1. Može li AntiMüllerov hormon predvidjeti rezultate IVF ?
Prof.dr.sc.Branko Radaković
Zavod za Humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Petrova 13

2. AMH - fiziologija dimerički glikoprotein, TGF-beta (Josso, PGFR, 1990)
AMH II rp. na gonadama i mezenhimalnim stanicama uz Mullerove kanale (DiClemente, MCE, 2003), AMH I rp, ALK 2,3,4? (Visser, MCE, 2003)
značajna uloga u diferencijaciji muškog spola, Sertolijeve stanice od 6. tj. gestacije (Munsterberg, D, 1991)
u fetalnom ovariju granuloza stanice preantralnih i antralnih folikula, najranije od 32. do 36. tj. (Rajpert-DeMeytz, JCEM, 1999)
u odrasloj dobi žene – granuloza stanice preantralnih i malih antralnih folikula (Wienen, MHR, 2004)

3. AMH – definicija i karakteristike
AMH - fiziologija
u folikulima koji su odabrani (aktivirani) iz skupine primordijalnih folikula – a nisu još selekcionirani za dominaciju (Hrobe, BR, 1994)
regulira folikulogenezu:
inhibira odabir primordijalnog folikula u mirovanju za fazu rasta (Carlson, HR, 2006)
umanjuje poticajni učinak FSH na rast folikula (Durlinger, E, 2001)
koregulator steroidogeneze u granuloza stanicama
inhibicija rasta GC i aromataze (Andersen, HR, 2006)
koncentracija u serumu - odraz veličine kohorte malih folikula u rastu – odraz broja rezidualnih primordijalnih folikula (Fanchin, HR, 2003)

4. AMH uloga u folikulogenezi i regrutaciji folikula
Čini se da inhibira inicajlni folikularni odabir i FSHom stimulirani folikularni rast. Uloga AMH u dva glavna stadijuma normalnog folikularnog razvoja (the red centre represents the oocyte, the grey area represents the granulosa cell layer and the white area represents follicle fluid in the antrum).
AMH je izražen u malim i velikim preantralnim folikulima (broken arrows) i u malim antralnim folikulima (whole arrow), i kasnije uglavnom doprinosi serumskim koncentracijama. Inicajlni odabir (Initial recruitment) je kontinuiiran proces, dok je ciklusni odabir( cyclic recruitment) pokrenut povišenjem serumskih nivoa FSH na kraju prethodnog menstrualnog ciklusa. Inhibitorni efekti AMH su pokazani (a) na initial recruitment primarnih folikula iz mirujućeg pula primordijalnih folikula i (b) na senzitivnosti antralnih folikula na FSH(reproduced with permission from Broekmans et al., 2008).
La Marca A. et al. Hum Reproduct 2010

5. AMH – fiziologija u žene
kod rođenja gotovo nemjerljiv
2-4 g. – suptilni porast
u odrasloj dobi – stabilna razina do pada rezervi ovarija
poslije menopauze nemjerljiv
La Marca, JCEM, 2009
isključivo se luči iz ovarija (La Marca, JSGI, 2005)
varijacije tijekom ciklusa (rana LF),ali i između ciklusa od +3% do-19%
Stenli, FS, 2008, 2009
za kliničku upotrebu prihvaćeno da su to male oscilacije, stoga je prihvaćeno da se razina AMH u serumu može određivati tijekom cijelog ciklusa
La Marca, HRU, 2010

6. Razina AMH tijekom dobi i menstracijskog ciklusa žene
La Marca A et al. Hum Reproduct 2010.

7. Klinička primjena AMH u žena
disfunkcija ovarija
hipo i hipergonadotropna stanja
PCOS
procjena rezervi ovarija (RO)
reprodukcijska sposobnost ovarija
predviđanje individualne dobi menopauze
procjena reprodukcijskog oštećenja jajnika poslije kirurške intervencije ili kemoterapija
dijagnoza tumora ( granuloza stanični tumor )
predviđanje rezultata IVF-a

