1. Bệnh gan do rượu Alcoholic Liver Disease (ALD)
ThS.BS TỪ QUỐC THANH

2. Nội dung Tổng quan Dịch tễ Yếu tố nguy cơ Sinh lý bệnh Lâm sàng
Cận lâm sàng
Chẩn đoán
Điều trị viêm gan do rượu
Tiên lượng
Kết luận

3. Tổng quan 3 tình trạng của bệnh gan do rượu (ALD):
Gan nhiễm mỡ (fatty liver): bất thường thường gặp nhất (90% người nghiện rượu)
Viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis-AH)
Xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis):  bệnh gan gđ cuối (ESLD), HCC.

4. Dịch tễ Ngiện rượu: gánh nặng y tế, kinh tế, xã hội.
VN: 3 tỷ lít bia /năm (2012), trung bình 32 lít bia/năm/người, số 1 ASEAN, thứ 3 Châu Á.
Tổn thương gan: 5-35% người nghiện rượu.
Lượng uống: đơn vị (unit)/ tuần.
Mỹ: 1 unit= 7g alcohol ( 1 ly rượu vang 60ml, ½ chai bia 5% 330ml)
30-40 units / tuần trong 10 năm  3-8% xơ gan.

5. Yếu tố nguy cơ Số lượng và thời gian uống rượu Giới: nữ > nam
Bệnh gan kèm: ứ sắt, HBV, HCV
Yếu tố di truyền: ảnh hưởng cả 2: nguy cơ nghiện rượu và sự tổn thương gan do rượu.
Tiền sử gia đình nghiện rượu

6. Sinh lý bệnh Cơ chế tổn thương gan
Free radicals
Oxidative injury
Heat
Gut Permeability Endotoxaemia Kupfer cell activation
Gultathione
depletion
ROS &
Free radicals
TNFα
Genetics
Polymorphisms
Male vs Female
Race
Alcohol dehydrogenase (ADH)
Peroxisomal Catalase
Miscrosomal ethanol-oxidising system (CYP 2E1)
Damage
Ethanol
Acetaldehyde
Altered membrane proteins
Neoantigens formation
Impaired cytoskeletal transport
Stimulation of HSC
Immunological injury
Damage to cell
membranes
Acetate
Acetaldehyde
dehydrogenase
TNFα IL-1, IL-8
Downregulated in
chronic alcohol use

7. Lâm sàng 1. Gan nhiễm mỡ (fatty liver): Thường không triệu chứng
Gan to nhẹ, bất thường men gan nhẹ
2. Viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis):
Thay đổi: không triệu chứng hoặc nặng  suy gan, tử vong.
Sốt, đau bụng, chán ăn, buồn ói, ói, sụt cân, vàng da.
Nặng: bệnh não gan, báng bụng, xuất huyết tiêu hóa.

8. Lâm sàng (tt) 3. Xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis):
Lâm sàng thay đổi: im lặng, xơ gan mất bù.
Có tiền sử nghiện rượu.

9. Cận lâm sàng @ Sinh hóa: 1. Gan nhiễm mỡ (fatty liver):
XN sinh hóa có thể bình thường.
Tăng nhẹ men gan (AST > ALT), ALP, GGT.
2. Viêm gan do rượu (alcoholic hepatitis):
Tăng men gan (AST > ALT, < 500UI), ALP, GGT.
Tăng bilirubin máu (trực tiếp).
Tăng PT, INR.
Thiếu máu, tế bào lớn ( MCV tăng)
Tiên lượng xấu: suy thận, tăng BC, tăng bilirubin TP nhiều, tăng PT/ INR ko cải thiện với Vit K TDD.

