكريات (Memories): ( يتذكر بأن يديه غير نظيفة ) .
ج- صور (Images): ( يتخيل بأن يديه غير نظيفة ) .
على المعالج تحديد (الأفكار التلقائية) وتسجيلها في (سجل الأفكار) ومن ثم يقوم باختبار مصداقيتها ومن ثم يشجع المريض على رفضها باستخدام (الأسئلة السقراطية) .
في حال صعوبة اكتشاف الأفكار التلقائية ينصح باستخدام ( تمارين التخيل , لعب الأدوار , أو المقياسATQ = 30 items ) .
في حال عدم تحسن المريض يجب على المعالج التفكير في تقييم ( المخطوطة ) .

48. الأخطاء المعرفية (Cognitive Errors) :
هي الأخطاء المنطقية داخل الأفكار التلقائية .
التفكير الكارثي Catastrophic Thinking :
التفكير دائما بحدوث الأسوأ ( اذا لم اغسل يدي سوف أمرض ) .
التصغير (Binocular Trick) Minimization :
إعطاء الموقف أو الحدث أو السلوك اقل من حجمه ( المريض يقلل من قدرته في السيطرة والتحكم بالأفكار الوسواسية - يعتقد بأن غسل اليدين بشكل متكرر لن يضر ) .

49. التنبؤ Assuming Prediction :
تنبؤ الفرد بالمستقبل , أي أن الأشياء سوف تكون أسوء أو أن هناك خطرا قادما (سوف افشل في التخلص من الافكار الوسواسية ) .
التفكير العاطفي Emotional Reasoning :
يفسر الشخص الأشياء بناء على مشاعره ( أنا اشعر بالقلق , إذن لن انجح في عملي ) .
التجريد الاختياري Selective Abstraction :
التركيز على الجانب السلبي للموقف , وتجاهل الجانب الايجابي ( نصف الفنجان فارغ ...الشخص الذي يعاني من افكار وسواسية ويشعر بالأحباط ويتجاهل عدم وجود سلوكيات قهرية ) .

50. المتوجبات Shoulds:
تفسير المواقف والأحداث على النحو الذي ينبغي أن تكون عليه , بدلا من ما هي عليه واقعيا (يجب أن اغسل يدي لتجنب المرض , إذا لم افعل ذلك فسوف امرض ) .
ماذا لو What if :
اسأله تأملية مستمرة باستخدام (ماذا لو هذا حدث) وفي النهاية لن تكون راضيا عن الإجابة
( ماذا لو أصابني قلق وسيطرة علي الوساوس ,, ماذا لو أصابني مرض خطير ) .

51. 4-الادلة الداعمة الافكار 5-الادلة المعارضة للأفكار
1-الموقف
2-الأفكار التلقائية
3-المشاعر
الدرجة :
0-100%
4-الادلة الداعمة الافكار
5-الادلة المعارضة للأفكار
6-الأفكار البديلة(المعادلة)
7-اعادة تقييم المشاعر
التاريخ:
5/4/1434
الوقت:
الساعة 4م
المكان:
في المنزل
ماذا كنت تفعل: كنت أشاهد التلفاز
من كان معك:
زوجتي
بماذا كنت تفكر قبل النوبة :
- لا استطيع السيطرة على أفكاري .
يدي متسخة .
يجب ان اغسل يدي
(الفكرة الساخنة)
-ماذا شعرت ؟
-كيف كان مزاجك؟
-هل كان هناك أعراض جسدية؟
الخوف 70%
القلق20%
الغضب 10%
هل يوجد دليل على ذلك :
امسكت بمفبض الباب .
إذا سوف امرض .
(الأخطاء المعرفية) :
التفكير الكارثي
التصغير
المتوجبات
الافتراضات المعارضة : - ربما يكون ذلك قلق زائد
- ربما يكون القلق مؤقت إذا تنفست بشكل جيد
- لن يحدث شيء اذا لم اغسل يدي .
اكتب فكرة بديلة تقلل من الأفكار الداعمة :
(اخبرني الطبيب بان مسك مقبض الباب امر عادي وان القلق سيكون طبيعي بعد دقائق)
قيم مدى إيمانك بالأفكار البديلة40%
عندما يبحث المريض عن الأدلة الداعمة والمعارضة للأفكار التلقائية ويؤمن بالأفكار البديلة تقل الأعراض السابقة
الخوف 50%
القلق10%
الغضب 5%

53. تقول المريضة ليلى بأنها كانت تشكوا من أعراض القلق التي تشمل أفكار وسواسية مزعجة تتعلق بالنظافة , قلق وتوتر من هذه الأفكار الاقتحامية , غسل اليدين بشكل متكرر , تجنب لمسك مقابض الأبواب مع أعراض حزن وقلة الرغبة في الأنشطة الاجتماعية مع صعوبة في النوم وكسل .
تقول أنها في يوم الأربعاء بتاريخ 16 / 6 / 1434هـ الساعة 8م عندما كانت تتحدث مع والدتها في غرفة الطعام .
أتتها فكرة مفاجأة بأن يديها غير نظيفة ويجب أن تغسل يدها وان لم تفعل ذلك فأنها قد تصاب بمرض خطير حيث بدأت تشعر بالقلق والخوف والغضب والشعور بعدم قدرتها على السيطرة .
كانت تعتقد أن السبب هو إمساكها بمقابض الأبواب .
المطلوب : سجل أفكار للمريضة مكون من 7 أعمدة .

