Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
Published byBarb Ara Modified over 7 years ago
1
Artritis Reumatoide Dr. Julio Cruz Carrasco Reumatólogo Hospital San Juan de Dios de los Andes
2
Cuadro inflamatorio crónico articular de etiología desconocida que conduce a un severo daño articular e importantes manifestaciones extra-articulares. Cuadro inflamatorio crónico articular de etiología desconocida que conduce a un severo daño articular e importantes manifestaciones extra-articulares.
3
La AR se estima una prevalencia cercana al 0.8 % al 1% en estudios de poblaciones Americanas y Europeas La AR se estima una prevalencia cercana al 0.8 % al 1% en estudios de poblaciones Americanas y Europeas Se presenta en 3:1 en mujeres que hombres Se presenta en 3:1 en mujeres que hombres
4
Prevalencia Diferentes estudios en distintos países concuerdan en una prevalencia de entre 0.5 a 1% de la población. Diferentes estudios en distintos países concuerdan en una prevalencia de entre 0.5 a 1% de la población. A nivel Latino Americano diferentes estudios han estimado una A nivel Latino Americano diferentes estudios han estimado una prevalencia de entre 0.2 y 0.5%. prevalencia de entre 0.2 y 0.5%. El único estudio a nivel poblacional realizado en Chile estimó la prevalencia de la enfermedad en 0.46% (IC 95% 0.24 a 0.8). Considerando estos últimos valores y población del censo del año 2002, implicaría que el número de individuos con AR en El único estudio a nivel poblacional realizado en Chile estimó la prevalencia de la enfermedad en 0.46% (IC 95% 0.24 a 0.8). Considerando estos últimos valores y población del censo del año 2002, implicaría que el número de individuos con AR en Chile estaría entre 27.000 y 90.000 pacientes. Chile estaría entre 27.000 y 90.000 pacientes. La enfermedad afecta de manera predominante a las mujeres y se ha reportado una relación de 3 y hasta 8 veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. La enfermedad afecta de manera predominante a las mujeres y se ha reportado una relación de 3 y hasta 8 veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007
5
Incidencia: Estudios actuales coinciden en reportar una incidencia en hombres de entre 0.15 a 0.46 casos por 1000 personas/año, y Estudios actuales coinciden en reportar una incidencia en hombres de entre 0.15 a 0.46 casos por 1000 personas/año, y en las mujeres de entre 0.24 a 0.88 casos por 1000 personas/año en las mujeres de entre 0.24 a 0.88 casos por 1000 personas/año Si extrapolamos esas cifras a la población nacional según el censo del 2002 (3); Si extrapolamos esas cifras a la población nacional según el censo del 2002 (3); a) en hombres implicarían entre 1.700 a 5.200 nuevos casos cada año a) en hombres implicarían entre 1.700 a 5.200 nuevos casos cada año b)en las mujeres entre 2.700 y 9.900 nuevos casos cada año. b)en las mujeres entre 2.700 y 9.900 nuevos casos cada año. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal, 2007
6
Enero 2009 Fonasa Isapres Junio 2009 Septiembre 2009 Diciembre 2009 (Superintendencia de Salud-Fonasa )
7
Inmuno-Genética
8
Inmuno-genética Concordancia entre gemelos homocigotos es de 15% a 30% y de 5% en dicigotos Concordancia entre gemelos homocigotos es de 15% a 30% y de 5% en dicigotos Asociación con alelo HLADRB1,epitope compartido que predispone a presentación antigénica ( péptidos artritogénico ? o proteínas citrulinizadas),mimetismo molecular( antigenos bacterianos ), senectud de LTo sobrevida de LT auto reactivos, activación de señales pro inflamatorias no claramente relacionadas con la presentación antigénica Asociación con alelo HLADRB1,epitope compartido que predispone a presentación antigénica ( péptidos artritogénico ? o proteínas citrulinizadas),mimetismo molecular( antigenos bacterianos ), senectud de LTo sobrevida de LT auto reactivos, activación de señales pro inflamatorias no claramente relacionadas con la presentación antigénica
