1. THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI

2. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật điều trị.
Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại X

3. CHẨN ĐOÁN PHẦN I HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ
CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

4. THUẬT NGỮ QUY ƯỚC THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Thrombosis background
THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
THUYÊN
TẮC
PHỔI
Di trú
Cục máu đông
HKTM đoạn gần
GỐI
HKTM đoạn xa
HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
Huyết khối
TỪ VIẾT TẮT
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi 4

5. THUYÊN TẮC – HKTM kẻ sát nhân thầm lặng
Gần 80% TT-HKTM không có triệu chứng 1,2
Trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết 2,3
80%
Không có triệu chứng
1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
2 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81

6. THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Huyết khối tĩnh mạch sâu
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
Venous thromboembolism
THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Thuyên tắc
phổi
Suy van tĩnh mạch sâu
Tử vong
Tăng áp lực
ĐM phổi
H/chứng
hậu huyết khối
Loét chân
Thuyên tắc phổi
mạn tính
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago
November 2005 6

7. CƠ CHẾ BỆNH SINH THUYÊN TẮC – HKTM TAM GIÁC VIRCHOW Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối
Tăng đông
Ứ trệ TH
tĩnh mạch
Các yếu tố gây viêm
và tổn thương
nội mạc
Rối loạn chức năng
Bất thường
về dòng máu
Bất động
Cung lượng
tim giàm
 Yếu tố đông máu
Bệnh lý
huyết khối tĩnh mạch
Thành mạch
Dòng máu
Các thành phần máu
Virchow’s classic predisposing conditions for thromboembolism were abnormalities of blood flow, abnormalities of blood constituents, and abnormalities of the vascular wall. Patients hospitalized with acute HF are likely to be immobile, which contributes to venous stasis. Rheological abnormalities associated with HF may also cause alterations in venous flow. It has recently become evident that patients with HF have elevated plasma levels of procoagulant factors, proinflammatory cytokines, and markers of endothelial damage that are likely to increase the risk of thromboembolic events.

8. DỊCH TỄ HỌC BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM1
DỊCH TỄ HỌC BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM

9. TẦM QUAN TRỌNG Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:
/1000 người, bị HKTMSCD
Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu
10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc phổi
83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biểu hiện lâm sàng của HKTMSCD.
76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có bệnh lý nội khoa
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82.
Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.

10. TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ
60,000
Chết
30,000
TALĐMP
600,000
Thuyên tắc phổi
800,000
H/c hậu huyết khối
HKTM sâu có triệu chứng
2 triệu
HKTM sâu không triệu chứng
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350
Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.

11. TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
ACCP Guidelines, Chest

12. TẦN SUẤT THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
Pendleton, R. Amer J. Hematology 2005.

13. BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi gấp 3 lần so với BN ngoại khoa
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi gấp 3 lần so với BN ngoại khoa
Thuyên tắc phổi xảy ra:
5% trên BN có HKTM sâu đọan gần
25% trên BN có HKTM sâu đọan xa
Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

14. Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội khoa là lý do nhập viện
Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm: 22%
N=503
93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp nhập viện. Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36

15. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC - HKTM2
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC - HKTM

16. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM
CƠ SỞ KHOA HỌC
Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phổi là không đặc hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan
Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên, những BN bị TT phổi lại có thể không có triệu chứng rõ rệt của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS
CHẨN ĐOÁN HKTMS
Chẩn đoán dựa vào :
Nguy cơ bị HKTM
Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang
+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM

17. YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM
Phẫu thuật
Chấn thương (chấn thương nặng hay vết thương chi dưới)
Bất động, liệt 2 chi dưới
Ung thư (đang tiến triển hay tiềm ẩn)
Điều trị ung thư
Chén ép tĩnh mạch
Tiền sử TT-HKTM
Tuổi càng cao
Có thai/sau sinh
Hút thuốc
Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc thay thế hormone có chứa Estrogen
Bệnh lý nội khoa cấp tính
Bệnh lý viêm đại tràng
Hội chứng thận hư
RL tăng sinh tuỷ
Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm
Béo phì
Catheter ngầm TM trung tâm
Giảm TC tiên phát hay mắc phải
The clinical risk factors for venous thromboembolism (VTE) listed on the slide are indications for VTE prophylaxis, based on the recommendations of experts.
For surgical patients, the incidence of deep-vein thrombosis is affected by these preexisting factors as well as by factors related to the procedure itself, including the site, technique, and duration of the procedure, the type of anesthetic, the presence of infection, and the degree of postoperative immobilization.
Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Geerts WH, Bergvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

