2. دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اردبیل
احیاء قلبی – ریوی (CPR)

3. CPR برای اولین بار در 1960 توسط سافار و کوون هون شرح داده شد
برای اولین بار در 1960 توسط سافار و کوون هون شرح داده شد
مراحل اولیه به عنوان مراقبت حیاتی اولیه (BLS)
مراقبت حیاتی پیشرفته قلبی عروقی بالغین (ACLS)
مراقبت حیاتی پیشرفته اطفال (PALS)
اولین همایش تنظیم راهنمای جهانی CPR در سال 2000
به روز شدن مرتب راهنماها و الگوریتم ها

4. ABCD
A → Air way
B → Breathing
C → Circulation
D → Defibrillation

5. راه هوایی
A ← نشانه ارزیابی و بازنگهداشتن راه هوایی با مانور Head tilt – chin lift
انجام مانور Jaw thrust در بیماران مشکوک به ضایعه مهره گردنی
وسایل مورد نیاز ← ایروی بینی یا دهانی

7. Head tilt – chin lift

10. Head tilt – jaw thrust

13. تنفس B ← نشانه ارزیابی و کمک تنفسی در صورت لزوم
شامل مشاهده تنفس طبیعی و مناسب
در صورت تنفس غیر مؤثر ویا gasp ، ونتیلاسیون توسط تنفس دهان به دهان طی 1 ثانیه همراه با اتساع قابل مشاهده قفسه سینه
اجتناب از تنفس سریع و با فشار بالا (هیپرونتیلاسیون)
لزوم برقراری تهویه دقیقه ای طبیعی

15. جریان خون C ← نشان دهنده گردش خون
عدم لزوم صرف وقت بیش از 10 ثانیه برای ارزیابی نبض (اغلب نبض کاروتید )
ماساژ سریع قفسه سینه در صورت فقدان نبض یا علایم حیاتی
قرار دادن کف دست بطور طولی در نیمه تحتانی استرنوم بین دو نیپل
فشردن استرنوم 3/75 تا 5 سانتی متر با تعداد 100 ماساژ در دقیقه
الگوی 30 ماساژ و 2 تنفس (1 سیکل CPR) بدون توجه به وجود یک یا دو احیاگر تا برقراری راه هوایی مناسب
ادامه فشردن Chest با تعداد 100 در دقیقه و تهویه با تعداد 10-8 در دقیقه بدون وقفه بین هر کدام

20. دفیبریلاسیون D ← نشانه دفیبریلاسیون الکتریکی
آماده بودن دفیبریلاتور خارجی اتوماتیک ( AED) بالای سر بیمار
در ایست قلبی بدون حضور احیاگر باید 5 سیکل CPR قبل از کنترل ریتم و استفاده از دفیبریلاتور انجام شود
قرارگیری یک پد در راست فوقانی لبه استرنوم زیر کلاویکل و دیگری در چپ نیپل با مرکزیت خط میدآگزیلاری

24. انرژی دفیبریلاسیون
میزان انرژی وابسته به نوع استفاده از دفیبریلاتور دارد
وجود دو نوع موج اصلی ← منوفازیک و بی فازیک
موفق بودن انرژی دو سویه (بی فازیک) در درمان VT و VF
نیاز به انرژی کمتر در امواج دوسویه ( ژول در بی فازیک نسبت به 360 ژول در مونوفازیک)
تخریب کمتر میوکارد در درمان دیس ریتمی با امواج بی فازیک

25. زمان دفیبریلاسیون حیاتی بودن زمان صرف شده تا انجام دفیبریلاسیون حیاتی
حیاتی بودن زمان صرف شده تا انجام دفیبریلاسیون حیاتی
مخصوصاً در VT/VF بزرگسالان
کاهش میزان بقا بعداز ایست قلبی VF به میزان 7-10 در صد با افزایش هر دقیقه از زمان احیاء
کاهش این میزان به 4-3 درصد در صورت انجام ماساژ مناسب قلبی

28. الگوریتم های احیاء ایست قلبی بدون نبض برادی کاردی علامت دار
تاکی کاردی علامت دار

