1. تعریف بی اختیاری ادرار
بی اختیاری ادرار در افراد پیر، وضعیت شایعی است که به عنوان شکایت از هرگونه نشت غیرارادی ادرار تلقی می گردد.
اگرچه بی اختیاری ادرار در هر دو جنس شایع است اما خانم ها ریسک بیشتری برای ابتلا به این اختلال دارند.

2. شیوع
شیوع بی اختیاری ادرار در زنان به گونه ای که ماهیانه اتفاق بیفتد، 46/7% و شیوع آن در زنان به گونه ای که هر چند روز یک بار یا هر هفته اتفاق بیفتد، 15/3% می باشد.
شیوع بی اختیاری شدید از 24/9% در دهه ی 5 تا 38/9% بالای هشتاد سالگی افزایش می یابد.
شیوع بی اختیاری ادرار در مردان پائین تر بوده بگونه ای که در افراد جوان 5% و در افراد پیر 34% می باشد.

4. علایم بی اختیاری ادرار تکرر ادرار (حداقل سه بار از صبح تا ظهر )
بيدار شدن مکرر از خواب براي ادرار كردن (حداقل دو بار در کمتر از 10 ساعت )
باريك شدن يا قطع شدن و دوباره جريان يافتن ادرار (معمولاً در مردان)
احساس ناگهاني و شديد براي ادرار كردن و ريزش ادرار قبل از رسيدن به دستشويي
خروج بي اختيار ادرار هنگام عطسه، سرفه، خنده و يا برخاستن ( معمولاً در زنان)
طول مدت بی اختیاری ادرار ( اکثر اوقات در روز یا همیشگی، گاهی اوقات در روز یا گذرا )
*علایم عفونت ادرار: تكرر ادرار، سوزش ادرار، ادرار تیره (هماچوری) واحساس باقی ماندن ادرار

5. اهمیت بی اختیاری ادرار
توجه در انجام دادن فرایض واجبات نماز از مسایل مهم جامعه ما محسوب می شود و مواجه بودن با مشکلات ریزش ادرار موجب عدم به جا آوردن واجبات نماز می شود و این مساله نیز موجب رنج بردن چندین برابر در افراد سالمند می شود.
بی اختیاری ادرار می تواند فعالیت فیزیکی، احساس خوب بودن و کیفیت زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد.
در افراد پیر بی اختیاری ادرارمرتبط با علائم افسردگی، رضایت اندک از زندگی، انزوا در اجتماع، اختلالات خواب و افزایش ریسک زمین خوردن می باشد.
بی اختیاری ادرار باعث تحمیل بار اقتصادی شدید بر افراد و جامعه می گردد.
در آمریکا در سال 2003 ، هزینه اقتصادیسالیانه برای بی اختیاری ادرار، 12 بیلیون دلار تخمین زده شده است.

7. انواع بی اختیاری ادرار
1- بی اختیاری استرسی: در این حالت هنگام عطسه،سرفه،خنده و برخاستن ، بی اختیار چند قطره ادرار خارج می شود.این حالت در زنها خیلی بیشتر است. 2- بی اختیاری اورژانسی: دراین حالت احساس ناگهانی و شدید برای ادرار کردن وجود دارد و قبل از رسیدن به دستشویی ادرار می ریزد. 3- بی اختیاری به صورت سرریز شدن ادرار: در اين حالت سالمند، علائم انسدادی و احساس باقی ماندن ادرار دارد. شب ها معمولاً براي ادرار كردن از خواب بيدار مي شود، جریان ادرار ضعیف است يا حين ادرار كردن قطع و دوباره وصل مي شود و سالمند نیاز به زور زدن برای ادرار کردن دارد، اين حالت بيشتر در مردها ديده مي شود.

