1. Hyperparatiroidismul primar

5. HPTH primar prevalenţă
cazuri diagnosticate anual US
de 3 ori mai frecvent la femei
1/500 de femei şi 1/1500 bărbaţi
1% din populaţia generală sub 55 ani
2 % din populaţia generală peste 55 ani

6. HPTH primar etiologie Sporadic:
Adenom sporadic % (iradiere cervicală, expunere la litium)
Adenoame multiple: 4 %
Hiperplazie PTH: %
Carcinoame: sub 1 %
Familial
Izolat (hiprexpresia genei PRAD1 care codifică ciclina 1 care iniţiază ciclul proliferării celulare)
MEN 1 ( mutaţia inactivanţă a meninei tumor suppresor gene de pe cromozomul 11q13 (two hith hypothesis)
MEN 2A ( mutaţie activantă a genei RET: CMT, HPTH, FEO)
HPTH-jaw tumor – mutaţia genei HRPT2 care codifică parafibromina
Hiperparatiroidismul primar neonatal –mutaţie homozigotă a genei CASH (calcium sensing receptor)
Hipercalcemia hipocalciurică benignă – mutaţie heterozigotă a genei CASH

7. Etiologie Hiperpratirodismul primar
Hiperpratirodismul primar
80% adenom paratiroidian (unic sau multiplu)
12% hiperplazie (Multiple Endocrine Neoplasia)
1-3% carcinomul paratiroidian
Hiperparatiroidism secundar
Producţie excesivă de PTH reactivă la o anomalie renalî.
În cele mai multe cazuri insuficienţa renală cronică determină exces de fosfaţi cu sau fără creşterea calciului ţi stimularea gşandei paratiroide  
Hiperpatiroidismul terţiar
Secreţie excesivă autonoma de PTh prin autonomizarea unui hiperparatiroidism secundar. Uneori după transplant cauza hiperparatirodiei este eliminată dar paratirodele s-au atuonomizat şi continuă să secrete

10. Cauzele HPTH primar
Cea mai comună în HPTH sporadic: adenomul paratiroidian unic rezultat la mutaţieie clonale (~97%). Mai puţin comune
Hiperplazie glandelor paratiroide (~2.5%),
Carcinomul PTH (malignant tumor foarte rar),
Adenoame paratiroidiene multiple (together ~0.5%).
Hiperparatirodismul primar asociat cu alte endocrinopatii: MEN 1, MEN 2A, HPTH –JS (jaw syndrome)
Deficitul de vitamina D produce simptome mai severe celor afectaţi de hiperplazie primară

11. Simptomele HPTH primar
Semnele hipercalcemiei :
Litiază renală, nephrocalcinoză
Polirie şi polidipsie
Complicaţii osoase
Clasic: osteitis fibrosa cystica: osteoporoză, tumori brune (zone de osteoliză la nivelul oaselor lungi, fracturi patologice, osteomalacie, artrită
Simptome gastrointestinale: constipaţie, greţutri, vărsături, ulcer peptic, pancreatită.
Complicaţii SNC: letargie, astenie, depresie, tulburări de memorie, psihoză, ataxie, delir, comă ., ataxia, delirium, and coma
Hipertrofia ventriculului stâng
Alte semne: astenie musculară, parestezii, keratopatie “în bandă”

12. Adenom PTH

16. . 
                                                                                                                                                                                         

17. Imaginea adenomului PTH cu 99Tc sestamibi şi aspecte radiologice ale bolii

18. Fractură pe os patologic

19. “Tumoră brună” din hiperparatiroidia primară

20. Aspectul craniului”sare şi piper”
După tratament

21. Eroziuni subperiostale in HPTH primar
Chist osos în HPTH primară

24. Scingrafie pratiroidiană cu Tc99m Sestamibi

25. HIPERPLAZIE PARATIROIDIANA IN HIPERPARATIROIDIA SECUNDARA

26. PARATIROIDA ADENOM PARATIROIDIAN

27. PARATIROIDA ADENOM PARATIROIDIAN

28. PARATIROIDA ADENOM PARATIROIDIAN +ADENOM TIROIDIAN

29. PARATIROIDA CARCINOM PARATIROIDIAN

30. Feocromocitom bilateral la un subiect cu MEN IIa

31. Carcinom medular multicentric in MEN II A

32. Adenom PTH imagine CT

33. About the Cover
                                                                  
Imaginile obţinute prin MIBI sau PET cu metionină pot fi false, CT cu energie duală (ultima imagine ) localizează adenomul ventral faţă de jugulara internă stângă, fapt verificat intraoperator. Gimm et al., pages 3092–3093

34.   
                                                         
 Ectopic right parathyroid adenoma. Coronal (a) and sagittal (b) early-phase fused SPECT/CT images show a focus of radiotracer uptake superior to the upper pole of the right thyroid lobe (arrow). A 323-mg adenoma located medial to the right carotid artery was surgically resected.

