2. مقدمه
مایکوباکتریوم توبرکلوزیس متعلق به خانواده مایکوباکتریاسه و راسته آکتینومیتالها و مولد بیماری سل می‌باشد. باسیل‌های سل میله‌ای شکل، بلند و خمیده و اغلب دانه دانه یا مجتمع هستند.. دلیل اینکه به سادگی توسط ترکیبات رنگ زدا رنگ خود را از دست نمی‌دهند به اسید فاست موسومند. به دلیل وجود مقدار زیادی مواد چربی در آنها به سادگی توسط روش گرم رنگ نمی‌گیرند. باسیل سل اگزوتوکسین یا اندوتوکسین تولید نمی‌کند.و علت بیماری زایی آن واکنش گرانولوماتوزاست و باکتری‌ها در داخل گرانولوم می‌توانند ساکت بمانند، که منجر به عفونت نهفته می‌شود. یکی دیگر از ویژگی‌های گرانولوم‌ها توسعه مرگ سلولی غیر طبیعی (نکروز) در بافت می باشد. .

3. Histology: caseating granulomata

4. تاریخچه سل
سل بیماری عفونی وواگیر داری است که از دوران باستان همراه انسان بوده است تاریخ بیماری سل رامی توان باقدمت بشریت برابردانست.به این بیماری در گذشته طاعون سفید نیز اطلاق شده است این بیماری یکی از قدیمی ترین بیماریهاست که انسان را مبتلا می کنند، این مطلب با کشف سل در ستون فقرات در یکی از مومیایهای مصری که به معنی مصرفPhthisis تایید شده است، یونانی ها به این بیماری در گذشته در حدود ۴۶۰ سال قبل از میلاد، بقراط سل ریوی را به عنوان گسترده ترین بیماری در آن زمان شناسایی کرد.

5. این باسیل در سال 1882 توسط رابرت کخ آلمانی کشف شد و به باسیل کخ معروف شد در سال 1906 کالمت و گورین از باسیل ضعیف شده مایکوباکتروم بوویس(ب ث ز) به عنوان واکسن جهت پیشگیری از سل استفاده استفاده کردند واکسن در برابر بیماری‌های منتشر شده در دوران کودکی مؤثر است، این گسترده ترین واکسن مورد استفاده در سراسر جهان است، که بیش از ۹۰٪ از همه کودکان را واکسینه می‌کند. با این حال، ایمنی ایجاد شده توسط آن بعد از حدود ده سال کاهش می‌یابد. سل در اکثر نقاط کانادا، بریتانیا، و ایالات متحده شایع فقط برای افرادی که در معرض خطر بالا قرار دارند استفاده می‌شودویکی از دلایل عدم استفاده از واکسن این است که باعث می‌شود تست پوستی توبرکولین مثبت کاذب شود، که این آزمون را برای غربالگری این بیماری بی فایده می‌نمایدواکسن‌های جدید در دست تهیه هستند

6. اشکال بیماری سل
به طور اولیه سل ریه ها را درگیر می کند ولی ممکن است به سایر اعضا گسترش یابد .
سل ریوی که خود شامل دو گروه می‌شود:
الف- سل ریوی با خلط مثبت (یعنی حاوی مایکوباکتریوم)
ب‌- سل ریوی با خلط منفی (یعنی فاقد مایکوباکتریوم) بیماران مبتلا به سل ریوی از مهم‌ترین گروه می‌باشند زیرااین گروه به عنوان مخزن بیماری در جامعه نقش دارند و موجب انتقال بیماری به سایر افراد می‌گردند.

