2. كارگاه آموزشي اصول حمايتهاي تغذيه اي در بيماران آي سي يو دانشگاه علوم پزشكي قزوين معاونت درمان اداره امور بیمارستانها – گروه تغذيه باليني ندا دهناد کارشناس تغذیه بالینی معاونت درمان 93/7/19

3. معرفي انواع محصولات تجاري موجود در تغذيه انترال

4. تقسيم بندي انواع محصولات تجاري موجود در تغذيه انترال
محصولات پودري
محصولات مايع

5. كداميك بهتر است ؟
استفاده از محصولات مايع در تغذيه انترال ، بر استفاده از محصولات پودري ارجحيت دارد ؛ زيرا فراورده هاي پودري به دليل نياز به اضافه كردن آب جهت تهيه محلول مي تواند ريسك ايجاد آلودگي و تهيه محلول با اسمولاليته نامناسب را در اثر خطاي مقدار اضافه كردن آب و... افزايش دهد.

6. معرفي انواع فراورده هاي پودري
مشخصات كلي :‌عموما داراي كالري در هر سي سي مي باشند
انواع متداول :‌
انشور
گين آپ
اينتراميل

7. نكات قابل توجه :‌
تمامي فراورده هاي پودري ، به صورت ‌oral هم قابل استفاده بوده و مي توان از آنها به عنوان يك ميان وعده غذايي مناسب جهت افزايش وزن در پروتوكل درماني استفاده كرد.
استفاده از انواعی از مكمل غذايي انشور؛ (تحت عناوین Enshake و Enlive (، به دليل اسمولالیته بالا و احتمال ايجاد اسهال و حتي در مواردي پرفوراسيون روده ، در تغذیه انترال بیماران ، قابل توصيه نمي باشد.

8. ادامه نكات قابل توجه خصوصيات پودر اينتراميل :‌
داراي انواع متفاوت از قبيل (استانــدارد ،‌مخصوص كودكان ، پرپروتئين ، پرفيبر و ... مي باشد )
به ادعاي سازندگان آن ،‌نوع پرپروتئين آن داراي 1.3 كالري در هر سي سي و 5گرم پروتئين در هر 100 سي سي آن مي باشد ؛ ولي در واقع مقــــــــدار پروتئين آن در هر 100 سي سي 3.5 گرم و در يك محلول 2000 سي سي 70 گرم مي باشد كه به نسبت ساير انواع پودرهاي پرپروتئين كمتر مي باشد .

9. ادامه نكات قابل توجه
بنابراين در توصيه به استفاده از پودرهاي اينتراميل در تغذيه انترال ، توصيه به مصرف نوع پرپروتئين آن بر نوع استاندارد ارجحيت دارد .

10. محصولات مايع تجاري در تغذيه انترال :‌
فروزوبين :
سه نوع متفاوت دارد :
Original: داراي قابليت تحمل گوارشي مناسب بوده و در هر سي سي حاوي يك كالري مي باشد.
Hp : در هر سي سي حاوي 1.5 كالري مي باشد. در موارد نارسايي كليوي كه مقدار كالري بالا در حجم كمتر مايعات مورد توصيه است ؛ مي تواند انديكاسيون داشته باشد . اما ممكن است استفاده از آن در موارد سوء تغذيه بيمار ، ايجاد اسهال و عدم تحمل گوارشي كند.
diben : داراي كربوهيدرات كم ، ليپيد و فيبر بالا است واز اينرو در بيماران ديابتي ، ريوي و داراي مشكل يبوست مناسب مي باشد.

11. ادامه محصولات مايع تجاري در تغذيه انترال
نوتريكومپ :
نكات قابل توجه در مورد نوتريكومپ :
نوع اينتسيو آن ( به دليل وجود اسيد آمينه گلوتامين )بسيار مناسب و حاوي 1.3 كالــــري در هر سي سي مي باشد
نوع پرپروتئين آن ، حاوي 1.5 كالري در هر سي سي ميباشد.
هم اكنون فراهمي آن در بازار ايران، تقريبا ناياب شده است .

