1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. M-Mahmoodieh General surgeon Al_zahra hospital
GALL BLADDER
M-Mahmoodieh
General surgeon
Al_zahra hospital

3. آناتومي : طول 10-7 سانتي متر حجم cc 50-30 ( تا cc 300)
Gall bladder
آناتومي :
طول 10-7 سانتي متر
حجم cc ( تا cc 300)
بين لوب راست و چپ قرار دارد
فوندوس –تنه –انفانديبولوم -گردن
شريان –سيستيك آرتري (شاخه هپاتيك آرتري راست90%)
مثلث كالوت
عصب : واگ و سمپاتيك T8-T9 (سلياك)
Bile duct : طول CHD 4-1 cm
طول CBD 11-7 cm و قطر 10-8 mm (اسفنكترoddi ،آمپول واتر ، پاتكراتيك ، رترودئودنال ، سوپرا دئودنال )

6. Gall bladder آنومالي : دوپليكاسيون ، اينتراهپاتيك
فقدان مادرزادي كيسه صفرا (خيلي نادر)
مجراي لوشكا
آنومالي شريان هپاتيك و سيستيك تا 50% موارد

7. Gall bladder فيزيولوژي :
ترشح روزانه صفرا cc روزانه در كبد مجاري صفراوي كيسه صفرا و ذخيره سازي تخليه د ر روده
تحريك واگ : افزايش ترشح صفرا
HCL : افزايش ترشح صفرا
محتويات صفرا : آب الكتروليت (Na-K-Ca-Cl )، نمك صفراوي ، پروتئين ، ليپيد ، پيگمان صفراوي
PH صفرا =خنثي يا قليايي (با مصرف پروتيئن اسيدي مي شود )
كلسترول در كبد نمكهاي صفراوي اوليه – كولات و كنودزاكسي كوليك اسيد كنژوگه –كمك به جذب چربي ها در روده –باز جذب در ايلئوم (80% )- ترشح در صفرا – 5% در مدفوع دفع مي شود -15% دكنژو گاسيون و جذب در كولون
رنگ صفرا : وجود بيلي روبين دي گلوكرونيد 100 برابر پلاسما

8. Gall bladder فانكسيون جذب
ترشح : H+ (اسيديتي صفرا و حلاليت نمك كلسيم براي جلوگيري از سنگ )و گليكوپروتئين (موكوس) دفاع مخاطي و تسهيل عبور صفرا به مجاري سيستيك - white bile
جذب
Motor activity : انقباض ادراري –انقباض كيسه صفرا – تخليه صفرا –
Eating ترشح CCK تخليه كيسه صفرا( 75-50% )طي دقيقه refilling (90-60 دقيقه)
اختلال در حركت كيسه صفرا nucleation كلسترول Gallstone
واگوتومي كاهش اثر CCK و افزايش حجم و اندازه كيسه صفرا
VIP و سوماتوستاتين مهار انقباض كيسه صفرا و افزايش سنگ صفرا

9. 1-مانع ريفلاكس ترشحات دئودنوم به مجاري صفراوي
اسفنكتر اودي :
1-مانع ريفلاكس ترشحات دئودنوم به مجاري صفراوي
2-كنترل تخليه صفرا و پر كردن كيسه صفرا
3-فشار در حال استراحت 13 میلی متر جیوه بالاتر از فشار دئودنو میباشد.طول آن 4 تا 6 میلی متر جیوه می باشد
4-کوله سیستو کینین باعث كاهش فشار اودي مي شود . می

11. Diagnostic study Blood test (LFT & CBC) Ultrasound OCG
(حساسيت و اختصاصي HIDA scaning (95%
CT scan
PTC
ERCP
(حساسيت و اختصاصي MRCP (95-89%

14. Gall stone formation
عدم تعادل و تغليظ مواد محلول صفرا (بيليروبين ، نمك صفراوي ، فسفوليپيد ، كلسترول)
انواع :
1-سنگهاي كلسترولي 80%
2-سنگهاي پيگماني (قهوه اي-سياه)20-15%
سنگهاي كلسترولي :
مولتيپل رنگ سفيد مايل به زرد،سبز تا مشكي ، اندازه هاي مختلف اغلب راديولوسنت (> 10% اوپك هستند . )
فوق اشباع شدن كلسترول در صفرا و به هم خوردن مثلث غلظت كلسترول نمك صفراوي و فسفوليپيد (ليسيتين) بيشترين علت مي باشد .
كاهش ترشح فسفوليپيد يا نمك صفراوي هم موثر است .
سنگهاي پيگماني :
رنگ تيره دارند (به علت كلسيم بيليروبينات )
سنگ سياه به علت فوق اشباح شدن به علت كلسيم بيليروبينات و كربنات فسفات ، ثانويه به هموليز (سيكل سل ، اسفروسيتوز ، سيروز )
سنگ قهوه اي به علت عفونت ها (Ecoli ) (ترشح گلوكرونيداز ) قطر زير cm 1 ، سنگ نرم قهوه اي مايل به زرد .

