1. פסיכוזות בגיל הצעיר
אבחנה מבדלת

2. הצגת מקרה
ת. בן תשע, מטופל ביחידה לפסיכיאטריה של הגיל הרך ברמב"ם מזה כארבע שנים
סיבת הפנייה: שינוי חד בהתנהגותו :
חרדות פרידה קיצוניות
סירוב ללכת לגן
פחד מגירויים רבים שהיו בעבר נייטרלים ( סרטים מצויירים, הפעלות ילדים, ספרי ילדים )
התקפי חרדה קשים מלווים ניסיון לגרש את הדמויות המפחידות ולפנות אליהן בדברים
בזמן "התקף" לא ניתן ליצור ספק בקיומן של הדמויות

3. בתחילת השנה בגן, כמו גם בתחילת שנה שעברה סירב לדבר עם הגננת ודיבר רק עם ילדים.
לא יצר קשר חברתי משמעותי למרות שפנה לילדים. לא נפגש עם ילדים מחוץ לשעות הגן
נראה איחור במיוחד בתחום המוטוריקה העדינה וסירוב להתמודד עם משימות

4. בבדיקתו
ת. גבוה לגילו, מסודר בהופעתו. נכנס לחדר צמוד לאימו. האטה פסיכומוטורית בולטת. אינו מביט בי לאורך כל השעה. כאשר מתנתק מאימו משוטט בחדר. מרבה להסתובב סביב עצמו. מרבה לנופף בנחש שנמצא בידו.
שפה: אוצר מילים ותחביר תקינים. הטון ילדותי מאוד. כמעט ואינו עונה על שאלות ומרבה לחזור על שאלותיי. כאשר אומר משהו ואיני מבינה נלחץ מאוד ובוכה.
מוטוריקה גסה ועדינה גמלוניות
משחק: טווח קשב סביר, לא מפתח עלילה כלל.
אפקט: מצומצם, טווח מינימלי. מתוח בחלק מהזמן

5. Losan Triadic Play
עם האב: האב אומר שאוהב לשחק לבד. לא מתפתח משחק ביניהם
עם האם: צמוד אליה פיזית. מרבה לגונן על כישלונותיו "לא פותח ברזים שלא נפתחים בסיבוב.... טוב , גם אני לא הייתי מוטורית"

6. רקע התפתחותי הריון ולידה תקינים
מתואר כתינוק בעל מזג נוח מאוד וסדירות רבה
אבני דרך התפתחותיות נרכשו במועד(לציין תמיד דיבור "תינוקי" לגילו)
אכילה תקינה "לא מתלהב מאוכל"
שינה תקינה. אוהב לבוא למיטת ההורים ומתקבל בברכה
הרטבת לילה לסירוגין. מספר אירועי התלכלכות סביב גיל 4.
מסגרות חינוכיות: קשיי פרידה משמעותיים בכל שנה, קושי לפני כל משימה משתנה, קושי רב בעמידה בדרישות: נמנע ואף מסרב באופן פעיל
בבית וויתורים
קשיים אורגניים הולכים ומתבררים

7. דווח גננת
"מתחילת שנה שעברה נראה כילד שקט, מופנם, סגור, יוצר קשר מועט עם ילדים, לעיתים בוהה, לא נראה עם הילדים,
לעיתים רחוקות היה חולם, מדבר אל עצמו
כשפנו אליו ענה לעניין
בהדרגה התגברו תופעות "החלימה". יותר ויותר החל לדבר אל עצמו
מתחילת שנה נוכחית אינו מסתגל, מרבה לצרוח, רוצה רק להיות בחדר לבד, לא נכנס לשום פעילות ,כאשר מקבל משימות נראה כלא מבין (הולך עם הדף כאילו מרחף)

8. סיכומי המכון להתפתחות הילד
הפניה למכון להתפתחות הילד (גיל 5): "בעיות התפתחותיות... חשד לתחום המוטורי והשפתי"
מכתב סיכום, נוירולוג "בשנה האחרונה שמה לב הגננת לקשיים התפתחותיים...אבחון רב"ע: קשיים בתחום המוטוריקה הגסה והעדינה...קשיים אלו "מתבססים" על קשיים רגשיים מורכבים, כאשר שיתוף הפעולה בזמן הבדיקה חלקי בלבד, סף התסכול נמוך, בעיית ביטחון עצמי,בעיית קשב. הילד מאוד ילדותי, בהתנהגותו בולטת לעין חוסר בשלות רגשית, לעיתים התנהגות "ילדותית" ולא מתאימה לגילו הכרונולוגי"
"אין לשלול בעיית תקשורת לאינטראקציה חברתית"

9. סיכומי המכון להתפתחות הילד
רב"ע: "לא העבר אבחון סטנדרטי עקב חוסר שיתוף פעולה... קשה להעריך את מידת הקושי, בשל דפוס הימנעות בו משתמש כאשר נדרש לביצוע מטלה שאינה משחק חופשי, בו הוא זה שקובע את הכללים."
"הקושי הרגשי עולה גם לאחר התנסות מצלחת, כאשר לרוב לאחר הצלחה ת. מסרב להמשיך"
"המטרה העיקרית בטיפול, מתחילת התהליך, ועדיין, הינה יצירת הקשר עימו".
פסיכוטרפיה

