2. كسور الكاحل و القدم عند الكبار
اعداد
د. احمد المحمد
7/4/2008

3. Fatigue Fractures له عدة تسميات
Synonyms: Stress, March, Insufficiency fractures
Cyclic loading overwhelm physiologic repair capacity
Most common in young active adults involved in vigorous exercises
Most common sites: Metatarsals, Calcaneus. But can be found anywhere
له عدة تسميات
الرضوض بسبب الاستعمال المتكرر تتغلب على قدرة العظم على الترميم
شائع عند الشباب و ممارسي النشاطات المجهدة
اشيع الاماكن: الامشاط و العقب و يمكن ان تتواجد في أي مكان

4. Fatigue Fractures Clinical Findings
Pain at rest, accentuated by walking
Swelling & point tenderness likely
Radiography: (vary by stage)
Normal
Complete or incomplete fracture line
Extracortical callus
Displacement (Persistent insult)
في البداية الم خفيف اثناء الراحة يزداد بالمشي
غالبا يوجد تورم و ايلام موضع
شعاعيا ( حسب المرحلة)
طبيعي
خط كسر كامل او غير كامل
دشبذ خارج قشري
تبدل ( عند استمرار الالعامل المؤهب)

5. Fatigue Fractures Radiography

6. Fatigue Fractures Treatment
Short leg cast or walking boot
Restricted weight bearing until pain subside, and restoration of bone congruity confirmed radiographically
جبس تحت الركبة و قد يسمح بالمشي
وزن جزئي لحين زوال الالم و تاكد عودة المظهر الشعاعي للعظم الى الحدود السوية

7. Metatarsal Fractures Shaft
Displacement rarely significant when 1’st and 5’th not involved
Hard-soled shoe with partial weight bearing, or short walking leg cast
Residual dorsal angulation cause painful skin callus
Residual planter angulation of 1’st transfer pressure to 2’nd & 3’rd
نادرا ما يكون التبدل كبيرا في حال كان المشط الاول و الخامس سليمين
يعالج بحذاء بارضية صلبة مع وزن جزئي او جبس تحت الركبة مع السماح بالمشي
التزوي الظهري يسبب مشاكل جلدية مؤلمة ( شثن)
التزوي الاخمصي للمشط الاول يسبب انتقال الضغط الى الامشاط 2-3

8. Metatarsal Fractures Neck & Head
Dorsal angulation common, should be reduced
Intraarticular rare, functional outcome good; even if displaced
التزوي الظهري شائع و يجب ان يرد
الاصابات الواصلة للسطح المفصلي قليلة, و في حال حدوثها فالانذار جيد حتى في حال حدوث تبدل

9. Tarsometatarsal (Lisfranc) Fracture-Dislocations

10. Tarsometatarsal (Lisfranc) Fracture-Dislocations
Associated soft tissue injuries often significant
Attempt at closed reduction should be made ASAP; if not anatomical (often true), ORIF
Hardware removal 3-6 months
Prognosis dependant on anatomical reduction (Subjective satisfaction poor)
Complications include: Chronic Foot Swelling, Residual Deformity, Painful Degenerative Joint Disease, and Reflex Sympathetic Dystrophy (CRPS)
يترافق مع اذية هامة للانسجة الرخوة
تجرى محاولة رد مغلق في وقت مبكر, و غالبا لا تنجح و يتم الانتقال الى الاستجدال الجراحي
نزع مواد الاستجدال يكون بين 3-6 اشهر
يعتمد الانذار على الرد التشريحي (الشعور الشخصي بالشفاء ضعيف عند المرضى)
تشمل الاختلاطات: وذمة مزمنة في القدم, تشوه شكل القدم, تنكس مفصلي مؤلم, متلازمة الالم الموضعي المعقد CRPS

11. Metatarsal Fractures Base of Fifth Metatarsal
Avulsion fractures:
Adduction injury
Symptomatic treatment often successful
Non-union rare, rarely symptomatic
ORIF Indicated with significant displaced intraarticular fragment
الكسور الانقلاعية:
ناتجة بآلية تقريب
المعالجة المحافظة غالبا ناجحة
عدم الاندمال نادر الحدوث, و يكون غير عرضي في حال حدوثه
الرد المفتوح و الاستجدال الداخلي ممكن في حال وجود قطعة شديدة التبدل واصلة للسطح المفصلي

