1. دکتر رضا باقری فوق تخصص جراحی قفسه سینه دانشگاه علوم پزشکی مشهد
ترومای قفسه سینه
دکتر رضا باقری
فوق تخصص جراحی قفسه سینه
دانشگاه علوم پزشکی مشهد

2. Anatomy

7. تقسیم بندی علل تروما 1) نافذ: A) زخم های نفوذی (stab wound)
B) آسیب های ناشی از گلوله یا انفجار(gun shot wound) :
الف) High velocity
ب) Low velocity
ج) blast injury
2) غیر نافذ :
تصادف- سقوط آوار – سقوط از بلندی

8. ارزیابی بیمار ترومایی

9. A Airway ( cervical spine protection)
B Breathing
C Circulation (control of external bleeding)

10. Airway چگونه دهان را باز و تمیز نگه داریم ؟
GCS بیمار چند است ؟ در صورت GCS کمتر از 8 نیاز به حمایت تنفسی دارد.
آیا بیمار تنفس خودبخودی دارد؟

11. The leading cause of death
Airway obstruction
The leading cause of death
at the accident site

12. Foreign body

13. Breathing آیا بیمار تنفس خودبخودی دارد ؟
چگونه می توان بیمار با ریسک خطر نارسایی تنفسی را شناسایی نمود؟
جایگاه ABG:
Pao2<55 Mm/Hg
paco2>50 mm/Hg
4>rate>40

14. Endotracheal Intubation
GCS < 8
RR > 35/min
P O2 < 60 mmHg
P CO2 > 50 mmHg

15. Surgical
Cricothyroidotomy

16. Needle
Cricothyroidotomy

17. Circulation آیا نبض رادیال لمس می گردد؟ لمس نبض گرفتن دو رگ
کاروتید 60
فمورال 70
رادیال
گرفتن دو رگ
ارسال خون جهت آزمایشگاه و کراس ماچ
شروع سرم تراپی و خون در صورت لزوم

18. IV Line at the scene

19. Carotid P. = 60 mmHg
Femoral P. = 70 mmHg
Radial P. = 80 mmHg

20. Blood
Ringer 1 lit. bolus
( 20 cc/kg child )
Repeated if needed

21. Estimated blood loss
(Fx)
Humerus lit.
Tibia lit.
Femur lit.
Pelvis lit.

22. Every patient has a Back
as well as a Front
NG tube
Foley catheter

23. No NG tube:
Maxillofascial Fx
Base of skull Fx
Penet. inj. of the neck
Cervical spine Fx

24. No Urinary catheter:
Blood on meatus
Scrotal hematoma
Perineal hematoma
Floating prostate
High riding prostate

25. شرح حال و معاینه فیزیکی 1) شرح حال سریع : 2) معاینه فیزیکی
سابقه مصرف دارو
سابقه بیماری قبلی
2) معاینه فیزیکی
a) Head & Neck :
- JVP آیا افزایش دارد یا خیر ؟
- ملتحمه
- اسکلرا
b) معاینه قفسه سینه : الف- نگاه :
ب- لمس : کرپیتاسیون
درد در دنده ها
لمس تراشه : آیا در خط وسط می باشد ؟
ج- سمع
c) معاینه شکم
d) معاینه اندام ها

26. X-ray in all major trauma:
1-Cervical spine (lat.)
2-Chest (PA)
3-Pelvis (PA)

27. اتیولوژی شوک در بیمار تروما
با افزایش فشار ورید ژوگولر :
پنوموتوراکس فشارنده
تامپوناد
آمبولی هوا
کنتوزیون قلبی

28. اتیولوژی شوک در بیمار تروما
2) با کاهش ورید ژوگولر :
خونریزی های شدید داخل قفسه سینه (پارگی ریه ، عروق بزرگ و ...)
خونریزی شدید داخل شکمی (پارگی کبد، طحال، عروق بزرگ و ...)
خونریزی در فضای خلف صفاقی (شکستگی لگن و ...)
خونریزی از استخوان های بزرگ (ران ، لگن و ...)