54. الأسئلة السقراطية : Socratic Questions
المريض: أتخيل بأنني سوف امرض اذا لم اغسل يدي
المعالج: إلى أي مدى تؤمن بذلك الآن وأثناء النوبة ؟
المريض: الآن 50% , أثناء النوبة 90%
المعالج: هل سبق وان مرضت أثناء النوبة ؟
المريض: لا
المعالج: إذن ما الذي يجعلك تعتقد بأنك سوف تمرض ؟
المريض: الشعور بالقلق والتوتر من اتساخ يدي .
المعالج: كيف تفسر القلق والتوتر لعدة مرات ولم تمرض ؟
المريض: لا أدري , ولكن اعتقد بأن اتساخ اليدين يسبب المرض .
المعالج: اناس كثيرون تتسخ أيديهم ولا يمرضون .
المريض: إذن المرة القادمة عندما اشعر بالقلق والتوتر بأن يدي متسخة فهذا يعني بأنني لن أمرض .
المعالج: نعم , وألان كم تعتقد بأنك سوف تمرض اذا لم تغسل يديك الآن وأثناء النوبة ؟
المريض: الآن 10% , أثناء النوبة 25%

55. أسلوب السهم المنحدر (Downward Arrow) :
يستخدم هذا الأسلوب في التحدي اللفظي للأفكار التلقائية .
يتضمن تحديد الموقف المشكل بالطريقة المعتادة ، والانفعالات المكدرة والأفكار السلبية التي يخبرها الشخص داخل الموقف .
وبدلا من تحدى الأفكار نفسها فان المعالج يوجه للمريض سؤالا كالآتي :
- نفترض بأن لديك وساوس لا تستطيع التحكم بها...فماذا يعنى ذلك بالنسبة لك ؟
- ما الذي سيحدث إذن؟
إذا كان الآمر كذلك فما أسوأ شيء في ذلك ؟
هل سوف تموت من الوساوس ؟

56. 2- الافتراضات الغير فاعلة ( Dysfunctional Assumption)
وهي الافتراضات التي يضعها الإنسان عن نفسه ويقوم بالبحث عن أدلة من حياته اليومية لدعم هذه الافتراضات .
فمثلا” يكون لديه هذا الافتراض عن نفسه ( يدي غير نظيفة...واكبر دليل أنني اغسلها كل مرة ولازلت قلقا بأنها غير نظيفة ) وبذلك يغض النظر والتفكير في بقية العوامل الأخرى .
إذن هي تعتبر القواعد الاشتراطية التي يضعها الشخص .
مثال : يجب أن أغسل يدي بشكل مستمر , وان لم أفعل ذلك سوف أمرض .
وبذلك يغض النظر والتفكير في بقية العوامل الأخرى .

57. العوامل المساعدة على استمرار الافتراضات :
1- اهتمام المريض الاختياري بأدلة الافتراضات المؤيدة وتجاهل الأدلة المضادة :
(الوسواس القهري) : الخوف من عدم القدرة على التحكم بالأفكار والصور المتسلطة .
2- سلوكيات الأمان :
(الوسواس القهري) :
يتجنب الإمساك بمقابض الأبواب .
غسل اليدين بشكل متكرر لخفض القلق .

58. 3- المخطوطة : Schema
هي المعتقدات الراسخة وتسمى أحيانا بالأفكار الأساسية (Core Beliefs)وهي العملية التي من خلالها ننظم ونفسر التجارب السابقة مثل (القابلية للمرض , النجاح, الفشل, القبول,الرفض,الخ) وهي نوعان :
1- مخطوطة متكيفة :
وهي المخطوطة الطبيعية التي تحتوي على جانب معرفي , عاطفي, سلوكي وحافزي , ولديها طاقة أو شدة (بسيطة – متوسطة - شديدة) .
2- مخطوطة غير متكيفة :
وهي المخطوطة المرضية المعرضة لتعميم المواقف , فهي خاملة وتتم استثارتها بمواقف معينة .

59. الوسواس القهري:
أنا معرض للأمراض والتسمم إذا حدثت لي أو لغيري مشكلة هذا يعني أن أمرا كارثيا سوف يحدث .
(الفكرة المعادلة ”المطمئنة“): إذا بذلت جهدي سأمنع الكارثة .