7. گاهی باکتری پس از تکثير در ريه‌ها از طريق خون به ساير اعضای بدن منتقل می‌شود و ايجاد سل در آن عضو می‌نمايد..در 30درصد موارد ،اعضای دیگر بدن نیز دچار عفونت با این میکروب می شوند که به آن سل خارج ریوی می گویند. سل ممکن است سایر اعضا شامل کلیه،قلب،دستگاه گوارش،مغز،استخوان ها،مفصل ها،حنجره و... را درگیر کند

8. . این میکروب در قطرات بسیار ریزمعلق در هوا که با سرفه و عطسه توسط بیماران پراکنده می شود وجود دارد و از راه مجاری تنفسی وارد بدن انسان می شود واکثرا در ریه ها که محل مناسبی برای رشد میکروب است جای می گیرد. در این صورت فرد به میکروب سل آلوده می شود اگر سیستم ایمنی بدن نتواند میکروب سل را مهارکند میکروب سل تکثیر می یابد وفرد به بیماری سل مبتلا می شد بیشتر افرادی كه باكتری را تنفس می‌كنند آلوده می‌شوند اما بدن قادر است با باكتری مبارزه كند و از تكثیر آن جلوگیری كند. باكتری غیر فعال می‌شود اما در بدن زنده می‌ماند و می‌تواند هر زمان كه سیستم ایمنی ضعیف گردد فعال شود. عفونت نهفته‌ی سل به این معنی است كه فرد آلوده شده و باكتری سل در بدن فرد و معمولا در ریه‌ها وجود دارد، اما هنوز علائم آشكار ایجاد نشده است. در فرد مبتلا به بیماری سل علائم بالینی وجود دارد. و واكنش واضح به تست پوستی ایجاد می‌شود و باكتری در خلط یافت می‌شود. فردی كه بیماری فعال دارد باكتری را نیز منتشر می‌كند.

9. عفونت توسط انتشار قطره‌ها و آئروسل‌هاى حاوى باسيل در هوا، در شير آلوده، محصولات شير، يا با تلقيح مستقيم انتقال مى‌يابد. مهم‌ترين منبع عفونت، بيمار با سل ريوى خلط مثبت است که سرفه مى‌کند. سرفه قطره‌هاى عفونى کوچکى توليد مى‌کند. يک سرفه مى‌تواند ۳۰۰۰ قطرهٔ عفونى توليد کند. اين ريزقطره‌ها بسرعت خشک مى‌شوند و بصورت ذرات ريز حاوى ميکروب درمى‌آيند که مى‌توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند. ذرات کوچک‌تر مى‌توانند تا آلوئول‌هاى ريوى شخص سالمى که هواى آلوده را استنشاق مى‌کند، راه‌يابند و در صورت استقرار و تکثير ايجاد عفونت کنند
راه انتقال

10. افرادى که در تماس مستقيم با فرد مبتلا قرار دارند به ‌عنوان مثال افراد خانواده و همکاران فرد مبتلا، شانس بالاترى براى ابتلا نسبت به ديگر افراد جامعه دارند. يک فرد آلوده به ‌طور متوسط مى‌تواند ۱۰ تا ۱۵ نفر را در سال با سل آلوده کند.

11. چه کسانی به سل مبتلا می شوند
سل می‌تواند هر كسی در هر سنی را مبتلا كند. افرادی كه سطح ایمنی بدنشان كاهش یافته است بیشتر در معرض خطر هستند.بیماری سل بیشترمردان را درگیر می کند مثلا نسبت تعداد مرد به زن بین سه به یک و پنج به یک در حال تغییر است وسل بیشتر سیاه پوستان را درگیر می کند بعضى از عوامل مستعد کننده باعث مى‌شوند خطر اينکه آلودگى با سل تبديل به بيمارى شود، افزايش يابد به طوری که در افراد دیابتی 3 درصد و در افراد ایدزی بیش از 10 درصد افراد احتمال الوده بیماری سل را افزایش می دهد افرادمبتلا به ایدز قوى‌ترين عامل شناخته‌شده براى افزايش خطر ابتلاء به سل هستند. سل دومین علت شایع مرگ ناشی از بیماری‌های عفونی به علت است.HIV/AIDS

12. عوامل مساعدکننده
بعضی از عواملی که باعث می‌شود آلودگی به سل تبدیل به بیماری شود یا فرد سالم در معرض بیشتری برای بیمار شدن باشد در زیر آمده‌است:
عفونت ایدز
استفاده از مواد مخدر
عفونت اخیر با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس(طی ۲ سال گذشته)
علائم رادیوگرافی قفسه سینه که دال بر سل قبلی باشد (در افرادی کامل درمان نشده‌اند یا اصلاً درمان نشده‌اند).
دیابت ملیتوس
سلیکوز یا سلیکوزیس
درمان طولانی با کورتیکواستروییدها (داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی)
سرطان سر و گردن
بیماریهای خونی (مانند لوسمی)
بیمارهای کلیوی پیشرفته
وزن بدن پایین (۱۰ درصد یا کمتر از ۱۰ درصد وزن مطلوب)
آلودگی به ایدز یکی از عوامل موثر در ابتلا به سل می‌باشد.یعنی فردی که به ایدز مبتلا باشد ۵ درصد احتمال دارد که به سل مبتلا شود.