8. AMH – biljeg predviđanja rezultata IVF
predviđanje kvantitativnog odgovora ovarija
slab odgovor (“poor response”) ili opoziv ciklusa (“cycle cancellation”)
prejaki odgovor (“hyper response”) i OHSS
predviđanje kvalitativnog odgovora ovarija
kvaliteta oocita i embrija
trudnoća (PR), porod živog djeteta (LBR)

9. AMH – biljeg odgovora ovarija na SO/IVF
La Marca A et al. Hum Reproduct 2010.

10. AMH – biljeg odgovora ovarija na SO/IVF Zaključci studija (2002-2008)
prvi članak AMH/d3-broj dobivenih oocita - SO/IVF
AMH – 2x viši u žena s 11/6 oocita
Seifer, FS, 2002
većina retrospektivnih i prospektivnih studija – korelacija AMH u serumu i broja dobivenih oocita
AMH/serum – bolji biljeg predviđenja odgovora ovarija od dobi, FSH, E2 i inhibina B
gotovo sve studije – značajna korelacija AMH i AFC u predviđanju odgovora ovarija
AMH – bolji od AFC (Ficcicioglu, FS, 2006, Mcllveen, HR, 2007)
AFC bolji od AMH (Eldar-Geva, HR, 2005, Kwee, FS, 2007) .

11. AMH/AFC podjednako (Van Rooy, HR, 2002, Muttukrishna, BJOG, 2005, Elgindy, FS, 2008, Lekamge, BMO, 2008 i Jayaprakasan, FS, 2008)
AMH i AFC – podjednaka mogućnost predviđanja odgovora ovarija na SO/IVF
Meta-analiza, 30 studija, AMH u serumu – predviđanje odgovora ovarija na SO/IVF
13 studija – AMH bolji
17 studija – AFC bolji
AMH i AFC-podjednaka razina kliničke sigurnosti za predviđanje odgovora ovarija na SO/IVF
Broer, FS, 2008

12. AMH – biljeg predviđanja slabog odgovora na SO/IVF
La Marca A et al. Hum Reproduct 2010.

13. AMH – biljeg predviđanja slabog odgovora na SO/IVF
Zaključak studija ( )
određivanje razine AMH u serumu prije početka postupka SO/IVF može biti korisno za predviđanje rizika slabog odgovora ili čak opoziva ciklusa
osjetljivost od 44-97%
specifičnost od % (50% studija više od 85%)
AMH/s i AFC - predviđanje slabog odgovora na SO/IVF
AFC i AMH najznačajniji
AFC i AMH podjednako vrijedni
ne mogu predvidjeti neuspješne ishode /izostanak trudnoće
Jayapraksan, FS, 2010

14. AMH – biljeg predviđanja prejakog odgovora ovarija i OHSS na SO/IVF
AMH u serumu prije početka SO – značajno viša bazalna razina u žena u kojih je dobiven prejaki odgovor na SO/IVF ili je došlo do razvoja OHSS
Elder-Geva, HR, 2005, La Marca, HR, 2007
Nelson, HR, 2007, Lee, HR, 2008, Nardo, FS, 2008
AMH i AFC – u predviđanju prejakog odgovora na SO/IVF
meta-analiza
9 studija AMH, se 82%, sp 76%
5 studija AFC, se 82%, sp 80%
nema statistički značajne razlike
AMH i AFC su podjednako korisni i sigurni u predviđanju jakog odgovora na SO/IVF
Broer, HRU, 2011

15. Značenje AMH u predviđanju prejakog odgovora na SO/IVF ili OHSS
AMH – “cut-off” vrijednost > 3,5 ng/ml – prejaki odgovor i/ili OHSS (Lee, HR, 2008 i Nardo, FS, 2008)
AMH bolji od dobi, BMI, podjednako dobar kao broj folikula i razina E2/dan hCG (Lee, HR, 2008)
AMH – korisna informacija za primjenu pacijentu prilagođenih protokola SO/IVF – prevencija OHSS