29. ایست قلبی بدون نبض VF
VT سریع
فعالیت الکتریکی بدون نبض( PEA)
آسیستول

30. ایست قلبی بدون نبض
اهداف اصلی: فشرده شدن مؤثر Chest و دفیبریلاسیون سریع در صورت وجود VT یا VF
تجویز دارو در درجه دوم اهمیت قرار دارد
بعد از شروع CPR و دفیبریلاسیون احیاگر ، برقراری راه وریدی مناسب ، تثبیت راه هوایی و آغاز درمان دارویی در حال ادامه ماساژ قلبی و تهویه بیمار
کفایت یک کاتتر محیطی بزرگ در عملیات CPR

31. داروها تجویز محیطی داروها به صورت بولوس و تجویز 20ml مایع به دنبال آن
تجویز داخل تراشه ای داروهای اصلی (اپی نفرین ،لیدوکائین، وازوپرسین، آتروپین، نالوکسان) درصورت مهیا نبودن راه وریدی
دوز داخل تراشه ای 2/5-2 برابر دوز وریدی
رقیق کردن داروها با 5-10ml آب مقطر یا سالین قبل از ورود به تراشه

32. اداره راه هوایی
تهویه با ماسک و بگ و تهویه از طریق یک راه هوایی پیشرفته (لوله تراشه ، Combitube یا ماسک حنجره ای راه هوایی LMA)
ارزیابی دوباره وضعیت تهویه بعداز برقراری راه هوایی مناسب
اتساع قرینه Chest و سمع صداهای ریوی
کنترل وضعیت قرارگیری مناسب لوله تراشه
قابل قبول ترین تست برای اندازه گیری Co2 انتهای بازدمی ← کاپنوگرافی
تست های جایگزین : کاغذهای PH (تغییر رنگ) ،وسیله تشخیص مری(EDD)

33. VT - VF
عدم مشاهده نبض ← قرار دادن پدهای دفیبریلاتور روی سینه ودر صورت تشخیص VF یا VT لزوم انجام شوک
شروع سریع CPR بعداز شوک دادن و ادامه برای 5 دوره یا حداقل 2 دقیقه
ارزیابی دوباره ریتم قلبی و در صورت ادامه VT یا VF ←در حین انجام عملیات احیاء شارژ دفیبریلاتور در سطح انرژی مناسب( 360 ژول برای منوفازیک یا ژول برای بی فازیک)

34. داروها در VT - VF
استفاده از وازوپرسور در صورت باقی ماندن VT یا VF بعد از یک یا دو مجموعه CPR – defibrillation
استفاده از اپی نفرین 1mg IV هر 5-3 دقیقه
جایگزین کردن یک دوز وازوپرسین (40 واحد IV) برای دوز اول یا دوم اپی نفرین
به حداقل رساندن وقفه در فشارهای روی Chest با مصرف به موقع داروها
دادن داروهای آنتی دیس ریتمیک در صورت عدم پاسخ به مراحل بالا
دو داروی یشنهادی ← آمیودارون و لیدوکائین

36. آسیستول و فعالیت الکتریکی بدون نبض (PEA)
داشتن روش درمانی مشابه
عدم مفید بودن دفیبریلاسیون
انجام فوری CPR ، شناسایی عوامل قابل برگشت، تثبیت راه هوایی پیشرفته
امکان تجویز وازوپرسور بعد از شروع CPR (اپی نفرین (1mg IV هر 3الی 5 دقیقه و جایگزینی دوز اول یا دوم اپی نفرین با یک دوز وازوپرسین (40 واحد IV)

37. ادامه استفاده از آتروپین mg IV1 در بیماران با آسیستول یا PEA آهسته
چک ریتم قلبی بعد از 5 دوره CPR یا 2 دقیقه
ریتم قلبی منظم ← چک کردن نبض بیمار
عدم لمس نبض بیمار ← ادامه CPR
در صورت لمس نبض ← تشخیص ریتم و درمان مطابق با ریتم
به علت بقای کم و بهبود ضعیف در سیستم عصبی بیماران آسیستول نیاز به توجه بیشتر به مدت زمان و تلاش صرف شده برای احیائ این بیماران

38. Asystole

39. علل فعالیت الکتریکی بدون نبض قلبی
پنج H
هیپوولمی
هیپوکسی
هیدروژن (اسیدوز)
هیپرکالمی / هیپوگلیسمی / هیپوکالمی
هیپوترمی
پنج T
قرص(Tablets ) / توکسین
تامپوناد
پنوموتوراکس فشارنده
ترومبوز (کورونری یا ریوی)
تروما / هیپوولمی

