1. Giải giãn cơ sau mổ: nên hay không nên?
GS.TS Nguyễn Quốc Kính
Khoa GMHS, bv Việt Đức

2. Giải giãn cơ hệ thống? Pros Cons Cần giải giãn cơ:
- Phong bế kéo dài dù thuốc giãn cơ ngắn hoặc trung bình
- Các tét lâm sàng: Sn, Sp kém nên không tin cậy
- Tỷ lệ giãn cơ tồn dư cao gây biến chứng hô hấp
Giải giãn cơ:
Không hoặc có thể giải giãn cơ sâu
Không hoặc có tác dụng không mong muốn
Hết giãn cơ tồn dư nếu TOF > 0,9
Cần xem xét benefit/Cost
Không cần giải giãn cơ:
- Dùng thuốc giãn cơ tác dụng ngắn hoặc trung bình
- Các tét lâm sàng cho thấy hết tác dụng thuốc giãn cơ
- Hô hấp: fr, Vt, khí máu: bt
Giải giãn cơ:
- Phải đợi phục hồi TOF
- Tác dụng không mong muốn
- Chưa chắc hết giãn cơ tồn dư
- Tốn thêm tiền

3. Xác định giãn cơ tồn dư sau mổ
Định nghĩa:
- Điện sinh lý: Còn một tỷ lệ chiếm RAch hậu synap cơ vân ở giai đoạn sau mổ
- Lâm sàng: Còn dấu hiệu phong bế thần kinh cơ sau mổ
Chẩn đoán:
- Gold standard: T4/T1 < 0.9 (trước 1990: < 0.7)

4. Savarese JJ, Caldwell JE, Lien CA, Miller RD: 2000
Đánh giá lâm sàng
Dấu hiệu tin cậy của dẫn truyền thần kinh cơ đầy đủ:
Nâng đầu (Head lift) x 5 s
Nhấc chân (Leg lift) x 5 s
Nắm tay mạnh như trước mổ x 5 s
Cắn
Nhè canule miệng
Dấu hiệu có ích nhưng không tin cậy
Bình thường về Vt , Vc + ho
Savarese JJ, Caldwell JE, Lien CA, Miller RD: 2000

5. Giá trị chẩn đoán của tét nâng đầu
DEBAENE B. Anesthesiology 2003 ; 98 :

6. Không còn giãn cơ tồn dư được khẳng định bởi T4 / T1  90 %.
Không monitoring =
Không chắc chắn
loại trừ giãn cơ tồn dư
Rocuronium 0,6 mg/kg

7. Một số nghiên cứu ở VN Nguyễn Tất Nghiêm và CS: Rocuronium:
TOF < 0,7: 12,5% BN khi rút NKQ & 2,5% sau 30 phút
TOF < 0,9: 37,5% ….. & 26,3%
Hoàng Văn Khái: Panc, pipec, vec: > 50% có TOF < 0,7 tại P. hồi tỉnh
Nguyễn Thị Minh Thu:
TOF < 0,9 có yếu tố nguy cơ: ≥ 50 tuổi, T0 < 350C, Hb < 10g/dl
Neostigmin:  HR 16 CK/min,  đờm rãi 18%, PONV 15,3%.

8. Thời gian từ lúc tiêm đến lúc vào phòng hồi tỉnh (min)
Giãn cơ tồn dư sau một liều trung bình
để đặt NKQ
% bÖnh nh©n
min
Thời gian từ lúc tiêm đến lúc vào phòng hồi tỉnh (min)
DEBAENE B. Anesthesiology 2003 ; 98 :

9. Hậu quả của giãn cơ tồn dư
 đáp ứng thông khí với thiếu oxy máuà
Rối loạn chức năng cơ thanh quản và cơ thắt trên thực quản.
 Trào ngược
 Sặc phổi
 nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ.

10. Đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu
Thể tích lưu thông
Thông khí phút
*  chứng
% giá trị chứng
Chứng TOF > TOF > 0.9
ERIKSSON LI Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : 710-5

11. Neostigmin gây phong bế giãn cơ khử cực
Không giải được hoàn toàn mức phong bế giãn cơ sâu
Rối loạn chức năng cơ giãn (dilator muscle) đường thở trên = tắc đường thở trên sau mổ
Neostigmin gây phong bế giãn cơ khử cực

12. Rối loạn chức năng cơ hầu họng
Ghi hình và ghi điện cơ các cơ hầu họng
Trương lực cơ thắt trên thực quản
Thời gian phục hồi phản xạ nuốt
mmHg ms * * * * * *
Trung bình cộng ; * p < 0,05
Trung vị ; * p < 0,03
14 người tình nguyện, vecuronium
ERIKSSON LI. Anesthesiology 1997 ; 7 :
20 người tình nguyện, atracurium
SUNDMAN E. Anesthesiology 2000 ; 92 :

13. Giãn cơ tồn dư: Biến chứng hô hấp sau mổ
* p < 0,02 so víi c¸c bÖnh nh©n cïng nhãm cã TOF  0,7
BCHH sau mổ : Biến chứng hô hấp sau mổ.
BERG H. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 :

14. Thuốc giải giãn cơ lý tưởng
Thời gian khởi phát nhanh
Tác dụng điều trị nhanh
Tác dụng phụ tối thiểu:
Đặc biệt tác dụng cholinergic tối thiểu cho phép tránh dùng các thuốc kháng hệ muscarinic.
Không tích lũy ở tổ chức
Có khả năng nhanh chóng giải phong bế cơ sâu
Hiệu quả ngay cả khi có mặt thuốc mê bay hơi
Booij LHDJ. Pharm World Sci. 1997; 19:1–12

15. Giải giãn cơ Mục đích: Nhanh đạt T4/T1 > 0,9
Concensus 1990 (SFAR): “Khuyến cáo dùng thuốc giải giãn cơ nếu không khẳng định được đã hết phong bế cơ hoàn toàn”
Thực hành lâm sàng ở Mỹ:
Nếu không có bằng chứng còn phong bế cơ + 4 nửa đời sống của thuốc: không giải giãn cơ
Nếu vẫn còn bằng chứng phong bế cơ: dùng thuốc giải giãn cơl
Nếu không chắc chắn: dùng thuốc giải giãn cơ

16. Time for conc to decrease by 1/2
T1/2 loại trừ, t 1/2 
Giảm giãn cơ tồn dư
Time for conc to decrease by 1/2
BAILLARD C. BJA 2005 ; 95 : 622-6

17. Các yếu tố kết hợp với  tỷ lệ biến chứng tử vongOR
Check list (bảng kiểm)
0,61
Cùng ê kíp
0,44
+ Y tá gây mê
0,41
Dùng giải giãn cơ
0,10
ARBOUS MS. Anesthesiology 2005 ; 102 :

18. 0 đáp ứng: giãn cơ sâu 1-3: giãn cơ đủ  chờ 4: giãn cơ thiếu  thêm
… mức giãn cơ mong muốn
mức giãn cơ đạt được
trong thực tế bằng thuốc giãn cơ rồi bằng giải giãn cơ
Thay đổi nhu cầu giãn cơ. Mức giãn cơ tăng dần từ trên xuống dưới với các giá trị twicht (T1) và tỷ lệ chuỗi bốn (TOF). Donati F, Asean Journal of Anaesthesiology, p

20. Định nghĩa giai đoạn giải giãn cơ
Khởi đầu Kết thúc?
25% hết giãn cơ ở T Hết giãn cơ hoàn toàn
(4 đáp ứng với TOF) = T4/T1 > 0.9 ở ngón cái
= Hết giãn cơ tồn dư các cơ đường hô hấp trên
và cơ hoành (vì cơ khép ngón cái nhạy hơn)

