1. מחלות מערכת העיכול

2. GASTRITIS Inflammation of the gastric or stomach mucosa
Is a common GI problem.
Gastritis may be acute, lasting several hours to
a few days or chronic resulting from repeated exposure to irritating agent or recurring episodes of acute gastritis

3. GASTRITIS Acute Gastritis: due to 1. Dietary indiscretion
2. over use of NSAID’s – Aspirin
3. excessive alcohol intake, smoking
4. bile reflux
5. radiation therapy
6. ingestion of strong acid or alkali.

4. GASTRITIS Chronic Gastritis: due to
1. benign or malignant ulcer of the stomach
2. bacteria – Helicobacter Pylori (H. Pylori)
3. Autoimmune diseases
4. factors of acute ( smoking, alcohol…….)

5. Pathophysiology
רירית הקיבה הופכת להיות בצקתית גדושה בנוזלים ודם המתוארת ככיבים (( erosion שטחיים שעלולים לגרום לדמם.

6. ביטויים קליניים המטופל עלול להתלונן על : אי נחות בטנית בחילות – הקאות
ירידה בתאבון
גיהוקים
צרבות - במיוחד אחרי אוכל , טעם חמוץ בפה
בדלקת רירית קיבה כרונית – vitamin B12 deficiency
חלק מהמטופלים יכולים להיות גם אסימפטומטיים

7. Peptic ulcer הכיב העיכולי (פפטי)
מהמחלות השכיחות באוכלוסייה המערבית. הוא יכול להופיע בוושט, בקיבה, בתריסריון, במעי הדק ובהשקות לקיבה. הכיבים יכולים להיות חריפים או כרוניים.

8. Peptic ulcer
הגדרת :
כיב מוגדר כהרס מוקדי של הרירית, החודר את הרירית השרירית של הדופן.
Erosion: תהליך דלקתי ברירית עד למוסקולריס מוקוסה

9. מנגנון יצירת הכיב
הכיב הפפטי נוצר עקב הפרעה בשיווי המשקל בין המנגנונים המגנים (רירית) של מערכת העיכול לבין אלה התוקפים – חומצה + ופפסין.
רירית שנגרם לה נזק בעקבות החומציות לא תוכל לייצר מספיק ריר,כאשר המנגנון התוקף גובר, מתחיל עיכול של רירית מערכת העיכול על-ידי הפפסין שנוצר מפפסינוגן, בסביבה החומצית של הקיבה.

10. כיב קיבה

11. נתונים אפדימיולוגיים כיב הקיבה שכיח פחות מכיב התריסריון.
כ 15% מהכיבים במערכת העיכול הם בקיבה.
95% בעקומה הקטנה של הקיבה.
שכיח בחולים בעלי רמות חומצה תקינות או נמוכות.

12. נתונים אפדימיולוגיים שכיחות בנשים זהה כמעט לשכיחות בקרב גברים (1:1).
בצעירים: פי 3 כיבים בתריסריון לעומת קיבה
שכיח בקרב אנשים מעל גיל 50

13. גורמי סיכון היסטוריה משפחתית שימשש ממושך ב NSAID’s מעכב הפרשת ריר.
אלכוהול
עישון כבד
רמת סטרס גבוהה
כיבים בושט: נגרמים כתוצאה מזרימה חוזרת של
חומצה מהקיבה לושט

14. גורמים Helicobacter pylori ההדבקה מתרחשת בד"כ בילדות
בין 50-80% מהאוכלוסייה נשאים לחיידק לרוב לא מתפתח כיב, לא ידוע מה גורם להתפתחות מחלה פעילה המתפתחת ב 10-15% מהנשאים.
לחולים עם זיהום פעיל יש סיכוי גדול פי 6 לחלות בסרטן הקיבה.

15. Helicobacter pylori
לחיידק זה יתרון אבולוציוני ניכר על חיידקים אחרים במערכת העיכול, ומכאן פגיעתו הקשה. בניגוד לחיידקים אחרים, הוא מצליח לשרוד במיצי הקיבה ומתיישב שם.