60. تقنيات تبديل المخطوطة :
تستخدم عندما لا تتحسن الأفكار التلقائية أو عند وجود صدمة نفسية قديمة ,وهي تتطلب عدد اكبر من الجلسات النفسية .
أ- التقنيات المعرفية :-
1- تقنية المتصل المعرفي Cognitive Continuum :
المريض الذي لديه افتراضات (أنا معرض للمرض..) يطلب منه تفسير افتراضه (ماذا تعني؟) وأين يرى نفسه بين الناس الذين يعرفهم وذلك على خط متدرج لافتراضه من 0-100% , فهي تضعف الأفكار السلبية وتقوي الأفكار البديلة .
مثال: (المعالج: كم تعطي نفسك في الاحتمال بالإصابة بالمرض؟ المريض: 100% , المعالج: والشخص العادي؟ المريض:10%, المعالج: حسننا ,,,هل تعرف شخص اقرب منك إلى 100%؟ المريض: المريض الذي ليس لديه مناعة 100% , المعالج: ماذا لو لم يكن لديك مناعة؟ المريض: 100% المعالج: هذا يعني انك أفضل واقل نسبة وان هناك أناس أكثر منك عرضة ) .
100% % %

61. 2- تقنية ورقة عمل الافتراضات المعرفيةCognitive Assumption Working Paper :
يحدد المريض بمساعدة المعالج الافتراضات ويحدد البدائل بمساعدة (سجل الأفكار+ الأسئلة السقراطية) .
الاعتقاد الأساسي : أنا معرض للمرض ,,, إلى أي حد تؤمن بذلك الآن,,, 60 % .
الاعتقاد الجديد : نسبة إصابتي مثل غيري,,, إلى أي حد تؤمن بذلك الآن,,, % .
الأدلة المناهضة للاعتقاد الأساسي : لم امرض مؤخرا والحمد لله .
الأدلة المؤيدة للاعتقاد الأساسي مع إعادة صياغتها :ربما كان ذلك قلق مبالغ فيه .
3- تقنية تحديد المسئولية Responsibility Determination :
يتم مساعدة المريض لعمل تفسير بديل للتفسير الذي جعله مسئول عن فشله:
( المريض الذي يشعر بأنه مسئول عن عدم سعادة الناس المشاركين في الاحتفال , يطلب منه كتابة قائمة بالأسباب الخارجة عن مسئوليته التي قد تكون سبب لعدم السعادة , ويستطيع رسمها في دوائر منقسمة ( فطيرة المسئولية )

62. 4- تقنية المزايا والعيوب Advantages & Disadvantages:
التوقف عن غسل اليدين المتكرر
الاستمرار في غسل اليدين
المزايا: سأصبح كالناس العاديين + سيقل ذهابي للحمام + سيقل تضييع الوقت + سيقل التهاب الجلد (اكزيما)
سأحمي نفسي من المرض والعدوى
العيوب: ربما أصاب بالمرض والعدوى
سيبدو علي بأني غير طبيعي + سأذهب للحمام كثيرا + سيزيد تضييع الوقت + سيزداد التهاب الجلد (اكزيما)

63. 5- تقنية كروت المخطوطةSchema Cards :
يكتب المريض بمساعدة المعالج الأدلة التي تعارض المخطوطة .
مثال (الوسواس القهري : أنا معرض للمرض) : إذا بذلت جهدي في العلاج ستتلاشى هذه الفكرة الوسواسية .
يحملها معه ويقرأها عندما تستثار المخطوطة .
هذا يقلل تدريجيا المخطوطة غير المتكيفة .
6- تقنية القصص Story:
إذا كان لدى المريض خوف وقلق , اخبره بقصص تساعده على مواجهة الخوف والقلق مثال : هناك أناس أصيبوا بالوسواس القهري ومع العلاج تحسنت حالتهم .

64. ب- تقنيات الخبرة Experience Tech. :-
هي التقنيات التي تستثير الفعل ورد الفعل .
1- تقنية التخيل Imaginary :
المريض الذي كان لديه حرمان عاطفي , يطلب منه أن يتخيل الشخص الذي كان يعامله بسلبيه .
يتخيل المريض (تفاصيل الموقف ومشاعره في ذلك الحين) .
ثم يطلب منه أن يتفاعل بايجابية مع الموقف المتخيل ويعبر عن مشاعره. مثال:
( يخبر المريض الشخص الذي كان ينتقده , تأثير الانتقاد عليه ويخبره بمشاعر غضبه ) .
2- تقنية حوار المخطوطةSchematic Dialog :
يتعلم المريض كيف يرفض (المشاعر السلبية) في المخطوطة وكيف يقوي (المشاعر والأفكار الايجابية) من خلال لعب دورين على كرسيين . مثال :
- على الكرسي الأول: يلعب دور (صوت المخطوطة) ” الأفكار المطابقة للمخطوطة“ أنا عرضه للأمراض , --- على الكرسي الثاني: يجاوب المريض على (صوت المخطوطة) ” بالأفكار التي تظهر المخطوطة المتكيفة“ إذا بذلت جهدي سأمنع الكارثة ) .