10. Cận lâm sàng (tt) Scoring Systems trong viêm gan do rượu:
Maddrey discriminant function DF = (4.66xPT)+serum bilirubin (mg/dl)
mDF = 4.6 (PTpatient-PTcontrol)+ serum bilirubin (mg/dl)
mDF≥ % 28 day survival
mDF< % 28 day survival
MELD = 3.86loge(bilirubin (mg/dl))+1.26 loge(INR)+ 9.66loge(creatinine (mg/dl))
MELD: Model for end stage liver disease
Mathurin P J Hepatol 2002

11. Cận lâm sàng (tt) Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS)
Age < ≥ 50
WCC(109/l) < ≥15
Urea (mmol/l) < ≥5
INR < >2.0
Bilirubin (mol/l) < >250
Score
Điểm: 5-12
Điểm > 9  Có khác biệt giữa không điều trị (52% sống 1 tháng) và
có điều trị Corticoid (78% sống 1 tháng)

12. Cận lâm sàng (tt) 3. Xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis):
Tùy thuộc mức độ nặng của bệnh.
@ Hình ảnh: SA, CTScanner, Fibroscan, MRI...
Ko đặc hiệu cho ALD
Gan to, nhiễm mỡ, tăng áp TM cửa, xơ gan
Loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh gan
Gợi ý: thùy đuôi lớn, các regenerative nodules ít hơn
@ Sinh thiết gan:
Chỉ định: tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng.
Giúp chẩn đoán phân biệt.

13. Cận lâm sàng (tt) Hình ảnh giải phẫu học của VG do rượu
Mallorys hyaline bodies
Centrilobular necrosis
Fatty change
Hepatocyte ballooning
PMN infiltrate
Pericellular fibrosis

14. Chẩn đoán
Tiền sử uống rượu: lưu ý bn thường ko khai nhận, hoặc chỉ nhận uống ít.
Bằng chứng của bệnh gan: LS, CLS.
AST tăng 2-6 lần trong VG do rượu nặng.
AST > 500 UI/L, hoặc ALT > 200UI/L  NN khác.
AST/ALT > 2: 70% trường hợp, có giá trị gợi ý nếu bn ko có xơ gan.
AST/ALT >3  nghĩ nhiều ALD.
Sinh thiết gan: khi cần chẩn đoán phân biệt

15. Chẩn đoán (tt) Chẩn đoán phân biệt:
1. NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease):
- Có thể 2 bệnh kèm.
- ANI score ( ALD/NAFLD Index)
= - 58,5+ 0,637(MCV)+3,91(AST/ALT)-0,406 (BMI) + 6,35 ( giới nam)
ANI > 0  ALD, < 0  NAFLD
2. VG siêu vi: marker virus, sinh thiết gan
3. VG do thuốc:
4. VG tự miễn: marker tự miễn, tăng gamma Globulin

16. Điều trị viêm gan do rượu
Chỉ định nhập viện:
- Thay đổi tri giác: bệnh não gan, hội chứng cai rượu, xuất huyết não...
- Các giá trị sinh hóa gan xấu đi, đặc biệt INR.
- Nghi ngờ nhiễm trùng: đường tiểu, phổi, viêm phúc mạc nguyên phát.
- Xuất huyết tiêu hóa.

17. Điều trị (tt) Biện pháp chung: Ngưng rượu Điều trị hội chứng cai rượu
Thiamine/Vit B, khoáng chất.
Điều trị suy dinh dưỡng: đạm
Vit K nếu INR kéo dài
Bù dịch
Tầm soát nhiễm trùng: sốt ở bn AH
Dự phòng xuất huyết tiêu hóa

18. Điều trị (tt) Đủ chứng cớ: Corticosteroids Pentoxifylline Dinh dưỡng
Chưa đủ chứng cớ:
Anabolic steroids
Infliximab
Etanercept
Malotilate
Không chứng cớ:
PTU
Insulin & glucose
Colchicine
Antioxidants: N-acetylcysteine.

