1. Mononucleoza infectioasa- MNI-

2. Aspecte generale
MNI este o boala inf. Ac. autolimitata la copilul si adultul tanar imunocompetent produsa de virusul Epstein-Barr (EB).
Clinic sunt definitorii
Febra, angina, adenopatie , splenomegalie , astenie
Hematologic
Limfocitoza cu modificari atipice in mononucleare (celule mari, nucleu mare, citplasma hiperbazofila)
Imunologic
Anicorpi heterofili si ac. Specifici fata de v. Epstein-Barr
Sindromul mononucleozic (SM)
Tablou clinico hematologic asemanator dar fara Anticorpi (heterofili sau specifici)
Reactie mononucleozica
Numai modificari citohematologice

3. SM- cadru etiologic SM la copil, adolescent sau adult imunocompetent
MNI
CMV (primoinfectie)
Limfocitoza infectioasa-etiologie necunoscuta,cu > cel. Albe cu predom. Lifocitelor mature
Infectia HIV-faza ac.
Toxoplasmoza
Inf. Bacteriene (sifilis sec., bruceloza, febra tifoida)
Inf. Virale (hepatite virale,rubeola,VHH6, adenoviroze)
Medicamentos (fenilbutazona, HIN, fenitoina)
SM la transfuzati sau transplant
CMV,HIV,VEB
SM la pacienti imundepresati celular: neoplazii, leucemii, limfom
CMV

4. Etiologie V. Epstein-Barr, ADN, Herpesvirus Infectie litica
Genom linearizat, sinteza de numeroase proteine cu producere de virioni, distrugere celula gazda
Anterior replicarii AND sant produse antigenele timpurii (EA) cu functie in replicarea genomului
Dupa replicare se produce Ag. Capsular(VCA)
Infectie latenta
Genom circular(plasmidic), producere limitata de proteine
Sant exprimate 9 Ag (Ag. Nuclear1, EBNA-1)
In vitro infecteaza Limfocitele B
In vivo infecteaza cel. Epiteliale ale mucoasei bucale, gl. Salivare, limbii, cervixul uterin. Epiteliul canal Stenon si celulele scuamoase orofaringiene- infectie litica

5. Epidemiologie Raspandire universala Izvor de infectie Transmitere
Tari subdezvoltate -90% din copiii de varsta scolara
Tari dezvoltate- 40% dintre adolescenti au Ac.
Izvor de infectie
Exclusiv uman
Se elimina prin secretii respiratorii, pana la 1an de la infectia acuta
Transmitere
Oro-oral(sarut)
Aerogen
Receptivitate –generala
Imunitate -solida

6. Patogenie Poarta de intrare-epiteliul orofaringian→limf.B
Se leaga de recept. Specifici si se internalizeza
Initiaza sinteza de ADN cu formare de noi Ag
Antigenul timpuriu (early Ag) –EA cu 2 subtipuri
Antigenul capsidar viral –VCA
Antigenul de membrana –MA
Antigenul nuclear EB- EBNA
Ag. De membrana a limfocitului( lymphocyte detected membrane antigen)-LYDMA

7. Raspuns imun si sinteza anticorpi
IgG si IgM anti VCA- in perioada de incubatie si prodromala (invazie)
Ac. Anti EA- la 2-3 sapt. De la debut si scde in 2-3l
Ac. Anti nuclear EB -EBNA- creste in perioada convalescentei, dar raman detectabili toata viata
Raspuns mediat imun-celular
Activare celule T(in special supresoare-CD8)
Distrugere a celulelor infectate
Majoritatea limfocitelor atipice sant Ly CD8
Activare limfocite B- efect citotoxic prin sinteza Ac.
Activare celule NK care limiteaza proliferarea LyCD8 infect
Dupa inf. Ac. Se poate instala o stare de portaj cronic care poate fi urmata in timp de reactivare asimptomatica