21. Điều kiện giải giãn cơ
TOF (chuỗi 4 đáp ứng)
ở cơ khép ngón cái
Tác dụng dài
(Pan, Pipe)
Tác dụng trung bình
(Roc, Vecu, Atra)
Mức phong bế tự nhiên chưa đủ nông để giải giãn cơ
Không được dùng giải giãn cơ
0-3 đăp ứng
0-1 đáp ứng
Có thể giải giãn cơ
4 đáp ứng
≥ 2 đáp ứng
Liều: Neostigmine +
Atropine
40 mcg/kg + 15 mcg/kg
40 mcg/kg +
15 mcg/kg
Nếu không có TOF: Đợi bắt đầu hết tác dụng giãn cơ
rõ ràng (test nhấc đầu, nhấc chân, nhè canule miệng, …)

22. Anticholinesterases: neostigmine
Neostigmine + glycopyrrolate tỷ lệ 5/1
Hồi phục hoàn toàn khi dùng min trước khi rút NKQ – TOF count (2-) 4
Liều neostigmine cần được điều chỉnh theo mức độ hồi phục: <<< 70 g/kg
Type of monitoring
Liều neostigmin
Định tính
Định lượng
Cân nặng lý tưởng
2 - 3 twitches
T4 with fade
T4 without fade
TOF ratio < 0,4
TOF ratio 0,4-0,9
TOF raio > 0,9
50 g/kg
40 g/kg
20 g/kg
Không dùng

23. AchR nicotinic hậu sinap

24. Cơ chế tác dụng của kháng cholinesterase (Neostigmin)
Neostigmin gắn vào enzym acetylchoninesterase:
 Ngăn không cho Ach gắn vào enzym này
 Bất hoạt enzym này
Ức chế enzym acetylchoninesterase  Tăng lượng Ach ở khe sináp  tăng Ach đến hoạt hoá receptor tự do ở hậu sináp.

25. Đặc điểm giải giãn cơ của Neostigmine
Onset: (T2), ± lâu phút  90% số BN còn giãn cơ tồn dư luc rút NKQ (11 ±7 phút sau tiêm)
Tác dụng trần: Vô ích nếu tăng liều cho giãn cơ sâu hoặc giải nhanh (40 mcg/kg Neos + 15 mcg/kg Atropin)
Không hiệu quả khi dùng ở giãn cơ sâu
Yếu tố gây giảm hiệu quả giải giãn cơ:
Toan hô hấp, kiềm chuyển hoá, hạ Ca++, hạ T0, halogen
Giải giãn cơ khi không có giãn cơ tồn dư: gây phong bế thần kinh cơ (giải mẫn cảm AchR?)

26. Chống chỉ định của neostigmine & Tác dụng không mong muốn
Chống chỉ định (rất hiếm): rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền, tăng hoạt tính phế quản
Nôn và buồn nôn sau mổ: 2 pha (bảo vệ nếu liều thấp < 2 mg, nguy cơ nếu liều cao hơn)
Neostigmin và bục rò miệng nối tiêu hoá?
1018 BN cắt đại trực tràng với 811 miệng nối, bục rò 3.8%  3 yếu tố nguy cơ bục rò miệng nối: ASA ≥3, mổ >3 h, bệnh tại trực tràng (OR =2.3; 3 & 3.75).
Buchs NC et al, Int J Colorectal Dis 2008

27. Tác dụng không mong muốn
Tác dụng neostigmin lên muscarinic:
- chậm nhịp tim, tụt huyết áp,
- co thắt phế quản, tăng đờm rãi
Cần dùng thuốc kháng muscarinic (atropine & glycopyrrolate) 
- mạch nhạnh
- khô miệng
- rối loạn nhìn
- bí tiểu
- loạn thần sau mổ
Tác dụng Acetylcholin lên hệ muscarinic

