1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TS.BS TRẦN BÁ THOẠI
ỦY VIÊN BCH HỘI NỘI TIẾT-ĐTĐ VIỆT NAM

2. TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TS. BS TRẦN BÁ THOẠI

3. Tình hình ĐTĐ trên thế giới
Trước đây, theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 1995 có 135 triệu người ĐTĐ trên toàn thế giới (chiếm 4% dân số thế giới); dự báo năm 2010 sẽ là 221 triệu người và năm 2025 là 330 triệu người mắc căn bệnh này (chiếm 5,4%).
Gần đây, WHO thống kê lại, năm 2011 trên toàn thế giới đã có 366 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự kiến đến năm 2030 sẽ có 552 triệu người

4. Vì vậy, WHO nhận định rằng:
“Thế kỷ XXI này là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa mà điển hình là bệnh ĐTĐ.
Những gì mà đại dịch HIV/AIDS đã hoành hành 20 năm cuối thế kỷ XX, thì đó sẽ là điều ĐTĐ làm trong 20 năm đầu của thế kỷ XXI”.

5. TỶ LỆ PHÁT HiỆN / THẬT SỰ

6. Cũng theo thống kê của WHO:
* mỗi 30 giây lại có 1 người mắc bệnh ĐTĐ bị cắt cụt chi do biến chứng Bàn chân ĐTĐ;
* mỗi ngày có người bị mù lòa do biến chứng mắt ĐTĐ;
* mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì các bệnh liên quan tới ĐTĐ.v.v..
Như vậy, ĐTĐ typ 2 đang là một gánh nặng thực sự cho sự phát triển kinh tế - xã hội và sức khỏe của con người toàn thế giới trong thế kỷ 21.

7. Ở Việt Nam thì sao?
Tại Việt Nam, theo điều tra năm 2001, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ tại khu vực nội thành của 4 thành phố lớn là 4%, đến năm 2008 tỷ lệ chung toàn quốc là 5,7% và đến nay đã hơn 6 %.
Tuy tỷ lệ ĐTĐ của Việt Nam không cao nhất thế giới, nhưng Việt Nam lại có 3 yếu tố nguy cơ:
* Tốc độ phát triển ĐTĐ nhanh nhất thế giới
* Người ĐTĐ đang “trẻ hóa” nhiều và
* Nhận thức của cộng đồng về ĐTĐ rất thấp.

9. Định danh
*Chất đường (carbohydrate) gồm 2 loại: đường ngọt (sugary carbohydrate) và đường bột (starchy carbohydrate), khi ăn vào đường sẽ được tiêu hóa tạo ra glucose, chuyển hóa ra năng lượng.
*Tế bào β của tụy tạng tổng hợp insulin, chế tiết vào máu để kiểm soát ổn định nồng độ glucose máu.
*Nồng độ glucose và độ insulin luôn luôn tỷ lệ thuận.
*Khi cơ thể bị thiếu hụt insulin, sự điều hòa glucose máu không tốt, nồng độ glucose máu tăng lên cao và con người bị bệnh đái tháo đường.

10. Bệnh đái tháo đường, còn có các tên gọi khác là đái đường, tiểu đường là một tình trạng tăng đường máu bệnh lý do thiếu hóc môn insulin hoặc do insulin hoạt động không hiệu quả vì bị tình trạng đề kháng insulin gây ra .
Sự thiếu hụt insulin có thể xẩy ra do 2 nhóm nguyên nhân:
* tế bào bê-ta bị hư hỏng không chế tiết được insulin (bệnh ĐTĐ thể 1 hay ĐTĐ lệ thuộc insulin ),
* tế bào bê-ta bị suy yếu chế tiết không đủ insulin cần thiết( bệnh ĐTĐ thể 2 hay ĐTĐ không lệ thuộc insulin).