29. آسیب های غیر نافذ قفسه سینه
شکستگی دنده
شایعترین آسیب می باشد .
می تواند همراه هموپنوموتوراکس باشد .
تعریف flail chest
شکستگی دنده اول با چه خطراتی همراه است.
درمان شکستگی ساده دنده
درمان flail chest
درمان شکستگی دنده با هموپنوموتوراکس

30. اسلاید پنوموتوراکس

31. Chest tube

32. ساختار chest tube

33. شکستگی استرنوم : شکستگی اسکاپولا : اغلب در اثر ترومای فرمان اتومبیل
دردناک
بهترین ویولاترال استرنوم
درمان
شکستگی اسکاپولا :
در صورت بروز نشانه شدت ضربه می باشد.

34. آسیب پارانشیم 1) کنتوزیون یا له شدگی :
بصورت یک ضایعه اوپاک در عکس سینه دیده می شود و درمان آن نگه دارنده است.
2) آسیب پارانشیم بصورت لاسراسیون
سئوال : بعد از گذاشتن CT در چه صورت بیمار نیاز به توراکوتومی اورژانس دارد؟
الف- درناژ بیش از 1500 cc
ب- درناژ بیش از 100cc خون در ساعت برای بیش از 6 ساعت

35. پنوموتوراکس فشارنده چیست ؟
ورود هوا از طریق منفذی در جداره قفسه سینه و عدم خروج آن (check valve)
علائم : بر خلاف پنوموتوراکس معمولی علائم زیر را دارد :
1- انحراف تراشه قلب به سمت مقابل
2- JVP افزایش یافته
3- افت فشار و تاکی کاردی
نکته : حتی بدون گرفتن گرافی باید سریعاً برای بیمار CT گذاشت.
حتی پرستاران مجاز هستند با یک سرنگ بزرگ حدود 200 cc تا 300 cc هوا را از داخل توراکس بیمار خالی کند .

36. پنوموتوراکس فشارنده

37. Sucking wound
زخمی است که بجای ورود هوا از سیستم تنفس بیمار با هر تنفس از زخم بیمار نفوذ می کند.
چه کنیم ؟
پانسمان با گاز و چسب زدن سه طرفه
انتقال به اتاق عمل و گذاشتن CT و ترمیم زخم

38. Open pneumothorax
Taped on three sides

39. ترومای نافذ

46. زخم های نفوذی (stab wound)
مانند چاقو ، شیشه یا سایر اجسام نوک تیز
انواع آسیب :
الف) سطحی: آسیب پوست یا بافت زیر جلدی ← درمان : ترمیم ساده زخم
ب) نفوذ به داخل قفسه سینه بدون آسیب به ریه : جمع شدن هوا در فضای جنب (پنوموتوراکس) ← درمان: گذاشتن لوله سینه (chest tube)

47. معیارهای نیاز به جراحی (توراکوتومی) اورژانس:
ج) آسیب به پارانشیم و یا به عروق بین دنده ای: جمع شدن هوا و خون داخل قفسه سینه یا بروز هموپنوموتوراکس :
درمان گذاشتن لوله سینه
معیارهای نیاز به جراحی (توراکوتومی) اورژانس:
الف) خروج بیش از 1500 سی سی خون
ب) خروج خون بیش از 100 سی سی در ساعت برای بیشتر از 6 ساعت
ج) نشت شدید هوا و آسیب راه هوایی
د) آسیب مری
ه) صدمه قلبی

48. هموپنوموتوراکس

50. د) آسیب نفوذی به قلب ← اکثراً نیاز به درمان جراحی دارند.
ه) آسیب به پرده حاجب (دیافراگم)
و) آسیب به اعضاء دیگر : عروق بزرگ داخل قفسه سینه ، ندرتاً مری ، راه هوایی .....

