Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
Srce i trudnoća Dr Jadranka Dejanović
Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica Srce i trudnoća Dr Jadranka Dejanović
6
Saving Mothers’ Lives http://www.cmace.org.uk/
The Seventh Report of the United Kingdom Confidential Enquires into Maternal Deaths 6
7
Smrtnost majki na 100,000 trudnoća. UK, 1985-2008
7
8
Vodeći uzroci umiranja majki na 100,000 trudnoća u UK, 2006-8
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health: Saving Mothers’ Lives,
9
Osnovni uzrok umiranja na milion trudnoća; UK 1985-2008
Slide Courtesy of Cathy Nelson-Piercy 9
10
Srčana oboljenja kao osnovni uzrok smrtnosti majki(na milion trudnoća) UK1952-2008
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health: Saving Mothers’ Lives
11
Normalne hemodinamske promene tokom trudnoće
Hemodinamskiparametri Promene za vreme normalne trudnoće Promene ze vreme porođaja Promene u postpartalnom periodu Volumen krvi ↑ 40-50% ↑ ↓ (autodiureza) SF ↑ /min ↓ Minutni volumen ↑ % ↑ dodatnih 50% Krvni pritisak ↓ 10 mm Hg Udarni volumen ↑ 1.i 2. trimester ↓ 3. trimester ↑ ( mL po kontrakciji) SVR O2 potrošnja ↑trostruko
12
KOMPLIKACIJA TRUDNOĆE: INFEKTIVNI ENDOKARDITIS
Hemodinamske promene tokom trudnoće Erci masa ml-20-30% (potreba majke za Fe 500 mg, ploda 300 mg,200 mg se normalno gubi/dn) Incidenca 0,006%, smrtnost majke 33%, ploda 29% Iste mere kao i u ostalih bolesnica koje nisu trudne Volumen krvi CO Po poslednjim preporukama profilaksa se preporučuje samo u bolesnica sa najvećim rizikom za endokarditis koje idu na visokorizične procedure Max 5.-8.meseca SP i DP Prevencija endokarditisa se NE preporučuje za vreme nekomplikovanog vaginalnog ili porođaja carskim rezom Sist.art.rezist (hormoni, placenta)
13
Hemodinamske promene tokom porođaja
O2 potrošnja Bazalni CO CO i KP za vreme uterinih kontrakcija, u zavisnosti od vrste porođaja Posle porođaja: Preload i CO
14
Rizik stratifikacija WHO klasifikacija: 4 funkcionalne klase
Skor za kongenitalne i valvularne srčane bolesti Skor za kongenitalne srčane bolesti
15
Stratifikacija- nizak rizik
Bolesnice koje su imale prethodnu uspešnu hiruršku korekciju kongenitalne srčane bolesti obično dobro podnose trudnoću ukoliko: nije ugrađena mehanička valvula imaju dobru toleranciju napora normalnu funkciju komore
16
Stratifikacija Visok rizik-kontraindikacija za trudnoću
Stanja u kojima je trudnoća rizična- WHO IV Plućna arterijska hipertenzija Teška sistolna disfunkcija leve komore EF<30%, NYHA III-IV Teška mitralna stenoza, teška simptomatska aortna stenoza Marfanov sindrom+aorta>45mm Dilatacija aorte>50mm+bikuspidna valvula Prethodna peripartalna KMP sa rezidualnim oštećenjem funkcije leve komore Teška nativna koarktacija
17
Moguće komplikacije trudnica sa KVB
Srčana slabost Subakutni infektivni endokarditis Hipoksija i cijanoza Venska tromboza i plućni embolizam
18
Visok fetalni rizik uzrokovan majčinim stanjem
NYHA III ili IV(značajno smanjena fizički aktivnost i tegobe pri malom naporu i u mirovanju) Hemodinamska nestabilnost Varfarin doza>5mg/dn Preeklampsija i eklampsija Teško cijanotično kongenitalno oboljenje Postojanje funkcionalne NYHA IIIi IV zahteva hospitalizaciju i odgovarajući brzi tretman Ukoliko se ne postigne hemodinamsko poboljšanje trebalo bi razmotriti prekid trudnoće ili porođaj
19
Uticaj KVB majke na plod
Prevremeno rođenje Mala porođajna težina Respiratorni distres Smrt fetusa Neonatalna smrt Genetsko srčano oboljenje
20
Pripreme za trudnoću Idealno bi bilo da KV bolesnice planiraju trudnoću i to u saradnji kardiologa i ginekologa. Prevencija neželjene trudnoće da bi se izbegli mogući rizici prekida trudnoće ili njenog nastavljanja. KVS podleže specifičnim promenama u trudnoći što može pogoršati osnovnu bolest Neka oboljenja, nelečena ili koja kontraindikuju ili ugrožavaju trudnoću, trebalo bi hirurški korigovati pre trudnoće Neka KV oboljenja nose neprihvatljiv rizik za majku i visoku smrtnost majke te je trudnoća kontraindikovana Ukoliko već postoji trudnoća u ovim uslovima,preporučuje se njen prekid Proveriti komorbiditet