16. Gall stone disease Symptomatic : دراتوپسي 11-36% سنگ يافت شده
فاكتورها : F/M =3/1 ، سن ، بيماري زمينه اي ، (چاقي ، كرون ، رزكسيون معده ، بيماريهاي هموليتيك ، رزكسيون ترمينال ايلئوم)
َAsymptomatic : 3% / year علامت دار مي شوند ، 3/2 بيماران بعد از دوزه 20 ساله بدون علامت مي مانند .
Symptomatic :
1-كوليك صفراوي
2-كوله سيستيت حاد
3-كوله ليتياز
4-پانكراتيت صفراوي
5-فيستول كوله سيستوكوله دوكال ، ايلئوس صفراوي
6-كارسينوم كيسه صفرا

17. كوله سيستكتومي پروفيلاكتيك :انديكاسيون ندارد مگر :
Asymptomatic.
كوله سيستكتومي پروفيلاكتيك :انديكاسيون ندارد مگر :
1-افراد مسن ديابتي
2-دور از دسترس امكانات مديكال
3-افراديكه ريسك كنسر كيسه صفرا دارند (porcelain gall Bladder انديكاسيون مطلق جراحي )

18. symptomatic gall stones
Chronic cholecystitis
حملات راجعه درد (بيليلري كوليك)
درد دائمي
طي نيم ساعت حداكثر ميرسد
1 تا 5 ساعت طول مي كشد
دراپي گاستر RUQ انتشار به شانه راست و بين دو كتف
درد بعد از صرف غذاي چرب و شب هنگام
معانيه فيزيكي حساسيت در RUQ
WBC , LFT نرمال

19. تشخيص : درمان Management 1-شرح حال و معاينه
2-سونوگرافي (تست استاندارد )- گاهي بدون سنگ است ، گاهي sludge
3-گرافي شكم
4-CT شكم
درمان
حملات عود كننده بيلياري كوليك و وجود sludge در2 يا چند نوبت – كوله سيستكتومي -
در صورت وجود علائم ، بيمار با حالات زيرانديكاسيون كوله سيستكتومي دارد .
1-straw berry gallbladder : بدنبال كلسترولوزيس ايجاد مي شود
2-آدنوميوماتوز
3-كوله سيستيت گلاندولاريس
4-پوليپ گرانولوماتوز
Management
كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك الكتيو
بيماران ديابتيك فورا كوله سيستكتمي شوند
در خانم باردار در ابتدا رژيم غذايي و اگر كنترل نشد كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك در سه ماهه دوم
در بچه ها و افراد مسن كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك بي خطر است
نتيجه عمل : در علائم تيپيك بيلياري كوليك 90% بهبودي
در علائم آتيپيك نتايج ضعيف تر است .

20. تشخيص افتراقي سنگ صفراوي
1-اولسر پپتيك
2-هرني جدار شكم
3-GERD
4-التهاب روده
5-بيماري ديورتيكولر
6-بيماري كبد
7-درد پلورتيك
8-MI
9-سنگ كليه

21. Acute cholecystitis علائم باليني پاتوژنز : 90-95% gollstone
5-10% acalculous
تومور > 1%
عوارض : گانگرن – هيدروپس –پرفوراسيون پريتونيت –آمپيم –آمفيزماتو-اينتراهپاتيك پرفوراسيون و آبسه اينتراهپاتيك – پرفوراسيون بداخل احشاء مجاور (دئودنوم يا كولون ) فيستول كوله سيستوانتريك
علائم باليني
80% سابقه كوله سيستيت مزمن دارند
با بيليلري كوليك شروع شده ولي ادامه مي يابد
درد RUQ و اپي گاستر انتشار به شانه داشت يا بين دو كتف تب
آنوركسي –تهوع و استفراغ
فوكال تندرنس – گاردينگ در RUQ
لمس mass (امنتوم روي كيسه صفرا )
علامت murphys (اختصاصي )
لكوسيتوز (< عارضه دار شده)
LFT نرمال يا مختصر بالا
بيليروبين > 4 اگر بالا تر باشد CBD stone, mirizzi -syndrome

22. تشخيص افتراقي پپتيك اولسر + پروفوراسيون – هپاتيت –پلوريت پانكراتيت – پري هپاتيت – هرپس زوستر آپانديسيت – MI – پنوموني تشخيص : سونوگرافي (95% اختصاص و حسايت ) -ادم جدار – مايع اطراف كيسه صفرا -روئيت سنگ -علامت مورفي سونوگرافيك HIDA اسكن (در موارد آتيپيك كمك مي كند ) طي 4 ساعت مرخص شده CT اسكن : كمتر از سونوگرافي حساس است