11. Các thể ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(1). ĐTĐ thể 1: Tế bào bê ta bị hư hỏng không tiết được insulin. ĐTĐ thể 1 có cách điều trị duy nhất là chích insulin nên gọi là ĐTĐ lệ thuộc insulin (IDDM) (2). ĐTĐ thể 2: Tế bào bê ta suy kiệt không tiết đủ insulin. ĐTĐ thể 2 có thể dùng thuốc uống nên còn gọi là ĐTĐ không lệ thuộc insulin (NIDDM) (3). ĐTĐ thể 3: Là các thể dạng ĐTĐ đặc biệt, trung gian giữa 1 và 2. (4). ĐTĐ thai nghén: Là những ca ĐTĐ phát hiện trong khi mang thai.

12. NGUYÊN NHÂN ĐTĐ Gene di truyền: chủng tộc, gia đình
Hai nhóm nguyên nhân chính là:
Gene di truyền: chủng tộc, gia đình
Đây là yếu tố không điều chỉnh được
( Unmodifiable factors)
Lối sống & môi trường: ăn uống, vận động
Đây là yếu tố có thể cải tạo, điều chỉnh được
( Modifiable factors)

13. CHẾ ĐỘ ĐiỀU TRỊ Chế độ ăn uống Chế độ vận động Chế độ thuốc men
Gồm 3 chế độ (ghế 3 chân), xếp theo thứ tự quan trọng và hiệu quả như sau:
Chế độ ăn uống
Chế độ vận động
Chế độ thuốc men

14. TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn: (1).HbA1c ≥ 6,5%. (2). Đường máu đói (đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ). Go ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL). (3). Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose G2 ≥ 11,1 mmol/L ( ≥ 200 mg/dL). (4). Đường máu bất kỳ Gc ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL)

15. TiỀN (sắp) ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(1) HbA1c từ 5,7 đến 6,4 %
(2) Rối loạn glucose lúc đói (RLGMĐ, IFG)
Go từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 – 125 mg/dL) và
(3) Rối loạn dung nạp glucose ( RLDNG, IGT)
G2 từ 7,8 – 11 mmol/L (140 – 199 mg/dL).
Hai điểm cần lưu ý trong TiỀN ĐTĐ là:
(a) nồng độ glucose máu tuy đã tăng cao hơn bình thường, nhưng chưa đủ mức để chẩn đoán ĐTĐ và
(b) đã có xuất hiện tình trạng đề kháng insulin, nghĩa là insulin tác dụng không còn hiệu quả.

17. Ai, khi nào cần sàng lọc ?
BMI ≥ 23 kg/m2 và ở người có nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:
Ít vận động thể lực
Gia đình trực hệ có ĐTĐ (bố, mẹ, anh chị em ruột)
Sinh con nặng ≥ 4kg hay bị ĐTĐ thai kỳ
Tăng huyết áp
Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/dL và/hay nồng độ triglyceride > 250 mg/dL
Có vòng eo: Nam 90 ≥ cm, Nữ 80 ≥ cm

18. Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
HbA1c ≥ 5,7%, RLGMĐ hay RLDNG trước đó.
Có các dấu hiệu kháng insulin lâm sàng (béo phì, ngủ liền khi ăn no, dấu gai đen…)
Tiền căn có bệnh mạch vành
Ở bệnh nhân không có các triệu chứng trên, cũng nên bắt đầu thực hiện xét nghiệm sàng lọc đái tháo đường ở người ≥ 45 tuổi
Người lớn trên 45 nên tầm soát ĐTĐ mỗi năm một lần, nếu có nguy cơ cao nên thực hiện 6 tháng.

19. Tầm soát ĐTĐ thai kỳ
Ở những thai phụ có yếu tố nguy cơ, nên sàng lọc ĐTĐ thai kỳ ngay trong lần thăm khám thai đầu tiên, với các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thường qui trên.
Ở thai phụ không biết ĐTĐ trước đó, nên sàng lọc ĐTĐ thai kỳ vaog ở tuần thai thứ 24 đến 28, dùng nghiệm pháp dung nạp glucose (RLDNG, IGT)

20. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG Bảy quy định phải theo
1. Thành phần thức ăn theo tỷ lệ: 15% chất đạm, 35% chất béo, 50% chất đường bột
2. Ngưng (cấm) toàn bộ các thức ăn, thức uống có đường ngọt (sugary carbohydrate)
3. Cần ăn đủ lượng đường bột để đảm bảo đủ năng lượng. Đường bột chia nhỏ vào 3 bữa ăn; thay đổi thức ăn nhóm đường bột bằng cách dùng xen kẽ các loại bột củ rễ, ngũ cốc.
4. Giảm đến mức tối thiểu lượng thức ăn chứa nhiều chất béo

21. 5. Nên ăn cá 2-3 lần trong tuần (cá đạm nhiều béo ít).
6. Hạn chế tối đa uống rượu, bia.
7. Ăn thêm các thức ăn có các chất xơ như rau, củ, trái cây “không ngọt”...
Hai thái độ ăn cần tránh
1. Quá kiêng khem (vì quá lo lắng nên phải nhịn ăn, giảm uống một cách vô lý).
2. Quá " bất cần" (coi thường bệnh, không tuân theo chế độ ăn qui định..).

22. CHẾ ĐỘ VẬN ĐỘNG Mục đích của luyện tập thể lực:
- Tiêu hao năng lượng và giảm cân trọng.
- Giúp cơ thể tiêu thụ đường dễ dàng hơn, do đó làm giảm đường máu, giảm liều thuốc điều trị.
- Nâng cao sức khỏe cơ thể, cải thiện tinh thần và tập thể lực cũng làm tăng sức đề kháng chống bệnh tật.
- Lao động vừa có thu nhập chính đáng để sinh hoạt và chữa bệnh, đồng thời khỏi bị mặc cảm “thừa”, không có ích cho xã hội.

23. Nguyên tắc luyện tập thể lực
-Luyện tập phải dần dần và thích hợp.
-Phải đề phòng hạ đường máu khi tập thể lực.
-Không ráng tập quá sức hoặc tập thể lực khi đang có bệnh cấp tính, khi đường máu chưa ổn định…
-Cần lưu ý là mỗi bệnh nhân sẽ có một chế độ tập luyện khác nhau chứ không rập khuôn đồng nhất được.
-Tập luyện thân thể không phải quá nặng nhọc và mất thời gian mà cần duy trì ổn định có thời khóa biểu hợp lý cho công việc và tuổi tác.

24. Mô hình luyện tập thể lực lý tưởng
- Giảm xem ti vi, chơi vi tính, nghỉ trưa dưới 30 phút.
- Hằng ngày cần
+ Đi bộ, đi dạo thời gian và khoảng cách tăng dần.
+ Lên xuống cầu thang vài lần.
+ Trồng cây cảnh, làm vườn.
- Hằng tuần cần vài lần
+ Chạy tại chổ; chạy nhẹ.
+ Đạp xe đạp.
+ Nhảy, đánh bóng bàn, đánh bóng rổ…

25. THUỐC ĐiỀU TRỊ
Nhóm 1. Hóc môn insulin là chính chủ yếu dùng cho đái tháo đường thể 1. Insulin cũng được dùng trong trường hợp cấp cứu, cho ĐTĐ thai nghén và các thể khác trong những tình huống riêng biệt.
Nhóm 2. Các thuốc kích thích tế bào  gia tăng chế tiết insulin: sulfamid và glinid.
*Sulfonylurea: Gliclazide (Clasic SR, Diamicron MR, Predian), Glibenclamide ( Maninil)...
* Glinid hay metaglinid: Repaglinide (Novonorm, Prandin), Metaglinid

26. Nhóm 3. chống kháng insulin:biguanid và glitazone.
*Metformine (Diafase, Fordia, Siofor, Glucophage, Glucinan, Stagide...
* Pioglitazone (Actos, Nilgar), Rosiglitazone (Avandia, Avandamet).
Nhóm 4. Ức chế các  glucosidase: làm giảm hấp thu glucose từ ruột.
* Acarbose (Glucor, Glucobay),
* Miglitol (Diastabol).