21
Fizikalni nalaz u zdravoj trudnoći
Povišen JVP [povećan volumen plazme] S1 tih [tahikardija,povećana masa LK], S2 pocepan, naglašen [P2 kasni], šum nad aortnim i plućnim ušćem; šum nad vratnim venama Smanjen B.S. Baza pluća [podignuta dijafragma] Apeks blago spušten i lateralno palpabilan, vidljiv iktus, pulzacije prekordijuma(volumno opterećenje komora) Tahikardija,nizak DBP, porast pulsnog pritiska, tople ruke, pulsiranje jagodica Otoci potkolenica >60% žena [porast volumena plazme i venskog pritiska] Dr Nithin P G
22
Medicinski problemi u trudnoći
Specifičnosti trudnoće Gestacijski dijabetes Holestaza Arterijska hipertenzija i eklampsija Peripartalna kardiomiopatija Infarkt miokarda Aortna disekcija Plućni embolizam Tahiaritmije Pre trudnoće Astma Epilepsija Hipertenzija Dijabetes Štitasta žlezda SLE / RA Oboljenja bubrega Srčane bolesti 22
23
Gojaznost majke 64% žena koje umru u trudnoći od KV oboljenja bile su prekomerne telesne mase ili gojazne (BMI>25) Direktni uzroci umiranja gojaznih trudnica su PTE, preeklampsija, a indirektni >60% KVB
24
KV terapija u trudnoći Nema jedinstvene preporuke
Izbegavati medikamente ako je moguće u I trimestru Ograničiti se na sigurne, kratkodelujuće lekove, ne kombinovati ih Uzeti najmanju efikasnu dozu leka Specifični lek se preferira u odnosu na sistemske agense U slučaju urgentnosti ,lekovi koji se ne preporučuju za vreme trudnoće i dojenja ne bi trebalo uskratiti majci uz procenu rizika i benefita
25
Klasifikacija lekova u trudnoći (FDA)
A – “najbolji” B – “dobri” C – “oprez” D – “opasni” X – “dokazan teratogeni efekat” Dr A Ilić 21.Ožujak 2006
26
II. Klasa B: Bez rizika u kontrolisanim studijama na životinjama
KV terapija u trudnoći Klasa B: Bez rizika u kontrolisanim studijama na životinjama II. Klasa B: Bez rizika u kontrolisanim studijama na životinjama Antikoagulansi Enoxaparin Dalteparin Danaparoid Heparin Antihipertenzivi Methyldopa Antiaritmici Sotalol samo prvi trimestar Diuretici Torsemide Amiloride Larimore (2000) Prim Care 27(1):35-53
27
KV terapija u trudnoći Klasa C: Mali rizik u kontrolisanim studijama na životinjama
Antitrombocitna terapija Clopidogrel (Plavix) Ticlopidine (Ticlid) Antiaritmici Atropin Digoxin Lidocaine Procainamide Quinidine Amiodarone Neonatal hipotireoidizam,usporen ras ploda,oštećenje srca Antihipertenzivi Hydralazine Nitroprusside (Nipride) Svi blokatori kalcijumovih kanala Nifedipine XL (lek izbora u teškoj hipertenziji u trudnoći, ostale izbegavati Većina beta blokera(samo prvi trimestar) Labetolol (lek izbora u teškoj hipertenziji u trudnoći Propranolol Timolol Esmolol (Klasa C u celoj trudnoći) Diuretici Acetazolamide Furosemide Manitol Larimore (2000) Prim Care 27(1):35-53
28
KV terapija u trudnoći Klasa D: Jaki dokazi za postojanje rizika za humani fetus
Antikoagulansi Coumadin (Warfarin) Dicumarol Antihipertenzivi ACE Inhibitori Angiotenzin II Antagonisti Većina beta blokera (II i III trimester)-usporen intrauterin rast Metoprolol Nadolol Propranolol Timolol Atenolol Diuretici Triamterene Bumetanide Hydrochlorothiazide Spironolactone Larimore (2000) Prim Care 27(1):35-53
29
KV terapija u trudnoći
30
KV terapija u trudnoći
31
KV terapija u trudnoći
32
KV terapija u trudnoći
33
KV terapija u trudnoći
34
KV terapija u trudnoći
35
Prevencija infektivnog endokarditisa u trudnoći
NE preporučuje rutinsku antibiotsku profilaksu u bolesnica sa valvularnim srčanim oboljenjem koje se podvrgavaju nekomplikovanom vaginalnom porođaju ili carskom rezu, osim ukoliko se sumnja na postojanje infekcije. Antibiotik je opcija za visoko rizične bolesnice sa veštačkim zaliskom, prethodnim endokarditisom, kompleksnom kongenitalnom bolešću ili hirurški uspostavljenom komunikacijom sistemske-plućne cirkulacije Razumno je razmotriti antibiotsku profilaksu pre vaginalnog porođaja u vreme pucanja vodenjaka u selektovanih bolesnica sa visokim rizikom komplikovanog toka porođaja
