1. תכנית נאור נטילת אחריות עצמית על טיפול תרופתי
מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה
The BARUCH PADEH Medical Center, Poriya
המערך הקרדיו-וסקולרי
מסונף לפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט,
הטכניון חיפה
מנהל: פרופ' י. חסין
מכון הלב ע"ש לידיה וקרול קיטנר, לאה ובנימין דודאי.
תכנית נאור נטילת אחריות עצמית על טיפול תרופתי
דינה גרנות RN, MA
נועה כספי- אבישר, RN, MPH
יהונתן חסין MD
יוני 2010

2. Drugs don't work in patients who don't take them
Vice Admiral C. Everett Koop, USPHS Surgeon General of the United States

3. היענות לטיפול הימנעות ממעקב רפואי חוסר יישום המלצות תזונתיות
חוסר היענות ראשונית
חוסר נטילת תרופות מלאה/חלקית
הימנעות ממעקב רפואי
חוסר יישום המלצות תזונתיות
חוסר יישום המלצות הקשורות לסגנון חיים.
חוסר הענות שניונית
קושי בעמידה בהוראות (תזמון/מינון מדוייק)
סיום מוקדם (קיצור משך הטיפול – מרגיש "בריא", אי חידוש מלאי)
Jackevicius et al. Prevalence, predictors, and outcomes of primary non adherence after acute myocardial infraction. Circulation, 117; 2008

4. היענות ירודה - משמעות
היענות נמוכה לטיפול תרופתי קשורה להחמרת המחלה, מוות ועלות כספית.
אשפוזים הנגרמים מתופעות לוואי תרופתיות – ב 33-69% - עקב "היענות נמוכה".
תחשיב עלות משוערת (ארצות הברית) 100,000,000,000 $ בשנה. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N Eng J Med, 353, 2005.
אי הענות לטיפול תרופתי
גורמת ל מקרי מוות בשנה
10-25% מסיבת הקבלה לבתי חולים או בתי אבות.
לברר מהם המספרים של אשפוזים הקשורים לתרופות?

5. הערכת שיעור אי ההיענות לטיפול תרופתי
כלים שונים להערכת היענות:
דיווח עצמי
ספירה של כדורים
מעקב אחרי מרשמים
ריכוז תרופות בדם
השפעות קליניות (ל"ד, ספירת דם, צבע שתן...)
שיעורי אי היענות: 30% - 60%.
Williams A.et al. Intervention to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. journal of Advanced Nursing (2)
Simpson S.H. et al A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006, 333(15)

6. סיבות לחוסר היענות לטיפול
סוציו-אקונומיות: כלכלית, השכלה נמוכה, תמיכה סוציאלית
מחסומי תקשורת: קרוא וכתוב, שפה, גורמים תרבותיים, פגם בקשר מטפל-מטופל, הוראות לא ברורות, מחלות נפש
מוטיבציה: חוסר הבנה / מודעות למחלה (מחלות "שקטות" ,( חוסר אמונה בתועלת מהטיפול, פחד מתופעות לוואי, קשיים אובייקטיבים (ריבוי תרופות, ריבוי זמני נטילה, זמינות תרופה/רופא)
Baroletti et al. Medication adherence in cardiovascular disease. Circulation 121; 2010

7. אסטרטגיות לשיפור ההיענות
העברת ידע – הסבר, הנחיות פשוטות, מועטות, ברורות.
שילוב הסבר בע"פ ובכתב
שיפור תקשורת עם מטופלים – רופא-מטופל, צוות-מטופל, צוות-משפחה
להרחיק דעות קדומות - תפירת ההדרכה למידת ההבנה של המטופל.

8. אסטרטגיות לשיפור ההיענות:
שינוי אמונת המטופל - הסבר על הסיכון במחלה. התועלת בטיפול המוצע, כתובת לפחדים ודאגות, תפישה עצמית כמסוגלים לבצע השינוי.
ניטור ובקרה של היענות - דיווח עצמי, ספירת כדורים, מדידת רמת התרופה.
יצירת צוות רב מקצועי (רופאים, אחיות, רוקחים, עו"ס)

9. המלצות ל"שינוי מדיניות" ברמה אסטרטגית
כלכלי - הורדת עלויות, תמריצים חיוביים למטופלים הנענים לטיפול
מידע - הכנסת מידע על היענות לגיליון המטופל, שיתוף המידע בין המטפלים / בין מרכזים.
תגמול לספקי הבריאות- תגמול עבור תוצאות הטיפול ועבור שיתוף פעולה במקום עבור שירות.
זיהוי המטופל בסיכון לאי היענות לטיפול. פיתוח כלים להערכה וסינון המטופלים בסיכון.
Culter et al. Thinking outside the pillbox- medication adherence as a priority for health care reform. N Eng J Med 362, 2010

10. הצגת התכנית

11. מניעים להדרכה תוך כדי אשפוז
לרוב – החולה מקבל הסבר על תרופותיו בזמן השחרור
בשלב השחרור: ריכוז נמוך, ממהר לביתו/שלב טיפול הבא. לא פנוי להסברים.
הסבר הניתן במהלך האשפוז – יש זמן להתמודד עם השינוי, לשאול שאלות, לקבל הסבר מקיף.
תרגול נטילת התרופות, זיהוי אריזות, מינונים, כיתוב, שמות גנריים/מסחריים
פיתוח אחריות לנטילת הטיפול התרופתי.

