1. cilj
Potceniti
značaj proteinurije
Preceniti
značaj proteinurije

2. pitanja
Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja?/ Normalna proteinurija?
Koja je metoda za detekciju proteinurije najpouzdanija?
Koji uzorak urina je najpouzdaniji za detekciju proteinurije?
Značaj pedijatra primarne zaštite u otkrivanju i praćenju dece sa proteinurijom?/ Kada dete uputiti pedijatru nefrologu?

3. 1. Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja
1. Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja?/ Normalna proteinurija?
U fiziološkim uslovima:
Najveći deo filtrovanih PRT male MM (<40,000) se reabsorbuje u proksimalnim tubulima
PRT veće MM kao sto su albumini (=60,000) se filtruje u malim količinama
Tamm-Horsfall proteini se sekretuju u epitelnim ćelijama širokog dela ushodnog kraka Henle-ove petlje i čine najveći deo proteina finalnog urina

4. Fiziološka proteinurija
fiziološka proteinurija zavisi od uzrasta i telesne površine
proteinurija se najčešće izražava:
na l izlučenog urina
na dnevnu količinu izlučenog urina
na satnu diurezu
korigovano na m2 ili na 1,73m2 telesne površine
izraženo kroz odnos proteinurija / kreatinurija
″jasno″ definisani normogrami urinarne ekskrecije proteina za zdravu decu nisu baš uvek jasni

5. Fiziološka proteinurija
Urinarna ekskrecija proteina u fiziološkim uslovima kod zdrave dece je manja od 100 mg/ m²/dan odnosno150 mg/1,73m²/dan
uzrast
PRT u urinu sakupljenom za 24h
(mg/m²/h)
PRT/Cru
u porciji urina
mg/mg (mg/mmol)
Albumin u/Cru
mg/g (mg/mmol)
6-24 m
<4
<0,5 (<50)
>24m
<0,2 (<20)
<30 (<3)
Hogg RJ et.al. Pediatrics 105(6): ,2005

6. Fiziološka proteinurija u periodu neonatusa
uslovljenja gestacionom i potstnatalom starošću deteta
nešto je veća kod prematurusa u odnosu na terminsko novorodjenče
u prvom danu života može biti oko 500 mg/l
u petom danu oko 180 mg/l
kasnije se proteinurija postepeno smanjuje na ispod 50 mg/l.
kod zdravih prematurusa i terminske novorodjenčadi nešto je povećana ekskrecija 2-mikroglobulina i drugih nisko molekularnih proteina što ukazuje na usporenije sazrevanje funkcije tubula u odnosu na glomerule

7. 1. Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja
1. Da li je savaka proteinurija znak ozbiljnog patološkog stanja?/ Normalna proteinurija?
simptomatska
asimptomatska
izolovana
Skriningom PRT (test tračicom) kod zdrave školske dece PRT se otkriva kod 5-10%
Prevalenca perzistentne izolovane PRT 0,07% kod dece uzrasta 6-11god.a 0,37% kod
dece uzrasta 12-14god (Murakami et al, Pediatr Nephrol 5:50-59, 1991)

8. 2. Koja je metoda za detekciju proteinurije najpouzdanija?
Urinarne test tračice (semikvantitativna/albumin selektivna metoda)
Test sulfosalicilnom kiselinom (semikvanititativna metoda)
Kvanitiativne metode
Kvalitativne metode

9. Standardna urinarna test tračica tetrabromophenol plavo kolorometrijska metoda
kriterijum
Neg
trag
10-15 mg/dL
1+ (30 mg/dL)
30 mg/dL
2+ (100 mg/dL)
100 mg/dL
3+ (300 mg/dL)
≥500 mg/dL
4+ (>2000 mg/dL)

10. primarno detektuje albumine (specifičnost i senzitivnost >90%)
lažno pozitivni nalaz:
pH urina >8,
specifična težina urina >1030,
makroskopska hematurija, piurija, bakteriurija
prisustvo phenazopyridina u urinu
jodni kontrast
dugotrajno potapanje tračice u urin
stavljanje tračice direktno na mlaz urina
lažno negativni nalazi:
pH urina <4,5
specifična težina urina < 1010
prisustvo proteina u urinu koji nisu albumini

11. Test sulfosalicilnom kiselinom (SSA)
SSA test: detektuje sve proteine u urinu uključujući i proteine male molekulske mase
SSA test se obavlja
mešanjem supernatanta urina i 3% SSA u odnosu 1:3
3 kapi 20% SSA u 5 ml urina

12. trag 10-100 1+ 150-300 2+ 400-1000 3+ 1500-3500 4+ >5000 STEPEN
IZGLED
PRT
(mg/l)
bez zamućenja
trag
Neznatno zamućen
10-100 1+
Zamućenje kroz koje se mogu videti slova 2+
Zamućenje bez precipitata kroz koje se mogu videti crne linije na beloj podlozi 3+
Zamućenje bez precipitata kroz koje se ne mogu videti crne linije na beloj podlozi 4+
Flotirajući precipitati
>5000

