1. Róbert Kilík*, Peter Gál**, Boris Vidinský**, Michal Mokrý**
Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
chirurgická klinika LF UPJŠ*
Ústav lekárskej biofyziky LF UPJŠ**
Terapia nízkointenzitným laserovým žiarením ako jeden z možných terapeutických prístupov pri hojení rán
Róbert Kilík*, Peter Gál**, Boris Vidinský**, Michal Mokrý**

2. Úvod
chirurgia a rany
po porušení integrity tkaniva, buď v rámci chirurgického výkonu alebo v dôsledku poranenia, je primárnou snahou každého organizmu zastavenie krvácania, prevencia infekcie a obnovenie tkanivovej integrity a funkcie
proces hojenia rán sa líši podľa typu tkaniva, v ktorom prebieha, nezávisí však od formy poranenia

3. Úvod Hojenie rany – nahradenie mŕtveho tkaniva živým tkanivom
Hojenie rany – základný homeostatický proces organizmu v odpovedi na poranenie*
Regenerácia
Hojenie rany
Reparácia
*Lazar J. et al.: Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice, 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 1997, 69-78

4. Úvod
regenerácia - nahradenie poraneného tkaniva takým istým tkanivom – zahojenie ad integrum (napr. epidermis)
reparácia - nahradenie poraneného tkaniva granulačným tkanivom a výsledkom takéhoto procesu je vznik jazvy (napr. dermis)

5. Úvod Fázy hojenia rany: zápalová (0. – 5.- deň)
proliferačná ( deň)
maturačná ( 6., 7., deň - …)

6. Úvod
primárne hojenie rany (sanatio per primam intentionem) - rezné rany bez infekcie, ktorých okraje k sebe tesne priliehajú
sekundárne hojenie rany (sanatio per secundam intentionem) – otvorené alebo infikované rany
cieľom väčšiny chirurgických postupov je dosiahnuť sanatio per primam intentionem

7. Faktory negatívne ovplyvňujúce priebeh hojenia
Úvod
Faktory negatívne ovplyvňujúce priebeh hojenia
Systémové faktory
výživa
nedostatok proteínov
deficit vitamínu C
Diabetes mellitus
hormóny
glukokortikoidy
estrogény
nádorové ochorenia
vysoký vek pacienta
Lokálne faktory
infekcia v rane
poruchy cirkulácie
anémia
hypoxia
cudzie telesá v rane
expozícia ionizujúcemu žiareniu

8. Úvod Biostimulácia (Low – Level Laser Therapy – LLLT)
patrí do skupiny fotochemických interakcií laserového žiarenia s tkanivami živých organizmov
60-te roky 20. storočia (Mester et al.)*
*Mester E., Korenyi-Both A., Spiry T., et al: The effect of laser irradiation on the regeneration of muscle fibers (preliminary report). Z Exp Chir. 1975, 8(4):

9. Úvod Biostimulácia neznámy molekulový mechanizmus
predpokladá sa pôsobenie na vnútornej membráne mitochondrií, výsledkom je zintenzívnenie bunkového dýchania
efekt závisí od dávky, vlnovej dĺžky a plošnej hustoty výkonu
napriek tomu sa v klinických štúdiách často popisuje neúčinnosť terapie

10. Úvod Preto návrat k zvieraciemu modelu: potkan
koža má špecifickú stavbu: epidermis, dermis, sval

11. Úvod Výhody: vylúčenie placebo efektu
možnosť exaktného vyhodnotenia výsledkov experimentu (histológia, imunohistochémia, biomechanické skúšky pevnosti rán v ťahu)
homogenita súborov
in vivo

12. Cieľ Cieľom našej štúdie bolo zistiť vplyv
laserového žiarenia diódového lasera
(670 nm, 35 J/cm2) na hojenie všetkých
troch vrstiev kože potkana

13. Materiál a metódy Zvierací model: Rozdelenie do súborov:
potkany Sprague - Dawley
vek mesiacov
n = 49
Rozdelenie do súborov:
7 skupín po 7 zvierat

14. Materiál a metódy Anestézia: celková premedikácia atropínom
kombinácia xylazín/ketamín
analgetikum tramadol

15. Materiál a metódy
Operačný výkon

16. Materiál a metódy Biostimulácia: InGaAlP diódový laser Maestro
670 nm, 25 mW/cm2, 35 J/cm2
stimulovaná rana - na ľavo od chrbtice
rana stimulovaná viackrát denne
dĺžka expozície: 10 min.
frekvencia ožarovania: deň OP: 4x po 10 min
nasledujúce dni: 7x denne*
*Gál P., Kilík R., Špaková T., Pataky F., Sabo J., Pomfy M., Longauer F., Hudák R.: He-Ne laser irradiation accelerates inflammatory phase and epithelization of skin wound healing in rats. Biologia. 60:

17. Materiál a metódy Histopatologické vyšetrenie:
vzorky odoberané zo separátnych skupín (n=7) v 24 hodinových intervaloch počas prvých 7 dní
spracovanie parafínovou technikou
Ofarbenie metódami H&E, VG, WF
semi-kvantitatívna metóda (stupnica: 0,1,2,3)
nepárový t-test

18. Výsledky Po 24 hodinách hojenia kontrolná rana stimulovaná rana
demarkačný lem sa formuje
demarkačný lem takmer úplne vytvorený
mierne zvýšenie počtu Fb

19. Výsledky Po 48 hodinách hojenia
kontrolná rana
stimulovaná rana
nedošlo ešte k premosteniu kont. epitelovou vrstvou
rany kompletne premostené súvislou vrstvou epitelových bb.
pokročilejšia neovaskularizácia

20. Výsledky Po 72 hodinách hojenia kontrolná rana stimulovaná rana
incízie premostené 2 – 3 vrstvami epitelových buniek, počiatky keratinizácie
regresia zápalu
incízie premostené 5 vrstvami epitelových buniek, pokročilejšia keratinizácia
viac ciev a fibroblastov

21. Výsledky Po 96 hodinách hojenia
kontrolná rana
stimulovaná rana
zhrubnutie epitelu nad incíziami, kontinuálna keratinizácia
fibroblasty vertikálne orientované k incízii
ukončenie regenerácie epidermy
zvýšenie množstva vertikálne orientovaných fibroblastov

22. Výsledky Po 120 hodinách hojenia menej kolagénu
kontrolná rana
stimulovaná rana
menej kolagénu
amorfné usporiadanie kolagénu
viac kolagénu, počiatok remodelácie
objavenie sa centronukleárnych buniek v priečne pruhovanom svale

23. Výsledky Po 144 hodinách hojenia kontrolná rana stimulovaná rana
pretrváva vertikálna orientácia fibroblastov
počiatok reorganizácie kolagénových vlákien
objavenie sa centronukleárnych buniek
objavuje sa horizontálna orientácia fibroblastov
regresia ciev v granulačnom tkanive

24. Výsledky Po 168 hodinách hojenia kontrolná rana stimulovaná rana
neosyntéza kolagénu
horizontálna orientácia fibroblastov
regresia ciev granulačného tkaniva
väčšina fibroblastov horizontálne orientovaná
regresia ciev granulačného tkaniva na minimum

25. Diskusia najsignifikantnejšie zmeny počas prvých 7 dní hojenia*
štúdie potvrdzujúce pozitívny vplyv LLLT na hojenie rán: Kreisler MB et al.: redukcia bolestí u pacientov liečených laserom po zákrokoch na zubnej dreni
Bisht D et al: Zvýšenie expresie kolagénu, zvýšenie mechanickej pevnosti incizionálnych rán
Schlager et al: Zlepšenie liečby popálenín po LLLT
a iné
štúdie, v ktorých sa nepreukázal pozitívny vplyv LLLT na hojenie rán:
Smith et al., Cullum et al.
*Vidinský Boris et al. Vplyv laserového žiarenia diódového lasera na hojenie chirurgických rán u potkanov. Rozhledy v Chirurgii 2005, 84,

26. Diskusia
veľký rozptyl optimálnych parametrov LLLT v literatúre (dávky, vlnovej dĺžky a plošnej hustoty výkonu)
optimalizácia parametrov LLLT

27. Záver I urýchlenie procesu regenerácie epidermis
urýchlenie zápalovej fázy hojenia
urýchlenie proliferačnej fázy hojenia (neoangiogenézy, migrácie a proliferácie fibroblastov, syntézy kolagénu)
skorší nástup maturačnej fázy
urýchlenie hojenia priečne pruhovanej svaloviny

28. Záver II Klinický význam: skrátenie doby hospitalizácie pacienta
zlepšenie estetického výsledku
predídenie možným komplikáciám v operačnej rane
zníženie rizika vzniku komplikácií v dôsledku dlhodobej hospitalizácie pacienta

29. Poďakovanie Školitelia: Prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.
Doc. RNDr. Ján Sabo, CSc., mim. prof.
Doc. MUDr. František Longauer, CSc.

30. ĎAKUJEM ZA
POZORNOSŤ