9
Los locus ubicados en complejo HLA representan 50 al 60 % del riesgo, principalmente HLDRB1, especialmente con 8 alelos ( 0401, 0405), existe una secuencia aa en la 3 región híper variable de la cadena B denominada epitope compartido, se asocia aun riesgo elevado (Odd 11) en pacientes anti –CCp + Los locus ubicados en complejo HLA representan 50 al 60 % del riesgo, principalmente HLDRB1, especialmente con 8 alelos ( 0401, 0405), existe una secuencia aa en la 3 región híper variable de la cadena B denominada epitope compartido, se asocia aun riesgo elevado (Odd 11) en pacientes anti –CCp +
10
PTPN22 constituye el 2° factor de riesgo genético mayor no asociado a HLA, codifica para una tiroxina quinasa del LTR, cambios en su estructura permitiría clones auto-reactivos PTPN22 constituye el 2° factor de riesgo genético mayor no asociado a HLA, codifica para una tiroxina quinasa del LTR, cambios en su estructura permitiría clones auto-reactivos Genes codifican para PADI4 Genes codifican para PADI4
11
Concepto de taxonomia molecular, síndrome de AR : ccp + y ccp-, influencia de los genes en cada grupo Concepto de taxonomia molecular, síndrome de AR : ccp + y ccp-, influencia de los genes en cada grupo Define distinta susceptibilidad y pronóstico Define distinta susceptibilidad y pronóstico
12
Factores Ambientales El tabaco es un fuerte factor de riesgo ambiental para el desarrollo de AR principalmente en AR anti-CCP +, asociado a la presencia de Epitope Compartido, induciría la citrulinización de proteínas y dis-regualación inmune El tabaco es un fuerte factor de riesgo ambiental para el desarrollo de AR principalmente en AR anti-CCP +, asociado a la presencia de Epitope Compartido, induciría la citrulinización de proteínas y dis-regualación inmune Sílice otro factor de riesgo ambiental para AR sero + Sílice otro factor de riesgo ambiental para AR sero +
13
Concepto de stress de mucosas ( respiratoria,gingival, gastrointestinal ) lleva a la citrulinización de proteinas propias y generación de auto –ac anti-CCP ( enolasa 40-60% en anti-ccp +) tambien fibronectica, colageno, vimentina Concepto de stress de mucosas ( respiratoria,gingival, gastrointestinal ) lleva a la citrulinización de proteinas propias y generación de auto –ac anti-CCP ( enolasa 40-60% en anti-ccp +) tambien fibronectica, colageno, vimentina Infecciones capaces de generar complejos inmunes con actividad de FR Infecciones capaces de generar complejos inmunes con actividad de FR Porphyromonas gingivales tiene PADI4, pueden inducir citrulinización de proteínas en mamíferos y la presencia de infecciones gastro-intestinales capaces de desencader auto-inmunidad Porphyromonas gingivales tiene PADI4, pueden inducir citrulinización de proteínas en mamíferos y la presencia de infecciones gastro-intestinales capaces de desencader auto-inmunidad
14
Neuroinmuno modulación, es un concepto de la regulación de la repuesta inmune mediada por SNC ( eje hipotalomo-hipofisiaria ) Neuroinmuno modulación, es un concepto de la regulación de la repuesta inmune mediada por SNC ( eje hipotalomo-hipofisiaria )
15