65. ج - التقنيات السلوكيةBehavioral :
1- تقنية التصرف (كما لو) As If)) :
يطلب من المريض أن يتصرف (كما لو) كان يؤمن بأفكار جديدة ليضعف الاعتقادات الغير متكيفة .
مثال : (إذا كان المريض يعتقد بأن لديه وساوس لا يستطيع السيطرة عليها..يتصرف كما لو انه يستطيع السيطرة عليها وانه أقوى من هذه الوساوس) .
2- تقنية استعادة التجارب مع الوالدين (Re-Experiences with parents):
تفيد هذه التقنية المرضى الذين عانوا (الانتقاد , الرفض , سؤ المعاملة , أو حرمان الوالدين أثناء الطفولة) .
مثال : ( المريض الذي كان والده لا يظهر تجاهه المشاعر الايجابية , يسمح للمريض بالقيام بالأشياء التي لم يستطع القيام بها ذلك الوقت بسبب رفض الوالدين ” السلوكيات المقبولة “ ) .

66. 5- التقنيات السلوكيةBehavioral Tech.

67. تقنية الاسترخاء(Relaxation Tech.) :
متطلبات الاسترخاء(Requirements) :
مكان هادئ
إضاءة خافته
ملابس فضفاضة
كرسي أو سرير مريح
ذهن صافي
إغلاق للعينين .

68. شجع المريض على الاسترخاء والحديث عن الموقف ومواجهة التجنب والإنكار .
يمكن أن يكون الاسترخاء ذهني وذلك بتخيل موقفا سار ويعيشه الشخص بجميع تفاصيله .
استنشق الهواء من انفك , احجزه قليلا ثم اطرده من الفم والأنف ( أثناء طردك للهواء تخيل خروج القلق والمشاعر السلبية مع الزفير ) .
اجعل صدرك ثابتا ودع البطن يتحرك مع التنفس ( لأن مع معظم حالات القلق التنفس الصدري يزداد ) .
ابدأ بعمل الاسترخاء للعضلات تدريجيا , من مجموعة العضلات الأصغر إلى الأكبر حجما من الأعلى إلى الأسفل أو العكس .
شد عضلات الكف والذراع في اليد اليمنى لمدة 5 ثوان ثم أرخيها 10 ثوان ثم كرر ذلك , ثم اعد ذلك في عضلات الكف والذراع في اليد اليسرى,,,ثم اليدين معا مع قوقعة الرقبة إلى الصدر, شد الحاجبين إلى الأعلى , شد الأسنان .
أثناء شد العضلات خذ شهيق واحجز التنفس , وأثناء إرخاء العضلات أطلق الزفير واخرج الهواء .
شد عضلات الصدر لمدة 5 ثوان ,,, كرر ذلك .
شد عضلات القدم والساق والفخذ كما فعلت في عضلات اليدين .

69. تقنية صرف الانتباه Tech. Distraction :
عبارة عن تركيز وصرف الانتباه بعيدا عن الأفكار الوسواسية المزعجة .
بعض الدراسات تشير الى ان تقنية صرف الانتباه اكثر فعالية من تقنية ايقاف الافكار .
1- التركيز المحدد :
يركز المريض على شئ معين ويصفه بالتفصيل باستخدام الأسئلة التالية والإجابة عليها :
( أين هو؟ ما هو لونه ؟ كم عدده ؟ ما الفائدة منه ؟ الخ ) .

70. 2- الوعي الحسي :
يلاحظ المريض ما حوله باستخدام ( النظر – السمع – التذوق – الشم – اللمس ) وبمساعدة الأسئلة التالية :
( ماذا أرى لو نظرت حولي ؟....ماذا بعد.؟...ماذا استطيع أن اسمع داخل جسمي ”ضربات القلب“ ؟ ....ماذا استطيع أن اسمع داخل الغرفة ؟ خارج الغرفة ؟ ....الخ ) .
يطلب من المريض أن يغلق عيناه ويزيد تركيزه على ” ضربات قلبه “ ,,هذا يجعله يشعر بضربات القلب في جبهته, رقبته , ذراعيه , ساقيه...
ومن ثم يطلب من المريض أن يركز على محتويات الغرفة ويصفها بصوت عالي بالتفصيل .

71. 3- التمرين الذهني :
الطرح = أو عدة مرات .
سمي أسماء الحيوانات التي تبدأ بحرف الألف .
تذكر حادثة بالتفصيل .
إقراء كتاب .
4- التمرين الذهني والجسدي :
اللعب الرياضي .
سماع الموسيقى أثناء الرياضة .
إيقاف الأفكار ( وهو عمل محفز حسي مفاجئ ” مطاط المعصم “ عندما تظهر الوساوس أو مجرد التخيل وعلامة قف التي يمسكها رجل الشرطة ) .
5- التخيل والذكريات السارة :
تخيل ما لذي سيفعله لو كسب شئ غير متوقع .
تذكر المواقف والذكريات الجميلة بجميع تفاصيلها .