27. Tài liệu tham khảo:
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl. 1):S11– S63
David R. Whiting et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and Diabetes research and clinical practice 2011, 94:311 – 321
InzucchiSE, BergenstalRM, BuseJB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the lth and Clinical Excellence, 2009   

28. European Association for the Study of Diabetes (EASD)
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364–1379
Michael J. Fowler. Diabetes Treatment: Oral Agents. Clinical Diabetes 2010, 28 (3):
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1963–72
NICE. Type 2 Diabetes: The Management of Type 2 Diabetes: NICE Clinical Guideline 87. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009

29. KHUYẾN CÁO 2012 ADA VÀ EASD VỀ ĐTĐ

30. ADA (HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ)
American Diabetes Association
EASD (HỘI NGHIÊN CỨU ĐTĐ CHÂU ÂU)
European Association for the Study of Diabetes

31. A Patient - Centered Approach
* ADA và EASD đã thành lập nhóm chuyên trách để đánh giá và phát triển khuyến cáo điều trị bệnh nhân ĐTĐ2 không phải ĐTĐ trong thai kỳ.
* Khuyến cáo của 2 hiệp hội này đã được áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ, Châu Âu và nhiều nước khác.
* Chăm sóc tập trung vào bệnh nhân là cách tiếp cận, cung cấp những phương cách, thông tin đúng nhu cầu, hợp sở thích của từng bệnh nhân để họ có những quyết định tích cực.

32. 1. Những điểm chính
Mức glucose máu đích và điều trị hạ glucose máu phải được cá nhân hóa (phù hợp từng người).
Chế độ ăn, tập luyện và giáo dục luôn được thiết lập cho bất kỳ chương trình điều trị ĐTĐ2 nào.
Trừ trường hợp bị chống chỉ định, metformin luôn là thuốc chọn lựa đầu tiên, tối ưu cho việc điều trị.
Sau metformin, việc điều trị kết hợp với 1-2 thuốc uống hoặc chích insulin thêm vào là hợp lý nhằm hạn chế tác dụng phụ.

33. Cuối cùng, nhiều bệnh nhân cũng sẽ cần điều trị insulin đơn thuần hoặc kết hợp với những thuốc dạng uống khác nhằm ổn định mức glucose máu.
Nếu có thể, tất cả sự chọn lựa, quyết định điều trị nên dựa vào bệnh nhân, theo sự ưa thích, nhu cầu và các giá trị cá nhân khác của họ.
Cần lưu ý việc giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch trong tiến trình điều trị tích cực bệnh ĐTĐ 2.

34. 2. Mức đường huyết đích
ADA khuyến cáo hạ HbA1c < 7% trong hầu hết bệnh nhân, nhằm làm giảm tần suất bị các biến cố mạch máu nhỏ.
Điều này có thể đạt được với đường huyết trung bình mg/dl, đường huyết đói và trước ăn lý tưởng nên duy trì < 130 mg/dl và đường huyết
sau ăn < 180 mg/dl.

35. Mức đích HbA1c kiểm soát chặt hơn (6 - 6
Mức đích HbA1c kiểm soát chặt hơn ( %) có thể được xem xét cho một số bệnh nhân nếu không gây hạ đường máu hoặc tác dụng phụ khác của điều trị (như thời gian mắc bệnh ngắn, đời sống mong đợi dài, không có bệnh tim mạch có ý nghĩa..).
Ngược lại, mức đích HbA1c ít chặt hơn (7.5-8%) hoặc hơi cao hơn sẽ thích hợp cho những bệnh nhân có tiền sử bị hạ đường máu nặng, đời sống mong đợi bị giới hạn, nhiều biến chứng, nhiều bệnh kèm và ở những người mức đích khó đạt được mặc dù đã tích cực giáo dục việc tự chăm sóc.