13. علائم بیماری سل
هر بيماري که يک يا چند علائم زير را داشته باشد بايد مشکوک به بيماري سل شد:
سرفه بيش از سه هفته (شايعترين علامت) (معمولا خشک)
تب و عرق شبانه
بي اشتهايي
خلط فراوان و خونی
خلط خوني
درد قفسه سينه
در کودکان نارسايي رشد ميتواند از علائم سل باشد.
سل خارج ريوي بستگي به قسمت مورد ابتلاء علامتهاي خاص خود را خواهد داشت

14. شیوع

15. کارشناسان معتقدند که یک سوم از جمعیت جهان مبتلا به توبرکلوزیس هستند، و در هر ثانیه یک نفر به این تعداد افزوده می‌شود. در سال ۲۰۰۷، ۱۳٫۷ میلیون مورد مزمن در سطح جهان فعال بودند. در سال ۲۰۱۰، حدود ۸٫۸ میلیون مورد جدید به وجود آمده و ۱٫۵ میلیون مورد به مرگ انجامید، که عمدتا در کشورهای در حال توسعه رخ داده است. تعداد مطلق موارد ابتلا به سل از سال ۲۰۰۶ رو به کاهش بوده است، و موارد جدید از سال ۲۰۰۲ کاهش یافته است. سل به طور یکنواخت در سراسر جهان توزیع نشده است. تست توبرکولین حدود ۸۰٪ از جمعیت حاضر در بسیاری از کشورهای آسیایی و آفریقایی مثبت بوده است، اما تنها تست ۵-۱۰٪ از جمعیت ایالات متحده مثبت بوده است. مردم کشورهای در حال توسعه به دلیل کمبود ایمنی، بیشتر در معرض خطر سل قرار دارند.

16. با وجود شناخت داروهای مؤثر بر علیه سل، این بیماری هنوز یکی از بزرگترین معضلات بهداشتی جهان است. از هر سه نفر جمعیت سل جهان یک نفر به باسیل سل آلوده بوده و در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل الوده می شود.
بیش از ۸۰% از موارد سل در ۲۲ کشور جهان زندگی می کنند که افغانستان و پاکستان در همسایگی ایران جزء این کشورها هستند.
بيماري سل از لحاظ بار بيماري( دالی) در رتبه هفتم قرار دارد و اين رتبه با توجه به تغييرات و جابجاي رتبه هاي بالاتر همچنان ثابت باقي مانده و پيش بيني مي گردد تا سال 2020 در همين رتبه باقي مي باشد

17. اولين گزارش مستند از وضعيت سل در ايران در سال ۱۳۳۳ توسط دکتر احمد دانشور ارائه شده است. بررسى وضعيت سل در ايران در سال ۱۳۳۱ با همکارى انستيتو پاستور و سازمان جهانى بهداشت آغاز شد و در همين سال در يکصد و بيست شهرستان و بخش و يک‌هزار و هفتاد و يک قريه براى ۸۶۵،۰۶۱ نفر آزمون تربوکولين انجام شد و ميزان شيوع عفونت سل ۴% براورد گرديد.

18. پراکندگى بروز و شيوع بيمارى سل در کشور:
ميزان بروز و شيوع بيمارى سل در همهٔ نقاط کشور يکسان نيست. مناطق حاشيه‌اى کشور از قبيل سيستان و بلوچستان، خراسان، مازندران، گيلان، آذربايجان غربي، آذربايجان شرقي، اردبيل، کردستان، خوزستان و سواحل جنوبى داراى ميزان بروز و شيوع بالا و برعکس قسمت‌هاى مرکزى کشور ميزان بروز پائينى دارند.