12. Metatarsal Fractures Base of Fifth Metatarsal
Acute Jones Fracture:
Involve intermetatarsal joint
Non-weight bearing cast for 6-8 weeks
Proximal Diaphyseal Fracture:
“Chronic Jones fracture”
Often fatigue fracture
Non-union common, symptomatic
ORIF and grafting at 12 weeks if no evidence of healing
كسور Jones الحادة:
تمتد للمفصل بين الامشاط
يعالج بالجبس بدون وضع الوزن لمدة 6-8 اسابيع
كسور جسم المشط القريبة:
تسمى ايضا ”كسور Jones المزمنة“
غالبا هي كسور شدة
عدم الاندما شائع, و يعطي اعراضا في حال حدوثه
الرد المفتوح و الاستجدال الداخلي و التطعيم يستطب في حال عدم مشاهدة علامات اندمال بالاسبوع 12

13. Phalangeal Fractures Often a result of direct force (crush)
Oblique or spiral fractures may result from indirect force (twisting)
Spiral or oblique fractures of proximal and middle phalanges treated by binding to adjacent non-injured toe
Comminuted fractures of distal phalanges treated as soft tissue injuries
غالبا ناتجة عن قوة مباشرة ( هرس)
الكسور المائلة و الحلزونية يمكن ان تنتج عن قوة غير مباشرة ( فتل)
الكسور المائلة او الحلزونية للسلاميات القريبة و المتوسطة تعالج بالربط مع الاصبع السليم المجاور
تعامل الكسور المفتتة للسلاميات البعيدة معاملة رضوض الانسجة الرخوة

14. Phalangeal Fractures Great Toe
Comminuted fractures of proximal phalanx of great toe:
Disabling injury; whether alone or with distal phalanx fracture
Treated by correction of angulation and support by splint
Weight–bearing removable cast boot for associated soft injureis
Sesamoids fractures:
Rare, should be differentiated from bipartite sesamoid
Delayed healing may cause disabling pain (arthritis of articulation with metatarsal)
الكسور المفتتة للسلامية القريبة للابهام:
اصابة معيقة, سواء كانت معزولة او مترافقة مع كسر في السلامية البعيدة
تعالج بتصحيح التزوي و وضع جبيرة مناسبة
في حال وجود اذية مترافقة في الانسجة الرخوة يوضع لها جبيرة مناسبة مع السماح بوضع الوزن
كسور العظام السمسانية:
نادرة, يجب تمييزها عن العظام السمسمانية المجزأة
تاخر الاندمال قد يسبب الما معيقا للمريض (التهاب تنكسي للسطح المتمفصل مع المشط)

15. Navicular Fractures Avulsion Fractures
Avulsion fractures of tarsal navicular require no reduction
Avulsion fractures of tuberosity uncommon, should be differentiated from:
Persistent ununited apophysis (accessory navicular)
Supernumerary sesamoid
الكسور الانقلاعية للقسم المجاور للامشاط لا تحتاج الى رد
الكسور الانقلاعية للحدبة غير شائعة, و يجب تمييزها عن:
نتوء غير ملتحم مع الجسم ( زورقي لاحق)
عظام سمسمانية اضافية

16. Navicular Fractures Body Fractures
Non-comminuted fractures with dorsal fragment displacement can be reduced, followed by 6-week non-weight bearing cast or splint
Comminuted fractures involving >25% of bone require ORIF
Depressed areas may require grafting
Post-traumatic arthritis common with comminuted or impact fractures
الكسور غي المفتتة مع و جود قطعة متبدلة ظهرية يمكن ردها. مع وضع جبس لمدة 6 اسابيع دون السماح بوضع الوزن
الكسور المفتتة الشاملة لاكثر من 25 % من العظم تحتاج لاستجدال
المناطق المنخسفة يمكن ان تحتاج لتطعيم
التهاب المفاصل التالي للرض شائع مع الكسور المفتتة و الانضغاطية

17. Talar Neck Fractures
Most common mechanism: Hyperdorsiflexion with axial loading
Complications:
Avascular necrosis of body
Infection
Delayed union or non-union
Mal-union
Tibiotalar or subtalar osteoarthritis
اشيع آلية هي فرط العطف الظهري مع تطبيق وزن محوري
الاختلاطات:
نخرة جافة للجسم
الانتان
تاخر الاندمال اوعدم الاندمال
سوء الاندمال
التهاب مفاصل تنكسي ظنبوبي-قعبي او تحت قعبي

18. Talar Neck Fractures Hawkins Classification
Type I: non-displaced (0-13% Avas. Nec.)
Type II: displaced, subtalar involvement (25-50% Avas. Nec.)
Type III: displaced, subtalar + tibiotalar (80-100% Ava. Nec.)
Type IV: displaced, subtalar + tibiotalar + talonavicular (100% Avas. Nec.)