72. تقنية التفكير أو التخيل Thinking/Imagination Tech. :
استخدام الأفكار أو التخيل لإحداث الوساوس أو القلق .
يطلب من المريض أن يركز ويقرأ بصوت عالي كلمات على بطاقة
لها مقطعان : ( افكار وسواسية + احداث كارثية ) .
مثال : اتساخ اليدين = المرض .
سوف يدرك المريض بأن التفكير أو التخيل يمكن أن يزيد أعراضه بدون مرض .

73. تقنية التكرار أو التعادل Rehearsal / Neutralization :
يكرر المريض كلمات مطمئنة تناهض ( الوساوس المثيرة للقلق ) .
يستطيع كتابة (بطاقة) مع إعادة تقييم الأفكار ويقرأها عندما يكون قلق .
مثال : ( الوساوس تزداد بسبب شعوري بالقلق , وليس بسبب أن لدي مرض ) .

74. تقنية التخلي عن سلوكيات الأمان (Avoiding Safety Beh.):
يقوم المعالج بتشجيع المريض على التخلي عن سلوكيات الأمان التي يستخدمها أثناء حدوث الأفكار الوسواسية .
مثال :
تجنب غسل اليدين بشكل متكرر لخفض القلق (سلوكيات الأمان) .

75. تقنية التعريض(Exposure Therapy) :
تستخدم لتقليل التجنب وتساعد في مواجهة الأفكار والسلوكيات والمواقف التي يخشاها المريض .
حيث تتسم في بدايتها بزيادة القلق الذي يقل تدريجيا , ومن أنواعها :

76. 1- تقنية إزالة التحسس المنظم (Systematic Desensit.) :
هو التعرض التدريجي للأشياء التي تستثير الوساوس والقلق من الأقل شدة إلى الأكثر شدة .
تستخدم في اضطرابات القلق مثل (الوسواس القهري) .
يقوم المريض بتصنيف الأشياء التي تستثير الوساوس والقلق ويعطيها درجات في الشدة من 0- 10مع استخدام تمارين الاسترخاء .
- جهز قائمة بأسماء جميع الأشياء التى تخشاها أو تتجنبها .
- ضع المواقف والأفكار التى تخشاها أقل في القاع والأسوأ في القمة.

77. - ثم أبدأ من القاع واصعد معالجا واحدة منها في المرة الواحدة
- ثم أبدأ من القاع واصعد معالجا واحدة منها في المرة الواحدة. لا تنتقل إلى المرحلة التالية حتى تتغلب على ما قبلها .
- اكتب مقدار درجة القلق كل 5 دقائق مثلا ، من 0  (لا خوف) إلى 10 (الخوف الشديد) , سترى كيف أن قلقك  يرتفع ثم ينخفض .
بعد الاسترخاء يبدأ من المثيرات الأقل بالتطبيق الواقعي أو التخيل (بتغميض العينين وتخيل الموقف بكامل تفاصيله كما لو انه يحدث الآن ) .
( إذا لم ينخفض القلق أثناء التطبيق يقوم المريض بالإعادة من الأقل شدة ) .

80. 2- تقنية التعريض التدريجي (Graded Exposure) :
وهي نفس طريقة إزالة التحسس المنظم ولكن دون استخدام تمارين الاسترخاء .
3- تقنية الغمر (Flooding) :
التعريض المفاجأ لمثيرات القلق .
ممكن أن يكون حيا (In vivo)أو تخيلي (Implosion) .
يفضل تواجد المعالج مع المريض أثناء الغمر لتخفيف التوتر , وربما تستخدم المهدئات .
يعتبر الغمر الحي أكثر تأثيرا من التخيلي , ولكن يعتبر الغمر بشكل عام اقل تأثير من الطرق السابقة وقد يكون لها انعكاسات على المريض .

81. 4- تقنية التعريض ومنع الاستجابة(Exposure & Response Prevention) :
تستخدم مع مرضى الوسواس القهري .
يطلب من المريض القيام بالسلوك القهري أو الطقوس .
مثال : ( مسك مقبض الباب ) يتم منع المريض من الاستجابة للسلوك القهري لمدة 30 دقيقة ( محاولة غسل اليدين ) يزداد التوتر والقلق في البداية ( قس درجة القلق كل 5 دقائق من 0-10 ) ينخفض التوتر والقلق تدريجيا يسمح له بغسيل يديه .

82. تقنية وقف الأفكار (Thought Stopping) :
تساعد في وقف الأفكار الاجترارية التي يتصف بها الكثير من مرض الوسواس القهري .
تشير الدراسات الى ان مرضى الوسواس القهري يعانون من زيادة الوساوس والتوتر عندما يحاولون ايقافها في بداية الأمر .