35. Utilitatea investigaţiilor
Determinări biologice: calcemie, forsfatemia, calciurie, fosfataza alcalina, PTH
Ultrasonografia: sensiblitate: 82 %, specificitate: 90 %
Scintigrafia Tc 99, MIBI: acurateţe : % (90 % pentru adenoame unice, 27 % pentru leziuni multiple, 55 % pentru hiperplazie
CT: sensibilitate: %
PET/CT numai pentru maladia recurentă
MRI
FNA şi determinarea PTH în lichidul de spălare
Arteriografia şi cateterizarea venoasă selectivă

36. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb;94(2):340-50.
Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop.
Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D'Amour P, Hanley DA, Rao DS, Rubin MR, Goltzman D, Silverberg SJ, Marx SJ, Peacock M, Mosekilde L, Bouillon R, Lewiecki EM
We do not have optimal reference intervals for PTH values based on coexisting 25OHD levels. Further studies are required to establish reference intervals for second- and third-generation PTH assays using large population cohorts that are comprised of vitamin D-replete subjects and also to stratify according to age, sex, race, GFR, and possibly body mass index.
There is no overall difference between second- and third-generation assays for the diagnostic evaluation of PHPT;
however, both of these newer generation assays represent an improvement over the first-generation PTH assay.
DNA sequence testing for mutations of CASR, MEN1, and HRPT2 genes can provide clinically useful information,
particularly in known or suspected cases of familial hyperparathyroidism. These studies are not recommended on a
routine basis. Mutations in the RET gene are of particular value in the management of medullary thyroid carcinoma
in MEN2A.
4. Vitamin D deficiency is common in patients with PHPT, and measurement of serum 25-OHD levels is recommended
routinely. Vitamin D deficiency should be treated before making any medical or surgical management decisions. It is
recommended that serum 25-OHD be maintained above 50 nmol/liter.
It is recommended that renal imaging be performed if kidney stones are suspected. Ultrasound is the recommended
imaging modality of choice, followed by CT scan if addition imaging is required.
We recommend the use of a GFR of 60 ml/min · 1.73 m2 as the threshold of chronic kidney disease for making decisions about surgery in patients with PHPT. Thus, we recommend the use of the MDRD equation because it is more accurate for estimating GFR than the Cockcroft-Gault equation

37. Serum calcium (>upper limit of normal)
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009, Vol. 94, No SUMMARY STATEMENTGuidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International WorkshopJohn P. Bilezikian, Aliya A. Khan, John T. Potts, Jr on behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism1
Comparison of new and old guidelines for parathyroid surgery in asymptomatic PHPT1
Measurement
1990
2002
2008
Serum calcium (>upper limit of normal)
1–1.6 mg/dl (0.25–0.4 mmol/liter)
1.0 mg/dl (0.25 mmol/liter)
24-h urine for calcium
>400 mg/d (>10 mmol/d)
Not indicated2
Creatinine clearance (calculated)
Reduced by 30%
Reduced to <60 ml/min
BMD
Z-score <–2.0 in forearm
T-score <–2.5 at any site3
T-score <–2.5 at any site3 and/or previous fracture fragility4
Age (yr)
<50

38. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009, Vol. 94, No
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009, Vol. 94, No SUMMARY STATEMENTGuidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International WorkshopJohn P. Bilezikian, Aliya A. Khan, John T. Potts, Jr on behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism1
Comparison of new and old management guidelines for patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism who do not undergo parathyroid surgery
Measurement
1990
2002
2008
Serum calcium
Biannually
Annually
24-h urinary calcium
Not recommended
Creatinine clearance (24-h urine collections)
Serum creatinine
Bone density
Annually (forearm)
Annually (3 sites)
Every 1–2 yr (3 sites)1
Abdominal x-ray (±ultrasound)
1 This recommendation acknowledges country-specific advisories as well as the need for more frequent monitoring if the clinical situation is appropriate.

