1. POREMEĆAJ DISANJA U SPAVANJU (PDS) OPSTRUKTIVNA SLEEP APNEA (OSA)
Andreja Šajnić, studentica 2. god. izvanrednog studija sestrinstva, ZVU
Klinika za plućne bolesti Jordanovac
Laboratorij za PDS
Voditelj projekta:
Mr.sc.dr. Branko Sever

2. DEFINICIJA
Apnea u spavanju definira se kao prestanak protoka zraka dulji od 10 sekundi na razini nosa ili usta za vrijeme spavanja uslijed okluzije gornjih dišnih puteva na orofaringealnoj razini ili izostanka inspiratornog podražaja
Od svih poremećaja spavanja, PDS je najčešći, a po mogućim posljedicama, obolijevanju pa i smrtnosti najozbiljniji.

3. Pad koncentracije kisika u krvi koji se događa sa svakim zastojem disanja (ataka sleep apnee) u snu može dovesti do:
srčane aritmije, povišenja krvnog tlaka pa i zatajenja srca i moždanog udara,
psihičkih smetnji; smetnji koncentracije, ponašanja, pojave razdražljivosti, depresije, jutarnje glavobolje, nikturije i suhog grla kod buđenja.

4. Povijest Prije 1960. godine - Sindrom Pickwick Nakon 1960. godine
– O.S.A.
Nakon godine
- P.D.S. - Poremećaj Disanja u Spavanju
- S.R.B.D. - Sleep Related Breathing Disorders
- S.B.A.S. - Schlafbezogene Atmungsstörungen

5. Statistika - 2% ženske i 4% muške populacije starije od 30. godina.
Prema najnovijim istraživanjima od ove bolesti boluje
- 2% ženske i 4% muške populacije starije od 30. godina.
Oko 18 milijuna Amerikanaca i 2 milijuna Nijemaca boluje od PDS-a.
U Hrvatskoj se taj broj kreće između – bolesnika.

6. KPB JORDANOVAC ANDREJA ŠAJNIĆ, n = 126.
NEGATIVNI AHI 0 – 5
16%
GRANIČNI AHI
20%
POZITIVNI AHI 10 - >
45%
KONTROLA
19%

7. KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; AHI 10->, n=57.

8. Dijagnostika kod PDS-a
Anamneza: ekscesivna dnevna pospanost (EDS), osvjedočena apnea (partner u krevetu), drugi simptomi; umor, glavobolja, dekoncentracija.
Status : BMI (ITM) > 35.
Skrining upitnici : Epworth sleepiness scale (ES), Multiple Sleep Latency Test (MSLT).
Klinički:
laboratorijska i funkcionalna obrada,
polisomnografija (PSG).

9. Polisomnografija Polisomnografija je zlatni standard u procjeni PDS-a.
Dijagnostičke informacije skupljaju se cijelonoćnim snimanjem u snu.
Prate se i snimaju pojava i trajanje ataka apneje, saturacije hemoglobina kisikom u arterijskoj krvi (SaHbO2), disanje, elektrokardiografija (EKG), elektroencefalografija (EEG), elektrookulogram – pokreti oka (EOG), elektromiografija – mišićna aktivnost brade (EMG), REM, NREM faze sna, broj okreta tijela u snu, učestalost i glasnoća hrkanja.

10. Stupnjevanje apnee Apnea-Hipopnea Index (AHI)
Blagi stupanj - AHI
pospanost u aktivnostima koji ne zahtijevaju posebnu pažnju, (SaHbO2 >85%).
Umjereni stupanj – AHI
pospanost kod aktivnosti koje zahtijevaju značajnu pažnju, umjereni problemi na poslu i u obitelji, (SaHbO %).
Teški stupanj – AHI > 30
pospanost i/ili spavanje kod poslova koji zahtijevaju posebnu pažnju: jelo, razgovor, vožnja automobila, teški problemi na poslu i u obitelji, (SaHbO2 <79%).

11. KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; n=82.

12. RIZICI POREMEĆAJA DISANJA U SPAVANJU (PDS)
Cirkulacija – arterijska hipertenzija, plućna hipertenzija, cikličke varijacije srčanog ritma, koronarna bolest, infarkt miokarda, CVI
Poremećaji cirkulacije – hipoksija, zamor resp. muskulature
Poremećaji cirkadijalnog ritma – autonomne i hormonalne regulacije
Poremećaji psihičkog stanja – dnevna pospanost, intolerancija monotonih stanja i poslova, povećan rizik od prometnih nezgoda
Psihičke smetnje koncentracije i ponašanja, razdražljivosti, depresije, jutarnje glavobolje.