18. NHÓM NGUY CƠ TỪ NGHIÊN CỨU HKTMS CHI DƯỚI CÓ TRIỆU CHỨNG TẠI HÀ NỘI
TÇn sè n %
TiÒn sử phÉu thuËt (17%)
PhÉu thuËt vïng tiÓu khung 12
12.0
PhÉu thuËt chØnh hình
0.0
PhÉu thuËt æ bông 3
3.0
PhÉu thuËt vïng kh¸c 2
2.0
ChÊn th­¬ng (4%)
BÊt ®éng
Bã bét
TiÒn sử bÊt ®éng do c¸c nguyªn nh©n(9%)
Suy tim 1
1.0
TBMM n·o 4
4.0
TÜnh t¹i
TiÒn sử can thiÖp m¹ch (6%)
NhiÔm trïng
ChÝch ma tóy
Lµm thñ thuËt tÜnh m¹ch
TiÒn sử liªn quan s¶n khoa (13%)
TiÒn sử n¹o hót thai
đang mang thai 8
8.0
Dïng thuèc tr¸nh thai
Hót thuèc l¸ 29
29.0
Suy tÜnh m¹ch
T¾c tÜnh m¹ch 10
10.0
HiÖn ®ang ung th­
Kh«ng râ yÕu tè nguy c¬ 63
63.0
NHÓM NGUY CƠ TỪ NGHIÊN CỨU HKTMS CHI DƯỚI CÓ TRIỆU CHỨNG TẠI HÀ NỘI
GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt,
TS. Đinh Thu H­¬ng, 2004

19. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển: đau bắp chân, cảm giác nặng chân, sưng, đỏ, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch và dấu hiệu Homan
Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3-91%
Không tin cậy để ra quyết định chẩn đoán
50% BN không có các dấu hiệu/triệu chứng này
Wells đưa ra mô hình đánh giá khả năng mắc HKTMS dựa vào khám lâm sàng + các YTNC.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350 (9094):

20. THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG MẮC PHẢI HKTMSCD
Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới
Điểm số Wells
Điểm số
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
+ 1
Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS
- 2
Tổng điểm
Khả năng HKTMS
Tần suất hiện mắc
< 2
Ít có khả năng
5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)
≥ 2
Có khả năng
27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
< 1
1-2
> 2
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%)
17% (95% CI: %)
53% (95%CI: %)

21. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ trong chấn đoán HKTMS. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán HKTMS bao gồm các thành phần: khả năng lâm sàng, xét nghiệm D-Dimer và siêu âm Doppler.
Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự phòng TTHKTM
Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao TTHKTM.
Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn đoán cao HKTMS.
Siêu âm Doppler âm tính trên BN có xác suất mắc TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

22. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
Các cơ sở điều trị nên phát triển và đào tạo kỹ thuật viên siêu âm Doppler giúp chẩn đoán HKTMS vì đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện và cho kết quả đáng tin cậy, không gây biến chứng với chi phí chấp nhận được.
Chụp CT tĩnh mạch chi dưới nên được thực hiện cùng lúc với CT mạch máu phổi trong lúc chẩn đoán TTP để phát hiện HKTMS chi dưới.
Bệnh sử và khám lâm sàng trong chẩn đoán TT – HKTM có độ nhạy thấp và không đặc hiệu. X
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

23. SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS Nghi ngờ HKTMS Xác suất lâm sàng*
Làm lại siêu âm Doppler
Xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao
Xác suất lâm sàng thấp
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Xác suất lâm sàng*
Chẩn đoán xác định có HKTMS**
Âm tính
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Dương tính
Loại trừ HKTMS
Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dưới
* Mô hình đánh giá của Wells
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

