1. بسم الله الرحمن الرحیم حوادث پرتویی در پزشکی
بسم الله الرحمن الرحیم حوادث پرتویی در پزشکی
رشا خواجوئی فرد
بیمارستان سیدالشهداء (ع)
پاییز 94

2. پرتودرمانی (از تجویز تا پایان درمان) یک فرآیند پیچیده است.
مقدمه
اهمیت پرتودرمانی از نظر حفاظت پرتویی:
پرتودرمانی انسان مستقیما در معرض مقادیر بالای پرتوی تابشی به بدن است.
براکی تراپی منابع پرتوزا در مجاورت نزدیک بافتهای بدن قرار می گیرند.
پرتودرمانی (از تجویز تا پایان درمان) یک فرآیند پیچیده است.
افراد مختلف با تخصصهای متفاوت، تعداد بالای جلسات درمان (20 تا 40جلسه) با پارامترهای متغیر در هر مرحله.

3. مقدمه بیشترین حوادث پرتویی رادیوگرافی صنعتی
علت بیشترین حوادث پرتویی کشنده به دلیل تابش بیش از حد به کارگران و عموم مردم
منابع گامازا و الکترون دهنده
مرگ قطع عضو
چشمه های کنترل نشده (مفقود شده)
مرگ یا آسیب به عموم مردم و ایجاد آلودگی وسیع محیطی

4. حوادث پرتویی در پرتودرمانی
تابش به عموم مردم
تابش به کارکنان
نقص دستگاه
بیرون ماندن چشمه پرتوزا در تله تراپی
هنگام تعمیر دستگاه یا تعویض چشمه
خروج ناگهانی چشمه از بدن بیمار در براکی تراپی
شیلد نکردن چشمه های گاما یا الکترون دهنده
نبود کنترل روی چشمه های از رده خارج شده (دفع چشمه های پرتوزا)
چشمه های 226Ra قدیمی که دهه های قبل در کشورهای مختلف سفارش داده شد، پیش از وجود قوانین حفاظتی.

5. حوادث پرتویی در پرتودرمانی
حادثه پرتویی
نه تنها تابش بیش از حد مجاز، تابش کمتر از مقدار تجویز شده
خطای قابل قبول در کل درمان± % 5 :
موثر بر یک بیمار
نقص در قسمتهای مختلف شتابدهنده
کالیبراسیون غلط خروجی دستگاه
خطا در محاسبه دوز و زمان تابش
موثر بر تعداد زیادی از بیماران (خطای مربوط به دستگاه و تجهیزات)
خطا در تشخیص بیمار
خطا در ناحیه درمان
خطا در دوز زیت و دوز کل
خطا در رادیوداروی به کار رفته

6. ارتباط کارکنان و تجهیزات
علل وقوع حوادث
تجهیزات
ارتباط کارکنان و تجهیزات
نبود فرهنگ حفاظت
نبود دانش کافی در زمینه فیزیک پرتودرمانی
نبود برنامه کنترل کیفی مدون و پروتکل مناسب
نبود نظارت بر اجرای کنترل کیفی در بخش
اعتماد به نفس بیش از حد اپراتور یا تلاش برای اتمام کار به هر قیمتی
نادیده گرفتن آلارم های دستگاه یا تفسیر غلط آنها
عدم آمادگی برای مقابله با موارد غیر معمول (آموزش ندیدن برای مواقع بحرانی و صرفا آموزش کار معمول و روزانه)
کارکنان

7. علل وقوع حوادث آموزش کارکنان
پرتودرمانی فرآیندی است وابسته به عملکرد انسان.
افراد زیادی با تخصصهای مختلف قسمت کوچکی از کار را انجام می دهند )پتانسیل خطای بالا(
خطای انسانی بیشترین عامل وقوع حوادث
آموزش
آموزش و ارزیابی مداوم کارکنان به ویژه هنگام نصب دستگاه جدید یا افزایش بارکاری.
احتمال خطا حتی برای پرسنل آموزش دیده و با تجربه ( نادیده گرفتن جزئیات، عدم هوشیاری کامل و...) به خصوص در شرایط کاری کمتر از حد انتظار

8. علل وقوع حوادث کارکنان ارتباط موثر تشخیص صحیح بیمار
بین کارکنان بخش، فیزیسیت ، پزشک و بیمار.
تشخیص صحیح بیمار
تشخیص صحیح محل درمان
تعیین محل درمان بر اساس طراحی درمان روی بدن بیمار (تاتوی صحیح)

9. علل وقوع حوادث تجهیزات علت در صد کمی از حوادث طراحی و ساخت دستگاه
اشکالات نرم افزاری
تنها یک خطا منجر به وقوع حادثه نشود، وجود دو نقص یا بیشتر به صورت همزمان منجر به حادثه شود.

