1. به نام خدا موضوع کنفرانس : اندومتریوز

2. اندومتریوز
تعریف: اندومتریوز عبارت است از حضور بافت اندومتر در خارج از رحم .
شایع ترین نواحی کاشته شدن بافت اندومتر احشای لگنی و صفاق می باشند.

3. اپیدمیولوژی اندومتریوز یک مشکل ژنیکولوژی شایع در زنان است
شیوع این بیماری در زنان سنین باروری حداقل %1 است.
درگیری به صورت خانوادگی در اندومتریوز شایع است و فاکتورهای ژنتیکی در بروز این بیماری دخیل است.
بروز اندومتریوز در سنین قبل از منارک و پس از یائسگی ناشایع است.

4. پاتوفیزیولوژی 3 نظریه مهم مطرح شده اند:
1-نظریه پیوند شدن: اندومتریوز به علت کاشته شدن سلول های اندومتر از طریق برگشت خون از لوله های فالوپ یا عروق لنفاتیک به هنگام قاعدگی رو به عقب ایجاد می شود.
برگشت خون قاعدگی در % خانم ها رخ می دهد.
این نظریه مقبول ترین نظریه می باشد.

5. 2- نظریه متاپلازی سلومیک: این فرضیه عنوان می کند که اپیتلیوم تخمدان ومزوتلیوم صفاق لگنی قابلیت تغییر شکل به بافت اندومتر را دارند.
3-فرضیه القا شدن: این نظریه دنباله فرضیه متاپلازی سلومیک است که یک عامل بیوشیمیایی ( از بقایای اندومتر برگشت شده ) سبب تمایز و متاپلازی سلول های صفاق می شود.

6. عواملی که در پاتولوژی اندومتریوز دخالت دارند
عوامل ژنتیکی: در صورتی که یکی از بستگان درجه اول مبتلا به اندومتریوز باشد خطر ابتلا 7 برابر بیشتر می شود.
عوامل ایمنی: کاهش پاکسازی سلول های برگشت شده در قاعدگی می تواند از عوامل دخیل در بیماری باشد. عوامل و بیماری هایی که سبب بروز یک وضعیت التهابی و افزایش تولید سیتوکاین ها می شود با افزایش بروز اندومتریوز همراه اند.
نکته: بین لوپوس – خال های دیسپلاستیک-دملانوم و اندومتریوز در سنین باروری ارتباط وجود دارد.

7. عوامل محیطی: حضور برخی مواد و آلودگی های محیطی با افزایش بروز اندومتریوز همراه است مخصوصا دی اکسین ها.

8. شایع ترین محل های درگیری
1- تخمدان ها ( 50 % دو طرفه )
2- کلدوساک خلفی و قدامی
3- لیگامان پهن خلفی
4- لیگامان های یوتروساکرال
5- لوله های فالوپ
6- کولون سیگموئید
7- آپاندیس
8- لیگامان گرد

11. نقاط ناشایع درگیر 1- کانال اینگوئینال 2- اسکارهای شکمی لگنی 3- حالب ها
4- مثانه
5- ناف
6- کلیه ها
7- ریه ها
8- کبد
9- دیافراگم
10-مهره ها
11- اندام ها

12. Pelvic endometriosis

13. Pelvic endometriosis

16. Bladder endometriosis

17. عوامل خطر پلی منوره خونریزی شدید قاعدگی مدت زمان طولانی خونریزی
انسداد در سیستم تناسلی
قد بلند
وزن کم

18. علایم ونشانه ها 1- درد لگنی : 30% بیماران – اغلب دو طرفه
2- دیس پارونیا : در موارد درگیری کلودوساک خلفی و لیگامان یوتروساکرال شایع تر.
3-خون ریزی غیر طبیعی رحم : 30% بیماران
4- علایم ریوی : باهموپتزی و دیس پنه تظاهرمی یابد.
5-علایم ادراری تناسلی : تکرر و فوریت ادراری – هماچوری و درد فلانک ها
6-علایم گوارشی : شامل درد شکم-تهوع استفراغ- نفخ و اتساع شکم – یبوست و هماتوشزی می باشد.