10. מהלך
תחילת טיפול תרופתי אנטי פסיכוטי לאחר כחודשיים של תסמינים.העלמות כמעט מוחלטת של התסמינים הפסיכוטיים
הופעה הדרגתית של האטה פסיכומוטורית בתנועה ובדיבור
רגעי ניתוק רבים (בהם בוהה או משחק עם נחש אליו צמוד )
תפקוד ירוד ומועט. זמנים ארוכים של חוסר מעש
כל הורדה של טיפול תרופתי גוררת חזרה לתסמינים הראשוניים
בהמשך: החל לומד במסגרת פתוחה, צמוד לחונך. אינו מבצע משימות לימודיות כמעט בכלל. מרבה לשוטט באופן חפשי.
כותב וקורא באופן מינימלי ביותר. אינו מצליח לרכוש את יסודות החשבון (המיספרה ימנית?)
לא היה שום קשר עם ילדי הכיתה
קשר פונקציונלי עם "הצוות "
כעת: חל שיפור בתחום יצירת הקשרים עם המטפלת, צוות ביה"ס ומתחיל קשר ראשוני עם ילד.
עדיין קיימים אידיוסינקרטיים כגון זמנים או אנשים שממציא
מדי פעם מצבי חרדה מלווים "מיקרו גלישות"

11. פסיכוטרפיה
הורים מבקשים טיפול לילד ולא לעצמם. גם לאחר תקופה של כשנתיים אין כמעט מידע לגביהם. לכל הדרכת הורים באים עם הסב.
מבקש להיות גור קטן, משחקים ינקותיים (חבל טבור)
מתוסכל ומתנתק כאשר לא חווה התאמה מלאה
קוגניטיבית: התעניינות בנושאים מסוימים וחסימה לאחרים
בהמשך: עם הורדת טיפול תרופתי: מתקשר יותר אך הופעת בלבול בין דמיון ומציאות, אובדן גבולות הגוף
בפגישות "אין חוויה אוטיסטית" , מתקשר יותר ויותר עם המטפלת.
קיימים רגעים של אובדן בוחן מציאות (דיבור לקקטוס), לעיתים הפרעות בחשיבה "אני רוצה שיקרינו את המחשבות שלי על מסך.. יום אחד יהיה אפשר לראות אותם בסרט"

12. הפרעות פסיכוטיות בגיל הצעיר
קבוצה הטרוגנית של ילדים בעלי הפרעה קשה בתחומים שונים כגון:
יחסים בין אישיים
עולם הרגש
קוגניציה והתפתחות

13. עד DSM-3 פסיכוזות של הילדות נמצאות תחת אוטיזם

14. פסיכוזה ע"פ DSM אחד או יותר מן התסמינים הבאים דלוזיות הלוצינציות
דיבור לא מאורגן
התנהגות לא מאורגנת במידה רבה או קטטונית

15. דלוזיה (מחשבת שווא) אמונה שאינה נכונה אינה תואמת את התרבות Unshakable
נדירות בפסיכוזות בגיל הצעיר (פחות מ50% המקרים)
(חשיבה מאגית)

16. הלוצינציה (הזיה)
כדי שחוויה תחווה כהלוצינציה יש לרכוש יכולת קוגניטיבית המאפשרת הבדלה בין מציאות חיצונית ופנימית
"Real Hallucinations"
תפיסה חושית המתבססת על גירוי שאינו קיים (אילוזיה-אשליה)
תחושה "חיה"
אמונה שהאוביקט קיים וניסיון לאמת זאת
מקור מחוץ לראש
“Pseudo Hallucinations”
אילוזיות
חבר דמיוני
הלוצינציות היפנופומפיות, היפנוגוגיות
תסמין שכיח בפסיכוזות של הגיל הצעיר (80%)

17. חשיבה לא מאורגנת רפיון אסוציאטיבי חשיבה א-לוגית אינקוהרנטיות
צמצום תכני הדיבור
נחשבת כמתקבלת עד גיל 7

18. קושי לאבחן לפני גיל 7
קוגניטיבית:פיאז'ה: Preoperational Stage : חשיבה מאגית, האנשה
פנטזיות, חבר דמיוני
"הלוצינציות שפירות"
דיבור לא מאורגן משותף גם להפרעות אחרות

19. Schizophrenia
המחלה הפסיכוטית החמורה ביותר (Volkmar: המחלה הפסיכוטית השכיחה ביותר בגיל ביה"ס)
A. לפחות שניים מבין: דלוזיות , הלוצינציות, דיבור לא מאורגן, התנהגות לא מאורגנת
או: תסמינים שליליים
נמשך לפחות חודש
B. בעיה תפקודית (במבוגרים: התדרדרות, בילדים: אי השגת משימות התפתחותיות)
C. נמשך לפחות חצי שנה