16. AMH/s – biljeg predviđanja kvalitativnog odgovora ovarija na SO/IVF
AMH/kvaliteta oocite – značajna korelacija
Hazout, FS, 2004, Ebner, HR, 2006
Silberstein, HR, 2006, Cupisti, EJMR, 2007
Fanchin, JCEM, 2007, Lekamge, RBO, 2007
AMH/morfologija embrija – značajna korelacija
Silberstein, HR, 2006
druge studije to nisu potvrdile
Smeenk, FS, 2007
Lia Fong, RBO, 2008

17. AMH – biljeg predviđanja kvalitativnog odgovora ovarija na SO/IVF
Studije AMH/FF
AMH/dan aspiracije, veliki i mali folikuli
3x viša razina – mali/veliki folikul
pozitivna korelacija s AFC, 3d., brojem folikula u rastu na dan hCG i brojem dobivenih oocita nakon aspiracije folikula
Ti nalazi su potaknuli razmišljanje :
AMH/serum – predskazuje broj antralnih folikula, ali možda i individualnu moć pojedinih folikula da stvaraju više AMH
AMH/serum – predskazuje kvantitativni, ali bi mogao i kvalitativni odgovor na SO/IVF ?!
Fanchin, FS, 2005

18. AMH – biljeg predviđanja kvalitativnog odgovora ovarija na SO/IVF
AMH/FF
prospektivna studija,118 ciklusa – 1 dominantni folikul
porastom razine AMH – dramatičan porast IR, CPR i OPR
morfologija embrija je slična u svim promatranim grupama, razina AMH/FF – dodatni čimbenik selekcije oocita za inseminaciju (posebno važno za zemlje sa restriktivnim zakonima o MO)
Fanchin, JCEM, 2007
značajno povišen u FF oocita žena koje su zanijele u postupku IVF
Wunder, FS, 2008 .

19. AMH – biljeg predviđanja kvalitete embrija nakon SO/IVF
AMH/serum
na dan hCG - korelacija sa kvalitetom embrija
viši AMH – viši IR (ali ne i PR)
Silberstein, HR, 2006
nedostaje konzistentna korelacija AMH i morfologije embrija, te učestalosti aneuploidije
čini se da AMH/serum ne može biti pouzdan biljeg kvalitete embrija
Lia Fong, RBO, 2008

20. AMH – biljeg predviđanja trudnoće u postupku IVF
AMH/serum – nije koristan, niti pouzdan biljeg predviđanja trudnoće u postupku IVF (većina studija)
neke studije izvijestile o “cut-off” vrijednostima za AMH/serum koja značajno razdvaja žene s predvidivom trudnoćom/ bez šanse za trudnoću
Elder-Geva, HR, 2005 (56 pacijentica)
Elgindi, FS, 2008 (33 pac.)
Lekamge, BMO, 2007 (109 pac.)
AMH/serum – CPR/svježi i odmrznuti embriji
žene s nižom razinom AMH/s (<14pmol/l) – manje oocita i embrija, ali i 50% manji CPR/ po ciklusu, u odnosu na skupinu s višom razinom (> 14 pmol/l)
zbog manjeg broja oocita?
Lekamge, BMO, 2007