36
Srčana oboljenja tokom trudnoće
Kongenitalna srčana oboljenja-retka u razvijenim zemljama Bolesti valvularnog aparata-najčešći uzrok kardijalnih komplikacija u razvijenim zemljama (50-90%) Kardiomiopatije-retke ali teška oboljenja Koronarna srčana bolest-u značajnom porastu Arterijska hipertenzija-česta, ozbiljne kkomplikacije retke Aritmije-u sklopu strukturnog oboljenja srca Venske tromboze-PTE i TDV
37
Kongenitalne srčane bolesti
38
Kongenitalne srčane bolesti: specifična visokorizična stanja majke WHO III-IV
Stanje Očekivani ishod Plućna hipertenzija Neonatalno preživljavanje 88% (Bedard,EHJ 2009) Eisenmenger sy Mort. majke 20-50%, živorođeni 12% (Presbitero,Circ 1994) KSB sa cijanozom bez PH Živorođeni 12% -O2 sat<85% (Presbitero,Circ 1994) Teška obstrukcija ITLK Mora se lečiti pre trudnoće, nelečen KI
39
Srčane aritmije SVT česta u mladih žena bez strukturalnih srčanih oboljenja Lečenje SVT kao u netrudnica Česte epizode SVT- beta blokeri(metoprolol-propranolol),blokatori kalcijumovih kanala(Verapamil),digoksin VT u sklopu srčanog oboljenja,kao i kod netrudnica lečenje: ICD,beta bloker (metoprolol/propranolol),Verapamil Vaginalni porođaj se preferira
40
Ishemijsko oboljenje srca u trudnica
Retko<1/10,000 trudnoća Uglavnom prisutni faktori rizika Lečenja infarkta miokarda kao u žena bez trudnoće STEMI pPCI NSTEMI-trombolitička,aspirin, klopidogrel. Opasnost-odlubljivanje placente,intrakranijalno krvarenje fetusa Poželjan vaginalni porođaj
41
Preegzistentna hipertenzija
postoji pre trudnoće dijagnostikovana pre 20-te gestacijske nedelje 6 nedelja nakon porođaja Dr A Ilić
42
GESTACIJSKA HIPERTENZIJA 6-7% (hipertenzija indukovana trudnoćom)
nastaje posle 20-te nedelje gestacije proteinurija > 0,3g/24h normalizacija krvnog pritiska unutar 6 nedelja od porođaja Dr A.Ilić
43
PREEKLAMPSIJA 5-7% TA ≥ 140/90 mmHg (≥160/110 mmHg , a ≥170/110-hospitalizacija! ) proteinurija ≥ 0,3g/24h (≥ 3,0g/24h) povišene vrednosti kreatinina u serumu trombociti < u ml mikroangiopatska hemolitička anemija povišene vrednosti jetrenih enzima Dr A Ilić
44
POSLEDICE 15-33% ukupnog maternalnog mortaliteta
na drugom mestu kao uzrok smrti majke intrakranijalna krvavljenja, teška oštećenja jetre, akutna bubrežna insuficijencija, DIK nedonešenost, abrupcija placente, zastoj u rastu, smrt fetusa Dr A Ilić
45
PREPORUKE ZA MERENJE I DIJAGNOSTIKOVANJE HTA U TRUDNOĆI
posle 10 min. mirovanja u sedećem položaju u dva uzastopna merenja u razmaku od 4h Dr A Ilić
46
PREVENCIJA antioksidansi (C, E vitamin) Aspirin (75-100mg) –
proteinurička preeklampsija L-arginin Ca antikonvulzivna terapija Dr A Ilić
47
FARMAKOLOŠKO LEČENJE HIPERTENZIJE
Lekovi prve linije izbora za lečenje hipertenzije u trudnoći METILDOPA LABETALOL Dr A Ilić
48
FARMAKOLOŠKO LEČENJE HIPERTENZIJE
α2 adrenergički agonisti sa centralnim delovanjem Metildopa (B) Klonidin direktni vazodilatatori Hidralazin (hipotenzija, glavobolja, bol u epigastrijumu) Diazoksid (značajna hipotenzija, hipoglikemija novorođenčeta) β blokatori Atenolol – smanjenje porođajne težine Metoprolol Labetalol – bradikardija novorođenčeta Pindolol (B) blokatori kalcijumskih kanala dihidropiridini Dr A Ilić
49
FARMAKOLOŠKO LEČENJE HIPERTENZIJE
blokatori α1 receptora ACE inhibitori i antagonisti AT receptora kontraindikovani – teratogeno dejstvo u 2. i 3. trimestru D u 1. trimestru C (D) DIURETICI NE tiazidni (hidrohlortiazid) (B) - koji štede K (triamteren, amilorid, spironolakton Dr A Ilić
50
HSI u trudnoći
51
Alkohol u trudnoći
52
Zaključak KV oboljenja su najčešći uzrok smrtnosti majke u indistrijskim zemljama Neophodan individualni pristup i praćenje trudnica zbog heterogenosti srčanih oboljenja Konsultacija bi trebalo da počne pre trudnoće Interdisciplinarni pristup Visokorizične žene bi trebalo pratiti u specijalizovanim centrima
53
Hvala
Similar presentations