8. Tablou clinic La copil- asimpt.,la adolescent si adult- simpt.
Incubatie: zile
Per. Prodromala 7-14 zile
Astenie, mialgii, cefalee, disfagie, febra
Per. Stare
Febra gr.C, 1-2 sapt.
Adenopatie- gg. Cervicali post, +/- generalizata. Apare de la inceput, ferma, usor sensibila, mobila. Persista cateva sapt.
Angina- amigdale hipertrofice,uneori cu depozite albe, picheteuri hemoragice pe palat
Splenomegalie- la 1/2 dintre bolnavi
Hepatomegalie- 40% cazuri, 80% teste modificate (TGP), rar icter<10%
Eruptia cutanata- maculopapuloasa, ocazional-alte forme. Dac a se administraza ampicilina, >60% din cazuri-eruptie cutanata

14. Gianotti-Crosti disease is also called acrodermatitis of childhood
Gianotti-Crosti disease is also called acrodermatitis of childhood. These red, elevated lesions do not contain pus and can occur on the limbs, buttocks, face, and neck

15. Evolutie prelungita(uneori)
Perioada de declin
Febra scade dupa 2-3 sapt. Cand cedeaza si angina. Adenopatiile pot persista saptamani
Evolutie prelungita(uneori)
Astenie, fatigabilitate, mialgii, artralgii, limfadenita, stare subfebrila, splenomegalie
Uneori modificari serologice ca in MNI fara un tablou acut
Posibilitatea unei forme cronice de boala
Neuromiastenie cu etiologie infectioasa ( sporadic sau epidemic) inclusiv EB

16. Chronic Fatigue Syndrome
Chronic Fatigue Syndrome is an Illness characterized by a permanent fatigue (that it does not improve with the rest), for at least six consecutive months, accompanied of other symptoms as difficulty of concentration, lost of memory, non-refreshing sleep, muscular pains, pains you will articulate (without inflammation), migraines, general discomfort post exercise that extends more than 24 hours and alterations of the sleep. This Chronic Fatigue Syndrome has also been called Immune Malfunction, epidemic Neuromiastenia and Myalgic Encephalomyelitis.

17. Neuromiastenie, chronic fatigue syndr.,

18. Complicatii
Anemie hemolitica, anemie aplastica, trombocitopenie, purpura trombocitopenica
Limfoproliferari policlonale sau monoclonale cu limfocite B- la bolnavi cu activitate imun supresoare scazuta (SIDA, transplant)
Hepatita (cu TGP si Bilirubina-directa si ind.)
1/3 au concomitent si streptococ beta hem.
Suprainfectii bact. Sau cu mycoplasma pn.
Neurologice: Guillan-Barre, meningita, encefalita, disfunctie cerebeloasa
Ruptura splenica(0.2%)-dupa efort, palpare intempestiva

20. Complicatii la imundeprimati
Gazde cu aparare indemna- populatie restransa de celule B, infectate latent, controlate de gazda
In cazul unei disfunctionalitati in aparare, aceasta populatie se poate amplifica, iar unele celule se pot transforma limfomatos
Predispozitii genetice legate de cromozomul X, unele persoane dezvolta un raspuns hiperproliferativ in infectia primara, urmat de o MNI fatala prin limfom Burkitt
Raspuns aproliferativ- hipogamaglobulinemie, anemie aplastica, agranulocitoza
Asociere cu limfoame: limfom Burkitt , carcinomul nazo-faringian, leucemia limfoblastica, leucemia monocitara, cancerul invaziv de san (evidentiere ADN VEB)
Pacienti SIDA: limfom non-hodgkinian, pneumonia interstitiala limfoida, leucoplakia paroasa a limbii.

22. Burkitt lymphoma, touch prep, Wright stain

23. Seven-year-old Nigerian boy with a several month history of jaw swelling which had been treated with antibiotics. The tumor was ulcerated and draining.