8. فاکتورهای خطر آسیب به نخاع شوکی (انقباض پی در پی عضلات مثانه )
سکته مغزی (انقباض پی در پی عضلات مثانه )
بیماری پارکینسون (انقباض پی در پی عضلات مثانه )
بیماری آلزایمر (انقباض پی در پی عضلات مثانه )
بیماری ام اس (انقباض پی در پی عضلات مثانه )
دیابت
عفونت طول کشیده مثانه و عفونت ادراری (مکانیسم های غیر عصبی )
از بین رفتن خاصیت ارتجاعی عضلات جدار مثانه مثلا به علت بیماری سل •
سنگ مثانه (مکانیسم های غیر عصبی )
تومور مثانه (مکانیسم های غیر عصبی )
جراحی پروستات در مردان (اختلال اسفنگتر)
حاملگی های متعدد در زنان (اختلال اسفنگتر)
مصرف برخی داروها
افت فشار خون وضعیتی (محدودیت در حرکت )

9. جدول داروهاي به وجود آورنده يا تشديد كننده بي اختياري ادراري
  جدول داروهاي به وجود آورنده يا تشديد كننده بي اختياري ادراري

10. داروهای دیورتیک که کاهنده فشارخون هستند باعث تکرر و بی اختیاری ادرار میشوند. کاپتوپریل با ایجاد سرفه باعث بی اختیاری استرسی ادرار میشود. دیازپام و خانواده خواب آورها با عث بی اختیاری ادرار میشوند. مسکن های فارکوتیک و داروی سرماخوردگی باعث احتباس ادرار و یبوست می شوند. ژلوفن ، دیکلوفناک و پیروکسیکام با مکانیسم احتباس مایع باعث افزایش خروجی ادرار میشوند. داروهایی که عضلات صاف را شل میکنند باعث بی اختیاری ادرار میشوند مثل داروهای کاهنده فشار خون.

11. درمان های بی اختیاری ادرار
درمان های مختلفی برای افراد مبتلا به بی اختیاری ادرار پیشنهاد شده است که شامل
- دارودرمانی
- جراحی
- تمرینات عضلات کف لگن
در افراد پیر، سطح ذهنی و فیزیکی، داروها و محیط، اغلب دلیل بی اختیاری ادرار را پیچیده می کند  بنابراین مدیریت فیزیوتراپی افراد پیر مبتلا به بی اختیاری آسان نخواهد بود.

12. پیشگیری و درمان اختلالات عملکردی کف لگن و عضلات آن نیازمند نگرش چند تخصصی است که در آن هر یک از متخصصین زنان، اورولوژی، اوروژنیکولوژی، روانپزشک، فیزیوتراپیست، ماما و پرستار جایگاه ویژه ای دارند.
با توجه به پیچیدگی و عوارض این اختلالات و به خصوص تاثیر آن بر سطح کیفیت زندگی فرد، تشخیص و درمان آن از اهمیت بالائی برخوردار است.

13. توصيه هايي براي بی اختیاری نوع اول Stress Incontinence
در این حالت هنگام عطسه،سرفه،خنده و برخاستن ، بی اختیار چند قطره ادرار خارج می شود.این حالت در زنها خیلی بیشتر است.
هر دو ساعت براي ادرار كردن به توالت برود.
در طول روز 6 تا 8 ليوان مايعات بنوشد.
بعد از ساعت 8 شب از نوشيدن مايعات خودداري كند.
لباس هاي آزاد و راحت بپوشد.
عضلات كف لگن را تقويت كند.
مثانه را تقويت كند.
اگر فرد چاق است، وزن خود را کاهش دهد.
در حین سرفه و یا عطسه عضلات کف لگن را منقبض کند.

15. توصيه هايي براي بی اختیاری نوع دوم Urge Incontinence
دراین حالت احساس ناگهانی و شدید برای ادرار کردن وجود دارد و قبل از رسیدن به دستشویی ادار می ریزد.
براي داشتن آرامش تمرين كند. (تمرينات آرام سازي بخش افسردگی)
از ورزش هاي سخت اجتناب كند.
قهوه، نوشابه هاي گازدار، غذاهاي پرادويه ميل نكند.
از بروز یبوست پیشگیری کند.

16. توصيه هايي براي بی اختیاری نوع سوم Overflow Incontinence
در اين حالت سالمند، علائم انسدادی و احساس باقی ماندن ادرار دارد. شب ها معمولاً براي ادرار كردن از خواب بيدار مي شود، جریان ادرار ضعیف است يا حين ادرار كردن قطع و دوباره وصل مي شود و سالمند نیاز به زور زدن برای ادرار کردن دارد، اين حالت بيشتر در مردها ديده مي شود.
در طول روز 6 تا 8 ليوان مايعات بنوشد.
بعد از ساعت 8 شب از نوشيدن مايعات خودداري كند (تقریبا سه ساعت قبل از خواب) .
در زمان ادرار كردن عضلات شكم را سفت كند. سپس به آرامي با دست زير شكم را به سمت پايين فشار دهد. اين فشار به مثانه منتقل شده و به تخليه ادرار كمك مي كند.