37. 3.Khuyến cáo chung về điều trị
Điều trị sẽ khởi đầu với thay đổi lối sống, trong hầu hết các bệnh nhân, metformin đơn trị cần thêm vào tại thời điểm chẩn đoán hoặc sớm ngay sau chẩn đoán (trừ khi
có chống chỉ định).
*Nếu mức đích HbA1c không đạt được sau 3 tháng, xem xét lựa chọn 1 trong 5 thuốc kết hợp với metformin đó là : sulfonylurea, TZD, ức chế DPP-4, đối kháng thụ thể GLP-1, hoặc chích insulin nền.
*Những thuốc kích thích chế tiết insulin tác dụng nhanh (meglitinides) có thể sử dụng thay thế cho sulfonylureas. Những thuốc khác (ức chế α-glucosidase, colesevelam, đồng vận dopamine, pramlintide) có thể sử dụng trên một
số bệnh nhân chọn lọc, tuy nhiên hiệu quả lại kém hơn và/hoặc có các tác dụng phụ.

38. Với những bệnh nhân không dung nạp hoặc bị chống chỉ định dùng metformin, có thể chọn lựa thuốc đầu tay từ các nhóm khác.
Trong trường hợp này, dù những thử nghiệm lâm sàng đã được đăng tải còn thiếu, nhưng việc xem xét kết hợp 3 thuốc khác ngoài metformin cũng được cho phép. Insulin hiệu quả hơn hầu hết các thuốc khác và được xem như là thuốc lựa chọn hàng thứ 3, đặc biệt khi HbA1c rất cao ≥ 9%.
Cần có chế độ điều trị insulin nền trước khi quyết định chuyển sang chế độ insulin phức tạp. Có thể điều trị tích cực, nhanh hơn bằng cách chuyển trực tiếp từ chế độ đơn trị hoặc kết hợp 2 thuốc sang chế độ insulin nhiều liều một ngày ở những bệnh nhân có tăng đường huyết nặng HbA1c ≥ 10-12%.

39. Điều trị kết hợp 2 thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu ở những bệnh nhân có HbA1c ≥ 9%.
Thuốc tác dụng nhanh kích thích chế tiết insulin không phải sulfonylureas (meglitinide) cần xem
xét ở những bệnh nhân có chế độ ăn uống không
đều đặn, giờ ăn không ổn định hoặc ở những bệnh nhân có hạ đường huyết muộn sau ăn khi điều trị
với nhóm thuốc sulfonylureas.

40. Trong điều trị kết hợp 3 thuốc, chế độ insulin sử dụng là insulin nền (Glargine, bán chậm NPH) kết hợp với các thuốc uống khác.
Chế độ này có thể dùng ngay từ đầu với những bệnh nhân có tăng đường huyết nặng ≥ mg/dl, HbA1c ≥ 10-12% có hoặc không những
đặc điểm của tình trạng rối loạn chuyển hóa (sụt
cân, nhiễm toan ceton….).

42. 4.Chiến lược dùng insulin trong ĐTĐ2
Insulin nền đơn thuần là chế độ ban đầu tối ưu,
nên bắt đầu với liều UI/Kg tùy thuộc vào mức độ tăng đường huyết.
Thường dùng kết hợp với chế độ có 1-2 thuốc uống. Ở những bệnh nhân cần hơn 1 liều insulin mỗi ngày hoặc những người có HbA1c cao ≥ 9%, có thể xem xét chế độ insulin hỗn hợp (mixtard) được pha sẵn trước dùng 2 lần/ngày hoặc chế độ insulin nền kết hợp với insulin trước bữa ăn (3 nhanh 1 chậm).
Khi insulin nền đã điều chỉnh đến mức đường máu đói ổn định nhưng HbA1c còn cao hơn mức đích, cần xem xét dùng chế độ insulin nền kết hợp với 3 liều insulin nhanh ngay trước bữa ăn.

43. Thuốc uống vẫn có thể tiếp tục điều trị kết hợp ngoại trừ những thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylureas, meglitinide) phải ngưng một khi chế độ insulin sử dụng đã vượt qua giai đoạn chỉ dùng insulin nền đơn thuần.
Việc giáo dục về cách tự theo dõi đường huyết, chế độ ăn, vận động, tránh và nhận biết để xử trí nhanh hạ đường huyết rất quan trọng cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ đang được điều trị bằng insulin liệu pháp.

45. Nguồn tham khảo
Diabetes Care April 19, 2012
suckhoe.vn
dema-cvn.com

46. XIN CẢM ƠN!