12. ادامه محصولات مايع تجاري در تغذيه انترال
محصولات مايع تغذيه انترال شركت ميلاتك
بعضي از نكات قابل توجه :‌
اين فراورده تجاري ، محصول كشور ايران مي باشد.
حاوي ريز مغذي ها و درشت مغذيها در حد مناسب بوده ومورد تاييد وزارت بهداشت مي باشد .
از نیمه اول سال 91 ، استفاده از آن در بيمارستان امدادي شهيد كامياب مشهد شروع شده وتاكنون مورد خاصي از آن ، از نظر ايجاد مشكل باليني براي بيمار ديده نشده است .

13. MILATECH ENTERAL NUTRITION

14. حمایت تغذیه ای چیست؟
عرضه مواد مغذی فرموله شده از راه روده ای یا وریدی به بیمار به منظور
حفظ یا نگهداری شرایط مطلوب تغذیه ای
وارد کردن مواد مغذی به دستگاه گوارش از طریق لوله یا کاتتر، زمانی که بیمار قادر به دریافت مواد غذایی از طریق دهان نیست.

15. روش های تغذیه در بیماران بستری در ICU
تغذیه بیماران در آی سی یو به دو روش قابل اجرا است:
از طریق ورید ( (Parenteral Nutrition
از طریق دستگاه گوارش ((Enteral Nutrition

16. روش ارجح برای تغذیه بیماران از طریق دستگاه گوارش است.
این روش مانع تحلیل پرزهــــای روده می شود و قدرت ایمنی بدن را افزایش می دهد
بروز اسهال در این روش شایع است.معمولا این اسهال از نوع ترشحی است و نباید به این دلیل تغذیه از راه روده متوقف شود.

17. استفاده از فرمولاسیون به جای غذای سنتی تهیه شده
کالری حاصل از غذاهای تهیه شده به بیش از 0/5 کیلوکالری در یک سی سی هم نمی رسد.

18. ترکیب غذای تهیه شده برای تغذیه از راه روده
این فرمولاها در بیمارستان و زیر نظر کارشناس تغذیه تهیه می شوند.
اشکالات:
خطر ابتلا به آلودگی میکروبی
میزان انرژی، درشت مغذی ها و ریز مغذی ها در این فرمولاها به درستی قابل محاسبه نمی باشند.
این فرمولاها تامین کننده انرژی و پروتیین مورد نیاز بیمار نمی باشند.

19. MILATECH ENTERAL NUTRITION

20. Advantages: Freshness Liquid Gluten free Lactose free Additive free
Availablity
High bioavailablity pro
IRC number

21. Standard Diet Caloric density : 1mL = 1 kcal
Protein : Blend of milk and soy proteins
Fat: Seed oil, Soy oil, MCT, Fish oil
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (15:30:55)

22. Fiber Standard Diet Caloric density : 1mL = 1 kcal
Protein : Blend of milk and soy proteins
Fat: Seed oil, Soy oil, MCT, Fish oil
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (15:30:55)
Rich with fiber

23. High Protein Diet Caloric density : 1mL = 1 kcal
Protein : Blend of milk and soy proteins
Fat: canola, Soy oil, MCT, Fish oil
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (20:30:50)

24. Energy Diet Caloric density : 1mL = 1.5 kcal
Protein Blend of milk and soy protein
Fat Rape seed oil, Fish oil, MCT
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (20:30:50)

25. Fiber Energy Diet Caloric density : 1mL = 1.5 kcal
Protein : Blend of milk and soy proteins
Fat: Rape seed oil, MCT , Fish oil
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (20:30:50)
Rich with fiber

26. Intensive Diet Caloric density : 1mL = 1.3 kcal
Protein : Blend of milk and soy proteins
Fat: Soy oil, MCT
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (20:40:40)

27. Hepatic Diet Caloric density : 1mL = 1.3 kcal Protein : Milk Proteins
Fat: Soy oil, MCT
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (12:40:48)
Rich in branched chain amino acids (BCAA)