10. ارتباط کارکنان و تجهیزات
علل وقوع حوادث
آموزش نحوه عملکرد دستگاه، اطلاع کامل از آلارم ها، علائم و موارد نشان دهنده نقص در دستگاه.
آموزش کافی برای تشخیص و پاسخ مناسب به هشدارهای دستگاه.
وجود دستورالعمل استفاده از دستگاه به زبان ساده و قابل فهم و در دسترس کارکنان بخش.
مشکلات تعمیر دستگاه
ارائه گزارشی توسط مهندس پس از تعمیر به فیزیسیت برای تعیین قابلیت استفاده مجدد از دستگاه
هنگام تداخل سیگنالها چه کنیم؟؟

11. اثرات جانبی تابش کمتر از حد تجویز شده: محدود و گذرا (فیبروز پوستی)
حاد و طولانی مدت (میلیت)
تابش کمتر از حد تجویز شده:
تشخیص مشکل تر
پنهان ماندن برای مدت طولانی
افزایش احتمال بازگشت تومور

12. اثرات جانبی تابش بیش از حد دوز کلی، دوز ریت و دوز هر جلسه دوره زمانی
سایز و محل تابش دیده
اندامهای با رشته های عصبی پیوسته: آسیب به قسمت کوچک منجر به فلج کل اندام میشود.
اندامهای با رشته های عصبی موازی: شدت آسیب بسته به وسعت ناحیه تابش دیده دارد.
کبد و ریه
نخاع، روده

13. پیشگیری از وقوع حوادث حفاظت چند لایه
بیش از یک لایه حفاظتی برای اجرای یک هدف، خطا در یک لایه در لایه های بعدی برطرف شود.
درمان طراحی شده بوسیله یک شخص توسط فرد دیگری چک شود، خروجی کالیبره شده با چمبر توسط چمبر دیگری چک شود.
کالیبراسیون منظم دستگاهها و خروجی آنها
از رده خارج کردن چشمه های پرتوزا طبق قوانین حفاظت
مقابله با فرهنگ نادیده گرفتن آلارم ها (اطلاع هشدار دستگاه به مسئول حفاظت بخش)

14. پیشگیری از وقوع حوادث
کنترل کیفی دستگاهها و طراحی درمان (وجود روشهای مکتوب)
برنامه معین برای خرید و نصب دستگاهها و تعمیرات.
شناسایی صحیح بیمار : عکس بیمار، شماره پرونده و پرسش شفاهی
ثبت کتبی تمام مراحل درمان، محاسبات، روند کالیبراسیون و ...
اولین جلسه درمان بیمار
ثبت و نگهداری فاکتورهای خطا و خطر جهت جلوگیری از وقوع یا تکرار حادثه

15. هنگام بروز حادثه
برآورد شدت حادثه (محاسبه مقدار دوز رسیده، تعداد افراد تابش دیده و ...)
اطلاع رسانی به پزشک و بیمار
مطلع کردن مسئول حفاظت یا فیزیسیت بخش
رفع موانع و مواردی مه کنجر به وقوع حادثه
شده اند.
ثبت کتبی حادثه و نگهداری مدارک آن در
بخش جهت جلوگیری از تکرار حادثه.