24. "Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN TTP
Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ trong chấn đoán TTP. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP để chẩn đoán xác định TTP
Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán và dự phòng TTP
D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất mắc trên lâm sàng thấp có thể giúp loại trừ TTP
Chụp thông khí/tưới máu chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc cản quang (VD suy thận) hoặc dị ứng đã biết với thuốc cản quang. Xác suất thông khí-tưới máu cao mới có giá trị chẩn đoán xác định TTP. Với xác suất thấp hoặc trung bình, cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (D-Dimer, siêu âm Doppler…)
Among the key recommendations from the 8th edition of the American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines for the prevention of venous thromboembolism is the recommendation that every hospital develop a formal strategy that addresses the prevention of venous thromboembolism (Grade 1A).
The guidelines also recommend against the use of aspirin alone as thromboprophylaxis for any patient group (Grade 1A).
In addition, mechanical methods of thromboprophylaxis should be used primarily for patients at high bleeding risk (Grade 1A) or possibly as an adjunct to anticoagulant thromboprophylaxis (Grade 2A).
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

25. THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ THUYÊN TẮC PHỔI
Triệu chứng và Dấu hiệu
Điểm số
Các triệu chứng & dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là sưng chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu)
Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên tắc phổi
Nhịp tim trên 100 lần/phút
Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
Tiền sử HKTMS/thuyên tắc phổi
Ho ra máu
Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm thời)
3,0
1,5
1,0
Xác suất cao
Xác suất trung bình
Xác suất thấp
>6
2 - 6
<2
Có khả năng TTP >4
Không có khả năng TTP < 4

26. SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Xét nghiệm
D-Dimer
Nghi ngờ TTP
Đánh giá lâm sàng (theo mô hình xác suất)
Chụp CTscan
mạch máu phổi
Siêu âm Doppler mạch máu
Có khả năng TTP và D-Dimer (+)
Làm lại siêu âm sau 1 tuần
Loại trừ TTP
Điều trị TTP
Ít khả năng TTP hay D-Dimer (-)
Có khả năng
Ít khả năng
Dương tính
Âm tính
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Sơ đồ này có thể thêm chụp thông khí-tưới máu (V/Q scan)

27. PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
NGUY CƠ TỬ VONG SỚM LIÊN QUAN ĐẾN THUYÊN TẮC PHỔI
CÁC DẤU ẤN NGUY CƠ
LÂM SÀNG
Sốc, tụt áp
RL chức năng thất phải
Tổn thương cơ tim
Khả năng phân tầng điều trị
CAO
> 15 % +
(+)
Tiêu huyết khối
Lấy huyết khối K H Ô N G
TRUNG BÌNH
3 – 15% -
- +
Nhập viện điều trị
THẤP
< 1%
Sớm ra viện, hoặc điều trị tại nhà
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

28. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

29. CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

30. ĐIỀU TRỊ PHẦN II HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ
ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

31. 1
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

32. THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) Thuốc lựa chọn ngay khi chẩn đoán xác định
Heparin TLPT thấp tiêm dưới da;
hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch
hoặc Heparin không phân đoạn tiêm dưới da có theo dõi
hoặc Fondaparinux tiêm dưới da ;
Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét nghiệm INR đạt ngưỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ
Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đường uống đươc dùng phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên
Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD được khuyến cáo điều trị chống đông trong khi chờ kết quả của các thăm dò chẩn đoán

33. THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp không phải diện rộng: bắt đầu điều trị bằng Heparin TLPT thấp hơn là Heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch.
Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi diện rộng, nếu có trở ngại về hấp thu khi dùng đường dưới da, hoặc đang cân nhắc hay có kế hoạch điều trị tiêu huyết khối: bắt đầu điều trị bằng Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch hơn là Heparin TLPT thấp hay Fondaparinux.

34. HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN TRUYỀN TĨNH MẠCH
Bắt đầu bằng tiêm bolus tĩnh mạch Heparin 80UI/kg (hay 5000 UI),
sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu là 18 U/kg/giờ (hay 1300 UI/giờ),
rồi hiệu chỉnh liều để đạt đuợc và duy trì thời gian kéo dài thomboplastin riêng phần hoạt hoá (aPTT) tương ứng với mức độ heparin trong huyết tương từ 0.3 đến 0.7 UI/ ml anti Xa hoạt hóa . x

