2. Hidracija i parenteralna prehrana palijativnog bolesnika

3. Hidracija palijativnog bolesnika
TERMINALNA FAZA BOLESTI
↓ unos hrane i tekućine ↓ TT, dehidracija, malnutricija
Kako odlučiti? Etički i legalni aspekti?
Da li je bolesnik dehidriran?
Koji su simptomi, uzrok dehidracije?
Prednosti?
Nedostaci?
Želje bolesnika i obitelji?
Individualni ciljevi?

4. Za i protiv Osnovna potreba, minimum stand. njege (veza sa b.)
Dehidracija – prerenalna azotemija (akum. metabolita lijekova) – delirij, mioklonus
↓neurotoks. – narkotici
Udobnost – zbunjenost, agitaciju, tetaniju
Nema dokaza da tekućine produljuju život u značajnom stupnju
Hidracija iako često nema kliničkog značaja - ↓ anksioznost obitelji u trenutcima umiranja
Komatozni bolesnici
i.v. tekućine mogu prolongirati umiranje
↓ urin - ↓ kateter
↓ GIT tekućine - ↓ mučnina, povraćanje
↓ resp.sekrecija - ↓plućni edem, kašalj
Dehidracija ↓ edeme ili ascites
Dehidracija može biti prirodni anestetik - ketoni
i.v. hidracija – neugodna, ↓ mobilnost
Fainsinger R. “Nonoral hydration in palliative care #133.” Fast Facts and Concepts, J Pall Med.
2006; 9:

5. Hidracija palijativnog bolesnika
Bruera E et al. Changing pattern of agitated impaired mental status in patients with advanced cancer: association with cognitive monitoring, hydration, and opioid rotation. J Pain Symptom Manage 1995
de Stoutz ND et al. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995
Mercadante S et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000
Lawlor PG et al. Occurrences, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer. A prospective study. Arch Intern Med 2000
Morita T et al. Determinants of sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001
Burge FI. Dehydration symptoms of palliative care cancer patients.J Pain Symptom Manage 1993
McCann RM et al. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994
Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage 1995
Cerchietti L et al. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Int J Palliat Nurs 2000
Morita T et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients. A prospective exploratory study.Palliat Med 2002
Morita T et al. Fluid status of terminally ill cancer patients with intestinal obstruction: an exploratory observational study. Support Care Cancer 2002
STUDIJE ZA I PROTIV?

6. Dob, TT, kaheksija, ↓nevidljivi gubici
Potreba za hidracijom
1000ml !
Dob, TT, kaheksija, ↓nevidljivi gubici
Starije osobe % uk.vode; mehanizam za žeđ
Hiponatrijemija – diuretici (edemi i gubitak tekućine u treći prostor)
Mučnina – morfij – ADH – Na mmol/L ↓

7. ↓ potrebe ------- ↑ rizik deficita
PRIMJER:
Dnevna potreba za tekućinom kod osobe TT 70 kg ml
Gubitak od 30 kg ml ml
↓ potrebe ↑ rizik deficita
Starije osobe

8. Hidrirati bolesnike ili ne, ako da, kako? kojim putem? u kojoj količini? koliko dugo? kada prestati?
Procjena statusa hidracije
anamneza
fizikalni pregled
laboratorijski parametri
Želje bolesnika i obitelji.

9. Simptomi dehidracije
kognitivna oštećenja, promjene ponašanja, zbunjenost, delirij (70-90%), nesvjestica, sinkopa
Suhoća usta = žeđ ? – nema povezanosti sa lab.parametrima
ŽEĐ – na samom kraju života manji problem nego suhoća usta

10. Nema razlike u incidenciji suhih usta ili žeđi u bolesnika koji su imali normalnu hidraciju u usporedbi sa statusom dehidriranih bolesnika (mjereno prema serumskoj osmolalnosti).
Bolesnici sa malignom opstrukcijom crijeva - nema statistički značajne razlike (žeđ, suha usta) - IV hidracija (> 2000 cc / d) i peroralna (<500 cc / d)

11. Intravenska hidracija ne utječe na smanjenje žeđi i suhih usta, ako su prisutni kod bolesnika u terminalnim fazama bolesti
oralna higijena, mali gutljaji vode, i podmazivanje sluznice