19. Talar Neck Fractures Treatment
Type I:
Non-weight-bearing short cast for 2-3 months
Type II:
closed reduction attempt, If work; as Type I
If fail; ORIF
Type III + IV:
ORIF
Post-op regimen as Type I
Check for Avascular Necrosis at:
8 weeks for radiographs
3 weeks for MRI
النمط 1:
جبس تحت الركبة بدون وضع الوزن لمدة 2-3 اشهر
النمط 2:
محاول رد مغلق, و في حال نجاحها يعالج كما في النمط 1
في حال فشلها يجرى استجدال
النمط 3 + 4:
رد المفتوح و استجدال داخلي
المعالجة التالية للعمل الجراحي هي كما في النمط 1
تظهر علامات التنخر:
على الصور البسيطة بعد 8 اسابيع
على صور المرنان بعد 3 اسابيع

20. Talar Body Fractures Treatment
Non-displaced factures: short planterflection cast for 8 weeks, then continue out of equinus
Displaced fractures: ORIF or excision
الكسور غير المتبدلة تعالج بجبس تحت الركبة مع عطف اخمصي لمدة 8 اسابيع ثم يتابع المريض على جبس بوضعية نظامية
الكسور المتبدلة تعالج جراحيا اما بالاستجدال او الاستئصال

21. Calcaneus Fractures Sanders CT Classification
Type I: non-displaced
Type II: two-part
Type III: three-part
Type IV: four-part

22. Calcaneus Fractures Intraarticular Fractures
Non-displaced:
treated by protection from weight bearing for 4-8 weeks
Tongue Type:
make dorsal fragment
Treated by percutaneous pinning
Joint Depression:
posterior facet separate fragment
Comminuted:
Some advocate primary subtalar arthrodesis
الكسور غير المتبدلة:
تعالج بعدم و ضع الوزن لمدة 4-8 اسابيع
نمط Tongue :
لها قطعة ظهرية
تعالج باسياخ عبر الجلد
الكسور المترافقة مع انخساف في المفصل:
السطح المفصلي الخلفي يكون قطعة مستقلة
الكسور المفتتة:
ينصح البعض باجراء ايثاق تحت الكعبة ( تحت القعب) اولي

23. Calcaneus Fractures Böhler Angle
Restoration of Böhler Angle correlates with clinical outcome
تصحيح زاوية Böhler يترافق مع تحسن النتيجة السريرية

24. Calcaneus Fractures Tongue type

25. Calcaneus Fractures Joint Depression Type

26. Calcaneus Fractures Extraarticular Fractures
Avulsion Tuberosity fractures:
treated by ORIF
Vertical Fractures (sagittal pl.):
Limitation of weight bearing
Comminuted Fractures:
Closed reduction
Sustentaculum fracture:
Suspected in everion injuries, tenderness by passive great toe extention
Symptomatic non-union treated by excision
Anterior Process Fractures:
Treated by non-weight-bearing short leg cast in neutral position for 4 weeks
الكسور الانقلاعية للحدبة:
تعالج جراحيا
الكسور العمودية:
تحديد و ضع الوزن على الطرف
الكسور المفتتة:
تعالج بالرد المغلق
كسور المعلاق:
يشتبه بها في اذيات الوثي الخارجي. يوجد ايلام عند البسط المنفعل للابهام
عدم الاندمال يعالج بالاستئصال في حال كونه عرضيا
كسور الناتئ الامامي:
تعالج بجبس تحت الركبة دون وضع الوزن و بوضعية اعتدال لمدة 4 اسابيع

27. Calcaneus Fractures Complications
Post-traumatic degenerative arthritis (intraarticular)
0-12 % wound complication rate after ORIF
Compartment Syndrome
Neurovascular and tendon injuries
Heel pad pain and exostosis
Malunion
تنكس مفصلي تال للرض (مع الكسور الواصلة للسطح المفصلي)
0-12 % اختلاطات الجروح التالية للتداخلات الجراحية
متلازمة الحجرات
اذيات عصبية او وعائية او وترية
الم في الوسادة الشحمية للعقب و تشكل مناقير عظمية
سوء اندمال