23. درمان احيا آب و الكتروليت ، انتي بيوتيك ، (نسل سوم سولفاسپورين يا نسل دوم +مترونيدازول يا آمينوگلايكوزيد+ مترونيدازول مسكن درمان definite : كوله سيستكتومي لاپاراسكوپيك : 1-Early در 2و 3 روز اول 2-dalay 10-6 هفته بعد Conversion rate : 15%-10 كوله سيستكتومي باز كوله سيستوستومي پركوتانئوس يا باز

25. Choledocholithiasis
12-5% همراه سنگ كيسه صفرا مي باشد (25%-20 در افراد مسن بالاي 60 سال )
اوليه (قهوه اي ) بدنبال عفونت و استاز صفرا ، ثانويه (كلسترولي)
علائم :
1-كلانژيت
2-پانكراتيت صفراوي
30تهوع و استفراغ
معاينه فيزيكي نرمال يا مختصر حساسيت در اپي گاستر يا RUQ
علائم اينترميتنت درد يا ايكتر
افزايش AST , ALT , ALPH , Bil
LFT در يك سوم بيماران نرمال است
تشخيص
سونوگرافي (وجود سنگ در كيسه صفرا –مجاري وقطر مجاري )
MRC ‘’89-95 % حساسيت
ERC : gold standard
EUS :
PTC : به ندرت استفاده مي شود
كلانژيوگرافي حين عمل
درمان :اسفنكترتومي آندوسكوپيك
اكسپلور CBD درحين جراحي – T tube
اگر سنگ خارج نشود – كلدوكودئودنوستومي – كلدوكوژژنوستومي

26. Retained & recurrent stone درمان : 1-اسفنكتروتومي آندوسكوپيك 2-از طريق T tube با كمك basket سنگ CBD + سنگ صفرا < 70 سال : اسفنكتروتومي تنها كافي است (15% علامت دار مي شوند )

27. Cholangitis عفونت باكتريايي ascending مي باشد
علت : سنگ –تومور خوش خيم و بدخيم –stent –آناستوموز بيلياري انتريك
ارگانيسم : Ecoli – كلبسيلا –استرپ فكاليس –باكتروئيد
علائم : بيشتر خانم هاي مسن هستند
ترياد charcots 70% موارد
پنتاد reynold
ممكن است تب ، ايكتر جداگانه رخ دهد (بيماران stent ايكتر ندارند)
معاينه غير قابل تشخيص از كوله سيستيت حاد مي باشد .
تشخيص و درمان
لكوسيتوز هيپربيلروبينمي افزايش alph ، افزايش ALT , AST + علائم باليني كمك كننده است .
سونوگرافي
ERC (definitive diagnostic test )
PTC : اگر ERC قابل انجام نباشد.
درمان اوليه : آنتي بيوتيك تزريقي احياء آب و الكتروليت
در شرايط Stable دكمپريشن مجاري صفراوي
اقدام اورژانسي دكمپريشن :( 15% به درمان حمايتي جواب نمي دهد )- اگر نشد اقدام جراحي يا غير جراحي آندوسكوپيك يا ترانس هپاتيك

28. Acalculous cholecystitis بيماران ill و نياز به ICU care ، سوختگي شديد ، sepsis ، جراحي ماژور ، مولتيپل تروما علت : ايسكمي جدار و استاز وديستانسيون صفرا علائم و تشخيص : شبيه كوله سيستيت حاد ناشي از سنگ درمان : urgent است . براي بيماراني كه كانديد خوبي براي جراحي نيستند : كوله سيستوستومي پركوتانئوس درمان انتخابي است – 90% بهبودي كوله سيستكتومي بعد از بهبودي بيماري زمينه اي

29. Tumors ريسك فاكتورها Carcinoma :
نادر –اگرسيو- پيش آگهي بد (سورويه5 ساله5%)دهه هفتم رخ مي دهد .
M/F=2-3
90% سنگ كيسه صفرا دارند
ريسك 20 ساله سنگ براي كانسر 5/0 %
سنگ بزرگتر از cm 3 ، 10 براي بيشتر سرطان زا هستند
ريسك فاكتورها
1-پوليپ ها (< mm 10)
2-كيسه صفراي porcelain (20% شيوع كانسر دارد)
3-كيست كلدوك
4-كلانژيت اسكلروزان
5-آنومالي جانشكن پانكراتيكو بيلياري
6-تماس با كارسينوژن
90-80-% آدنوكارسينوما
علائم : شبيه كوله سيستيت حاد يا مزمن –
درمان : جراحي