40. برادی کاردی ضربان قلب کمتر از 60 تا در دقیقه
عدم نیاز به درمان در بیماران بدون علامت
مداخلات دارویی و استفاده از پیس الکتریکی بر اساس علائم و نشانه های پرفیوژن ناکافی
در شروع درمان توجه به حمایت راههای هوایی ، تنفس و گردش خون
دریافت اکسیژن و مانیتورینگ ریتم قلبی و BP و پالس اکسیمتری
دیگر اقدامات درمانی : Pace خارجی ، آتروپین، اپی نفرین یا دوپامین

43. تاکی کاردی با نبض درمان با کاردیوورژن همزمان (Synchronized)
اهمیت تعیین وجود کمپلکس QRS باریک یا پهن (>0.12 sec )در ECG در بیماران با ثبات با ضربان بطنی سریع
استفاده از داروهای آنتی آریتمیک یا بلوک کننده گره AV
انجام مشاوره در بیماران با تاکی کاردی علامت دار

44. Narrow complex tachycardia

45. تاکیکاردی با کمپلکس باریک
داروهای مسدود کننده گره AV در صورت تاکیکاردی نامنظم با کمپلکس باریک و با ریتم زمینه ای فیبریلاسیون دهلیزی
انجام مانور واگ یا تجویز آدنوزین و یا هر دو در صورت تاکیکاردی منظم با کمپلکس باریک
در ریتم زمینه ای فلوتر دهلیزی یا تاکیکاردی جانکشنال امکان عدم اصلاح ریتم قلبی وجود دارد

46. درمان دارویی در ACLS اپی نفرین :
- باعث دیس ریتمی و افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن با افزایش ضربان برون ده قلبی می شود
- با دوز بالا باعث برگشت خودبخودی جریان خون
- عدم اثبات افزایش میزان ترخیص بیماران پس از ایست قلبی از بیمارستان

47. وازوپرسین وازوکنستریکتور محیطی غیرآدرنرژیک
افزایش فشار دیاستولیک ودر نتیجه افزایش فشار پرفیوژن کرونرها و حفظ جریان خون به میوکارد
تجویز فقط یکبار طی جریان احیاء
میزان پذیرش و ترخیص بیمارستانی بالاتر در بیماران با آسیستول دریافت کننده وازوپرسین در مقابل اپی نفرین
عدم تفاوت در بقای بیماران با وضعیت عصبی سالم با دو دارو
توصیه به استفاده از وازوپرسین به جای اپی نفرین در بیماران با ایست قلبی (عدم اثبات تفاوت)

48. آمیودارون داروی ضد دیس ریتمی
طولانی کردن زمان رپولاریزاسیون و رفراکتوری در گره سینوسی و میوکارد دهلیز و بطن و گره AV و سیستم ارتباطی هیس پورکنژ
بدتر کردن تورساد دپوینت یا ایجاد دیس ریتمی
تداخل با داروهای بیهوشی و ایجاد بلوک قلبی ، وازودیلاتاسیون شدید، سرکوب میوکارد و افت شدید فشار
افزایش اثرات ضدانعقادی خوراکی ، فنی توئین ، دیگوکسین و دیلتیازم
بهبود بقای بیماران ایست قلبی AF/VT در مقایسه با لیدوکائین و پلاسبو
دوز توصیه شده 300mg VF/VT وریدی و دوز اضافی 150 mg دیگر در بیماران با VF/VT پایدار

50. مراقبت حیاتی پیشرفته اطفال
یکسان بودن اصول اصلی احیا در بزرگسالان و اطفال
علت اصلی ایست قلبی اطفال ← هیپوکسی و اختلالات تنفسی
نقش مهم اداره راه هوایی و تنفسی در احیای اطفال
عامل ایست قلبی ناشی از VF/VT ثانویه به ایسکمی میوکارد بوده مهم ترین اقدام درمانی دفیبریلاسیون می باشد