16. Helicobacter pylori
החיידק נצמד לתאי האפיתל בקיבה, יוצר סביבו תגובה דלקתית וגורם לפגיעה בתאי הקיבה מסביב. כתוצאה מכך התאים נפגעים ומסולקים על ידי תאי דלקת שהגוף מזרים - דבר היכול ליצור נגע הולך וגדל. התהליך הדלקתי גורם למעשה לפצע בקיבה שהולך וגדל שנקרא כיב או אולקוס

17. התסמינים הקליניים מתאפיינים בתכונות הבאות
נטייה של מחלת הכיב להיות כרונית ותקופתית. ההתקפים מתמידים שבועות אחדים עד חודשים, וחולפים בעזרת טיפול תסמיני (סימפטומטי).
התקפים עונתיים - השכיחות הגבוהה ביותר של הופעת התסמינים הקליניים או סיבוכי המחלה היא בעונות המעבר (אביב וסתיו).
נטייה להופעה בזמן דחק (Stress).

18. סימנים
כאב: הכאבים ממוקמים באפיגסטריום, בקו האמצע בין זיז עצם החזה (הקסיפואיד) לטבור. הכאב מתואר ככאב עמום, כשריפה, צביטה, גזים בבטן, עם הקרנה לגב. הכאב מוקל ע"י אכילה או נטילת חומר בסיסי.
תחושת צריבה בוושט ובקיבה שעולה עד הפה, לעיתים מלווה בשיהוקים.
עוד סימנים כמו: צרבת, הקאות, עצירות או שלשולים.

19. סיבוכים דימומים: הסיבוך הנפוץ ביותר כ- 25%
הדימום מתבטא בהופעת מלנה ו\או הקאה דמית. בד"כ הדימום נעצר ספונטאני או מטפלים על ידי גסטרוסקופיה או באנגיו על ידי selective embolization או בניתוח

20. שפיכת תוכן קיבה לחלל הבטן פרה ונטיס
סיבוכים
2. התנקבות (פרפורציה):
Perforation
מדובר במצב מסכן חיים
שפיכת תוכן קיבה לחלל הבטן פרה ונטיס
סיכון גבוה: גיל מתקדם, נשים

21. סיבוכים ביוטויים קליניים:
2. התנקבות (פרפורציה):
ביוטויים קליניים:
כאב חד ופתאומי בבטן עליונה מקרין לגב ולכתפיים במיוחד כתף ימני. הכאב עובר במתן נגד כאבים שעזרו בעבר
סימפטומים של כיב כרוני, הקאות.
סימני shock: שכוללים ירידת לחץ דם ודופק מהיר ונשימות מהירות
פריסטלטיקה ירודה, בטן תפוחה
מעבדה: לויקוציטוזיס בעליה
הדמיה: צילומי בטן, UGI

22. סיבוכים כמה שמהר לחדר ניתוח 2. התנקבות (פרפורציה):
אבחנה מבדלת: כולציסטיטיס, פנקריאטיטיס, פרפורציה של דיברטיקולום או תוספתן
טיפול:
כמה שמהר לחדר ניתוח
אומדן והערכה
מעקב הימודינמי : סימנים חיוניים כולל נשימות וכאב, מעקב נוזלים ואלקטרוליטים, זונדה, קטטר...
הורדת רמת החרדה
תרופות : נגד כאבים, אנטיביוטיקה.
הטיפול הכירורגי יכלול: סגירה ראשונית עם omental patch, כריתת קיבה

23. סיבוכים 3. חסימת מוצא הקיבה - Pyloric obstruction:
חסימה כתוצאה מהצטלקות ובצקת הנוצרת באזור Pyloric Sphincter
מתבטא בבחילות והקאות, תחושת מלאות וירידה במשקל.
הטיפול יכלול:
הכנסת זונדה להקלה על החולה
מעקב אחרי מאזן נוזלים ואלקטרוליטים ( סימנים חיוניים, מתן נוזלים, מתן שתן, בדיקות דם.....)
אומדן עור : טורגור שמור
התערבות רפואית :בהרחבה על ידי בלון או ניתוחי
( Pyloroplasty .)

24. אומדן ואבחון אומדן פיזיקלי – רגישות ברום הבטן, נפיחות בטנית.
צילום עם בליעת בריום למערכת העיכול העליונה
בדיקת דם סמוי לצואה.
Endoscopy- Gastroscopy

25. אומדן ואבחון
גסטרוסקופיה: הנה שיטת האבחנה העיקרית המאפשרת לראות היטב את הכיב ומיקומו, ואת השינויים ברקמה שסביב לכיב. הדיוק האבחנתי של הגסטרוסקופיה הוא 95%.
מאפשרת ליטול ביופסיות מממצאים חשודים ולקבל אבחנה הסטולוגית ותרבית כדי לאתר החיידק.