28. Immune Diet Caloric density : 1mL = 1.33 kcal
Protein : Blend of hydrolyzed wheat and milk proteins
Fat: Rape seed oil,Fish oil, MCT,canola
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (20:25:55)
Rich in glutamine

29. Elemental Diet Caloric density : 1mL = 1 kcal
Protein : Hydrolyzed Whey Proteins
Fat: Soy oil, MCT
Carbohydrate : Dextrose
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (20:10:70)

30. NON Dairy Standard Diet
Caloric density : 1mL = 1 kcal
Protein gelatin and soy protein
Fat Rape seed oil, Soy oil, Fish oil, MCT
Carbohydrate : Maltodextrin
Caloric distribution (% kcal) Protein : Fat : carbohydrate (15:30:55)

31. شرکت داروسازی و مکملهای غذایی- حیاتی کارن
محصولات بیمارستانی

32. “انترامیل” اولین غذای فرموله گاواژ در ایران
“انترامیل” اولین غذای فرموله گاواژ در ایران

33. انواع انترامیل
استاندارد
دیابتی
پر پروتئین
پرفیبر
اطفال

34. شكل عرضه : پودر instant با قابليت انحلال بالا
قوطي 400 گرمي
ساشه 120 كالري

35. انترامیل
پودر انترامیل، یک غذای کامل است که برای بیماران نیازمند به گاواژ طراحی شده است.
همچنین، از این محصول به علت دارا بودن طعم مطلوب می توان به عنوان مکمل غذایی خوراکی در شرایط مختلف مانند:
نیاز به افزایش وزن در افراد لاغر و سالمندان
دریافت ناکافی غذا توسط بیماران
افراد سالم مبتلا به سوء تغذیه و بی اشتها استفاده کرد

36. 35% انرژی مالتودکسترین و فروکتوز 45% انرژی مالتودکسترین
استاندارد
دیابتی
پرپروتیین
پرفیبر
اطفال
انرژی
456
Kcal/100g
509
465
440
کربوهیدرات
54% انرژی مالتودکسترین
35% انرژی مالتودکسترین و فروکتوز
45% انرژی مالتودکسترین
52.5% انرژی مالتودکسترین
50.2% انرژی مالتودکسترین
پروتیین
14% انرژی -whey
15.5% انرژی –whey و پروتیین شیر
20% انرژی -whey
14.5% انرژی -whey
12.8% انرژی -whey
چربی
32% انرژی – روغن آفتابگردان و روغن نارگیل
49.5% انرژی – روغن کانولا
35% انرژی – روغن آفتابگردان و روغن نارگیل
33% انرژی – روغن آفتابگردان و روغن نارگیل
37% انرژی – روغن آفتابگردان و روغن نارگیل
فیبر غذایی
اینولین
اینولین، گوارگام هیدرولیز شده، فیبرجودوسر
ویتامینها و مواد معدنی
تامین RDA در 1800 کیلوکالری
تامین RDA در 1800 کیلوکالری، تورین کارنیتین، میواینوزیتول
تامین RDA در کیلوکالری

37. فرمول
کاربرد
منع مصرف
انترامیل استاندارد
مناسب برای شروع گاواژ،
بیماران تحت استرس کاتابولیک،
افراد مبتلا به سوء تغذیه شدید
اختلالات خوردن و بلعیدن
مکملی مناسب برای بازتوانی پس از ترک اعتیاد
اختلال کامل عملکرد دستگاه گوارش
نارسایی کلیه و پانکراتیت حاد
بیمارانی که با ژوژنوستومی تغذیه می شوند
انترامیل دیابتی
بیماران دیابتی
بیماران ریوی
مکمل مناسب برای سالمندان
انترامیل پرپروتئین
بازتوانی سریع تر بیماران تحت استرس کاتابولیک
بهبود سریعتر زخم بستر
سیستیک فیبروزیس
سلیاک
دیستروفی عضلانی