83. خطوات ايقاف الافكار :
1- استحضر الفكرة الوسواسية في عقلك ( غسل اليدين ) .
2- قل لنفسك بطريقة الأمر داخل نفسك او بالنطق او يقولها المعالج ( قف ) .
3- تخيل امامك لوحة مكتوب عليها ( قف ) او ( اشارة حمراء ) .
4- غير خيالك من صورة ( قف أو الاشارة الحمراء ) الى ( صورة منظر جميل او صورة شخص تحبه ) ويمكن استخدام تمارين الاسترخاء مع الصورة الجديدة .

84. تقنية التحكم بالنفس(Self-Control) :
ويمكن تطبيقه بثلاثة طرق :
1- المراقبة الذاتية(Self-Monitoring) : من خلال التسجيل اليومي للسلوكيات الغير مرغوب فيها مثال : غسل اليدين المتكرر , وتسجيل الظروف والضغوط التي تؤدي إليها ( متى , أين , كيف , لماذا , من ) .
2- التقييم الذاتي(Self-Evaluation) : تقييم شدة القلق .
3- المكافأة الذاتية(Self-Reward) : وذلك للسيطرة على هذه السلوكيات من خلال مكافأة الشخص لنفسه بشراء ملابس جديدة أو الذهاب إلى نزهه..الخ .

85. التدريب على إدارة الغضب(Anger Management) :
تقنية الاسترخاء : يسترخي المريض ويتنفس بعمق , ويكرر بعض الكلمات (استرخي..خذ الأمر بسهولة...) , ينظر إلى منظر مريح , يستمع إلى موسيقى أو يقرءا كتابا .
تغيير الوضع البيئي : إذا تعودت أن تتشاجر مع زوجتك في وقت معين , غير هذا التوقيت .
تغيير الوضع الجسدي : صلي... مارس الرياضة... إذا كنت واقف اجلس لترتخي العضلات .
تحسين التواصل مع الآخرين : لا تستعجل في الحكم على الأشياء , استمع للآخرين بتأني , خذ وقتك قبل أن ترد , تستطيع أن تعد إلى 10 قبل أن ترد .
- التفكير المعرفي : قبل أن تقول أن كل شئ سيئ , قل أنا أتفهم بأنني غاضب وان هذا الغضب ليس نهاية العالم , اسأل نفسك ( هل أنا غاضب أكثر من اللازم ؟ هل غضبي سيغير شئ ؟ ....) .
- استخدام الدعابة : تخيل نفسك أو غيرك في موقف مضحك .
- استخدام تقنية حل المشاكل .
- تعلم كيف تكتشف مؤشرات ومسببات الغضب .

86. العلاج بالتنفير(Aversive Therapy) :
يستخدم التعزيز السلبي ( العقاب ) لقمع السلوكيات الغير مقبولة كغسيل اليدين المتكرر من خلال الاقتران بالمثير السلبي ( بالعقاب , بالانكار الاجتماعي , المواد التي تساعد على التقيؤ , الصدمة الكهربائية الخفيفة ) .
حيث يكون المثير السلبي ( المواد التي تساعد على التقيؤ مثلا ) مقترن بالسلوك السلبي ( غسل اليدين ) .
ولكن من العوائق التي تؤثر في فاعلية هذا العلاج :
التأثير المؤقت لهذا التعزيز السلبي .
- النظرة الغير أخلاقية في طريقة الاستخدام .

87. النمذجة(Modeling) :
يعتبر العالم (بندوراBandura ) من مؤسس نظرية التعلم الاجتماعي من مؤسسي هذه الطريقة العملية التي تعتمد على ملاحظة النماذج السوية في البيئة ومحاكاتها .
تسمى أحيانا بالتدريب السلوكي (Behavioral Rehearsal) أو النموذج العملي .
وتستخدم مع الأشخاص الذين يعانون من الوسواس القهري , حيث يراقب المريض المعالج في العيادة او الاشخاص العاديين الذين يغسلون يدهم لمرة واحدة , فيكتسب المريض السلوك الجديد .
كما يمكن استخدام هذه الطريقة مع المريض بمحاكاة المعالج الذي يقوم بلمس مقبض الباب دون ان يغسل يديه .

88. تتم عملية النمذجة من خلال 3 مراحل :
1- الانتباه :
الانتباه للنموذج السلوكي لكي يتم التعلم بالملاحظة , بحيث يجب أن يكون النموذج مؤثراً على القائم بالملاحظة كي ينتبه للسلوك المراد تعلمه.
ب‌- عملية الاحتفاظ: أن يتوفر لدى الفرد القدرة على التعلم والحفظ ، فلا يتأثر الفرد بسلوك النموذج المشاهد؛ إلا إذا تذكر السلوك المراد تعلمه.
ج - عمليات الإدراك الحركي: فالملاحظة لوحدها لا تؤدي إلى تعلم المهارات ، كما أن المحاولات والأخطاء لا تساعد وحدها في تعلم المهارات الحركية، ولكن لابد من الممارسة، ثم التغذية المرتدة لهذا الأداء الممارس، والذي يفيد في معالجة نواحي القصور في بعض جوانب السلوك المتعلم .