26. אומדן ואבחון מבחן נשיפה על-ידי איזוטופ יציב "אוראה" - UREA - C13
מבחן זה מבוסס על יכולתו של החיידק לפרק את החומר אוראה. וכאשר הוא מפורק ניתן להוכיח את קיומו של החיידק.

27. ביצוע בדיקת הנשיפה
במהלך הבדיקה, הנבדק נושף לתוך מבחנה, לאחר מכן נוטל בשתייה 75 מיליגרם של האיזוטופ  - C13 מעורבב במיץ , ולאחר כחצי שעה, מתבקש הנבדק לנשוף לתוך מבחנה חדשה. קביעת הנוכחות של החיידק נעשית על ידי השוואת יחס האיזוטופים לפני ואחרי בליעת האוריאה

28. הדרכת חולה לפני תבחין נשיפה
הבדיקה בטוחה, אינה חודרנית ואינה כרוכה בכאב
יש להפסיק סותר חומצה שבועיים ממועד הבדיקה
יש להפסיק טיפול אנטיביוטי כשבועיים- שלוש שבועות לפני מועד הבדיקה
ביום הבדיקה יש להגיע בצום לפחות כשש שעות לפני הבדיקה.

30. אבחנה מבדלת D:D
בחולים עם כאבי בטן הדומים לאלה של כיב עיכולי (פפטי) יש לשלול:
דלקת כרונית של כיס המרה.
דלקת לבלב חדה.
דלקת וושט (אזופגיטיס).

31. ניהול הטיפול מטרת הטיפול היא :
השמדת החיידק היליקובקטיר פילורי והפחתת חומציות הקיבה (טיפול משולש או מרובע)
• מניעה והפחתת הדחק על ידי קביעת שעות מנוחה סדירות במהלך היום במיוחד בשלב החריף של המחלה

32. ניהול הטיפול הימנעות ממזון חם או קר
הימנעות מתזונה עשירה בחלב ובשמנת "מגרים הפרשת חומציות"
לאכול 3 ארוחות סדירות ביום- לא בהכרח קטנות
הפסקת עישון
להימנע מאלכוהול

33. טיפול תרופתי משולש/ מרובע
מתן טיפול אנטיביוטי – אמוקסיצילין,מיטרונידזול, טטרציקלין
תרופות סותרות חומצה - PPI כמו LOSEC .
אנטגוניסטים לקולטן H2 כמו ZANTC
סובסליצילט – חומר מרגיע מיקומית את מע' העיכול בעל תכונות של סותר חומצה.

34. התוויות לטיפול כירורגי
כיבים שאינם מחלימים לאחר טיפול תרופתי של שבועות.
דמם מסכן חיים.
התנקבות דופן הקיבה.

35. Vagotomy Truncal vagotomy – חתך מלא של עצב הואגוס
- Selective vagotomy חתך חלקי של עצב הואגוס כך שרק העצבוב לקיבה נפגע.
Highly selective vagotomy: בפרוצדורה זו
מסירים רק סיבי העצב שמעצבבים את התאים
הפריטאלים ואין פגיעה במוטיליות הקיבה

36. Vagotomy

37. pyloroplasty

38. Anterectomy Billroth I (Gastroduodenostomy)
Billroth II (Gastrojejunostomy)

39. כיבי תריסריון שכיח בין גילאי 30-60 שכיח יותר בגברים לעומת נשים (2-3:1)
80% מכיבים במערכת העיכול הם כיבים בתריסריון
כאבים שכיחים כ 2-3 שעות אחרי אוכל ( אופייניים כאבים בלילה שמעירים משינה) תתכן עלייה במשקל.
הסיבוך הנפוץ – פרפורציה של הכיב.

40. גורמי סיכון- כיבי תריסריון
חיידק – H. Pylori
קבוצת דם O
COPD
Renal failure
אלכוהול
עישון
שחמת
סטרס

41. כיבי תריסריון קליניקה: כאב אפיגסטרי שורף, מעיר משינה אוכל מקל
בחילה והקאה ( הקאות יותר שכיחות בכיב קיבה).
בבדיקה: רגישות אפיגסטרית.
אבחון:
אנדוסקופיה
מדידת רמות גסטרין : שהוא הורמון המופרש מתאים בקיבה ובתריסריון וגורם להפרשה של חומצה גסטרית מתאי הדופן בקיבה
הדמייה: Upper GI

42. כיבי תריסריון אבחנה מבדלת:
cholecystitis, pancreatitis, reflux esophagitis
סיבוכים: דימום, פרפורציה, חסימה