39. Motive pentru schimbarea permanentă a consensusurilor pentru hiperparatiroidia primară asimptomatică
Există opinii divergente
după unii mortalitatea prin boală cardio-vasculară şi cea prin cancer este mai mare, după alte date este similară la cei trataţi chirurgical sau nu, dar:
PTH este factor predictiv independent pentru boala coronariană
hipercalcemia produce ateroscleroză, calcificări coronarine, carotidiene şi valvulare
hiperparatiroidia se asociază cu riscul de aritmii şi tulburări de conducere
hipercalcemia peste 12 mg/ dl se asociază cu disfuncţia endotelială
creşterea rigidităţii vasculare ca prim semn de ateroscleroză apare chiar în hiperparatiroidismul asimptomatic
hiperparatirodia chiar asimptomatică se asociază cu HTA care nu dispare după terapia HPTH
prevalenţa fracturilor este mai mare la cei cu hiperparatiroidie, chair dacă nu au Ts sub – 2.5
27 % dintre subiecţii cu hiperparatiroidism asimptomatic netratat prezintă in timp litiază şi reducerea masei osoase

40. Mayo Clin Proc. 2007 Mar;82(3):351-5.
Nonsurgical management of primary hyperparathyroidism.
Farford B, Presutti RJ, Moraghan TJ.

42. Tratamentul chirurgical în hiperparatiroidismul primar
Abordul clasic cu anestezie generală şi controlul tuturor glandelor cînd diagnosticul de localizare a leziunii este nesigur
Abordul limitat sub forma chirurgiei minim invazive: cu controlul intraglandular al radiactivităţii după administrarea de Tc 99 MIBI
Abordul limitat sub forma chirugiei minim invazive cu controlul intraoperator al PTH . Acesta are o durată de viaţă de numai 4 minute şi imediat după rezecţia leziunii scade brusc
Abordul endoscopic nu are avantaje faţă de chirurgia minim invazivă, cu excepţia avantajului estetic dar impune anestezie generală

43. Tratamentul medical în hiperparatiroidismul primar
Aport de vitamina D şi calciu conform vârstei deoarece deficitul de vitamina D creşte rezorbţia osoasă şi riscul de fractură Vitamina D 400 IU penru femei sub 50 de ani şi 600 IU pentru femei peste 70 de ani, 400 iu pentru bărbaţi peste 65 de ani.
Calciu: mg pe zi.
Bisfosfonaţii inhibă rezorbţia osoasă determinată de osteoclaste (alendronarul şi resedronatul)
Calcimimeticele (cinacalcet) cresc sensibilitatea receptorului sensibil la calciu de pe celulele principale paratirodiene. Reducerea calciului seric şi a PTH are loc mai ales in formele medi şi uşoare ale bolii (cu 20 %). Este aprobat pentru tratamentul hiperpartirodiei secundare din boala renală cronică în stadii avansate
Raloxifen : reduce calciul seric relativ puţin pe perioada administrării
Estrogenii au indicaţii limitate şi eficacitate modestă
Ablaţia percutană cu etanol pentru leziunile accesibile
De evitat: diureticele tiazidice, litiul, riscul de deshidratare şi pieerdere de sodiu prin diureza indusă de hipercalcemie

45. Calcifilaxie: leziune cutanată (stânga) şi calcificarea vasculară pe specimen histologic (dreapta)

46. Osteomalacia asociata cu hiperparatiroidian secundara

50. CRITICI PENTRU OPERAŢIILE LIMITATE
Intervenţiile limitate se bazează pe posibilitatea de a explora intraoperator prezenţa leziunile prin scanare cu sestamibi in timpul intervenţiei şi dozarea intraopeatorie a PTH
35 % dintre cei cu explorarea celor 4 paratiroide aveau leziuni multiple în raport cu 0% dintre cei cu intervenţii limitate
Complicaţiile intra şi postoperatorii nu sunt mai importante pentru explorările exhaustive ale paratiroidelor în raport cu intervenţiile limitate

51. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 94, No
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 94, No Copyright © 2009 by The Endocrine Society
Surgery for Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop
Robert Udelsman, Janice L. Pasieka, Cord Sturgeon, J. E. M. Young and Orlo H. Clark
PROCEEDINGS

52. Mean (± SEM) changes in bone mineral density at 3 sites in patients with primary hyperparathyroidism. Data shown are cumulative % changes from baseline at each site in subjects who did not undergo parathyroidectomy after 1–15 years of follow-up. *, P < 0.05 as compared to baseline.
J Clin Endocrinol Metab Feb;94(2):
Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop.
Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock M, Rubin MR.
                                 