18. Physical therapy interventions
مداخلات اولیه فیزیوتراپی برای بی اختیاری ادرار شامل مواردی است که:
1- هدف آن بهبود عملکرد عضلات کف لگن است
2- هدف آن بهبود عملکرد مثانه می باشد.
در برخی از بیماران نیاز است که از دارودرمانی و جراحی نیز برای کاهش علائم ادراری استفاده گردد.

19. راه هاي تقويت عضلات كف لگن
راه هاي تقويت عضلات كف لگن
تمرين اول : هر بار كه براي ادرار كردن به توالت مي رود، چندين بار به طور ارادي، دفع ادرار را شروع و قطع كند. تمرين دوم : ناحية مقعد را سفت كند، مانند حالتي كه مي خواهد مانع دفع مدفوع شود و اين حالت را براي مدت 5 ثانيه حفظ نموده و بعد رها كند. در طول انقباض، نفس خود را حبس نكند. اين كار را چندين بار در طول روز انجام دهد. تكرار تمرين بايد در حدي باشد كه خسته نشود. اين تمرين را می تواند در حالت ايستاده، نشسته و يا خوابيده انجام دهد.

20. عضلات کف لگن

21. عضلات کف لگن
bulbospongiosus
ischiocavernosus

22. پروتکل های درمانی متفاوتی برای انجام تمرینات عضلات کف لگن پیشنهاد شده اند:
Burns و همکارانش 200 انقباض روزانه را پیشنهاد کرده اند. (3 ثانیه انقباض سریع و 10 ثانیه انقباض پیوسته)
Wyman و همکارانش 5 انقباض 3 ثانیه ای و بیش از 45 بار انقباض 10 ثانیه ای در طول روز را پیشنهاد نمود.
Bo و همکارانش سه بار در روز، 8-12 انقباض را پیشنهاد نمودند. هر انقباض 6-8 ثانیه نگه داشته شود و در انتهای هر انقباض 3 تا 4 انقباض سریع انجام شود.
Borello-France و همکارانش، روزانه 60 انقباض سریع و قوی و 30 انقباض تحملی (بالای 12 ثانیه) را پیشنهاد نمودند.

23. انجمن بین المللی بی اختیاری ادرار دوره درمانی 4-6 ماه را در انجام ورزش ها توصیه کرده است که اساس آن دادن زمان کافی برای هایپرتروفی و افزایش حجم عضلات کف لگن جهت بالا بردن قدرت عضله است.

24. افراد مبتلا به بی اختیاری ادراری نوع استرسی باید یاد بگیرند که عضلات کف لگن خود را در شرایطی که نشت ادرار پیدا می کنند منقبض نمایند.
به کسب مهارت برای انقباض عضلات کف لگن قبل و یا در طی شرایطی که فشار شکمی افزایش می یابد (سرفه، عطسه، خندیدن، بلند کردن جسم سنگین) “استراتژی استرس” گفته می شود.
یک مطالعه نشان داد که پس از یک هفته دستورالعمل افرادی که بی اختیاری ادرار استرسی خفیف داشتند بی اختیاری ادراری آن ها پس از سرفه کاهش یافت.
افرادی که شدت بی اختیاری ادراریشان بیش از این مقدار بود نیاز به زمان بیشتری برای کسب این مهارت داشتند.

25. تمرینات عضلات کف لگن نقش مهمی در مدیریت بی اختیاری نوع اورژانسی دارد.
مثل بی اختیاری استرسی پروتکل خاصی برای ورزش عضلات کف لگن مشخص نیست. اما گفته می شود 45 تا 50 انقباض عضلات کف لگن به طور روزانه (بالای 10 ثانیه) باعث کاهش بی اختیاری اورژانسی می گردد.
در افرادی که دچار این اختلال هستند، انقباض عضلات کف لگن با هدف سرکوب اضطرار و جلوگیری از بی اختیاری باید آموزش داده شود.
تمرینات عضلات کف لگن باید در شرایطی که اضطرار وجود دارد مثل زمان رفتن به دستشوئی استفاده شود.