19. Điều trị (tt) Hỗ trợ dinh dưỡng
Đa yếu tố: ăn kém/ rối loạn hấp thu/catabolism
Tử vong có liên quan đến suy dinh dưỡng đạm
Nutritional deficiency nhẹ vs nặng
Tử vong sau 30 ngày = 2% vs. 52%
Meadenhall CL Am.J.Clin.Nut 1986

20. Điều trị (tt) Dựa trên mức độ nặng
Nguy cơ thấp: mDF < 32 và Bilirubin giảm sau 1 tuần, hoặc MELD < 18 và giảm 2đ sau 1 tuần, hoặc GAHS < 9
Điều trị nâng đỡ
Dinh dưỡng

21. Điều trị (tt) Nguy cơ cao: mDF ≥ 32, hoặc MELD ≥18, hoặc GAHS ≥ 9
Điều trị nâng đỡ
Dinh dưỡng
Prednisolone
CCĐ Corticoid hoặc suy thận sớm: Pentoxifylline
Thất bại điều trị Ghép gan.

22. Pentoxifylline
Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase, điều hòa sự sao chép của TNFα-gene, làm giảm độ nhớt máu và làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
RCT
101 bn viêm gan do rượu nặng (mDF>32).
Liều 400mg x 3 lần /ngày trong 28 ngày vs placebo
Tử vong: 24% vs 46% sau 28 ngày
Giảm có ý nghĩa trong hội chứng gan thận
Acriviadis E, Gastro ;

23. Corticosteroids
Prednisolone 40mg/ngày trong 28 ngày, sau đó giảm liều trong 2-4 tuần.
Mathurin P et al 2002 J Hepatol
Thử nghiệm từ 3 RCT lớn nhất Pred vs. placebo
Bệnh nhân mDF ≥ 32
Sống sau 28 ngày 85% vs 65%
NNT 5

24. Corticosteroids Tốt hơn Pentoxifylline
Prednisolone: tốt hơn Prednisone, vì Prednisone cần chuyển hóa ở gan thành Prednisolone (dạng hoạt động)
Lưu ý td phụ: Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, ko dung nạp glucose.
Lille score: đánh giá đáp ứng Corticoid sau 7 ngày.
- Lille score có 6 biến: tuổi, suy thận, albumin, PT, bilirubin, sự tiến triển của bilirubin sau 7 ngày.
- Lille score ≥ 0,45  ko đáp ứng Corticoid  ngưng Corticoid.

25. Tiên lượng Gan nhiễm mỡ: hồi phục hoàn toàn khi ngưng rượu.
Viêm gan do rượu:
- Tùy thuộc vào mức độ nặng, sự ngưng rượu
- Tử vong ở bv của các ca nặng: 50%
Xơ gan do rượu:
- Tùy thuộc vào mức độ còn bù của gan
- Ngưng rượu: có thể giúp cải thiện xn sinh hóa gan thậm chí ở bệnh gan đã tiến triển.

26. Kết luận
Bao gồm 3 tình trạng: gan nhiễm mỡ, VG do rượu và xơ gan do rượu.
Gan nhiễm mỡ: hồi phục hoàn toàn khi ngưng rượu
Viêm gan do rượu thể nặng: nguy cơ tử vong
Các thang điểm đánh giá mDF, MELD, GAHS là quan trọng.
Điều trị dựa trên mức độ nặng của bệnh
Viêm gan do rượu thể nặng (mDF ≥ 32, hoặc MELD ≥18, hoặc GAHS ≥ 9): prednisolone 40mg/ngày x 4 tuần.
Đánh giá điều trị sau 7 ngày
Vai trò của Pentoxifylline: ko bằng Corticoid.
Hỗ trợ dinh dưỡng: quan trọng.

27. Tài liệu tham khảo
1. Ahmad J et al (2014), “ Alhocolic Hepatitis”, Mount sinai expert guides-Hepatology, WILEY Blackwell, pp:
2. Friedman SL et al (2013), “Alcoholic hepatitis: Natural history and management”, Uptodate 21.2.
3. Godara H et al (2014), “Alcoholic liver disease”, The Washington Manual of Medical Therapeutics, Wolter-Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins.
4. Mathurin P et al (2012), “ EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease”, J of Hepatology, Vol 57, pp:
5. O’Shea RS et al (2010), “ AASLD Pratice Guidelines-Alcoholic Liver Disease”, Hepatology, Vol 51(1), pp:

28. Xin chân thành cảm ơn