28. Tác dụng của neostigmin
Cisatracurium
Rocuronium
TOF 5 min (%)
0,49  0,11
0,61  0,14
TOF 10 min (%)
0,72  0,10
0,76  0,11
TOF < min (n) 9
TOF < min (n) 2 5
neostigmine 50 mcg/kg ; n = 30/nhãm
KOPMAN AF. Anesth Analg 2004 ; 98 : 102-6

29. Loại thuốc giãn cơ: Diễn biến của TOF sau khi giải giãn cơ
% số bệnh nhân (TOF < 0,8)
Thời gian (min) sau lần đo đầu tiên
BERG H. Acta Anaesthesiol Scand 1997 ; 41 :

30. Halogen ảnh hưởng đến D50 của Rocuronium

31. Tác dụng của halogen trên giải giãn cơ
Vecuronium = 0,1 mg/kg ; n = 48/nhãm ; trung binh  SD
Neostigmine = mcg/kg ; T1 = 10%
MORITA T. Anesth Analg 1995
MAC < 0.2 trước khi giải giãn cơ ?

32. Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến giải giãn cơ
HEIER T. Anesthesiology 1991 ; 74 :

33. Neostigmin, thế nhưng, …..

34. Sugammadex
Bom A et al. Angew Chem Int Ed Engl. 2002; 41:266–270

35. Cách an toàn nhất để giải giãn cơ
Suggamadex (Org 25969):
Cách an toàn nhất để giải giãn cơ
Roc = +
Org 25969
 - cyclodextrin
Bao bọc roc, vec (dẫn xuất steroides)
Thúc đẩy phân bố rocuronium ra khỏi AchR
Không tái giãn cơ
Gijsenbergh et al. Anesthesiology 2005;103:695

36. Sugammadex khử phong bế thần kinh cơ:
Nhanh: đạt T4/T1 > 0,9:
Roc + Sug: 13 lÇn nhanh h¬n Roc + Neostig
Vec + Sug: 7 lần nhanh hơn Vec + Neostigm
Roc + Sug: 4 lần nhanh hơn Cisatr + Neostig
Ngay cả giãn cơ sâu
Phục hồi hoàn toàn
Gijsenbergh F et al. Anesthesiology. 2005; 103:695–703

37. Neostigmine hay Sugammadex?
La néostigmine a-t-elle encore une place en 2009? (Neostigmin còn có vai trò năm 2009?)
B. Plaud, J. Marty 
- Dù còn hạn chế, neostigmin vẫn có vai trò, chủ yếu để giải giãn cơ không khử cực loại benzylisoquinoleines: atra & cisatracurium
- Sugammadex sẽ chỉ được dùng cho giãn cơ không khử cực loại steroides: rocuronium & vecuronium.

38. Tính chọn lọc và ái tính gắn với thuốc giãn cơ
Neostigmin
Sugamamadex
Chỉ có hiệu quả giải atracurium và cisatracurium
Liều quá ít: 40% BN bị giãn cơ tồn dư
Liều quá nhiều (> 60 g/kg): tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ
Liều đủ (< 60 g/kg): liều phù hợp với độ phong bế (TOF count 2+ đáp ứng)
Nhanh đạt tác dụng đỉnh: không bị giãn cơ tồn dư khi đúng liều
Không có tác dụng muscarinic: không cần thuốc đối kháng muscarimic
Có khả năng đối kháng mức phong bế sâu của ro/vecuronium
Các tình trạng bệnh khi quan ngại dùng thuốc giãn cơ
Giải hoàn toàn các thuốc đối kháng tranh chấp ở tấm vận động bằng sugamamadex có thể ảnh hưởng kết cục hô hấp của bệnh nhân

39. KẾT LUẬN
Giải giãn cơ nên được tiến hành hệ thống trừ khi có chống chỉ định
Sugammadex khắc phục được một số nhược điểm của Neostigmin và nên được dùng cho một số tình huống riêng
Neostigmin vẫn còn vai trò để giải giãn cơ, đặc biệt nhóm benzylisoquinoleines