20. Very Early Onset Schizophrenia
גיל התחלה לפני גיל 10
שכיחות: 2 / 1,000,000
כ 4% ממקרי הסכיזופרניה מתפתחים לפני גיל 15
0.5% – 1% מהמקרים מתפתחים לפני גיל 10
מצב פרה מורבידי: "ילדים מוזרים"
קשיים נוירו התפתחותיים: קשיים מוטוריים, איחור שפתי
קשיים חברתיים
ליקויים נוירוקוגניטיביים (IQ נמוך יותר, 10-20%<70)

21. אבחנה מבדלת PDD (MSDD) MDD MCDD "הילד הגבולי" אורגני מחלה אורגנית
הפרעה שפתית
חרדה
OCD

22. Childhood Disintegrative Dis.(Psychosis)
התפתחות נורמלית במשך שנתיים לפחות (ולא יותר מ10)
נסיגה משמעותית בשניים מתחומי התפקוד הבאים:
שפה
כישורים חברתיים והסתגלות
שליטה על סוגרים
משחק
כישורים מוטוריים
תפקוד אבנורמלי בשניים מהתחומים:
אינטראקציות חברתיות
קושי איכותי בתקשורת
דפוסי התנהגות מצומצמים או חוזרים על עצמם

23. Multiplex Developmental Dis (MDD,MCDD) Prof Cohen
Wing & Attwood:
Aloof, Passive, Active but odd
ילדים אשר מגיל רך מאותרים כבעלי קשיים חברתיים ו"מוזרות" בחשיבה ובשפה.
וויסות רגשי וחרדה:תסמיני חרדה שונים, רגרסיות פתאומיות להתנהגות ראשונית ופגיעה עצמית, אפקט לא תואם
קשיים חברתיים משמעותיים: ניתוק וחוסר עניין מול הצמדות ושתלטנות
קשיים בעיבוד קוגניטיבי: הפרעות חשיבה, חשיבה מאגית,בלבול בין דמיון ומציאות ועד דלוזיות

24. Multisystem Developmental Dis (MSDD) Prof. Greenspan
קשיים בתקשורת, גם אם חמורים, עשויים להיות משניים לקשיי עיבוד ותחושה
1.איחור או קושי (אך לא היעדר) של קשר עם המטפל העיקרי
2. איחור או פגיעה בהתפתחות שפה
3. איחור או קושי בוויסות שמיעתי
4. איחור או קושי בוויסות תחושות נוספות

25. Multisystem Developmental Dis (MSDD) Prof. Greenspan
“באופן הסטורי הילדים בעלי התסמינים הקשים ביותר הקשורים לתקשורת קבלו אבחנה של אוטיזם...במשך השנים אובחנו ילדים בעלי קשיים בתחומים שונים, כולל יחסים חברתיים, אך לא בדרגת חומרה לאבחנת אוטיזם...
הם קיבלו אבחנות רבות: PDD-NOS, Childhood DisintegrativeDis. Childhood Schizophrenia
נשאלת השאלה האם ילדים הממלאים באופן חלקי ושונה מספר קריטריונים שייכים לאותו ספקטרום? האם הם בעלי פרוגנוזה דומה? האם מחקרים על ההפרעה "המקורית" ישימים גם עבורם?
ילדים עשויים "להחלים" מבעייתם
תסמינים שייכים למספר תסמונות

26. The Borderline Child Ekstein&Wallerstein
יחסים בין אישיים מופרעים
הפרעה בתחושת המציאות
חרדות שונות
התנהגות אימפולסיבית
תסמינים "נוירוטים"
קשיי וויסות והתפתחות
"מיקרו פסיכוזות" במצבי מתח קיצוניים

27. The Borderline Child
נושפיץ:" מדובר בילדים בעלי הפרעות התפתחותיות נרחבות...באנמנזה מוקדמת סימנים של יחסים "מופרעים", חרדה קיצונית, התנהגות אימפולסיבית, ובעיות התפתחותיות- מוטוריות, שפתיות וקוגניטיביות...
נשאלת השאלה האם מדובר באבחנה תקפה...
יש הטוענים כי כמו ילדים רבים בעלי הפרעות קשות הם יפתחו בסופו של דבר תסמונות פסיכיאטריות (קסטנבאום)

28. עד כמה שונות התסמונות ההתפתחותיות הקשות זו מזו ו"זכאיות" לאבחנות נפרדות? (Splitters)
עד כמה תקפה כל אבחנה מבחינת מהלך, דרכי טיפול ופרוגנוזה?
האם הילדים בעלי התסמינים הקשים (קשיים חברתיים ניכרים, קושי ביחסים עם דמויות קרובות, מצבי חרדה קיצוניים עד כדי אובדן בוחן מציאות, אימפולסיביות, כוחות אגו דלים) אך האבחנות הלא ברורות אינם שייכים לספקטרום אחד של פתולוגיה? ׁ)ׁLumppers )

29. התחבאתי בחדר, אבל שכחתי איפה.
בארון אינני.
ולא מאחורי הוילון.
גם לא במבצר הגדול בין רגלי השולחן.
הראי ריק ממני.
לרגע נדמה לי שאני בתמונה על הקיר.
באחד הימים אם מישהו יבוא ויקרא לי
אענה ואדע: הנני.
(פגיס, 1991)

30. תודה