26. راهنمایی های پایه ای ورزش
تعداد کل انقباضات در هر روز و زمان انقباض-استراحت
برای هر انقباض عضله باید به تدریج افزایش یابد تا هم
تقویت عضلانی صورت گیرد و هم از خستگی جلوگیری
شود.

27. در طی ورزش، دم باید همراه با ریلکس کردن
آگاهانه ی عضلات کف لگن و بازدم همراه با
انقباض عضلات کف لگن انجام گیرد.
تمرینات تنفسی می تواند در پوزیشن های
نشسته، ایستاده، زانوزدن و یا خوابیده انجام گیرند.

29. Suitable position for lifting a heavy object

30. Sensory awareness

31. Functional exercise

32. for urination the urethra is in a better position when the pelvis is tilted forward

33. Bladder Training افزایش فواصل بین دفع
یک مداخله ی رفتاری است که اغلب برای بیماران دچار بی اختیاری ادراری نوع اورژانسی استفاده می شود.
هدف اصلی این روش بهبود ظرفیت مثانه و بازگرداندن فعالیت طبیعی مثانه است.
بر اساس یک مدل، احساس اورژانسی برای دفع ادرار منجر به تکرر ادرار و کاهش ظرفیت مثانه، و بی اختیاری ادرار می گردد.
در این مدل، معرفی bt (با افزایش فواصل بین دفع) به بیمار این امکان را می دهد که این سیکل را بشکند.
در bt نیاز است که بیمار تدریجا فاصله ی بین دفعات دفع خود را افزایش دهد (معمولا 15 دقیقه فاصله) تا زمانی که یک برنامه ی دفع قابل قبول به دست آید.
برنامه ی تخلیه در هر 3 الی 4 ساعت مناسب می باشد.
برای تاخیر در تخلیه ی ادرار بیمار باید قادر باشد که احساس اورژانسی را سرکوب کند.

34. استراتژی توقف بی اختیاری ادراری اورژانسی شامل:
- حواس خود را به کار دیگر پرت کند (ترجیحا ذهنی)
- تنفس عمیق برای ریلکس شدن انجام دهد
- چندین مرتبه انقباض کف لگن را انجام دهد تا انقباضات مثانه مهار شود.
- بیمار از عجله کردن برای رسیدن به دستشوئی اجتناب کند، چون این کار باعث افزایش فشار شکمی و انقباض مثانه می شود. به جای آن از بیمار خواسته می شود که با سرعت طبیعی به سمت دستشوئی برود و در صورت نیاز توقف کرده و چند انقباض از عضلات کف لگن خود بگیرد.
مطالعات نشان داده اند که 6 هفته bladder training باعث کاهش 57% در بی اختیاری ادرار می گردد.
این استراتژی در کاهش بی اختیاری اورژانسی موثر می باشد.

35. پیشنهادات مختلفی برای کاهش احتمال بی اختیاری ادرار وجود دارند که در اینجا تعدادی از آن ها مطرح می گردند.
- کاهش وزن
مدیریت در استفاده از مایعات: استفاده ی کمتر از مایعات می تواند باعث بهبود علائم ادراری بویژه اضطرار و تکرر آن گردد. البته باید مراقب عوارض سوء ناشی از مصرف کم مایعات مثل دهیدریشن، یبوست نیز بود.
- کاهش مصرف کافئین (قهوه، چای، کولا و ...) برخی از افراد برای کاهش مصرف کافئین از خود مقاومت نشان می دهند. کاهش مصرف کافئین باید به تدریج اتفاق بیفتد تا بیمار تجربه ی سردرد شدید نداشته باشد. 

36. - در همه انواع بي اختياري ادرار، از ورزش هاي سخت اجتناب نموده و غذاهاي پر ادويه مصرف نکند.
- بهتر است به جای مصرف مقدار زیاد مایع در یک نوبت، مقادیر کم مایعات، در نوبت های بیشتر و به فواصل کوتاه در طول روز مصرف شود.
- در افرادی که ادم اندام تحتانی دارند، بالا نگه داشتن پاها در غروب باعث کاهش شب ادراری می شود.
- اگر فرد دچار آلزایمر است، باید هر سه ساعت به او یادآوری کرد که به دستشویی برود.