13. השערה מחקרית
מטופל שייקח חלק פעיל בנטילת הטיפול התרופתי במהלך האשפוז – יהיה בעל הענות טובה בהמשך 13

14. דרכי פעולה
במהלך אירוע אשפוז "חריף" - המטופל יקבל הסבר על התרופות, תפקידם, ותופעות הלוואי.
במהלך האשפוז - המטופל יהיה אחראי על הטיפול התרופתי.
המטופל ייטול בעצמו את התרופה מארון תרופות ייעודי 14

15. קהל יעד שלב ראשון שלב שני שלב שלישי
מטופלים לאחר צנתור טיפולי, המבינים קרוא וכתוב, ניידים ואינם זקוקים לאיזון טיפול תרופתי.
שלב שני
כל המטופלים, הניידים, המבינים קרוא וכתוב במחלקה שיזדקקו לטיפול תרופתי קבוע
שלב שלישי
כלל המטופלים המאושפזים במחלקה

16. תוכנית נאור מתבססת על נוהל ניהול הטיפול התרופתי של בית חולים פורייה
ויצא לדרך לאחר שקיבל את אישור הנהלת בית החולים.

17. פירוט דרכי פעולה חלוקת חוברת הסבר טיפול תרופתי.
דף עזר לטיפול תרופתי (פירוט תרופות, שעות מתן).
הסבר אישי: כולל עבודה עצמית (המטופל ממלא דף עזר אישי)
חולה מגיע לארון תרופות ייעודי. בוחר את תרופותיו לפי קבוצות התרופות (בפיקוח אחות).
חינוך המטופלים להכרת תרופותיהם והדרכתם לדווח על שינויים המתבצע בטיפול תרופתי לאחר השחרור.

22. בקרה שאלון הערכת היענות - קשר טלפוני, 3 חודשים אחרי האשפוז
שאלון הערכת היענות - קשר טלפוני, 3 חודשים אחרי האשפוז
בדיקת אשפוזים חוזרים, אירועי לב חריפים, תמותה
השוואת הנתונים של משתתפי התוכנית לקבוצת ביקורת היסטורית

23. תוצאות ראשוניות התחלת הפרוייקט : 6/2009
הצגת נתונים ראשוניים: יוני-אוגוסט 2009
נפלו ממעקב (לא ענו לטלפון) - 4 חולים
סה"כ: 57 מטופלים ענו לשאלון

24. פרטים דמוגרפיים: גברים- 68/ נשים- 9
רקע: מיעוטים- 20 ילידי הארץ- 50 עולים- 7

25. באיזה מידה ההדרכה הייתה ברורה?

26. האם לאחר השחרור נתקלת בקושי בנטילת הטיפול התרופתי?

27. האם ממשיך לקחת טיפול תרופתי.

28. האם אתה ממשיך לקחת את הטיפול התרופתי כפי שהומלץ ?

29. אם הופסק / שונה הטיפול התרופתי: מי הפסיק את הטיפול?
אם הופסק / שונה הטיפול התרופתי: מי הפסיק את הטיפול?

30. האם חזרת לאשפוז מאז שקיבלת את ההדרכה ?

31. סיבות לחזרה לאשפוז

32. צורך בצינטור חוזר
מטופל אחד

33. מסקנות מוקדמות
לפי דיווחי המטופלים התוכנית עזרה להבנתם את חשיבות נטילת התרופות- אף מטופל ששאלנו לא הפסיק תרופות על דעת עצמו.
התוכנית היא לשביעות רצונם של המטופלים
תכנון מחקר הערכה מקיף יותר לתוכנית: השוואה לקבוצה היסטורית שצונתרה שנה לפני תחילת התוכנית ולא קיבלה הדרכה- השוואת אשפוזים חוזרים וסיבתם, תמותה ואירוע לב חוזר.
זקוקים לשאלון מפורט יותר

34. ערכים מוספים של הפרוייקט
שיפור התקשורת בין מטפל למטופל
אינטראקציה חיובית בין מטפל למטופל
העלאת שביעות הרצון של המטופלים

35. ציטוטים נבחרים מתוך השאלונים ומכתבי תודה בעקבות הפרוייקט
.."חושב שמיזם כזה צריך לשמש מודל לחיקוי.. לאמצו ולהרחיבו.. המיזם יכול לתת תשובה לטעויות בתרופות.." ש.ג.
"אין מילים לתאר את ההדרכה והמחלקה, אני צמוד לחוברת סוף סוף מתייחסים אלי כאל בן אדם מבין" ע.ע.
"אני חוזר ומסתכל בחוברת מדי פעם כשפתאום אני מרגיש לא טוב או כיש לי תופעות לוואי.." ע.א
"רואים שזו מחלקה עם מודעות להדרכה.."
".. כבר לא תלויה בבעלי בלקיחת התרופות ובכלל זה נתן לי כוח להיות עצמאית בכול.." ק.מ

36. תודה על ההקשבה