43. כיבי תריסריון טיפול: 1. ריפוי הכיב 2. ריפוי המחלה תרופות בשימוש:
א. סותרי חומצה
H2 receptor antagonists
Proton Pump inhibitors
ריפוי של 80% תוך 6 שבועות
ב. טיפול אנטיביוטי למיגור החיידק – טיפול משולש לשבועיים.
הדרכה: לדיאטה נכונה, מניעה מעישון......
לאחר הפסקת הטיפול, 80% חזרה לאחר שנה

44. הבדלים בין כיב קיבה ותריסריון
כיב תריסריון בין גילאי 30-60
כיב קיבה – מעל גיל 50
כאב שעתיים שלוש שעות
אחרי האוכל
הופעת כאבים אופיינית
בלילות
• אכילה מרגיעה את הכאבים
• עלייה במשקל
• ממאירות והקאות צפויות
פחות
• סכנת התנקבות כיב אופיינית
כאב חצי שעה- שעה אחרי אוכל, הופעת כאבים נדירה בלילות • • אכילה לא מקלה על הכאב • מלווה בהקאות (הקאות דמיות שכיחות יותר ממלנה) • ירידה במשקל • ממאירות+ • סכנת דימום שכיחה יותר מאשר בכיב בתריסריון

45. Stress ulcer
• התכייבות של רירית הקיבה או התריסריון בגלל מצב סטרס פיזיולוגי, כוויות, הלם, ספסיס, מונשמים,טראומה לאיברים רבים. • תוך 24 השעות הראשונות מהפגיעה רואים את הפגיעה הראשונית ברירת " ארוזיות שטחיות" ולאחר 72 שעות "ארוזיות מרובות" ככל שהמצב נמשך הכיבים מתפשטים יותר ויותר • בהתאושות המטופל הנגעים מחלימים

46. Zollinger – Ellison syndrome
גידול המפריש גסטרין, וגורם להפרשת חומצה מוגברת מהקיבה בעקבות גידול סרטני בלבלב- Gastrinomas 30% מהמקרים הוא ממאיר ייתכן שמקור התאים האלה יהיה בתריסריון ,שחלות , כבד, כיס מרה. גידולים קטנים, קשים למציאה סימפטומים: כיבים מרובים ועקשניים שאינם מגיבים לטיפול השגרתי הניתן, שלשול או שלשול שומני מעבדה: רמות גסטרין גבוהות, רמות חומצה גבוהות, עלייה ברמות סידן הדמיה: UGI, CT, MRI טיפול: חסמי H2,כמותרפיה בשלב מתקדם, כריתה.

47. Zollinger – Ellison syndrome

48. Upper GI Bleeding
מתבטא בהקאה דמית- Hematemesis או במלנה – Melena דם סמוי בצואה חיובי מטרות הטיפול: - הערכת מצב המודינמי - הערכת כמות הדימום - מציאת מקור הדימום ( אינדוסקופיה, אדרנליזציה..) - שמירה על מאזן נוזלים : קטטר או א.שתן, זונדה... - לקיחת ב.ד ( ספירה, סוג דם, ת.קרישה, ביוכימיה..)

49. הטיפול יכלול
נוזלים IV- החולה NPO זונדה לניקוז נוגדי חומצה אנדוסקופיה - אבחנה וטיפול אנגיוגרפיה – אבחנה וטיפול ניתוח חירום ניטור: ל"ד, דופק, CVP, המטוקריט, מתן שתן, כמות ההפרשה בזונדה

50. סיכון נמוך לדימום משמעותי:
גיל נמוך מ-75, ללא מחלות רקע, ללא מיימת, תפקודי קרישה תקינים, ל"ד סיסטולי מעל 100, ללא דם טרי בזונדה
25% סיכון לדימום חוזר, במיוחד תוך 48 שעות
תמותה גבוהה: מעל 7 מנות דם, זקנים, דימום חוזר, דימום מדליות

51. Upper GI Bleeding
אבחנה מבדלת: peptic ulcer, acute gastritis, esophageal varices, esophagitis, Mallory – Weiss tear

52. Mallory Weiss Tear 10% ממקרי הדימום ממערכת העיכול
קרע ברירית סמוך לחיבור קיבה – ושט
לאחר הקאה מאומצת
אלכוהוליסטים
אבחנה באנדוסקופיה
טיפול כמו בדימום ממערכת
העיכול העליונה