13. PDS i kardiovaskularne bolesti
Povezanost PDS i bolesti kardiovaskularnog sustava
30% hipertoničara boluje od PDS,
50% apnoičara ima arterijsku hipertenziju,
50% apnoičara ima latentnu ili manifestnu plućnu hipertenziju.
Osobe koje boluju od PDS s AHI > 15 imaju tri puta veći rizik da razviju arterijsku hipertenziju tijekom iduće 4 godine nego osobe koje nemaju PDS.
(Wisconsin Sleep Cohort Study; n = 1490).

14. (Sleep Heart Health Study Cohort).
Dokazano je da su koronarne bolesti (CAD) i PDS nedvojbeno povezani, neliječeni PDS pogoršava prognozu bolesnika sa CAD.
Kod koronarnih bolesnika koji imaju i AHI > 10 tri puta je veća vjerojatnost smrtnog ishoda.
(Sleep Heart Health Study Cohort).
PDS-u ima 44-72% bolesnika s CVI,
Osobe koje imaju AHI > 20 imaju 4 puta veći rizik smrti od CVI-a u sljedeće 4 godine, povećani rizik od ponavljanja CVI-a i teži oporavak.
(Wisconsin Sleep Cohort Study).

15. KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; n=82.

16. KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; n=106.

17. Liječenje

18. Ventilacija kontinuiranim pozitivnim tlakom zraka - CPAP
CPAP je zlatni standard u liječenju PDS-a.
Ne kiruška metoda liječenja kod srednjih i teških oblika apnee
Preporuča se primjena CPAP aparata za vrijeme spavanja s maskom preko koje se upuhuje zrak pod tlakom kroz nos i usta djelujući kao pneumatički stent koji spriječava kolaps ždrijela.

19. Maske za CPAP

20. Nuspojave kod primjene CPAP-a:
50% lokalna iritacija kože, suhoća ždrijela
25% nazalna kongestija, iritacija sluznice oka
29% osjećaj gušenja
30% pacijenata ne može podnijeti primjenu nCPAP-a.

21. KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; AHI > 10, n=57.

22. KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ

23. Kirurški zahvat koji ima najviše uspjeha kod
PDS-a uvulopalatofaringoplastika (UPPP)

24. U teškim slučajevima opstruktivne apnee koja prijeti komplikacijama u sklopu kojih može biti ugrožen život, primjenjuju se složeniji operativni zahvati koji uključuju korekciju položaja jezika i jezične kosti, ponekad donje (vrlo rijetko i gornje) čeljusti

25. Drugi načini liječenja uključuju razne varijacije držača za bradu koji uz zatvorena usta drže bradu pomaknutu naprijed i smanjuju zapadanje jezika prema ždrijelu
Pomagala nosno - ždrijelni i usno - ždrijelni tubusi, koji pomažu vući jezik prema naprijed, kao i mnogi tipovi držača vilice koji se nose kao proteze.

26. APARAT ZA REPOZICIJU MANDIBULE

27. Traheotomija
Traheotomija se primjenjuje na osobama koje imaju tešku, po život opasnu sleep apneu.
Kanila je danju zatvorena i za to vrijeme osoba normalno diše i govori, otvara se prilikom odlaska na spavanje, te tad zrak direktno ulazi u pluća, zaobilazeći tako opstruirane gornje dišne puteve
Iako ovaj zahvat vrlo učinkovit, ekstremna je mjera koja se rijetko koristi

28. Sestrinske dijagnoze
Poremećaj izmjene plinova - Izostanak ili smanjena oksigenacija i/ili izostanak ili smanjena eliminacija ugljičnog dioksida na alveokapilarnoj membrani u/s vezi neadekvatne ventilacije i perfuzije za vrijeme spavanja
Smanjena aktivnost u/s vezi poremećenom respiratornom funkcijom
Inkontinencija urina: stres inkontinecija, urgentna, funkcijska
Neupućenost
Visoki rizik za pad
Nesurađivanje

29. Sestrinske dijagnoze
Smanjena mogućnost brige o sebi u/s vezi umorom 2 neadekvatno disanje i oksigenacija
Smanjeno podnošenje napora u/s vezi umorom hipoksemijom, neučinkovitim disanjem
Anksioznost u/s vezi dispneom, umorom
Nesanica u/s vezi apneom, strahom
Socijalna izolacija u/s vezi umorom, depresijom, zaokupljenošću s bolesti
Neučinkovitost sučeljavanje s novonastalom situacijom

30. Skupne sestrinske dijagnoze – sindromi
Sindrom oštećene interpretacije okolinskih uvjeta

31. Sestrinsko medicinski problem
Mogućnost komplikacije - MK: aritmije
MK: hipoksemija
MK: acidoza (metabolička, respiratorna)