20. شيوع عفونت سلى
شيوع عفونت سلى عبارت است از نسبت افراد عفونت‌ يافته در يک جمعيت معين و در سن مشخص. اين رقم به درصد بيان مى‌شود. نشانهٔ عفونت سلي، واکنش مثبت داخل جلدى پس از تزريق تربوکولين است (واکنش حساسيت تأخيري). بررسى توبرکولين وسيله تعيين ميزان شيوع عفونت است و بيشترين موارد پراکندگى بيمارى در آسيا و جنوب و مرکز آفريقا مشاهده مى‌شود

21. چگونگى اندازه‌گيرى خطر عفونت سالانه
 چگونگى اندازه‌گيرى خطر عفونت سالانه
خطر عفونت سالانه، نسبت اشخاصى است که در مدت يک‌سال با باسيل سل عفونت (يا عفونت مجدد) مى‌يابند که به صورت درصد بيان مى‌شود. رابطهٔ بين خطر عفونت سالانه و بروز سل ريوى يکى از وسايل براى است. تخمين فراوانى سل ريوى (ميکروسکوپى مثبت) که اين روش که ابتدا توسط 'استيبلو' ابداع گرديد، بتازگى بر اساس بررسى‌هاى سازمان بهداشت جهانی در کشور های پیشرفته در حال اجرا است ونشان داده هر ۱% خطر عفونت سالانه مطابقت دارد با ۴۹ مورد سل ريوى ميکروسکوپى خلط مثبت نزد هر يکصدهزار نفر جمعيت.

22. تشخیص
نخستین گام در برنامه مبارزه با بیماری سل شناسایی آنها است جهت تشخیص سل از معاینات جسمی، انجام تست پوستی توبرکولین ،رادیو گرافی قفسه سینه و کشت خلط ،بررسی های آزمایشگاه خون ،آزمایش خلط استفاده می شود. آسانترین وبهترین روش برای تشخیص بیماری سل آزمایش نمونه خلط است که در سه نوبت انجام می شود

23. پیشگیری
اصلی‌ترین راه مبارزه با این بیماری شناسایی افراد مبتلا و درمان آنها با داروهای ضد سل می‌باشد.
شناسایی افراد آلوده که به هنوز به سل مبتلا نشده‌اند .
واکسیناسیون توسط واکسن BCG
ارتقاء آموزشهای بهداشتی و سطح اقتصادی فرهنگی در جامعه موجب کاهش بیماری می‌گردد.
مبارزه با بیماری ایدز این بیماری موجب شیوع موج جدید از بیماری سل گردیده‌است.
بعد از ۲ هفته از شروع درمان امکان انتقال بیماری به دیگران وجود ندارد ولی در ۲ هفته اول درمان باید از تماس‌های مکرر با بیمار مبتلا به سل خودداری کرد.
بیماران حتماً از ماسک استفاده کنند.
از بوسیدن کودکان خودداری شود.
از پراکندگی اخلاط در هوا و زمین خودداری کنند.
پیشگیری در جامعه
اصلی‌ترین راه مبارزه با این بیماری شناسایی افراد مبتلا و درمان آنها با داروهای ضد سل می‌باشد تحت نظارت مستقیم DOTS.
مبارزه با بیماری ایدز، این بیماری موجب شیوع موج جدید از بیماری سل گردیده ‌است.

24. درمان
*در حال حاضر 5دارو ضد سل در دسته ی اول قرار می گیرند که شامل:ایزونیازید،ریفا مپین،پیرازین آمید،استرپتومایسین واتامبوتول است. این ترکیبات بایدبا هم مصرف شوند تا از مقاومت باکتری نسبت به دارو پیش گیری کند وهم چنین عوارض کمتری داشته باشد.درمان دارویی به مدت 6تا12ماه ممکن است طول بکشد. در صورت بروز بیماری درشخصی که قبلا درمان شده است احتمال مقاومت دارویی مطرح است در این صورت مریض باید دارویی که مصرف نکرده را استفاده کند ودرمان 5دارویی را ادامه دهد