19. 7-اختلالات باروری : می تواند به صورت ضعف باروری یا ناباروری باشد.
8- سقط خود به خودی
9- اختلالات اندوکرین : اندومتریز با عدم تخمک گذاری – اختلال رسد فولیکول- گالاکتوره – افزایش پرولاکتین خون و سندرم فولیکول لوتئینیزه پاره نشده همراه است.

20. تشخیص
شرح حال: در تمام خانم هایی که از ضعف در باروری- دیسمنوره – دیس پارونی و یا درد مزمن لگنی شکایت دارند اندومتریوز باید در تشخیص افتراقی قرار گیرد.
بروز دیس منوره و درد های لگنی در خانم هایی که قبلا قاعدگی های دردناک نداشته اند باید پزشک را به فکر اندومتریوز بیاندازد.
همزمان بروز علایم با قاعدگی ( علایم گوارشی- هموپتزی –هماچوری و سایر علایم ادراری ) در شرح حال می تواند سبب ظن بالینی به اندومتریوز شود.

21. معاینه بالینی
اندومتریوز را نمی توان با معاینه بالینی به طور قطعی تشخیص داد اما در برخی زنان یافته های بالینی دال بر بیماری قابل مشاهده است .
تندرنس در لمس فورنیکس خلفی ( در کلودوساک خلفی یا لیگامان یوتروساکرال ) شایع ترین یافته در معاینه بالینی مبتلایان به اندومتریوز است.
ندول های قابل لمس حساس در کلودوساک –لیگامان یوتروساکرال یا سپتوم رکتوواژینال – بزرگی یکطرفه تخمدان و توده های ادنکسی فیکس شده – درد در هنگام حرکت دادن رحم و عقب برگشتگی رحم در موارد پیشرفته از دیگر یافته های بالینی قابل مشاهده در اندومتریوز هستند.

22. مطالعات تصویربرداری
ابزار تشخیصی مهم و رایج سونوگرافی از راه واژن است که قادر به بررسی آندومتر – کیست های اندومتریوزی تخمدان و اندومتریوز رکتوواژینال است.
CT- MRI
هیستروسالپنگوگرافی و مشاهده نقایص پرشدگی به صورت آندومتر پولیپوئید و هیپرتروفیه در تشخیص اندومتریوز ارزش بسیار بالایی دارند.

23. لاپاراسکوپی و لاپاراتومی
تشخیص قطعی اندومتریوز تنها با انجام لاپاراسکوپی و مشاهده ضایعات اندومتریوز میسر است. انجام یک بیوپسی از ضایعات و مطالعات بافت شناسی آنها جهت تایید تشخیصی ضروری است.

26. مطالعات آزمایشگاهی
کارایی بالینی آنتی ژن سطحی اپیتلیوم سلومیک در تشخیص اندومتریوز مطرح شده است.(CA-125)
مشکل اصلی آن حساسیت پایین در تشخیص بیماری است. و بنابراین آزمون مفیدی برای غربالگری اندومتریوز نخواهد بود.

27. درمان
درمان دارویی: از آنجایی که اندومتریوز یک بیماری وابسته به اثرات استروژن است.درمان های دارویی بر پایه مهار هورمونی استروژن و در نتیجه القا آتروفی در نقاط اندومتریزی و یا قطع سیکل قاعدگی طراحی شده اند.
1- ضد حاملگی های خوراکی : استفاده از ضد حاملگی های ترکیبی مونوفازیک (یک قرص در روز برای 6-12 ماه ) با ایجاد آمنوره و دسیدوالیزاسیون بافت آندومتری اثر درمانی خود را بروز می دهند.
هنگام درمان ممکن است در چند هفته اول درد لگنی و رشد اندومتر افزایش یابد.