51. Concomitant
Thoracoabdominal
injury

52. آسیب نفوذی قلب

53. تریاد بک افزایش فشار ورید ژوگولر کاهش صداهای قلبی
افت فشار خون مقاوم به درمان

54. آسیب نفوذی قلب

55. آسیب نفوذی قلب

56. Ruptured diaphragm

57. Ruptured diaphragm

58. Repair of the diaphragm

59. آسیب ناشی از گلوله یا زخم های پرتابه (Ballistic)
انواع
الف) گلوله : 1- high velocity
2- low velocity
بر اساس فرمول : KE = ½ MV2
سرعت گلوله جرم گلوله (گرم) انرژی
سرعت گلوله و انحراف محور آن
حفره موقتی و دائمی حاصله از گلوله

60. High-velosity gunshot inj.
Almost-always require operation
Almost-always require operation

61. اثرات بالستیک گلوله

62. اثرات بالستیک گلوله

66. کلت کمری با کالیبر 22mm E=75 F/P
مجروحین ناشی از گلوله های رولور و جنگی اکثراً نیاز به مداخله فوری جراحی دارند.

67. ب) آسیب ناشی از زخم های پرتابه یا Ballistic
یک نارنجک بعد از انفجار حدود 1000 ترکش (fragment) تولید می کند.
در صدمات جنگی اکثر آسیب ها بعلت ترکش ها (60 تا 90%) بوده و دومین علت شایع مربوط به گلوله با سرعت بالا و سپس گلوله با سرعت پائین می باشد.

68. علل زخمها در جنگهای مختلف
نوع جنگ
ترکش
درصد
گلوله
مین
غیره
ویتنام 37 26 11
ویتنام 45 30 3 22
فالکلند 32 12
لبنان 20 4 44
افغانستان 50 38 10 2
خلیج فارس 1991 72 8
ــــ

69. توزیع زخم ها در مجروحین مختلف
نوع جنگ
سر و گردن
درصد
توراکس
شکم
اندام فوقانی
اندام تحتانی
ویتنام 24 20 14 40 50
شرق میانه 15 8 6 29 27
فالکلند 7 12 41
افغانستان 3 26 43
خلیج فارس 1991 11 44 75

70. تقسیم بندی صدمات انفجاری
صدمه اولیه (primary injury) : که توسط اصابت مستقیم موج انفجار و صدمات در برگیرنده به ارگانهای حاوی هوا از فیبل ، ریه ، روده و احشاء توپر
صدمات ثانویه (secondary injury) : صدمه ناشی از پرتابه های اولیه (ترکش و ...) یا ثانویه (قطعات اطراف محل انفجار) رخ می دهد.
صدمات ثالثیه (tertiary injury): صدمات ناشی از پرت شدن مجروح یا جابجا شدن او در هوا و اصابت او به اشیاء ثابت
صدمات متفرقه :
Flush burns : اثرات ناشی از حرارت عامل انفجاری
Crush injury: صدمات ناشی از سقوط آزاد ناشی از انفجار گلوله

71. اختلاف بین صدمات جنگی و شهری
الف) زمان رسیدن مصدوم به مرکز درمانی : در صدمات جنگی طولانی تر است.
ب) عدم احیاء سازی مناسب در محل آسیب
ج) نوع آسیب: در صدمات جنگی بسیار شدیدتر از آسیب شهری است.

73. Terrorism جراحان نظامی و شهری باید به آن آشنا باشند.
وقایع تروریستی متعدد بخصوص حادثه 11 سپتامبر خود دال بر ضعف سیستم امنیتی داخلی امریکا در جریانات تروریستی است.
از آنجایی که تشکیلات تروریستی به مبنای ضابطه قانونی عمل نمی کنند آنها در انتخاب نوع سلاح یا هدف خود محدودیتی ندارد.

74. انواع سلاحهای نظامی ، بیولوژیک یا شیمیایی ممکن است مدنظر حملات تروریستی باشد.
در سال 1984 در رستوران oregon dallas بعد از آلودگی غذا با میکروب سالمونلا 750 نفر مبتلا به مسمومیت شدید گشتند.

75. خسته نباشید