24. Picture of mouth of same patient, showing disruption of teeth and partial obstruction of airway

26. Metastaze carcinom nazofaringian

27. Diagnostic Date epidemiologice Clinic
nesemnificativ in cazuri sporadice
Clinic
Febra
Angina
Adenopatie
splenomegalie

28. Laborator-1 Hematologic Leucocitoza (12 000- 25 000)
Limfocitoza (50-90% 3 saptamani), nu si monocitoza (tranzitoriu si discreta)
Limfocite atipice >10%
Nuclei cu cromatina deschisa si’’dintati’’
Citoplasma hiperbazofila, cu granule azurofile si vacuolata ( limfocite leucocitoide tip Downei I)
Celule cu nucleu neted si cu pete periferice sau bazofilie radiala ( celule Downei II)
Aspect blastic (nonleucemic) , celule mari, nucleu reticular si citoplasma bazofila abundenta (Downei III). Celulele leucemice sant mici, cromatina putina si citoplasma putina

31. Laborator-2 Determinare ac. Heterofili
In MNI apar ac. Heterofili pt . Hematiile unor animale (testul Paul-Bunnel). Apar precoce si persista cateva saptamani. Ei exista insa si la persoanele normale si la cei cu administrare de ser de cal (oservatia lui Hanganutiu). Pt. a deosebi acesti ac. De cei din MNI se practica testul Davidsohn. Ac.din boala serului si cei de la persoane normale se absorb pe celule de rinichi de cobai , in timp ce cei din MNI nu se absorb (titru1/32, 1/40) . Teste rapide- monospot

32. Testul Paul-Bunnel-Davidsohn
Aglutinare dupa absorbtie
Tipul de ser
Rinichi de cobai
Hematii de bou
MNI + -
Ser normal
Boala serului

34. Determinare de ac. Specifici pt. infectia acuta
IgM –VCA
Seroconversia anti EBNA de la neg. la poz

35. Raspunsul in anticorpi EBV Anti-VCA Anti-EA IgM Monospot/ Heterophile .
Boala EBV
Raspunsul in anticorpi EBV
Anti-VCA
Anti-EA
IgM Monospot/ Heterophile
IgM
IgG
Diffuse EA
Restricted EA
Anti-EBNA
Acute EBV mononucleosis + -
Infectie EBV in trecut
Chronic active EBV infection
+++
Burkitt lymphoma
+/-
Nasopharyngeal carcinoma
EBNA= EBV nuclear antigen, first antigen to appear HOWEVER antibodies to EBNA develop late in infection. EA= Early antigen, EA-R= appears before EA-D when EBV infects a cell, anti-EA-D is usually seen in mononucleosis. VCA= Viral Capsid Antigen (a late antigen); Anti-VCA IgM is transient, anti-VCA IgG is persistant

38. Diagnostic diferential
Boli neurologice: meningita, encefalita, s.G-B
Hematologie: anemie hemolitica, trombocitopenie, neutropenie
Digestiv: hepatita, ruptura splenica
Cardiac: miocardita, pericardita
Respirator: angine ac
Adenopatie: neoplasme, leucemii, colagenoze
Infectii virale: CMV, HIV

40. Tratament Domiciliu, izolare 10-14 zile Dieta Igiena cavitatii bucale
Repaos fizic

41. Terapie EBV EBV este sensibil in vitro la:
Acyclovir
Ganciclovir
Foscarnet
Cidofovir
Terapia antivirala are eficienta redusa in MI
Nu exista protocoale standardizate de terapie antivirala: MI
Sindroame limfopoliferative post-transplant
In MI, terapia antivirala nu a furnizat insa rezutatele asteptate deoarece in centrul patogeniei bolii nu sta replicarea virala ci raspunsul imun al gazdei contra LB infectate cu EBV.

42. Managementul mononucleozei infectioase complicate (1)
Meningoencefalita :
Acyclovir iv, 10 mg/kg/8h +
prednisolon po 0,6mg/kg/zi x 7-10 zile
Pneumonie interstitiala hipoxica:
Acyclovir iv 5 mg/kg/8h +
prednisolon po 0,6 mg/kg/zi x 7-10 zile +
IF gama sc 2 x 106 UI/m2 x 3/sapt
Este bine cunoscut ca MI necomplicata are un trat simptomatic.
Pt MI complicata s-au propus niste strategii terapeutice care insa nu sunt standardizate si nici acceptate de toti autorii.