28. Megestrol (Tab 15-20-40 mg ) 40mg daily.
2- پروژستین ها: با ایجاد دسیدوالیزاسیون بافت آندومتر و به دنبال آن بروز آتروفی اثرات درمانی خود را اعمال می کند.
طول مدت درمان با پروژستین ها به طور معمول 6ماه است.
پروژستین ها را می توان به عنوان داروی خط اول درمان تجویز نمود چرا که به اندازه دانازول موثر بوده و در عین حال ارزان تر و کم عارضه تر می باشد.
Medroxy progestrone acetate (Tab 5 – 250 mg- Amp 150mg/ml -500mg/5ml ) 30 mg daily .
Megestrol (Tab mg ) 40mg daily.
3- آنتی پروژستین ها: این دارو ها با اثرات ضد رشد و تکثیر خود بر روی آندومتر اندومتریوز را مهار می کنند.

29. Mifepristone(RU 486) 25-100mg daily
Onapristone
Gesterinone mg (twice of the week)
ژسترینون یک مشتق 19 نورتستسترون با خواص آنتی اندروژنیک آنتی پروژستونیک و آنتی استروژنیک است که باعث غیر فعال شدن و آتروفی مخاط آندومتر می شود.

30. Danazole
دانازول با ایجاد محیطی با آندروژن بالا و استروژن پایین سبب کاهش رشد آندومتریوز می شود.
این دارو با ایجاد آمنوره مانع از پخش و کاشته شدن نقاط جدید اندومتریوزی از رحم به حفره لگن می شود.
این دارو در بیماران کبدی – زنان حامله –مبتلایان به فشار خون و نارسایی قلبی کنتراندیکه است.

31. GNRH Agonist
این داروها در ابتدا باعث شروع و تشدید ترشح FSH –LH می شوند .
پس از مدتی با افزایش مداوم تحریک سبب کاهش گیرنده های هیپوفیزی و در نتیجه کاهش ترشح این هورمون ها می شوند.
نتایج حاصل از درمان با این داروها مشابه با دانازول یا پروژستین ها است.

32. Nafarelin 200mcg daily (nasal spray) Leuprolide 500mg daily Sc
Buserelin 300mcg daily (nasal spray)
از عوارض قابل توجه این داروها ایجاد استئوپروز در درمان های طولانی مدت است.

33. درمان های جراحی
استفاده از روش های جراحی بر اساس وسعت و شدت بیماری و با در نظر گرفتن تمایل بیمار به حفظ باروری متفاوت است.
در اغلب موارد می توان از لاپاراسکوپی استفاده نمود که هم کم هزینه تر و هم کم عارضه دار است. و با احتمال چسبندگی کمتر همراه است.
در بیمارانی که دچار بیماری شدید هستند و یا حفظ باروری در آنها لازم نیست می توان از لاپاراتومی استفاده کرد.

34. درمان هورمونی جایگزین پس از برداشتن دو طرفه تخمدان لازم است .
برای کاهش خطر عود مجدد اندومتریوز باقی مانده پس از عمل باید تا 3 ماه پس از جراحی درمان هورمونی جایگزین شروع نشود.
درمان انتظاری : در برخی موارد که بیمار علایم ندارد و یا اندومتریوز خفیف است می توان از درمان انتظاری سود جست.
در این بیماران می توان از ضد درد های غیر استروئیدی و ضد درد های خوراکی علایم را بهبود بخشید.
نکته: توصیه می شود در زنان پره منوپوز حتی در صورت شدید بودن بیماری از درمان انتظاری استفاده شود چون که پس از یائسگی اندومتریوز پسرفت خواهد کرد.

35. لحظه ها را گذراندیم در آرزوی رسیدن به خوشبختی دریغا که لحظه ها همان خوشبختی بودند