89. 6- جدولة الأنشطة والواجبات المنزلية
Activity Sched & Home Assignment

90. كثير من المرضي يذكرون أنهم مغمورون في المعارف التشاؤمية في الوقت الذي يكونون فيه غير نشطين .
ربما يبررون انسحابهم وتجنبهم بان النشاط أو التفاعل الاجتماعي ليس مفيداً أو أنهم يضايقون الآخرين , وهكذا فإنهم يغوصون داخل مزيد من السلبية والعزلة الاجتماعية .
عاده ما يفسر المرضى عدم النشاط هذا على أنه دليل علي عدم الكفاءة والعجز الذي يكمل الدائرة المفرغة للوساوس أو الاكتئاب .

91. في هذا الأسلوب يراعي أن تكون المهام التي توضع في جدول الأنشطة ليست معقده .
فالمرضي يتجنبون عمل المشروعات أو يوقفون المحاولة بعد مواجهة صعوبات .
وعندما يرتبطون بنشاط محدد الأهداف يميلون إلى تهويل الصعوبات وتهوين قدرتهم علي التغلب عليها .
إن تحليل العوائق المعرفية سوف يعمل مع الأفكار التشاؤمية التي تمنع المريض من بدء المهمة .
يجب أن يقدم المعالج المنطق وراء استخدام هذا الأسلوب مع المريض وقد يتطلب ذلك مجهودا من المعالج لكي ينجح في جعل المريض مقتنعا بفكرة تنفيذ برنامج النشاط .

92. أهداف جدولة الأنشطة
رفع احتمال اشتراك المريض في أنشطة كان يتجنبها بدون سبب معقول .
إزالة الصعوبة المتضمنة في اتخاذ القرار بشأن ابتداء النشاط .
يخدم في مواجهة فقدان الدافعية ، وعدم النشاط والانشغال الشديد بالأفكار الوسواسية والاكتئابية .
كما أن التركيز علي مهام ذات أهداف محددة يقدم للمعالج والمريض بيانات فعلية يمكن من خلالها تقدير القدرة الوظيفية للمريض .

93. خطوات جدولة الأنشطة Activity Scheduling :
يسجل المريض جدول أنشطته اليومية كامل اليوم .
يتم مساعدة المريض على العودة لأنشطته السابقة قبل مرضه تدريجيا من الأنشطة الأقل صعوبة إلى الأصعب .
يسجل المريض ويطبق كل التقنيات المعرفية والسلوكية المطلوبة منه (كواجب منزلي) ويناقشها مع المعالج في العيادة مع التركيز على الانجازات والصعوبات , مثل (سجل الأفكار) .

94. السبت
الأحد
الاثنين
الثلاثاء
الأربعاء
الخميس
الجمعة
8 ص
استيقاظ
9 ص
حمام,
ملابس
10 ص
فطور, رياضة
11 ص
تلفاز
12 ظ
1 ظ
نوم
2 ظ
3 ظ
4 م
غداء
5 م
قراءة
6 م
هاتف
7 م
زيارة
8 م
عشاء
9 م

95. 7- حل المشاكل Problem Solving

96. أسلوب حل المشاكل :
يستخدم أسلوب حل المشاكل في عدة مواقف نذكر منها ( تدني مستوى النشاط – انخفاض الطاقة – فقدان الرغبة – ضعف أداء المهام – صعوبات التمارين السلوكية – جدولة الأنشطة...الخ ) .
كما أن صعوبة حل المشاكل يكمن في إحدى الاحتمالين :
خلل في المهارات(Skills Deficit) أو
خلل في الأداء(Performance Deficit) .

97. 1- خلل في المهارات:(Skills Deficit)
إن مهارة حل المشاكل غالبا ما تكتسب منذ الطفولة المبكرة وتتطور مع تقدم العمر نتيجة المواقف الحياتية , حيث يمكن اكتسابها من خلال الملاحظة .
يفقدها البعض نتيجة عدم وجود النموذج الصحيح الذي يمكن ملاحظته أو نتيجة الاعتماد على الآخرين .
الذين يعانون من خلل المهارات يشتكون من عدم القدرة على تحليل طبيعة المشكلة ولا يستطيعون الوصول إلى أفكار لحل المشكلة .
غالبا ما يعانون من صعوبات في حل المشاكل في عدة مواقف في حياتهم .
يحتاجون إلى تدريبات أساسية على أسلوب حل المشاكل .

98. 2- خلل في الأداء(Performance Deficit) :
إن الذين يعانون من خلل في الأداء غالبا ما يكون لديهم مهارات في حل المشاكل .
ولكن بسبب الاكتئاب أو القلق أو الضغط النفسي يختل أدائهم في حل المشاكل .
ويمكن مساعدتهم من خلال تحديد وتعديل العوامل التي تعيق أدائهم .