32. Povoljne sestrinske dijagnoze
Spremnost za unapređenje znanja
Spremnost za unapređenje spavanja

33. Intervencije zdravstvene njege
Edukacija pacijenta o etiologiji, simptomima i komplikacijama PDS
Pridobiti pacijenta za suradnju
Umiriti pacijenta
Redovita kontrola vitalnih znakova, disanje, puls, krvni tlak svakih 4h ili češće ovisno o stanju pacijenta
Kontrola simptoma, povećanje samopouzdanja i osjećaj dobrog stanja
Održavanje brige o sebi
Provoditi planirane periode aktivnosti i odmora

34. Intervencije zdravstvene njege kod primjene CPAP-a
Edukacija pacijenta o primjeni CPAP-a
Primjena CPAP-a za vrijeme spavanja
Održavanje prohodnosti dišnih puteva, osiguranje adekvatne oksigenacije i ventilacije za vrijeme spavanja
Primjena kisika prema odredbi, propisanoj terapiji
Redovita kontrola acidobaznog statusa.

35. Intervencije zdravstvene njege kod primjene CPAP-a
Monitoriranje saturacije, izgled bolesnika, prisutnost cijanoze za vrijeme spavanja
Procjena respiratornog statusa, napora koji se javlja prilikom disanja, zvukova, ravnomjernost ekspanzije prsnog koša
Procjena, uočavanje promjene mentalnog statusa i porast anksioznosti

36. Zdravstvene preporuke pri otpustu
Promjene životnog stila, izbjegavanje alkohola i lijekova za spavanje, gubitak težine kod pretilih osoba, spavanje na boku, korištenje sprejeva za nos ili lijekova za alergiju koji omogućuju prohodnost nosnih puteva, te prestanak pušenja čimbenici su koji mogu biti dovoljni da se umiri blaga apnea za vrijeme spavanja.
Kod srednjih i teških oblika apnea za vrijeme spavanja potrebno će biti primjena CPAP-a i/ili kirurško liječenje.

37. Priprema za PSG snimanje

38. Primjena nCPAP-a

39. Zaključak
Poremećaj disanja u spavanju bitno utječe na razvoj kardiovaskularnih, plućnih, endokrinoloških i psihičkih bolesti. Važno je rano prepoznati simptome, utjecati na određene navike koje pogoduju nastanku, obaviti dijagnostičke pretrage i poboljšati kvalitetu sna terapijskim metodama.
Kod primjene CPAP-a važna je psihička podrška pacijentima koji nerijetko odbijaju pomisao spavanja s aparatom. Treba ih upoznati s prednostima koje donosi primjena CPAP-a i mogućnostima poboljšanja zdravstvenog stanja i unapređenja kvalitete života.

40. LITERATURA POPULATION-BASED COHORT STUDIES
San Diego Older Adult Cohort (1981): n = 427 , men and women, 65 years or older
Wisconsin Sleep Cohort Study (1989): n = 1,490 men and women, 30 to 60 years
Cleveland Family Cohort (1990): n = 932 , 15 to 86 years of age
Sleep Heart Health Study (1997): n = 6,642 , men and women, 40 to 98 years of age
Vitoria-Gasteiz, Spain Cohort (1993): n = 445 men and women 30 to 100 years of age
Southern Pennsylvania Cohort (1996): n = 1,741 men and women 20–100 years of age
Hong Kong Chinese Men (1997): n = 153 men 30–60 years of age

41. Young T, Palta M, Dempsey J, et al
Young T, Palta M, Dempsey J, et al.The occurrence of sleep- disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med1993;29;328(17):
Douglas NJ. Systematic review of the efficacy of nasal CPAP. Thorax 1998 May ; 53(5):414-5.
McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, et al. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:
Hrkanje - zvučna neugoda ili ozbiljan simptom? Autor: dr. sc. Boris Šimunjak, dr. med., spec. otorinolaringolog i plastični kirurg glave i vrata, objavljeno u broju 66 (06/09), 09/2009.
Bundesverband der Selbsthilfegruppen Schlafapnoe/Chronische Schlafstörungen im Vdk Deutschland, Schlafapnoe. Eine Information für Patienten, Bonn, 1996.

42. http://www.sleepapnea.com/ , 07/2008.
Harrison, Principi interne medicine, prvo hrvatsko izdanje, placebo d.o.o, Poremećaji spavanja i dnevnih ritmova, Charles A., Czeisler / Gary S. Richardson / Joseph B. Martin, Vera Folnegović, pogl. 29., str. 142 – 150.
Nastavni tekstovi, Zdravstvena njega internističkog bolesnika, ZVU, VMS Štefanija Ozimec
, 07/2008.
Klinika za plućne bolesti Jordanovac, Laboratorij za dijagnostiku Poremećaja Disanja u Spavanju, Andreja Šajnić, (2009): n=127, muški i ženski spol, starosna dob godina.