Patogenia En las etapas iniciales se observa : En las etapas iniciales se observa : Hiperplasia e hipertrofia de la intima sinovial en base principalmente a sinoviocitos tipo A ( tipo fibroblastos ) Hiperplasia e hipertrofia de la intima sinovial en base principalmente a sinoviocitos tipo A ( tipo fibroblastos ) Infiltrado celular en la sub-intima del sinovio, es dada principalmente por Linfocitos CD4 se distribuyen en acúmulos o perivasculares Infiltrado celular en la sub-intima del sinovio, es dada principalmente por Linfocitos CD4 se distribuyen en acúmulos o perivasculares Vasos sanguíneos ( vénulas y capilares ) se observan ingurgitados y presentan signos de activación endotelial ( vénulas de epitelio alto ) Vasos sanguíneos ( vénulas y capilares ) se observan ingurgitados y presentan signos de activación endotelial ( vénulas de epitelio alto ) PMN neutrófilos aumentan su número en el liquido sinovial PMN neutrófilos aumentan su número en el liquido sinovial
16
En etapas mas avanzadas se observa: En etapas mas avanzadas se observa: Proyecciones sinoviales redundantes Proyecciones sinoviales redundantes Formación de folículos linfoides y centros germinales Formación de folículos linfoides y centros germinales Angiogénesis extensa Angiogénesis extensa Invasión del cartílago articular y hueso sub- condral con formación de erosiones y deformación articular Invasión del cartílago articular y hueso sub- condral con formación de erosiones y deformación articular
21
En la patogenia de la AR se considera por los hallazgos en el Pannus que es una enfermedad inmunológica de causa desconocida. En la patogenia de la AR se considera por los hallazgos en el Pannus que es una enfermedad inmunológica de causa desconocida. Se han asociado Factores de Riesgo Ambientales y Genéticos Se han asociado Factores de Riesgo Ambientales y Genéticos
22
Citoquinas en AR
23
IL-6
24
Pro-inflammatory Feldman M, et al. Rheum Arthritis. 1996;85:307-310. Desequilibrio de Citoquinas en Articulaciones de Pacientes con Artritis Rheumatoidea
29
Criterios Diagnósticos de la AR Rigidez matinal > 1 hora de duración Rigidez matinal > 1 hora de duración Artritis de 3 o más áreas articulares simultáneamente (IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF ) Artritis de 3 o más áreas articulares simultáneamente (IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF ) Artritis de las articulaciones de las manos Artritis de las articulaciones de las manos Artritis simétrica Artritis simétrica Nódulos Reumatoides Nódulos Reumatoides Factor Reumatoideo Factor Reumatoideo Cambios radiográficos característicos Cambios radiográficos característicos (ACR, 1987)
31
AR se caracteriza de un punto de vista clínico por corresponder a una poli-artritis simétrica de curso crónico que compromete principalmente IFP-MTF, muñecas, rodillas,MTF y columna cervical. AR se caracteriza de un punto de vista clínico por corresponder a una poli-artritis simétrica de curso crónico que compromete principalmente IFP-MTF, muñecas, rodillas,MTF y columna cervical. Menos frecuentemente se puede presentar como una oligoartritis o mono-artritis Menos frecuentemente se puede presentar como una oligoartritis o mono-artritis
32
Artritis Reumatoide sensibilidadespecificidad FR 73 % 82% Anti-CCP 56 % 90 % FR + anti-CCP 48% 96 %
33
En su evolución temporal se puede presentar : En su evolución temporal se puede presentar : 1. Rápidamente progresivo, con un importante compromiso articular, el cual se presenta aceleradamente 2. Intermitente, se caracteriza por periodos de actividad e inactividad, es la forma mas frecuente. 3. Remisión, después de un periodo de actividad presenta baja actividad clínica
34
Síntomas pueden ser sistémicos caracterizados por fatigabilidad, CEG, fiebre intermitentes. Síntomas pueden ser sistémicos caracterizados por fatigabilidad, CEG, fiebre intermitentes. Síntomas articulares como artralgias, rigidez matinal prolongada Síntomas articulares como artralgias, rigidez matinal prolongada
35
Examen Físico destaca : 1. Dolor, rubor, calor e impotencia funcional en articulaciones 2. Compromiso simétrico, frecuentemente en IFP, MTC-F y muñecas 3. Manifestaciones extra-articulares : Nódulos Reumatoideos