16. پزشکی هسته ای

17. حوادث پرتویی در پزشکی هسته ای
خطر اصلی: پرتوگیری خارجی از پرتوهای گاما
خطر ثانویه: پرتوگیری داخلی به دلیل بلع تصادفی مواد رادیواکتیو
بیشترین حوادث: آسیب دیدن ژنراتور 99Mo/99mTc و آزاد شدن 99Mo.
انواع پرتوگیری
پرتوگیری خارجی بدون آلودگی
آلودگی خارج بدن
آلودگی داخل بدن

18. حوادث پرتویی در پزشکی هسته ای
بیماران
خطا در انتخاب رادیودارو
خطا در تشخیص بیمار
خطا در مقدار اکتیویته
درمان یا تصویربرداری از زنان باردار یا شیرده
آلوده شدن بیمار هنگام تزریق یا زمان انتظار

19. حوادث پرتویی در پزشکی هسته ای
کارکنان
حوادث پرتویی در پزشکی هسته ای
جابجایی و انتقال رادیودارو، آماده سازی یا تزریق به بیمار
آلوده شدن بدن یا لباس
گم شدن چشمه پرتوزا
آسیب دیدن ژنراتور یا محفظه مواد رادیواکتیو
عدم استفاده از شیلد سرنگ

20. حوادث پرتویی در پزشکی هسته ای
عموم مردم
حوادث پرتویی در پزشکی هسته ای
گم شدن چشمه پرتوزا
انتقال و جابجایی و آلودگی محیط
دفع غیر اصولی پسماندهای رادیواکتیو
ترخیص بدون کنترل و نظارت بیماران رادیواکتیو

21. عوامل افزایش دهنده خطر وقوع
نبود ارتباط مناسب بین کارکنان، بیمار و پزشک
شلوغی محیط و تجمع زیاد بیماران
آموزش ناکافی برای مقابله با مواقع بحرانی
مشخص نبودن مسئولیت و محدوده وظایف
مهارت ناکافی پرسنل در تزریق
بی توجهی به ریختن مواد رادیواکتیو روی سطوح
نبود یا نامناسب بودن کنترل کیفی

22. پیشگیری از وقوع حوادث حفاظت چند لایه نظارت بر انجام کنترل کیفی
ثبت و گزارش حوادث (کی ؟ کجا؟ چرا؟) و فاکتورهای خطر
بهبود و به روز بودن دستگاه ها و روشها
تعمیر دوره ای و اصولی دستگاه ها
دفع اصولی پسماندها
رفع فوری آلودگی های سطحی

23. پیشگیری از وقوع حوادث آموزش پرسنل بیمار بر پرستاران بخشها
کارکنان بخشهای دیگر که وارد بخش پزشکی هسته ای می شوند.
کارکنان مسئول حمل و دفع مواد رادیواکتیو
آموزش و ارزیابی مداوم اطلاعات و مهارت پرسنل بخش

24. پیشگیری از وقوع حوادث
کاهش زمان حضور در کنار بیمار با تمرین و کسب مهارت لازم
رعایت حداکثر فاصله ممکن تا بیمار
تا حد امکان استفاده از وسایل حفاظت فردی
دستکش محافظ
پوشش کفش
گان محافظ
درآوردن لباس و وسایل حفاظتی قبل از خروج از بخش
نظارت و کنترل مداوم نواحی در معرض آلودگی
برنامه مقابله با بحران: (تعیین شخص مسئول در مواقع بروز حادثه، مشخص بودن مسئولیت تک تک کارکنان هنگام بروز موقعیت اضطراری)

25. شیوه عمل در حوادث اطلاع دادن به مسئول حفاظت بخش
اطلاع به پزشک مربوطه و بیمار
محاسبه مقدار تابش
تهیه گزارش کامل از حادثه، شدت و علت وقوع
جلوگیری از گسترش بیشتر آلودگی

26. خلاصه مسئولیت کارکنان بخش در درمان صحیح بیمار. آموزش مداوم کارکنان
حفاظت چند لایه
برنامه ریزی و کنترل کیفی برای خرید،
نصب و راه اندازی دستگاههای جدید
بهینه سازی آزمونهای کنترل کیفی برای دستگاهها و روشهای جدید
استفاده از تجربیات حوادث قبل برای جلوگیری از تکرار حوادث

27. منابع
IAEA perspectives on optimization of protection and safety in radiotherapy ,Ola Holmberg . PhD ,NSRW, IAEA , Vienna, Austria .
Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy, safety reports series No. 17, IAEA, VIENNA, 2000.
Preventing accidental exposures from new external beam radiation therapy technologies, ICRP, 2009.
Lessons from Major Radiation Accidents, P. Ortiz, M. Oresegun, J. Wheatley, IAEA.
Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy, ICRP Publication 86.
Radiation protection in nuclear medicine, IAEA, Part 11. Potential exposure.