35. Phác đồ sử dụng Heparin đường tĩnh mạch (Raschke, 1993)
aPTT
Liều heparin
Liều ban đầu
80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa là UI), sau đó truyền tĩnh mạch 18 UI/kg ( UI/giờ).
aPTT < 35 giây
(<1,2 x chứng)
80 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh mạch 4 UI/kg/h
aPTT giây
(1,2-1,9 x chứng)
40 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh mạch 2 UI/kg/h
aPTT giây
(2,0-2,9 x chứng)
Không thay đổi liều
aPTT giây
(3,0-3,3 x chứng)
Giảm liều truyền xuống 3 UI/kg/giờ
aPTT > 100 giây
(>3,3 x chứng)
Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó giảm liều truyền TM xuống 4 UI/kg/giờ

36. HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP
Liều dùng: tiêm dưới da một hay hai lần mỗi ngày, liều khuyến cáo được sử dụng theo nhà sản xuất.
Thời gian: từ 7 – 14 ngày, hoặc đến khi điều trị kháng Vitamin K đạt đích INR 2 – 3.
Không cần thiết phải theo dõi yếu tố anti Xa một cách thường quy .
Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng kèm theo, chỉnh liều Heparin TLPT thấp theo khuyến cáo của nhà sản xuất, hoặc thay thế bằng Heparin không phân đoạn.

37. Các Heparin TLPT thấp phổ biến
Enoxaparin 1,0 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày .
Nadroparin 0,1 ml/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.
Tinzaparin 175 UI anti-Xa/kg tiêm dưới da 1 lần/ngày.
Fondaparinux
Tiêm dưới da 1 lần/ngày :
5 mg với BN cân nặng dưới 50 kg,
7,5 mg với BN cân nặng từ 50 – 100 kg,
10 mg với BN cân nặng trên 100 kg

38. THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (1)
BN thuyên tắc phổi cấp có rối loạn về huyết động: chỉ định điều trị tiêu huyết khối không trì hoãn trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ chảy máu.
BN thuyên tắc phổi cấp chọn lọc, có nguy cơ cao, chưa có tụt huyết áp, và có nguy cơ chảy máu thấp: có thể điều trị tiêu huyết khối.
BN HKTMSCD chọn lọc, vị trí HK ở đoạn gần, lan rộng (như HKTM vùng chậu đùi, triệu chứng < 14 ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng tuổi thọ ≥ 1 năm) và có nguy cơ chảy máu thấp: chỉ định tiêu huyết khối qua ống thông hoặc đường toàn thân.

39. THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (2)
Với BN thuyên tắc phổi: thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ngoại biên được khuyến cáo hơn là đặt catheter động mạch phổi , và chỉ nên truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn (khoảng 2 giờ).
Tôn trọng tuyệt đối các chống chỉ định. Dừng truyền Heparin không phân đoạn trước khi sử dụng tiêu huyết khối.
Sau khi tiêu huyết khối thành công: BN được chỉ định điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở BN không điều trị bằng tiêu huyết khối

40. LẤY HKTM BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA
BN thuyên tắc phổi chọn lọc: nguy cơ cao rối loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết khối, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực → lấy huyết khối bằng catheter có thể được chỉ định và thực hiện bởi nhóm can thiệp giàu kinh nghiệm
BN HKTMSCD cấp không được khuyến cáo điều trị bằng phương pháp lấy HKTM đường ống thông qua da đơn độc. x

41. PHẪU THUẬT LẤY HKTM
BN thuyên tắc phổi chọn lọc: có nguy cơ cao rối loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết khối do nguy cơ chảy máu, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu lực.
BN HKTMSCD chọn lọc: bị HKTM cấp vùng đùi chậu, triệu chứng < 7 ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng sống ≥ 1 năm.
Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân được khuyến cáo điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở BN không điều trị bằng phẫu thuật.

42. ĐẶT LƯỚI LỌC (FILTER) TMC DƯỚI
BN bị HKTMSCD/TTP KHÔNG được khuyến cáo sử dụng thường quy phương pháp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ phối hợp với điều trị thuốc chống đông.
Đặt filter tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định trong trường hợp BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần và/hoặc thuyên tắc phổi cấp nhưng không sử dụng được liệu pháp chống đông do nguy cơ chảy máu cao.
Ngay khi nguy cơ chảy máu giảm hoặc được giải quyết, nên khởi động ngay liệu pháp chống đông thường quy.
????????????????

