1. חולה עם חום ממושך (הקליניקה תמיד מנצחת) שרון צדוק פנימית א'
חולה עם חום ממושך (הקליניקה תמיד מנצחת) שרון צדוק פנימית א'

2. תיאור מקרה בן 81, נ+2, עצמאי, צלול ת"ע: חום (39) 2 ח', ירידת משקל.
מ"נ: חולשה כללית – 1 שנה, חום.
ללא תלונות נוספות.

3. מחלות עבר הרגלים: שולל עישון, אתיליזם, סמים תולדות משפחה: לאביו שחפת
Barrett’s – op., Resection Esophagus + Gastric
Ab AA - Tube Graft (2000)
CRF – RAS + HTN, TIA
S/P Op (Choles., Pros., Appen.)
הרגלים: שולל עישון, אתיליזם, סמים
תולדות משפחה: לאביו שחפת
לאמו סרטן המעי הגס

4. בדיקה פיזיקלית במצב כללי טוב, מעט חיוור, צחיחות
ל"ד 100/60; דופק= 80 סדיר; חום 37.3; RR=12; ק"ג
בדיקת הלב תקינה למעט אוושה סיסטולית 2/6 בחוד
שאר הבדיקה הפיזיקלית ללא ממצא ראוי לציון

5. בדיקות מעבדה אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.
ESR= 70
HB= 10
WBC= 8
PLT= 217
Na, K, Ca, Glu = N
Alb= 34
TP= 64
Creat=1.6
אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.
ת. דם - סטרפ וסטאפ, אמפיצילין 10 ימים.

6. בירור מע' העיכול שחפת: מנטו תקין (x2)
גסטרו: בארט בושט, גסטריטיס ללא כיב
קולונו: דיברטיקולי
קולונו וירטואלית: 2 פוליפים CT
CT חזה: תקין
CT בטן: איברים תקינים, ללא LN. רקמה רכה באיזור השתל.
שחפת: מנטו תקין (x2)
מ"ע: ממצאי דיספלזיה, ללא גרנולומות

8. DD זיהומי גידולי דלקתי חיידקי: SBE, TB, ברוצלה, OM, זיהום השתל
ויראלי: EBV, CMV, HIV, הפטיטיס
גידולי
מעי גס, מיאלומה נפוצה, לימפומה
דלקתי
פאג'ט, צליאק, מחלת רקמת חיבור, ארתריטיס

9. סיכום 81, חום, ירידת משקל. ב. פיזיקלית בלתי מלמדת.
מעבדה: ש"ד, אנמיה, כימיה תקינה.
ת. דם ומ"ע עקרות, סרולוגיות שליליות.
בירור לשחפת, ל-SBE, למחלת ר. חיבור – שלילי.
מ"ע: מיאלודיספלזיה.
גסטרו: גסטריטיס דיפוזית.
CT חזה ובטן בלתי אבחנתיים.

11. החולה השתחרר לביתו ללא חום, ללא תלונות.
המלצות בשחרור
מיפוי WBC
גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה, בירור מעי דק

16. מוקד דלקתי / מורסה באזור השתל
CT בטן: בועות אוויר באאורטה, רקמה רכה באזור השתל.
מיפוי עם לויקוציטים מסומנים:
קליטה מוגברת באזור L3-4 – אזור השתל.
מסקנה:
מוקד דלקתי / מורסה באזור השתל

17. Rt Axillo-Bifemoral Bypass
Removal of Infected Aortic Graft
Pyloric Exclusion
Gastroenterostomy

18. Abdominal Aortic Aneurysms
אנוריזמה- יותר מפי 1.5 מנפח האורטה בגובה עורקי הכליה (כלומר יותר מ-3 ס"מ)
הטיפול- תיקון של האנוריזמה עם שתל בניתוח פתוח או אנדווסקולרי
כשהניתוח אלקטיבי- 3-6% תמותה
ניתוח חירום (קרע של האנוריזמה)- 50% תמותה

19. מתי מנתחים? גדילה של יותר מ-0.5 ס"מ בחצי שנה אנוריזמה בגודל 5.5 ס"מ
אנוריזמה בגודל 5.5 ס"מ
רגישות וכאב חדשים בגב או בבטן
מחלה טרומבוטית או אמבולית קשה

20. מעקב פחות מ-3 ס"מ- כל 3 שנים 3-4 ס"מ- US כל שנה
מעל 4.5 ס"מ- לשקול ניתוח
לאחר הניתוח- סטטין

21. זיהום בשתל וסקולרי- שכיחות
שכיחות: 0.5-5% - בעיקר בשנתיים הראשונות
שכיחות בשתל Aorto-iliac: עד 1.3%
אתר השתל (השקה לעורק פמורלי)
ההתוויה לניתוח (ניתוח חירום, קרע של אנוריזמה, איסכמיה חריפה)
מחלות הרקע של החולה

22. זיהום בשתל וסקולרי- אטיולוגיה
הדבקה סביב הניתוח
בקטרמיה זיהום השתל
נזק מכאני לעור, למערכת העיכול, למערכת השתן

23. גורמי סיכון לזיהום
הניתוח: סטריליזציה, אשפוז ממושך, ניתוח חירום, ניתוח ארוך, ניתוח מזוהם, פרוצדורה חוזרת (בשל קריש / המטומה), זיהום הפצע אחרי הניתוח.
החולה:
תת תזונה, לויקופניה, ממאירות, סטרואידים, כימותרפיה, סכרת, אי ספיקת כליות כרונית, זיהום נוסף במקביל

24. אבחנה של זיהום השתל בדיקה פיזיקלית מעבדה: לויקוציטוזיס, ש"ד
הדמיה אנטומית: US, CT, MRI
הדמיה פונקציונלית: מיפוי עם לוקוציטים מסומנים
הדמיה אנטומית+פונקציונלית: רגישות % סגוליות 50-90%

25. אבחנה- המשך CT: אוויר או נוזל, הידרונפרוזיס, מורסה
US דופלר: המטומה, נוזל, פסאודואנאוריזמה
MRI: נוזל, פיברוזיס
מיפוי לויקוציטים מסומנים עם: In, Ga, Tc
עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יסומנו הרקמות סביב השתל. לאחר מכן יזוהו 90% מהזיהומים.
אנדוסקופיה:
חיפוש מקור דמם (גסטריטיס, כיב פפטי).
אנדוסקופיה תקינה אינה שוללת פיסטולה.

26. Aorto-Enteric Fistula
תריסריון, ג'ג'ונום, אלאום
קליניקה:
המטמזיס, המטוכזיה, דמם לסירוגין
כאב בטן / גב, מסה בטנית, אוושה

27. AEF פתופיזיולוגיה: חיבור בין האורטה למערכת העיכול
AEF ראשוני: אטרוסקלרוזיס, סיפיליס, TB
AEF משני: פיסטולה, כיב פפטי, חדירת גידול, טראומה, טיפול בהקרנה, פרפורציה של גוף זר

28. AEF אבחנה: חשד (דמם UGI) גסטרוסקופיה עם אנטרוסקופ לפרוטומיה טיפול:
IV AB
מעקף אקסטרה-אנטומי
הסרת השתל המזוהם

29. לסיכום... שתל תמיד עלול להיות מוקד לזיהום
במקרה של חום ממושך – לחשוד בזיהום השתל (גם)
גם כשמצב החולה "משתפר" – יש מקום לבירור מקיף אם נותרו סמני שאלה

30. תודה