28. Ankle Fractures Danis-Weber Classification
Type A:
Fibula avulsed distal to joint line
Syndesmosis intact
Type B:
Spiral fracture of fibula starting at joint line and extending proximal-posteriorly
Type C:
Fibular fracture proximal to syndesmosis (with syndesmosis disrupted)

29. Ankle Fractures Lauge-Hansen Classification
Supination Adduction
Supination External Rotation
Pronation Abduction
Pronation External Rotation
Pronation Dorsiflexion
استلقاء-تقريب
استلقاء-دوران خارجي
كب-تبعيد
كب-دوران خارجي
كب-عطف ظهري

31. Ankle Fractures Comparison of Classicifations

32. Ankle Fractures Classification Drawbacks
Both Danis-Weber and Lauge-Hansen Classification systems failed to encompass all possible types of fractures
Fracture configuration is not predictive of prognosis
Initial talar displacement and number of malleoli injured seem to be important prognosticators
هناك حالات ممكنة لكسور الكاحل غير مغطاة باي من التصنيفين السابقين
شكل الكسر لا يتنبأ بالانذار بشكل جيد
يبدو ان هناك قيمة انذارية هامة لتبدل الكعبة ( القعب) و لعدد الكعوب المصابة

33. Ankle Fractures Treatment
Standard of care for displaced fractures is ORIF (including most non-displaced medial malleolar fractures)
Lateral malleolus should have ORIF before medial
For medial malleolar ORIF:
Remove interposed soft tissue
Provide rotational control
ORIF for posterior malleolus if not reduced on Intra-operative ligamentotaxis or if fragment > 25% of tibial plafond
ROM initiated at 2-6 weeks, weight bearing slowly advanced
المعالجة النظامية للكسور المتبدلة هي الاستجدال الجراحي ( متضمنة معظم كسور الكعب الانسي غير المتبدلة)
الكعب الوحشي يجب ان يستجدل قبل الانسي
عند الاستجدال الجراحي للكعب الانسي:
من المهم ازالة الانسجة الرخوة المندخلة
يجب تامين حماية من التبدل الدوراني
يعالج الكعب الخلفي بالاستجدال الجراحي في حال عدم التمكن من رده بشكل مغلق داخل غرفة العمليات او في حال كزن القطعة المكسورة تشمل > 25 % من السطح المفصلي لاسفل الظنبوب
عودة الحركة للمفصل تكون بين 2- 6 اسابيع. ثم يتم تحميل وزن تدريجيا

34. Pilon or Plafond Fractures Mast-Spiegel-Pappas Classification
Type I: supination external rotation
Type II: spiral extension
Type III: vertical compression
3 grades by Ruedi-Allgower (non-displaced, displaced and comminuted)
النمط 1: آلية استلقاء مع دوران خارجي
النمط 2: كسر حلزوني مع بسط
النمط 3: آلية انضغاط محوري:
مصنف حسب Ruedi-Allgower الى 3 درجات ( غير متبدل – متبدل – مفتت )

35. Pilon or Plafond Fractures Mast-Spiegel-Pappas Classification

36. Pilon or Plafond Fractures Treatment
ORIF
When ORIF not possible as for sever comminution:
Indirect reduction by ligamentotaxis
ORIF of fibula to restore length
Closed reduction and external fixation of tibia
Healing likely slow
Weight bearing started carefully upon radiologic evidence of healing
استجدال جراحي
عند عدم امكانية اجراء استجدال جراحي ( بسبب و جود تبدل شديد مثلا)
يجرى رد غير مباشر بالتمديد
استجدال جراحي للشظية للحفاظ على الطول
رد مغلق مع تثبيت خارجي للظنبوب
يتوقع ان يكون الشفاء بطيئا
تحميل الوزن يبدأ تدريجيا بعد ظهور علامات الاندمال شعاعيا

38. MoKazem.com
هذه المحاضرة هي من سلسلة محاضرات تم إعدادها و تقديمها من قبل الأطباء المقيمين في شعبة الجراحة العظمية في مشفى دمشق, تحت إشراف د. بشار ميرعلي.
الموقع غير مسؤول عن الأخطاء الواردة في هذه المحاضرة.
This lecture is one of a series of lectures were prepared and presented by residents in the department of orthopedics in Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali.
This site is not responsible of any mistake may exist in this lecture.
Dr. Muayad Kadhim
د. مؤيد كاظم