38. فرمول کاربرد منع مصرف انترامیل پرفیبر کمک به رشد و ترمیم مخاط روده
کاهش بروز اسهال و یبوست
کاهش کلسترول و LDL
مکمل مناسب برای سالمندان
اختلال کامل عملکرد دستگاه گوارش
نارسایی کلیه و پانکراتیت حاد
بیمارانی که با ژوژنوستومی تغذیه می شوند
بیمارانی که به رژیم کم باقیمانده نیاز دارند
بیمارانی که تحت جراحی ایلئوستومی یا کلوستومی قرار گرفته اند
انترامیل اطفال
غذای کامل برای استفاده خوراکی یا گاواژ
مکمل افزایش وزن
سلیاک

39. مزایای مصرف انترامیل بر محلول آماده شده در آشپز خانه:
تامین انرژی، پروتئین و تمام ریز مغذی ها متناسب با نیاز بدن
روش آماده سازی ساده و سریع
کاهش بار میکروبی
کاهش سوءتغذیه و کاهش هزینه ی درمان
بهبودی هرچه سریعتر بیمار
قابلیت مصرف اورال با طعمهای متنوع
قیمت مناسب

40. چگونگي شروع براي بيمار
24 الي 48 ساعت اول محلول با دانسيته كالري 0/5 تهيه شود و پس از اطمينان خاطر از تحمل بيمار غلظت را افزايش دهيد.

41. پروتئین ها گلدن وی پیور پروتیین 77% پروتیین whey + گلوتامین

42. پروتئین ها پروتساید حاوي 92 % پروتئين خالص whey ایزووی

43. گلوتامین مواد تشکیل دهنده ال-گلوتامین خالص نکات : خواص و موارد مصرف
قابل استفاده به صورت خوراکی یا گاواژ
تقویت سیستم ایمنی بدن و کاهش عفونت در بیمارستان
تسریع در بهبود زخم بستر
حفظ یکپارچگی مخاط روده و پیشگیری از سپتی سمی
کاهش عوارض سندرم روده کوتاه، کاهش تحلیل عضلانی بعد از عمل جراحی و سوختگی ها
نکته:
از آنجا که گلوتامین در محلول آبی ناپایدار است باید بلافاصله بعد از تهیه مصرف شود.
مصرف طولانی مدت مکمل آمینو اسید توصیه نمی شود.

44. آرژنین مواد تشکیل دهنده: اسید آمینه ال – آرژنین
نکات : خواص و موارد مصرف:
قابل استفاده به صورت خوراکی یا گاواژ
تقویت سیستم ایمنی بدن
تسهیل جریان خون در عروق محیطی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و دیابتی
تسریع بهبودی زخم ها و التیام بافت ها پس از اعمال جراحی
تسریع در بهبود زخم بستر
کاهش فشارخون در بیماران با فشارخون
افزایش توان جنسی در مردان
شکل دارویی: قرص های 500 و 1000 میلی گرم
نکته: در بیماران سپتی سمی منع مصرف دارد.
مصرف طولانی مدت مکمل آمینو اسید توصیه نمی شود.

45. BCAA ( اسیدهای آمینه شاخه دار )
مواد تشکیل دهنده:
اسیدهای آمینه شاخه دار
نکات : خواص و موارد مصرف:
قابل استفاده به صورت خوراکی یا گاواژ
کمک به درمان انسفالوپاتی کبدی
کاهش کاتابولیسم بافت عضلات در بیماری های هیپرمتابولک
(سوختگی، تروما، سپسیس و سرطان)
تسریع بهبودی زخم ها و التیام بافت ها پس از اعمال جراحی
تسریع در بهبود زخم بستر
شکل دارویی: قرص های 1000 میلی گرمی
مصرف طولانی مدت مکمل آمینو اسید توصیه نمی شود.