25. مصرف داروها مهمترین وسیله پیشگیری از انتقال به دیگران است
*مصرف داروها مهمترین وسیله پیشگیری از انتقال به دیگران است . تجمع ترشحات در مبتلایان به سل راههای هوایی را مسدود می کندودرتبادلات گازی اختلالاتی به وجود می آورد اگر بیمار مایعات فراوان بخورد خروج ترشحات از ریه آسانتر می شود. بیمار باید دهان وبینی خود را در حین سرفه وعطسه بپوشاند واز دستمال کاغذی یکبار مصرف استفاده کند ودستهای خود را به طور مداوم بشوید. B6جهت جلوگیری از بروز آسیب به بافت عصبی باید مصرف شود. تهویه هر6ساعت یکبار باید صورت گیرد . از مصرف الکل اجتناب کند. از مواد غذایی حاوی تیرامین وهیتامین استفاده نکند

26. MDR-TB & XDR-TB
(Multi Drug Resistant- TB) MDR-TB سويه هايي از مايكوباكتريوم توبركلوزيس را توصيف ميكند كه به خط اصلي درمان First-Line)) يعني ايزونيازيد و ريفامپين مقاوم هستند.
XDR-TB extensively Drug Resistant)) به مقاومت دارويي شديد يا به گروههايي از MDR-TB كه به سه يا بيشتر از سه دارو در خط دوم درمان که شامل Amikacin، Capreomycin، Ofluxacin، Ethionamide، Cycloserine و PAS نيز مقاوم گشته اند ، اشاره ميكند.

27. روشهای تشخیصی
از روشهای متعددی جهت تشخیص باکتری سل استفاده می شود که عبارتند از:
اقدامات رادیوگرافی
تست پوستی (PPD)
بیوپسی
تهیه لام میکروسکوپی
کشت باکتری
روشهای مولکولی مانند PCR ، Genetic sequencing
QuantiFERON-TB (روش بسیار مناسب برای شناسایی سل نهفته می باشد)

28. Chest X-ray

29. Tuberculin skin test/ Mantoux
اگر قطر سفتی بیش از10میلی متر باشد=تست مثبت اگر قطر بین 5تا10میلی متر باشد= تست مشکوک ممکن است مثبت باشد اگر قطر بین 1 تا 4 میلی متر باشد تست منفی است

30. تست توبروکلین مثبت به معنی ابتلا به بیماری سل نیست بلکه شاید نشان دهنده این باشد که فرد تماس قبلی با میکروب سل داشته ویا اینکه واکسن سل(ب ت ژ)را دریافت کرده است ممکن است فردی مبتلابه سل باشد اما تست توبرکوکلین آن منفی باشد از جمله می توان مصرف مواد تاریخ گذشته ونگه داشتن ماده در سرنگ قبل ازتزریق *سن مخصوصا در نوزادان وافراد مسن *عفونت هایی ویروسی مثل سرخک ، اوریون ، سوء تغذیه وبیماری هایی مثل نارسایی مزمن کلیه،سوختگی ،افراد مبتلا به ایدزو......)

31. رنگ آمیزی اسید-فست فلورسنس اورامین O
در این روش مایکوباکتریوم رنگ فلورسانس زرد یا نارنجی گرفته و رنگ زمینه قرمز یا سیاه می شود.

32. در این روش مایکوباکتریوم رنگ قرمز گرفته و رنگ زمینه آبی می شود.
روش زیل-نلسون Ziehl-Neelson
در این روش مایکوباکتریوم رنگ قرمز گرفته و رنگ زمینه آبی می شود.

34. رشد کلنی در محیط کشت

35. PCR & RFLP PCR

36. 1- مهمترین راه پیشگیری از سل چیست ؟
الف - درمان پیشگیرانه با دارو
ب - آموزش بهداشت
ج - درمان مؤثر ضدسل برای بیماران خلط مثبت
د - همه موارد

37. 2- انواع سل را فقط نام ببرید.؟
3- سه مورد از علائم بیماری سل را نام ببرید .
4پراکندگى بروز و شيوع بيمارى سل در کشورایران به چه صورت است ؟
5.ایا تست توبرکولین مثبت به معنی ابتلا
شخص به سل می باشد؟