51. راه هوایی :
- روش انتخابی باز کردن راه هوایی ← Head tilt – chin lift
- داشتن سر بزرگ نسبت به بدن و زبان و اپی گلوت بزرگتر نسبت به دهان و حنجره
- مفید بودن لارنگوسکوپ با تیغه مستقیم در اطفال کوچکتر نسبت به تیغه منحنی
گردش خون :
- لمس نبض از طریق کاروتید یا شریان فمورال در اطفال و بزرگسالان و شریان براکیال یا فمورال در شیرخواران

52. ماساژ خارجی قفسه سینه :
- در اطفال قرار دادن نرمه یک یا دودست در نیمه تحتانی استرنوم بین دو نیپل در حالی که انگشتان بر روی دنده ها نباشند در بالای گزیفوئید
- در شیرخواران فشردن قفسه سینه از طریق دو انگشت یا روش حلقه دور قفسه سینه و فشردن با شست
- دو انگشت از یک دست در نیمه تحتانی استرنوم به اندازه یک انگشت زیر خط بین پستانها و بالای گزیفوئید
- فشردن نیم تا ثلث قطر قدامی خلفی قفسه سینه به تعداد 100 در دقیقه در اطفال
- در روش دو احیاگر 30 : 2 و در روش یک احیاگر 15:2

55. دفیبریلاسیون :
- در بیماران با ریتم های بدون نبض (VT/VF )
- شروع با انرژی 2J/Kg بدون توجه به مونویا بی فازیک بودن
- ادامه با 4 J/Kg
- استفاده از دفیبریلاتور استاندارد خارجی به عنوان جایگزین
داروها :
- دوز بر اساس وزن بیماریا وزن ایده آل بیمار بر اساس قد
- داشتن ترالی دارویی مجزا بر اساس وزن بیمار

56. مقایسه احیاء بین بزرگسالان و اطفال و شیرخواران
شیرخواران (زیر یک سال)
اطفال( 1 ساله تا بلوغ)
بزرگسالان اگر تروما باشد
اداره راه هوایی
تنفس مناسب طی 10 ثانیه
کنترل تنفس
12-10 تنفس در دقیقه
ریت تنفسی احیا
براکیال یا فمورال
کاروتید یا فمورال
چک پالس
حدود1/2 یا 1/3 عمق chest
حدود 1/2 یا 1/3 عمق chest
cm 3/75 تا اجازه بازگشت بهchest
روش فشردن Chest
100 ماساژ در دقیقه
100 ماساژ در دقیقه
ریت فشردن Chest
30 :2 (یک احیاگر)
15 :2 (دو احیاگر)
30 :2
نسبت ماساژ به ونتیلیشن
توصیه نمی شود
توصیه به استفاده از دوز اطفال
توصیه به استفاده از پد بزرگسالان
دفیبریلاتور اتوماتیک خارجی
اول CPR
بعد از 5 سیکل یا 2 دقیقه درخواست کمک
یاری خواستن برای
یافتن دفیبریلاتور خارجی
انجام CPR
استفاده از دفیبریلاتور خارجی
توالی با یک احیاگر و ایست قلبی غیر منتظره

57. مراقبت های پس از احیاء بستری:
بیمار بعد از احیاء موفق و برگشت گردش خون خودبخودی و ریتم با ثبات قلبی در واحد مراقبت های ویژه برای درمان های بیشتر و پایش دقیق همودینامیک
استفاده از وازوپرسورها و اینوتروپها بعد از احیاء
گاهی لزوم ورید مرکزی و کاتتر شریانی برای تسهیل مونیتورینگ مداوم همودینامیک
هیپوترمی خفیف :
برای تسهیل بهبود نورولوژِیکی در بیماران ایست قلبی پس از VF/VT خارج بیمارستانی در 24 ساعت اول و در صورت وجود کما حفظ درجه حرارت برای ساعت

58. سطح گلوکز:
پیش آگهی ضعیف بیماران با هیپرگلیسمی بعد از احیاء
لزوم پایش سطح گلوکز بعد از احیاء
نورموکاپنه:
ایجاد افزایش فشار راه هوایی ، پیپ(peep) داخلی ، افزایش فشار داخل Chest و افزایش فشار داخل مغزی طی احیا با هیپرونتیلاسیون ایاتروژنیک
نتایج عصبی بدترهیپرونتیلاسیون در بیماران با صدمات مغزی
توصیه به ادامه تهویه تا رسیدن به سطح نورموکاپنیک

63. Pulsless electerical activity

65. Wide complex tachycardia