12. Načini rehidracije terminalnih onkoloških bolesnika
Put primjene
Napomene
Supkutano
Kontinuirana 24-satna infuzija, noćna 12-satna infuzija, ili nekoliko ciklusa jednosatnih bolusa
Prvi izbor kad je oralni unos bitno ograničen
Intravenski
Perifernom ili centralnom venskom linijom
Preporučljivo samo kad je supkutani način kontraindiicran, ili ako je venska linija izričito potrebna odnosno prisutna zbog drugih razloga
Enteralno
Nazogastrična sonda (samo za kratkotrajnu upotrebu) ili gastrostomija
Kad je već postavljena sonda ili gastrostomija kod bolesnika s disfagijom, ili tumorom glave i vrata
Proktokliza
Intermitentne infuzije vodovodne vode ili fiziološke otopine
Kad su ostali načini hidracije nemogući ili nepraktični

13. Nedostaci intravenske hidracije terminalnih onkoloških pacijenata
Bol uzrokovana ubadanjem
Potreba za čestim mijenjanjem mjesta primjene
Teško je pronaći dobru venu
Potreba za imobiliziranjem ruke
Ometa pokretljivost
Rizik povećane agitacije i nehotičnog izvlačenja braunile kod delirantnih pacijenata
Potreba za hospitalizacijom
Visoka cijena
Potreba za posebnom edukacijom za nadzor i održavanje venskog puta
Komplikacije poput tromboflebitisa i infekcije

14. I.V. indikacije Kad je kontraindicirana ili nemoguća s.c. hidracija
Generalizirani edemi
Bolesnik već ima postavljen periferni ili centralni venski put zbog drugih razloga

15. Hipodermokliza supkutana aplikacija ZRNCA POVIJESTI
1895. – tijekom izbijanja epidemije kolere u Indiji
1950. gotovo u potpunosti ukinute – uporaba hipertoničnih otopina
1980. sve popularnija u gerijatriji i palijativi
Preporuke i ESPEN-a

16. Hipodermokliza
jednostavnost i fleksibilnost primjene, minimalna mogućnost komplikacija
do 3000ml/dan
kućna palijativna skrb
Ne mora ju primjenjivati medicinsko osoblje
gravitacija određuje tempo protjecanja (infuzijska pumpa)
primjena lijekova putem s.c. infuzije

17. ● ambulantni bolesnici
Mjesta primjene
● ambulantni bolesnici ●
nepokretni bolesnici
5-7 dana

18. Prednosti i nedostaci supkutane infuzije
Niska cijena
Za postavljanje i održavanje mjesta primjene i infuzije dovoljna je minimalna edukacija
Manja potreba za nadzorom
Mogućnost održavanja istog mjesta primjene 5-7 dana
Manje neugodno postavljanje igle; veća udobnost nego kod venskog puta
Idealno za skrb u kući i ustanovama za dugotrajno zbrinjavanje; izbjegava se potreba za hospitalizacijom
Nema tromboflebitisa, incidencija lokalnih nuspojava je manja nego kod venskog puta
Pogodniji je za agitirane pacijente; rjeđe izaziva agitaciju, potrebu za sputavanjem i reinzerciju negoli venski put
Nedostaci
Nepogodan kod potrebe za brzom infuzijom velikog volumena; može se dati najviše 3 L u 24 sata, i to kod istovremenog davanja na dva mjesta
Moguć edem i lokalne kožne reakcije na mjestu infuzije (učestalost1,5%)
Rizik krvarenja onemogućava primjenu kod pacijenata s poremećajem zgrušavanja
Nedostatak edukacije liječnika i sestara o supkutanoj infuziji

19. Infuzijske otopine za s.c. primjenu
Fiziološka otopina–0,9% otopina NaCl (Natrii‐chloridi infundibile)
5% Glukoza u fiziološkoj otopini‐ (Natrii‐chloridi infundibile cum glucosa)
KALIJ – mmol/L
Koloidne i hipertonične otopine NE

20. Metode primjene tekućine kod supkutane infuzije
Vrsta infuzije
Doza
Napomene
Kontinuirana 24- satna
40-60 mL/h
Ograničava pokretljivost zato što je pacijent priključen na vensku liniju i vrećicu
Istovremeno se mogu postaviti dvije venske linije
Ne smije se dati više od 3 L u 24 sata
Preko noći
80 mL/h
Prihvatljivije je i pacijentima i njegovateljima jer pacijent kroz dan nije priključen na cijev
Jednosatni bolus
2-3 x dnevno po 500 mL
Dobro se podnosi, pa je idealna za aktivne pacijente
Ako se pojavi i ponavlja lokalni edem, prije prve infuzije treba ubrizgati 150 jed. hijaluronidaze
1000 ml/dan

21. Hidracija Dobra hidracija važna je za blagostanje
Hidracija ne smije narušiti apetit
1. PER OS – poticati do kraja
2. s.c.
3. i.v.

22. Zaključak Hidracija je zadovoljavanje osnovne ljudske potrebe
Prednost – supkutana infuzija