37
Cuando existe un compromiso articular severo, se presentan deformaciones típicas de AR, como : Cuando existe un compromiso articular severo, se presentan deformaciones típicas de AR, como : 1. Dedos en cuello de cisne 2. Dedos en Boutonniere 3. Manos en ráfaga 4. Pie Reumatoideo
41
El compromiso de la columna cervical es frecuente, especialmente a nivel de C1-C2, donde el pannus inflamatorio daña el ligamento transverso, lo cuál determina una inestabilidad entre el axis y la apófisis odontoides del atlas, sub-luxación Atlanto-axoídea, puede haber compromiso medular por impactación sobre el mescencefalo o médula espinal El compromiso de la columna cervical es frecuente, especialmente a nivel de C1-C2, donde el pannus inflamatorio daña el ligamento transverso, lo cuál determina una inestabilidad entre el axis y la apófisis odontoides del atlas, sub-luxación Atlanto-axoídea, puede haber compromiso medular por impactación sobre el mescencefalo o médula espinal
43
Lo anterior genera signos de mielopatía : Lo anterior genera signos de mielopatía : 1. Hiperreflexia 2. Reflejos patológicos : babinsky 3. Vejiga neurogénica 4. Paresias y parestesias en extremidades
45
El compromiso extra-articular mas frecuente son los Nódulos Reumatoideos, pueden estar presente en 20 a 30 % de las AR, se presentan en AR FR(+) en títulos elevados y periodos de actividad de la enfermedad El compromiso extra-articular mas frecuente son los Nódulos Reumatoideos, pueden estar presente en 20 a 30 % de las AR, se presentan en AR FR(+) en títulos elevados y periodos de actividad de la enfermedad
46
Se presentan como principalmente como nódulos de 2 a 3 cm., pueden tener una ubicación superficial sub- cutánea, mas frecuentemente en borde cubital de AB, Bursa olecraneana. Se presentan como principalmente como nódulos de 2 a 3 cm., pueden tener una ubicación superficial sub- cutánea, mas frecuentemente en borde cubital de AB, Bursa olecraneana. También pueden tener una ubicación profunda en pleura, pulmón, corazón También pueden tener una ubicación profunda en pleura, pulmón, corazón Se pueden encontrar en el ojo donde origina la escleromalacia perforante Se pueden encontrar en el ojo donde origina la escleromalacia perforante
48
Compromisos vicerales pueden existir, habitualmente en AR graves. Compromisos vicerales pueden existir, habitualmente en AR graves. Compromiso Pulmonar, se puede presentar en 3 a 5 % de los pacientes con AR, con compromiso pleural ( derrame pleural ) es el mas frecuente, nódulos Reumatoideos, enfermedad Compromiso Pulmonar, se puede presentar en 3 a 5 % de los pacientes con AR, con compromiso pleural ( derrame pleural ) es el mas frecuente, nódulos Reumatoideos, enfermedad pulmonar intersticial pulmonar intersticial
50
El compromiso cardiaco principalmente es la pericarditis, se puede presentar como frotes o en casos más graves como derrame pericárdico El compromiso cardiaco principalmente es la pericarditis, se puede presentar como frotes o en casos más graves como derrame pericárdico
51
Compromiso Ocular más frecuente es la presencia de xeroftalmia, puede sospechar la asociación con un Síndrome de Sjögren. Compromiso Ocular más frecuente es la presencia de xeroftalmia, puede sospechar la asociación con un Síndrome de Sjögren. Además puede haber compromiso de la esclera; episcleritis o escleritis, en caso graves progresar a escleromalacia perforante Además puede haber compromiso de la esclera; episcleritis o escleritis, en caso graves progresar a escleromalacia perforante
54
Compromiso Hematológico Compromiso Hematológico Anemia es de causa multifactorial, más frecuente asociada anemia de enfermedad crónica Síndrome de Felty ; presencia de Leucopenias asociada a esplenomegalia.