46. HMB مواد تشکیل دهنده: کلسیم بتا هیدروکسی بتا متیل بوتیرات
خواص و موارد مصرف
عامل آنتی کاتابولیک در شرایطی که کاتابولیسم افزایش می یابد نظیربیماران به شدت بدحال بستری در بخش آی سی یو، ایدز، بی تحرکی (بستری بالای 10 روز)، سالمندی، بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)، کاشکسی ناشی از سرطان، تروما و ...
بهبود زخم، تسریع در روند درمان زخم های دیابتی

47. کربومس مواد تشکیل دهنده:
نسبت ایده آلی از قند های ساده فروکتوز ، گلوکز و کربوهیدراتهای پیچیده
خواص و موارد مصرف:
قابل استفاده به صورت خوراکی یا گاواژ
تامین انرژی برای افراد با محدودیت دریافت پروتئین
تامین انرژی برای افراد با محدودیت مایعات
(نارسایی احتقانی قلب، کلیوی)

48. اینولین مواد تشکیل دهنده: اینولین (فیبر محلول) خواص و موارد مصرف
قابل استفاده به صورت خوراکی یا گاواژ
منبع عالی از فیبر غذا با خاصیت پره بیوتیکی
تقویت سیستم ایمنی بدن
کاهش بروز اسهال و یبوست و کمک به رفع آن
افزایش سنتز ویتامین ها در روده
افزایش جذب کلسیم و منیزیوم در روده

49. سولوفایبر مواد تشکیل دهنده: نشاسته مقاوم به جذب (فیبر محلول)
خواص و موارد مصرف:
قابل استفاده به صورت خوراکی یا گاواژ
منبع عالی از فیبر غذایی با خاصیت پربیوتیکی
کمک به تامین فیبر مورد نیاز روزانه
کاهش بروز اسهال، یبوست و کمک به رفع آن
فاقد رنگ، بو، طعم و عارضه گوارشی
روش مصرف: به طور کلی دوز مصرف فیبر 25 گرم در 2000 کالری می باشد.

50. تافی ها تافی ویتامین D حاوی 1000IU ویتامین D در هر تافی
بسته بندیهای 30 تایی و 60 تایی
تافی کلسیم+ویتامینD
حاوی 325 mg Ca+100IU vitD
بسته بندیهای 30 تایی و 60 تایی

51. کاهش طول درمان با مکمل های تغذیه بالینی شرکت کارن

52. معرفي انواع محصولات تجاري موجود در تغذيه پارنت

53. Parenteral Nutrition (PN)

54. Two main forms of PN Peripheral Parenteral Nutrition (PPN)
Central Parenteral Nutrition (CPN)

55. Type of central venous access
Tunneled Catheter (TC):
Placed in operating room
Enter the vein on the upper chest wall & are
tunneled away from the vein to an exit site
With proper care can be left for several years
TC available in single, double or triple lumen

56. Steps to ordering TPN Determine Total Fluid Volume
Determine Non-N Caloric needs
Decide how much fat & carbohydrate to give
Determine Protein requirements
Determine vitamins, Electrolyte and Trace element requirements
Determine need for additives

57. DEXTROSE-SALINE

58. DEXTROSE

59. DEXTROSE

60. AMINO PLASMAL

61. AMINO PLASMAL

62. LIPOFUNDIN

63. Standard electrolytes solution
Na meq/L
K meq/L
Ca meq/L
Phos mmol/L
Cl meq/L
Acetate meq/L

64. Standard trace elements solution
MTE-6 per cc have:
Zn mg
Cu mg
Mn mg
Cr mcg
Se mcg
I mcg

65. PN Vitamins
Give 1 ampoule MultiVit per bag of TPN
MultiVit does not include vit K
Vit K Can give 1 mg/day or mg/wk
most institutes have a standard vitamin/mineral solution but can also order special formulations based on biochemical assessment and special needs

66. Standard vitamins solution
MVI-2 include 2 ampoule
Ampoule 1 per cc have:
Vit A IU
Vit E IU
Vit B mg
Vit B mg
Vit C mg
Vit D IU
Vit B mg

67. Standard vitamins solution
Vit B mg
Vit B mg
Ampoule 2 per cc have:
Vit B µg
Vit B µg
Vit B µg
Prescribed dose MVI-12: 10 CC/L

75. Thanks for your attention