43. BẤT ĐỘNG
Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp được khuyến cáo đứng dậy và đi lại sớm nhất nếu có thể, hơn là nằm bất động trên giường.

44. 2
ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP VÀ THUYÊN TẮC PHỔI

45. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
BN bị HKTMSCD/TTP thứ phát do nguyên nhân tạm thời: thời gian điều trị kháng Vitamin K : 3 tháng.
BN bị HKTMSCD/TMP vô căn: ít nhất 3 tháng.
BN bị HKTMSCD vô căn lần đầu, ở vị trí gần, nguy cơ chảy máu không có hoặc rất thấp, và có khả năng theo dõi tiến trình điều trị thuốc chống đông: điều trị kéo dài.
BN bị HKTMSCD/TTP vô căn tái phát: điều trị kéo dài.

46. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
BN bị HKTMSCD/TTP và ung thư: điều trị Heparin TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng trong liệu trình điều trị chống đông lâu dài. Điều trị chống đông bằng kháng vitamin K hoặc Heparin TLPT thấp nên được chỉ định kéo dài (vô hạn định) hoặc đến khi tình trạng ung thư được giải quyết .
Với từng bệnh nhân được chỉ định điều trị kháng vitamin K kéo dài, cần định kỳ đánh giá lại lợi ích và nguy cơ của việc điều trị liên tục thuốc chống đông đường uống.

47. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K
Liều kháng vitamin K cần được hiệu chỉnh và duy trì sao cho ngưỡng INR đạt được từ 2,0 đến 3,0 trong mọi giai đoạn điều trị. Ngưỡng trên 3,0 không được khuyến cáo.
Với những bệnh nhân bị HKTMSCD/TTP vô căn và không có điều kiện xét nghiệm INR thường xuyên, sau 3 tháng đầu điều trị kháng vitamin K tích cực (với ngưỡng INR từ 2,0 – 3,0), tiếp tục dùng thuốc chống đông với ngưỡng INR thấp hơn (từ 1,5 – 1,9), hơn là dừng điều trị.

48. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI3
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

49. TẤT ÁP LỰC VÀ BĂNG CHUN TRONG DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI
BN bị HKTMSCD đoạn gần có triệu chứng: khuyến cáo sử dụng tất chun với áp lực mắt cá chân trung bình từ mmHg nếu có thể.
Điều trị áp lực có thể gồm cả băng chun trong giai đoạn cấp tính, nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi điều trị thuốc chống đông và duy trì lâu dài nếu bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng hậu huyết khối. (Tuy nhiên cũng cần xét tới khả năng gây trở ngại, khó chịu cho BN và tính sẵn có của liệu pháp tại địa phương).
???

50. ĐIỀU TRỊ LOÉT CHI DƯỚI DO NG/NHÂN TĨNH MẠCH
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
BN bị loét tĩnh mạch chi dưới có thể sử dụng Pentoxifylline 400 mg đường uống 3 lần/ngày, phối hợp với điều trị tại chỗ và băng ép và/ hoặc áp lực hơi ngắt quãng .
BN bị loét tĩnh mạch mạn tính có thể bổ sung rutosides, dưới dạng vi hạt phức hợp flavonoid tinh chế dùng đường uống, hoặc sulodexide tiêm bắp sau đó dùng đường uống, phối hợp với điều trị tại chỗ và băng ép.

51. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI DO THUYÊN TẮC PHỔI MẠN TÍNH4
ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI DO THUYÊN TẮC PHỔI MẠN TÍNH
Tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc mạch phổi mạn tính (CTEPH: Chronic ThromboEmbolic Pulmonary Hypertension)

52. Tất cả những BN tăng áp lực ĐMP mạn tính do huyết khối cần được điều trị kháng vitamin K lâu dài với ngưỡng INR mục tiêu từ 2.0 đến 3.0.
Với những BN chọn lọc, bị tăng áp lực ĐMP do huyết khối mạn tính, phẫu thuật mở động mạch phổi lấy huyết khối được chỉ định và thực hiện bởi nhóm bác sỹ giàu kinh nghiệm.
BN không thể phẫu thuật nên được điều trị tại một cơ sở chuyên sâu về tăng áp lực ĐMP. Tại đó bệnh nhân sẽ được đánh giá để lựa chọn các biện pháp điều trị thay thế như thuốc giãn mạch hay can thiệp nong động mạch phổi.