53. Mean (± SEM) changes in bone mineral density at 3 sites in patients with primary hyperparathyroidism after parathyroidectomy. Data shown are cumulative % changes from surgery at each site after 1–15 years of follow-up. *, P < 0.05 as compared to baseline
J Clin Endocrinol Metab Feb;94(2):
Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop.
Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock M, Rubin MR. .
                                       

54. Consens pentru tratamentul hiperparatiroidismului primar (asimptomatic)
Intervenţia in timp util evită apariţia complicaţiilor cardio-vasculare şi în particular a infarctului de miocard care este de 3 ori mai frecvent la cei neoperaţi

55. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

58. Histologia in hiperparatiroidia secundară

59. CALCIFICARI IN HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

60. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Tulburarea metabolismului fosfo-calcic
Modificări ale acţiunii vitaminei D
Osteodistrofia renală
Hiperparatiodismul secundar este cauză de mortalitate la subiecţii cu insuficienţă renală cronică

61. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
CALCIUL: deficitul determină stimularea secreţiei şi hiperplaziei paratiroidiene la nivel posttranscripţional
HIPERFOSFATEMIA
Hiperfosfatemia creşte produsul fosfo-calcic direct legat de mortalitatea dializaţilor
Administrarea de chelatori de fosfat cu aluminiu determină prin acumularede aluminiu anemie microcitară, osteomalacie şi encefalopatie
Fosforul induce reglarea joasă a 25 hidroxialzei hepatice
Fosforul stimulează la nivel post –transcriţional sinteza şi eliberarea de PTH şi stabilitatea moleculei de PTH
Vitamina D
Scăderea şi reglarea joasă a receptorilor de vitamina D determină rezistenţa la vitamina D
Reducerea nivelului vitaminei D şi excesul de fosfat determină proliferarea celulelor paratiroidiene cu acţiune la nivel transcripţional
Alţi factori: acidoza metabolică, aluminiul, estrogenii şi catecolaminele

62. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Stimularea hiperplaziei paratiroidiene:
Hiperplazie policlonală
Hiperplazie monoclonală care determină hiperparatirodismul terţiar
Managementul hiperparatirodismului secundar boli renale cronice trebie să înceapă înainte de aplicarea dializei
Reducerea aportului de fosfaţi când celarence-ul de creatinină ajunge la ml
Instruirea asupra reducerii aportului de proteine şi fosfor din dietă
Reducerea aportului de proteine şi fosfaţi completează anorexia caracteristică bolii, reduc aportul de vitamine şi complinaţa bolnavilor la dietă este modestă
Creşterea aportului de fosfat si a produsului fosfo-calcic determină calcinoza cu formarea de depozite de calciu pe peretele vascular, piele, tesuturile moi, valve cardiace, periarticular
Calcinoza este factor independent de mortalitate cardio-vasculară independent de alţi factori

63. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Administrarea chelatorilor pe bază săruri de calciu – g pe zi între prânzuri este utilă, dar preţul este apariţia calcificărilor ectopice
Riscul de calcificare este legat de administrarea carbonatului de calciu a cărui administrare este legată de rigiditatea arterială. Ischemia miocardică este de 2 ori mai frecventă la subiectii care iau chelatori pe bază de calciu faţă de ceilalţi chelatori
Sevelamer hidroclorid (RenoGel), un polimer fără calciu sau fosfor controlează cu succes hiperfosforemia şi reduce spitalizările prin comorbidităţi
Lantum carbonat
Intesificarea ritumului dializelor şi a flucxului sanguin in timpul dializei
Managementul tulburărilor metabolismului calciului
Menţinerea nivelului vitaminei D la pmol/l
1alpha D3 au 1,25 (OH)2 D3 (o micro g/dl)
Maxicalcitol
Falecalcitriol
Paricalcitol
Doxercalcoferol
Tratamentul se intrerupe in caz de hipercalcemie si hiperfosforemie importantă
Administrarea intravenoasă in bolusuri intermitente realizează efecte superioare administrării zilnice

64. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
ROLUL DIALIZEI
Reducerea conţinutului de calciu din lichidul de dializă 1,25 M accentuează hieprparatiroidia
Excesul de calciu din lichidul de dializă perturbă relaxarea ventricului stâng
CALCIMIMETICELE
Cinacalcetul este indicat în supresia parţială a PTH in hiprparatiroidismul usor sau mediu
Este indicat la cei care răspund la vitamina D dar au produs fosfo-caclic crescut
Reduce rata de proliferare a celulelor paratiroidiene
PARATIROIDECTOMIA
Subtotală sau totală cu autotransplatarea de mg tesut paratiroidian sub sternoceidomastoidian
Paratirodiectomia totală fără transplant în calcinoza fulminantă metastatică
Necrozarea paratiroidelor cu alcool

65. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Evitarea sindromului de os cu turn-over scăzut
Evitarea supresiei complete a PTH si entinerea in limite chiar crescute în raport cu cele fiziologice
Atenţia la administrarea excesivă de vitamina D
Atenţie la concentraţia de calciu din dializat
Atenţie la preparatele de aluminiu
Nu se dau chelatori de aluminiu
Reducerea concentraţiei de aluminiu din dializat