13. + Semikvalitativna metoda za detekciju niskomolekulane PRT
Urinarna test tračica
Test sulfosalicilnom kiselinom
Semikvalitativna metoda za detekciju niskomolekulane PRT

14. Kvantitativno odredjivanje PRT
detetktuje sve belančevime (Ig,albumine, proteine male MM)
neophodna za odluku o ekstenzivnosti daljih ispitivanja kod dece sa pozitivnim nalazom skrining testova (test urinarnim tračicama, test SSA) na PRT
Kvalitativno odredjivanje PRT
Selektivno odredjivanje, imunonefelometrijski, marker proteina (β-2 mikroglobulina, α-1 mikroglobulina, lizozima i RBP) omogućava diferencijaciju tubulske od glomerulske proteinurije

15. 3. Koji uzorak urina je najpouzdaniji za detekciju proteinurije?
Skrining test/prvi test (test urinarnom tračicom i test SSA)
prvi jutarnji urin
Kvantitativno odredjivanje PRT
urin sakupljen za 24h (za inicijalnu dijagnozu)
porcija urina (istovremeno odredjivanje PRT i CRu)
dobra korelacija nalaza (urin 24h i bilo koja dnevna porcija urina)
PRT/Cru (mg/mg) iz porcije urina x 0,63 = PRT g/m²/d
kod dece sa sniženom GFR PRT/Cru iz dnevne porcije urina u boljoj korelaciji sa PRT iz 24h urina nego iz prve jutarnje porcije urina
za praćenje progresije PRT: porcija urina

16. Značaj pedijatra primarne zaštite u otkrivanju i praćenju dece sa proteinurijom?/ Kada dete uputiti pedijatru nefrologu?
Ispitivanje:
Ispitivanje dece sa pozitivnom PRT (test urinanrnom tračicom) zavisi od prisustva odnosno otsustva simptoma
Započinje anamnezom i fizikalnim pregledom
Nalaz PRT u urinu uzetom u febrilnom stanju ili nakon ekscesne fizičke akivnosti ukazuje na verovatno tranzitornu PRT
Prisustvo simptoma i znakova bubrežne bolesti (promena boje urina, edemi, hipertenzija, pozitivna porodična anamneza) ukazuju na perzistentnu proteinuriju
preporuke:
Marie France Gagnadoux: Evaluation of proteinuria in children,2011
Pediatric Nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection and Elimination (PARADE),2000

17. Asimptomatska PRT slučajno otkrivena test urinarnom tračicom
Ponoviti testiranje (najčešće tranzotprna PRT)
a -Odrediti PRT/Cru u prvom jutarnjem uzorku urina uzetom kod kuće ( I porcija urina)
da se izmokri pre odlaska na spavanje i da miruje do uzimanja prvog jutarnjeg uzorka urina
b - testirati urinarnom test tračicom dnevnu porciju urina uzetu tokom uobičajnih dnenvih aktivnosti (II porcija urina)
3. Pregled sedimenta urina
I porcija urina
PRT/Cru
II porcija urina
tračica
Ukazuje na
Dalja ispitivanja
nalaz
norm
Tranzitorna
Ponoviti za 1 god
poz.
Ortostatska
poz
Perzistentna
Marie France Gagnadoux: Evaluation of proteinuria in children,2011
Pediatric Nephrology panel established at the National Kidney
Foundation conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment,
Detection and Elimination (PARADE),2000

18. Simptomatska PRT Kliničke manifestacije kod dece sa simptomatskom PRT
Opšti i nespecifični simptomi i znaci koji nisu akutnog karaktera (temperatura, malaksalost, gubitak u težini
i sl...)
Nespecifični simptomi i znaci za urinarni sisitem (raš, purpua,artritis..)
Specifični simptomi i znaci za urinanri sistem ( edemi, hipertenzija...)
Primarno bubrežnog porekla
Sekundarna afekcija bubrega sistemskim procesom

19. - + Asimptomatska Utt PR Simptomatska + Utt PRT + ponoviti tranzitorna
Ponoviti za 1 g.
PRT/Cru I –
Utt II –
tranzitorna
Ponoviti za 1 g.
PRT/Cru I –
Utt II
ortostatska
Ponoviti za 1 g.
PRT/Cru I +
Utt II
Globalna funkcija bubrega
Imunološka
Virusološka
EHO
Biopsija bubrega i dr.
perzistentna
Sediment urina
Marie France Gagnadoux: Evaluation of proteinuria in children,2011
Pediatric Nephrology panel established at the National Kidney
Foundation conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment,
Detection and Elimination (PARADE),2000

20. pedijatar nefrolog

21. Pedijatar primarne zaštite
Potceniti
značaj proteinurije
Preceniti
značaj proteinurije