21. AMH – biljeg predviđanja trudnoće u postupku IVF
d3 IVF ciklusa, PCOS, AMH/s – FR, IR, CPR
AMH ≥ 3.01 ng/ml – predviđa FR
AMH ≥ 3.2 ng/ml – predviđa IR i CPR (se 75,6% i sp 77,3%)
AMH/3d, FR, IR, CPR – statistički značajna korelacija
Kaya, FS, 2010
dobne skupine – A<34, B 34-37, C 38-41, D≥42 god.
AMH/s – I ≤ 29, II 0,30-1,2, III ≥ 1,21 ng/ml
< 34 g., AMH ≤ 0,29 ng/ml – bez trudnoće
34-31 g.- AMH/PR značajno pozitivna korelacija
> 42 g., AMH ≤ 0,29 ng/ml – PR 3%
ograničena vrijednost AMH predviđanja PR osim između g., viši AMH/serum, značajno veća šansa za PR Wang,RBO,2010

22. AMH – biljeg predviđanja trudnoće u postupku IVF
AMH bolji od inhibina B, E2 i AFC za predviđanje ishoda IVF
AMH/s – “cut-off point” – 2,97 ng/ml za predviđanje slabog odgovora na SO (se. 100%, sp. 89.6%)
ne može predvidjeti neuspjeh postupka IVF
Kunt, AGO, 2011
AMH/s i povišeni FSH – predviđanje trudnoće u IVF
AMH, A ≤ 0,6 ng/ml, B ≥ 0,6 ng/ml, FSH ≥ 10
A/B 2x više oocita, veći broj embrija 3d, 35% manje opozvanih ciklusa i više CPR (nestatistički značajno)
korisno za prognozu u žena sa višim razinama FSH
Buyuk, FS, 2011

23. AMH – biljeg predviđanja poroda živorođenog djeteta poslije IVF (LBR)
LBR dramatično raste s višim AMH (samo kada je bazalna razina < 7,8 pmol/l)
bazalna razina AMH bi mogla predvidjeti vjerojatnost trudnoće i LBR poslije IVF, ali ne i trudnoću i LBR
Nelson, HR, 2007

24. AMH – biljeg predviđanja poroda živorođenog djeteta poslije IVF (LBR)
pregledni članak i rasprava o znanstvenim dokazima o vrijednosti AMH/s u predviđanju uspješnosti IVF
podjednako vrijedan za predviđanje slabog i jakog odgovora ovarija na SO/IVF
kontradiktorni i nedostatni dokazi o mogućnosti predviđanja PR ili LBR
Loch, HR, 2011
AMH/LBR u žena s ekstremno niskim AMH/s
AMH < 0,1-0,4 ng/ml
< 42 g. - 14,3% LBR
> 42 g. – 3,4 % LBR
ekstremno niska razina AMH ne može biti razlog odustajanju od IVF, ali je korisna za konzultacije s pacijentima
Weghofer, HR, 2011

25. AMH – biljeg predviđanja poroda živorođenog djeteta poslije IVF (LBR)
prospektivna studija, 704 pacijentice, 3d, AMH i FSH
A. AMH ≤ 2 ng/ml, FSH ≤ 10 mIU/ml (studirana grupa)
B. AMH ≥ 2 ng/ml, FSH ≤ 10 mIU/ml (kontrolna grupa)
C. AMH ≤ 2 ng/ml, FSH ≥ 10 mIU/ml (smanjene RO)
A značajno lošiji rezultati od B, slično kao C, dosta opozvanih ciklusa
kada je niski AMH – slabiji odgovor bez obzira na FSH
18% trudnoća u skupini A nije razočaravajuće, ali važno je upozoriti pacijente da se radi o mogućnosti slabijeg odgovora ili čak opoziva ciklusa za IVF
Grzegorczyk- Martin, GOF, 2012

26. AMH/serum – biljeg predviđanja uspješnosti postupka IVF
. Stroga korelacija s kvantitativnim odgovorom na SO/IVF
Kontroverzni rezultati studija o mogućnosti predviđanja kvalitativnog odgovora na SO/IVF (kvaliteta oocita i embrija), te o mogućnosti predviđanja uspješnosti ishoda postupka IVF (trudnoća, živorođeno dijete)
La Marca, HRU, 2010

