1. Điều trị Hen phế quản ThS. Võ Phạm Minh Thư
education for health
V1.0
1997 Merck & .

2. Điều trị hen ổn định

3. Tiếp cận từng bước điều trị
Stepwise Approach to Therapy
A stepwise approach to pharmacologic therapy is recommended to gain and maintain control. Initiation of the type, amount, and scheduling of controller therapy is dictated by asthma severity and adjustment of controller therapy is determined by the level of asthma control achieved.1
If control is not achieved and maintained, before stepping up therapy, it is important to assess adherence to medication, inhaler technique, environmental control measures, and comorbid conditions. If an alternative treatment option was used in a step, the expert panel recommends discontinuing the alternative therapy and initiating the preferred treatment for that step.1
Once control has been maintained for at least 3 months, stepping down therapy should be considered to identify the minimum medication necessary to maintain control.1
Reference:
1. National Asthma Education and Prevention Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma; Full Report Bethesda, MD: US Dept of Health and Human Services: August NIH publication
NAEPP, NHLBI, NIH. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 2007.

4. Chẩn đoán độ nặng
V1.0
1997 Merck & .

5. Hướng dẫn GINA 2007
Phân loại theo: 3 4 2 1
Hen nặng
Hen trung bình
Hen nhẹ
Hen thưa
Triệu chứng
• Mức độ hoạt động
• Đợt cấp
• FEV1/PEFR
• Độ dao động PEFR
The pediatric asthma guidelines establish a four-step classification system for asthma severity: mild intermittent, mild persistent, moderate persistent, and severe persistent. The severity is classified before therapy begins.
Pediatric Asthma: Promoting Best Practice, Guide for Managing Asthma in Children. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (with AAP, NAEPP / NHLBI / NIH), 1999.
Độ nặng được phân loại trước khi điều trị
Severity is classified before therapy begins
Asthma

6. 1 Độ nặng của hen Hen thưa Triệu chứng đêm < 2 lần/tháng
Triệu chứng ngày < 2 lần/tuần
Triệu chứng đêm < 2 lần/tháng
FEV1 và PEF > 80%
Độ dao động PEF < 20% 1
Hen thưa
Asthma

7. Độ nặng của hen
Triệu chứng >2 lần/tuần nhưng không hàng ngày (< 1 lần/ngày)
Triệu chứng đêm > 2 lần/ tháng
FEV1 và PEF > 80%
Độ dao động PEF % 2
Hen nhẹ
Asthma

8. 3 Độ nặng của hen Hen trung bình Triệu chứng ngày: hàng ngày Asthma
Triệu chứng đêm > 1 lần/tuần
FEV1 và PEF 60% - 80%
Độ dao động PEF > 30% 3
Hen
trung bình
Asthma

9. 4 Độ nặng của hen Hen nặng Triệu chứng ngày tồn tại liên tục Asthma
Triệu chứng đêm thường xuyên
Hoạt động thể lực ảnh hưởng
FEV1 và PEF < 60%
Độ dao động PEF > 30%
Asthma

10. Điều trị hen theo bậc
V1.0
1997 Merck & .

15. Phân loại mức độ kiểm soát
Triệu chứng
Controlled
(tất cả các tiêu chuẩn)
Kiểm soát một phần
Không kiểm soát
Triệu chứng ngày
≤2 lần/ tuần
≥3 lần/ tuần
 3 tiêu chuẩn hen kiểm soát một phần ở bất kỳ tuần nào
Giới hạn hoạt động
Không
Bất kỳ
Triệu chứng/ Thức giấc về đêm
Sử dụng thuốc cắt cơn
Chức năng phổi (PEF or FEV1)
Bình thường
<80% GTLT
Tìm và duy trì bước kiểm soát thấp nhất
Controlled
Xem xét tăng bậc để đạt kiểm soát
Partly controlled
Tăng bậc đến khi kiểm soát được
Uncontrolled
GINA Guidelines: Asthma Control Classification and Treatment Approach
The table describes the clinical characteristics of Controlled, Partly Controlled, and Uncontrolled asthma. This is a working scheme based on current opinion and has not been formally validated. However, this classification has been shown to correlate well with the Asthma Control Test and with assessment of asthma control according to the US National Expert Panel Report 3 guidelines.
In clinical practice, this classification should be used in conjunction with an assessment of the patient’s clinical condition and the potential risks and benefits of changing treatment.
The patient’s current level of asthma control and current treatment determine the selection of pharmacologic treatment. For example, if asthma is not controlled on the current treatment regimen, treatment should be stepped up until control is achieved. If control has been maintained for at least 3 months, treatment can be stepped down with the aim of establishing the lowest step and dose of treatment that maintains control. If asthma is partly controlled, an increase in treatment should be considered, subject to whether more effective options are available (eg., increased dose or an additional treatment), safety and cost of possible treatment options, and the patient’s satisfaction with the level of control achieved. The scheme presented is based upon these principles, but the range and sequence of medications used in each clinical setting will vary depending on local availability (for cost or other reasons), acceptability, and preference.
Assessment of future risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side-effects)
Features that are associated with increased risk of adverse events in the future include: Poor clinical control, frequent exacerbations in past year, ever admission to critical care for asthma, low FEV1, exposure to cigarette smoke, high-dose medications.
Reference
GINA Strategy for Asthma Management and Prevention Available at:
Thái độ điều trị
aAny exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate
GINA = Global Initiative for Asthma; PEF = peak expiratory flow; FEV1 = forced expiratory volume in 1 second
Adapted from GINA Strategy for Asthma Management and Prevention Available at:

16. Omalizumab (rhu-MAb E25, Xolair®)

17. Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát
Khi đã kiểm soát ở liều trung bình đến cao của ICS: Giảm 50% liều sau 3 tháng (Evidence B)
Khi đã kiểm soát ở liều thấp ICS: Chuyển sang liều dùng 1 lần trong ngày (Evidence A)
Khi đã kiểm soát với ICS+LABA: Giảm 50% liều ICS, duy trì liều LABA (Evidence B)
Nếu sự kiểm soát đã được duy trì: Giảm đến liều thấp ICS và ngưng LABA (Evidence D)

18. Khi nào không sử dụng ICS nữa?
Nếu hen phế quản duy trì được sự kiểm soát với liều thuốc kiểm soát thấp nhất và không tái diễn triệu chứng trong 1 năm, thuốc kiểm soát có thể ngừng sử dụng (Evidence D).

19. Phụ thuộc liều trong điều trị ICS
Doubling ICS – only slight clinical improvement 20

20. Tăng bậc điều trị khi mất sự kiểm soát
Sử dụng SABA hoặc LABA khởi phát tác dụng nhanh sẽ cải thiện triệu chứng.
Cần thiết lặp lại liều trong một/hai ngày báo hiệu nhu cầu tăng điều trị thuốc kiểm soát
Sử dụng phối hợp LABA tác động nhanh ( formoterol) và ICS trong một dụng cụ hít dành cho cắt cơn và kiểm soát cơn sẽ hiệu quả trong duy trì kiểm soát hen mức độ nặng và giảm đợt cấp (Evidence A)
Gấp đôi liều ICS sẽ không hiệu quả, không được khuyến cáo (Evidence A)

21. Xử trí cơn hen cấp
V1.0
1997 Merck & .

22. Acute severe asthma monitoring the cross-road of death
Slight
Moderate
Severe
RHONCHI
In slide 4 the Y axis has the dimension kPa which is the partial pressure of the gases (oxygen and carbon dioxide) the easy to remember thing is that the cross-road occurs at 6 kPa. The word "rhonchi" is used for the chest auscultation finding (also called wheeze) . The Y-axis dimension refers to the increasing occurence of rhonci until severe obstruction and "silent chest" occur.
Slight
Moderate
Severe
Normo- ventilation
Hyper-
ventilation
Hypoventilation
Exhaustion

23. Điều trị hướng tới 2 vấn đề
Bronchial Asthma
Thông khí bất thường
Bất thường trao đổi khí
Đường thở ngoại vi thu hẹp
Hẹp đường thở trung tâm
Co thắt phế quản
Viêm đường thở
Điều trị hướng tới 2 vấn đề
Co thắt cơ trơn
Viêm, phù nề, tắc đàm

24. Nhẹ
Trung bình
Nặng
Nguy kịch
Mức độ khó thở
Khi gắng sức
Khi nghỉ ngơi
Không nói chuyện nổi
Dọa ngưng thở, tri giác giảm, lơ mơ
Co kéo cơ hô hấp phụ
Không
Co kéo nhẹ
Co kéo nặng, vã mồ hôi
Đờ các cơ hô hấp, cử động ngực bụng đảo ngược
Thông khí phổi
Ran ngáy ít, thông khí phổi rõ
Rõ, ran ngáy, rít rõ
Rõ, ran ngáy, rít nhiều tạo nên tiếng thở ồn ào
Thông khí phổi giảm
Sp02
> 95%
90- 95%
< 90 %
< 90%
Pa02
Bình thường
> 60 mmHg
45-60mmHg
< 45mmHg
PEF hay FEV1
> 80%
60-80%
< 60 %
Không đo được

25. Xử trí cơn hen nhẹ

26. Xử trí cơn hen trung bình

27. Xử trí cơn hen nặng

28. Xử trí cơn hen nguy kịch Bóp bóng ambu với oxy 100%
Adrenaline tĩnh mạch
CRS tĩnh mạch
Chuyển nhanh đến HSCC

29. Thuốc cắt cơn Thuốc ngừa cơn

30. Cách sử dụng bình xịt định liều
Nói theo Slide

31. Cách sử dụng bình xịt định liều

32. Progression of asthma therapy
Salbutamol
introduced
1968
ICS treatment
introduced
1972
High use of
short-acting
b2 -agonists
1975
AMD Combination products introduced
1980
Increased use of
ICS
Fixed Dose Combination products introduced
1985
2000
Asthma management guidelines and pharmacotherapy have evolved in parallel as new products have been developed. The introduction of ICS in 1972 led to the need to categorise medicines as either controllers or relievers; however, this did not happen until more than 20 years later.
The addition of a long-acting 2-agonist to a low dose of ICS has been shown to provide better asthma control than a higher dose of ICS alone. The introduction of the first combination product, Seretide™, was a combination of two controller medications: salmeterol and fluticasone. Symbicort®, which contains both budesonide and formoterol, is a combination product which can be adjusted in a single inhaler to control asthma.
1990
Launch of
long-acting
b2 -agonists
1995
Bronchospasm Inflammation Remodelling

33. Inhaled Corticosteroids: HFA
Flovent
(Fluticasone)
Alvesco
(Ciclesonide)
QVAR (Beclomethasone)
Most potent Smallest particle size Pro-drug

34. Inhaled Corticosteroids: other
Pulmicort
(Budesonide)
Asmanex
(Mometasone)

35. LABA - ICS Combinations
Advair
(Fluticasone/ Salmeterol)
Symbicort
(Budesonide/ Formoterol)
Dulera
(Mometasone/ Formoterol)