55
En los casos de AR graves sero-positivas de larga evolución ),pueden presentar como complicación una Vasculitis Reumatoidea, se caracteriza por compromiso cutáneo ( úlceras, infartos en astillas, necrosis de dedos ), neurológico ( poli-neuropatias,mononeuritis múltiple ) y compromiso ocular ( escleritis ) En los casos de AR graves sero-positivas de larga evolución ),pueden presentar como complicación una Vasculitis Reumatoidea, se caracteriza por compromiso cutáneo ( úlceras, infartos en astillas, necrosis de dedos ), neurológico ( poli-neuropatias,mononeuritis múltiple ) y compromiso ocular ( escleritis )
57
Factores de mal pronóstico Factores de mal pronóstico Alto título de factor reumatoídeo Alto título de factor reumatoídeo Altos títulos de anti-CCP Altos títulos de anti-CCP Nódulos Nódulos Erosiones precoces Erosiones precoces Epitopo compartido HLA DRB1 Epitopo compartido HLA DRB1 Nivel Educacional Nivel Educacional Capacidad Funcional Capacidad Funcional
58
Las Erosiones Articulares Aparecen Precozmente en la AR Hasta un 93% de pacientes con <2 años de AR pueden tener alteraciones radiográficas Hasta un 93% de pacientes con <2 años de AR pueden tener alteraciones radiográficas Las erosiones pueden ser detectadas por MRI durante los primeros 4 meses del comienzo de la AR Las erosiones pueden ser detectadas por MRI durante los primeros 4 meses del comienzo de la AR La velocidad de progesión es más rápida en el primer año que en el segundo y tercer años La velocidad de progesión es más rápida en el primer año que en el segundo y tercer años 1.
59
Tratamiento 1. Alivio sintomático 2. Prevención del daño articular e incapacidad 3. Manejo de las complicaciones extra-articulares 4. Rehabilitación
60
El Diagnóstico y Tratamiento Precoz conduce a mejores resultados ( Ventana de Oportunidad ) El Diagnóstico y Tratamiento Precoz conduce a mejores resultados ( Ventana de Oportunidad ) Los objetivos del tratamiento son la Remisión o Baja Actividad Clínica Los objetivos del tratamiento son la Remisión o Baja Actividad Clínica La medición de la Actividad Clínica es una medida útil en los cambios en la terapia (Treat to Target ) La medición de la Actividad Clínica es una medida útil en los cambios en la terapia (Treat to Target )
61
Indice de Actividad Clínica DAS-28
62
En las bases de manejo de la AR se considera : En las bases de manejo de la AR se considera : A) Manejo Sintomático : aines, corticoides A) Manejo Sintomático : aines, corticoides B) Drogas modificadoras de Enfermedad Tradicionales (DMARs): metotrexato, antimalaricos, sulfazalasina, leflunemide B) Drogas modificadoras de Enfermedad Tradicionales (DMARs): metotrexato, antimalaricos, sulfazalasina, leflunemide C) Drogas modificadoras de Enfermedad Biológicas : Anti-TNF, Anti-Coestimulación, Anti CD20,Anti Interleukina& C) Drogas modificadoras de Enfermedad Biológicas : Anti-TNF, Anti-Coestimulación, Anti CD20,Anti Interleukina&
63
Drogas Modificadoras de Enfermedad El inicio de la terapia debe ser Precoz e Intensiva, con rápido ajuste de dosis y considerar el uso de terapia combinada El inicio de la terapia debe ser Precoz e Intensiva, con rápido ajuste de dosis y considerar el uso de terapia combinada
64
Guía GES Manejo AR, Minsal 2007
65
Los avances en Reumatología, con un mayor conocimiento de la patogenia de los enfermedades a llevado a desarrollar terapias llamadas Biológicas Los avances en Reumatología, con un mayor conocimiento de la patogenia de los enfermedades a llevado a desarrollar terapias llamadas Biológicas
66
Terapias biológicas
67
Anti-TNF
68
Fármacos Modificadores de Enfermedad Biológicos Anti-TNF
69
Anti-TNF
70
Inhibidor de la Co-estimulación Inhibidor de la Co-estimulación Abatacept
71
Anti-CD 20 Rituximab
Similar presentations
© 2025 SlidePlayer.com Inc.
All rights reserved.