27. Značenje niske razine AMH/serum prije SO/IVF
ako se uzmu niske vrijednosti za “cut-off” za RO – smanjuje se na minimum mogućnost lažno pozitivnih testova
dodatak tako niskih vrijednosti AMH kronološkoj dobi – vjerojatno mala korist od procjene RO
smanjivanje cijene IVF postupka zbog uskraćivanja IVF pacijenticama s vrlo niskim AMH – vjerojatno mala ušteda?!
individualizacija postupka – bolji uspjeh?! (nema sigurnih dokaza bolje uspješnosti – visoke doze Gn, GnRH-ag/ang, prirodni ciklus – Klinkert, HR, 2005 i Loutradis, COOG, 2008)
kronološka dob + niski AMH – dodatna vrijednost za preporuke i očekivanja u postupku IVF (La Marca, HRU, 2010)

28. Značenje normalne razine AMH/serum prije OS/IVF
dobar odgovor ovarija
dobra prognoza broja oocita
standardni dugi protokol SO s GnRH-ag.
Daya, CDSR, 2000
alternativa standardnom protokolu – blaži protokoli SO
isplativiji
pacijentu prilagođeni
bolja ravnoteža ishod/rizik postupka IVF
potrebne daljnje kvalitetne studije za procjenu koristi blažih protokola SO/IVF
Verberg, HRU, 2009

29. Značenje visoke razine AMH/serum prije OS/IVF
veći rizik jakog odgovora ovarija i OHSS
važno je upozoriti pacijentice na tu mogućnost
individualizacija protokola SO/IVF
niže doze FSH + GnRH-ang
GnRH-ag umjesto hCG
manje OHSS i značajno niža cijena hospitalizacija i liječenja OHSS
Griesinger, HRU, 2006
Kol, JARG, 2008

30. Odabir protokola SO/IVF temeljem razine AMH/serum
prospektivna studija, > 500 pacijentica, 4 grupe prema razini AMH/serum
A, < 1 pmol/l – očekuje se izrazito slab odgovor
B, ≥ 1 < 5 pmol/l – očekuje se slab odgovor
C, ≥ 5 < 15 pmol/l – očekuje se normalan odgovor
D, ≥ 15 pmol/l – očekuje se jak odgovor
A i B – visoke doze FSH + GnRH-ang.
C – standardni dugački protokol s GnRH-ag.
D – niske doze FSH + GnRH-ang.
značajno manje prejakog odgovora
manje opterećenje postupkom
trend prema boljim rezultatima IVF
Nelson, HR, 2009

31. Odabir protokola SO/IVF temeljem razine AMH/serum
AMH < 2,2 pmol/l – nije za IVF
AMH 2,2-15,6 pmol/l – 300 hMG+GnRH-ang.
AMH 15,7-28,6 pmol/l – 200 rFSH/225 hMG+GnRH-ag.
AMH > 28,6 pmol/l – 150 hMG+GnRH-ang.
PR i LBR značajno viši
OHSS značajno manje (43% manja cijena liječenja)
niža cijena lijekova za 29%
individualizacija protokola SO temeljem AMH/s – značajno bolji klinički ishodi, manje komplikacija i ušteda
Yates, HR, 2011

32. Može li AMH predvidjeti rezultate IVF?
AMH/serum
koristan za predviđanje kvantitativnog odgovora na SO/IVF
za slab odgovor (podjednako kao AFC)
za prejak odgovor (bolji od AFC) i OHSS
kvalitativan odgovor – kontradiktorni rezultati studija (kvaliteta oocita i embrija), ali i ishoda postupka IVF (trudnoće, živorođeno dijete)
koristan za individualizaciju protokola OS (manje jakog odgovora,OHSS,za predviđanje slabijeg odgovora, realnija procjena ishoda IVF, bolji rezultati,manje komplikacija,ušteda)
određivati u svake neplodne pacijentice (prije IVF) ?!

33. Zahvaljujem na pažnji !