53. DỰ PHÒNG PHẦN III THUYÊN TẮC - HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ
DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC - HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

54. CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT - HKTM
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT - HKTM
BƯỚC 1:
Đánh giá nguy cơ bị thuyên tắc – HKTM của bệnh nhân nhập viện.
BƯỚC 2:
Đánh giá nguy cơ chảy máu, các chống chỉ định điều trị thuốc chống đông.
BƯỚC 3:
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích và nguy cơ của điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông.
BƯỚC 4:
Lựa chọn các biện pháp dự phòng phù hợp: biện pháp dược lý, biện pháp cơ học.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

55. CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT - HKTM
"Meeting the Challenges of VTV: Strategies for Implementing Guideline-based Recommendations"
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT - HKTM
CÁC BIỆN PHÁP DƯỢC LÝ
Heparin TLPT thấp (VD: enoxaparin, dalteparin)
Heparin không phân đoạn liều thấp.
Fondaparinuxa
Kháng Vitamin K (VD: warfarin, sintrom)
CÁC BIỆN PHÁP CƠ HỌC
Áp lực hơi ngắt quãng
Tất áp lực y khoa.
Băng chun áp lực.
aFondaparinux chưa được FDA chấp thuận dự phòng TT-HKTM trên BN nội khoa.
Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.
Charles L Bennett, MD, PhD, MPP Northwestern University Chicago

56. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG CƠ HỌC
Các biện pháp cơ học để điều trị dự phòng thuyên tắc - HKTM nên được:
chỉ định đầu tiên cho BN có nguy cơ chảy máu cao,
hoặc phối hợp với các thuốc chống đông dự phòng HKTM cho BN nguy cơ cao hoặc rất cao. Khi nguy cơ chảy máu giảm, cần dùng lại chống đông với liều phù hợp.
Khi chỉ định các biện pháp cơ học để dự phòng HKTM cần chú ý lựa chọn biện pháp phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể, cũng như sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. 56

57. ASPIRIN
Aspirin KHÔNG được khuyến cáo dùng đơn độc trong điều trị dự phòng thuyên tắc - HKTM ở bất kỳ đối tượng bệnh nhân nào . x 57

58. CHỨC NĂNG THẬN VÀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
Cần đánh giá chức năng thận trước khi chỉ định và lựa chọn liều điều trị dự phòng HKTM của các thuốc chống đông sau: Heparin TLPT thấp, Fondaparinux hoặc một thuốc chống đông khác được đào thải qua thận, đặc biệt ở người cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.
Tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể mà lựa chọn một trong các biện pháp sau: tránh lựa chọn thuốc chống đông độc với thận, sử dụng liều thấp, theo dõi liều dùng thuốc và hiệu quả dự phòng chống đông. 58

59. KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
CCĐ TUYỆT ĐỐI
CCĐ TƯƠNG ĐỐI
- Suy thận nặng
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là xuất huyết giảm tiều cầu do heparin
- Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải.
- Chọc dò tuỷ sống
- Đang dùng các thuốc chống đông (ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin với INR >2…)
- Số lượng tiều cầu < /mm3
- Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát
- Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên . Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm 59

60. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA1
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA 60

61. YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA BN NỘI KHOA NHẬP ViỆN
Những điều kiện nội khoa cấp tính được thừa nhận là YTNC chính:
Nhồi máu cơ tim (24% nguy cơ HKTMS)
Suy tim mất bù (40% nguy cơ HKTMS)
Đột quỵ cấp (30 – 75% nguy cơ HKTMS)
Tổn thương tủy sống (~ 100% nguy cơ HKTMS)
Điều trị trong khoa Hồi sức tích cực (13-33% nguy cơ HKTMS trong đó ½ là HKTMS đoạn gần)
Catheter TMTT (25 – 46% nguy cơ HKTMS)
Ung thư
Haas, S. Seminars in Thrombosis and Haemostasis, 2002;
Pendleton, R. Amer J Hemat 2005.