99. غالبا ما تجد المرضى يتنقلون من موضوع إلى آخر عند وصفهم المشكلة .
1- حدد المشكلة :
غالبا ما تجد المرضى يتنقلون من موضوع إلى آخر عند وصفهم المشكلة .
اكتب قائمة بالمشاكل والصعوبات التي تعاني منها ومدى أهمية حلها .
مثال :
- خلافاتي متكررة مع زوجتي ولا شيء يرضيها
لا استطيع القيام بالواجبات المنزلية التي يطلبها مني المعالج
لا استطيع التحكم بالغضب والقلق من أعراض الوسواس
الناس يقولون أن شخصيتي وسواسية
2- عرف المشكلة :
وذلك من خلال تحديد عبارات واضحة ومختصرة يمكن التركيز عليها .
عدم رضا زوجتي
- عدم القدرة على تنفيذ الواجبات المنزلية .
- عدم التحكم بالغضب والقلق .
شخصيتي الوسواسية

100. 3- رتب المشكلة :
رتب القائمة بناء على الأهمية والأولوية .
احذف النقاط التي ليس لديك سيطرة عليها أو تخص الآخرين ولا تستطيع حلها .
افصل النقاط الأسرع في الانجاز والنقاط التي يمكن تأجيل حلها .
ابدأ بأول نقطة .
مثال :
1- عدم القدرة على تنفيذ الواجبات المنزلية .
2- عدم التحكم بالغضب والقلق .
3- عدم رضا زوجتي ( يؤجل )

101. 4- اوجد الحلول :
من خلال العصف الذهني أو الأسئلة السقراطية .
استعن بالآخرين عند الحاجة .
ابحث في الكتب والانترنت .
اجل تنفيذ الخطة للوقت المناسب .
ليس شرطا أن تحل المشكلة بشكل كامل ولكن يمكن التعايش معها .
مثال :
العصف الذهني : ( اخفف العلاج - انظم وقتي – انظم وقت نومي - اقلل خروجي من المنزل – اعمل جدول للوقت - ...الخ ) .
استعين : ( بأخي أحمد ) .
ابحث : في جوجل عن طرق تنظيم الوقت ( إدارة الوقت ) .

102. من خلال استبعاد الحلول الأصعب واختيار الحل الأكثر احتمالية في النجاح .
5- اختر الحل الأنسب :
من خلال استبعاد الحلول الأصعب واختيار الحل الأكثر احتمالية في النجاح .
قيم مزايا وعيوب الحل .
احتفظ بالقائمة الأساسية فربما تعود إليها .
الحل الأنسب : إدارة الوقت
تجاهل إدارة الوقت
الاستمرار في إدارة الوقت
المزايا:
لن أبدو بأنني معقد
سأستمر في نمط حياتي السابق
سأنجز الواجبات المطلوبة
سأتعلمه كأسلوب حياة في التنظيم
سأنفذ الأهم ثم المهم
العيوب:
لن أنجز الواجبات المطلوبة
سيبدو كما لو أنني معقد
سأغير نمط حياتي الذي تعودت عليه

103. 6- طبق الخطة :
يمكن الاستعانة بأسلوب لعب الأدوار .
مثال : سوف أبدأ في تنظيم وقت من الغد .
7- قيم النتائج :
قيم النتائج وكرر الخطوات عند الضرورة .
مثال :
مر على تطبيق الخطة أسبوعين وكانت النتائج ممتازة .
والآن سوف أنفذ الخطوة الثانية .

104. الهدف تنظيم الوقت لإنجاز الواجبات المنزلية
مثال لجدول حل المشاكل :
الهدف تنظيم الوقت لإنجاز الواجبات المنزلية
الخطة
وقت البدء
المشاكل المحتملة
إستراتيجية التغلب على المشكلة
ما تم انجازه
سوف اجعل وقت الاستيقاظ 8ص ووقت النوم الساعة 11م .
سأبدأ بالمهم ثم الأهم
سأبدأ بالعاجل ثم الآجل
سوف اعمل جدول مكتوب لتنظيم جدول خروجي من لمنزل ومشاهدة التلفاز..الخ .
غدا صباحا عندما استيقظ الساعة 8ص
ربما اشعر بالتوتر والغضب قليلا
تمارين الاسترخاء
إدارة الغضب
شعرت بالارتياح
أنجزت 3 واجبات

105. 8- المتابعة ومنع الانتكاسة F/U & Relapse Prevention

106. يساعد العلاج المعرفي السلوكي على منع أو تأجيل الانتكاسة لدى المريض .
فبعد تحسن المريض يفضل أن تخصص جلسة معه لمناقشة ما يمكن عمله لمنع الانتكاسة
يتم ذلك من خلال تدريب المريض على التعامل مع ما قد يستجد من أفكار في المستقبل .
يطلب منه جمع والحفاظ على ما تم تعلمه في العلاج ( المعلومات المكتوبة + الفنيات ) .
مناقشة المواقف التي من المحتمل أن يجد صعوبة في التعامل معها وكيفية التغلب عليها .