62. Tất cả Bn nội khoa nên được đánh gia 1một cách thường quy và xem xét dự phòng TT-HK
Mô hình đánh giá nguy cơ
BN > 40 t. có bệnh nội khoa cấp và giảm vận động?
Không
BN có tình trạng bệnh lý/bệnh nội khoa nào dưới đây?
Các bệnh lý có chứng cứ y học
NMCT cấp
Suy tim cấp – NYHA III/IV
Ung thư đang tiến triển cần điều trị
NT năng/NT huyết
Bệnh hô hấp (suy hô hấp có/không có thông khí cơ học; đợt cấp của suy hô hấp mạn)
Bệnh thấp (gồm viêm khớp cấp hai chi dưới, chèn ép tủy sống)
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ
Liệt ½ người
Bệnh lý chỉ nhận được sự đồng thuận
RL viêm gây bất động
Bệnh viêm đại tràng Có
BN sẵn có 1 trong các yếu tố nguy cơ nào dưới đây?
Có chứng cứ y khoa trên BN bệnh nội khoa cấp
Tiền sử TT-HK
Tiền sử bệnh ác tính
Bệnh NT cấp có biến chứng
Tuổi > 75 t.
Đồng thuận dựa trên các chứng cứ mạnh trên các tình huống khác
Bất động kéo dài
Tuổi > 60 t.
Giãn TM
Béo phì
Hóoc môn thay thế
Thai kỳ /sau sinh
HC thận hư
Mất nước
Thrombophilia hay thrombocytosis
không
Không có chứng cứ về lợi ích của điều trị dự phòng. Tuy nhiên, BN nên được xem xét dự phòng căn cứ trên từng trường hợp cụ thể
Không Có
Có bị chống chỉ định dự phòng TT-HK?
Dự phòng TT-HK theo PP cơ học: băng ép tăng dần hay IPC Có
LMWH (enoxaparin 40 mg/d hay dalteparin 5,000 IU/d hay UFH (5,000 IU q 8 h)
(LMWH nên được sử dụng vì an tòan hơn)
Không
Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2005;94:750-9.

63. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI CÁC BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀO VIỆN
Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm 3
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt ½ người
COPD mất bù cấp có đặt thông khí nhân tạo
NMCT
Suy tim theo phân độ NYHA III + IV
COPD mất bù cấp không có máy thở
Nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường
Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường
Đặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửa
Không nguy cơ cấp 3
Nguy cơ cao 2 2 1
Nguy cơ thấp 1 1 2 3
Nhóm nguy cơ đã mắc
Không có nguy cơ nền
Mất nước
Đa HC hay đa TC
Giãn TM
TS HKTM gia đình
Điều trị bằng hormon thay thế
Béo phì
Tuổi  65 t.
Có thai
Dùng ngừa thai uống
HC thận hư
HC tăng sinh tủy
2 nguy cơ từ nhóm 1
Thrombophilia
Tiền sử TT-HK
Bệnh ác tính
hay
 3 nguy cơ từ nhóm 1
 2 nguy cơ từ nhóm 2 1 2 3
COPD = chronic obstructive pulmonary disease;
Lutz L, et al. Med Welt. 2002;53:231-4.

64. BỆNH NHÂN UNG THƯ (1)
BN ung thư phải phẫu thuật cần được điều trị dự phòng HKTM một cách hệ thống, tương ứng với từng loại phẫu thuật.
BN ung thư phải nằm liệt giường được khuyến cáo điều trị dự phòng HKTM một cách hệ thống, như các bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cơ cao. 64

65. BỆNH NHÂN UNG THƯ (2)
Những bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất hoặc hormon không được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng một cách hệ thống để dự phòng tiên phát thuyên tắc - HKTM.
Bệnh nhân ung thư không được khuyến cáo điều trị dự phòng tiên phát thuyên tắc - HKTM một cách hệ thống để nỗ lực cải thiện tiên lượng sống. 65

66. BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC (1)
Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Điều trị tích cực được khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ HKTM một cách hệ thống, và sử dụng các biện pháp điều trị dự phòng chống đông trong hầu hết các trường hợp.
Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy cơ HKTM ở mức trung bình (bệnh nội khoa, sau phẫu thuật chung), được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn liều thấp. 66

67. BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC (2)
Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy cơ HKTM cao (sau chấn thương nặng, hoặc phẫu thuật chỉnh hình), được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp .
Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy cơ chảy máu cao được khuyến cáo sử dụng các biện pháp dự phòng chống đông cơ học tối ưu (với tất áp lực và/hoặc áp lực hơi ngắt quãng) ít nhất tới khi nguy cơ chảy máu giảm. Lúc đó, có thể cân nhắc phối hợp hoặc thay thế bằng các thuốc điều trị dự phòng huyết khối. 67

68. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA2
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA 68

69. 5 – 10 ngày NGOẠI TRỪ thay khớp háng có thể 28 – 35 ngày
NGUY CƠ
LOẠI P.THUẬT
BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
THỜI GIAN C A O
1. PT. thay khớp háng hoặc khớp gối.
2. Chấn thương lớn.
- Enoxaparin 40 mg/ngày
- Dalteparin 5000UI/ngày
12h trước PT hoặc 12 – 24h sau PT.
- Fondaparinus 2,5 mg/ngày
6 – 24 h sau PT
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày NGOẠI TRỪ thay khớp háng có thể 28 – 35 ngày
1. PT.gãy xương hông
2. Phẫu thuật khác + TS thuyên tắc HKTM hoặc ung thư tiến triển
- Heparin 5000UI x 3 lần/ngày

70. C A O NGUY CƠ LOẠI P.THUẬT BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THỜI GIAN PT.lớn (*)
VÀ tuổi > 40
- Enoxaparin 20 mg/ngày
Dalteparin 2500UI/ngày
- Heparin 5000UI x lần/ngày
12h trước PT hoặc 12 – 24h sau PT.
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày T H Ấ P Ơ N
Các phẫu thuật khác
NẾU CÓ YTNC BỔ SUNG (**):
- Dalteparin 2500UI/ngày
VÀ Tất áp lực y khoa
Tới khi ra viện
(*) PT lớn: Phẫu thuật ổ bụng tiểu khung hoặc PT dài trên 45 phút
(**) YTNC bổ sung: bất động, thiếu hụt yếu tố đông máu, điều trị oestrogen, có thai, nhiễm trùng tiến triển, TS gia đình có HKTM và/hoặc béo phì

71. Xin ch©n thµnh
c¶m ¬n!
@ Tunglam garden

72. PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (1) (không phải PT chấn thương chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
NHÓM
THẤP: Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ
- Không điều trị dự phòng bằng thuốc
- Khuyến khích đi lại sớm I
TRUNG BÌNH:
- Phẫu thuật nhỏ (< 45 phút) trên BN có kèm yếu tố nguy cơ
- Phẫu thuật nhỏ trên BN tuổi không kèm yếu tố nguy cơ
- Phẫu thuật lớn (≥ 45 phút) trên BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ
- BN nội khoa phải nằm bất động (không tự đi lại được trong phạm vi 10 m)
- Heparin không phân đoạn liều thấp UI 2 lần/ngày.
Heparin TLPT thấp .
VD: Enoxaparin 40 mg, 1 lần/ng
Fondaparinux
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) nếu chống chỉ định dùng thuốc.
- Thời gian điều trị: đến khi xuất viện hay đi lại được. II 72

73. PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (2) (không phải PT chấn thương chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
NHÓM
CAO:
- Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi hay có kèm yếu tố nguy cơ
- Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi hoặc kèm yếu tố nguy cơ
- Gãy xương hay phẫu thuật chỉnh hình vùng chậu, háng hay chi dưới
- Heparin TLPT thấp.
VD: enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày
- Heparin không phân đoạn UI, 3 lần/ngày
- Fondaparinux
- Thời gian điều trị bằng thuốc: cho đến khi xuất viện hay đi lại được
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc I II 73

74. PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (3) (không phải PT chấn thương chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
NHÓM
RẤT CAO
- Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm tiền sử TTHKTM, ung thư hay có trạng thái tăng đông (như bệnh di truyền gây thiếu hụt yếu tố Leiden, protein S hay C…)
- Heparin TLPT thấp.
VD: enoxaparin, 40 mg, 2 lần/ngày. - - Thời gian điều trị có thể kéo dài đến 28 ngày.
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc (Nhóm 2) I II
Ghi chú: các phẫu thuật trong bảng này bao gồm phẫu thuật chung, tiết niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa hay sản khoa . 74