1. Nocardiose Nettundervisning NFIM oktober 2016 Else Johanne Rønning Infeksjonsmedisinsk seksjon, medisinsk avdeling, Bærum sykehus,Vestre Viken

2. Kasuistikk Kvinne, 81 år gammel, sprek Karsyk, hypertensjon 2 ukers sykehistorie med luftveissymptomer, Pc V 5 dgr Oppstart Prednisolon 40 mg kort tid før innleggelse, PMR Innlagt med pneumoni

3. Innkomst – Septisk – Fremmedlyder flere lungeavsnitt – Po2 6,84 – Lkc 18,8, nøyt 15,0, CRP 226, K 2,3, albumin 21 – Rtg thorax et par dager før pneumonisk infiltrat – Pc G + gentamycin

5. Påfølgende dager – Klinisk bedring, men.. – Lkc uendret, CRP 459-200 – Vedvarende hypokalemi – Klebsiella i urin, ciprofloxacin – Stagnasjon, cefotaxim etter en uke – Leucocytose: steroider? empyem? – CT thorax: konsolidert underlapp, heterogen attenuasjon, absess? – Skiftet til meropenem

7. Nasopharynx, BK: neg Bronkoskopert (en uke): – mye slim – trange forhold ve underlappsbronkus – BAL: grampositiv stav, mulig Nocardia Overflyttet infeksjonsposten Meropenem 1g x 3 + trim-sulfa 20 ml x 4 iv Meropenem i 16 dager Trim-sulfa iv 20 dgr, deretter po Utskrevet etter 5 uker Fulgt poliklinisk, hyppige ktr, kompl: – Nyresvikt – LE – Leverpåvirkning – Nedtrapping trim-sulfa, totalt 9 mndr

9. Mikrobiologi Grampositiv stav, varierende grad av syrefast Aerob actinomycete (filamentøs grampositiv stav) tilhørende slekten Nocardia Mer enn 80 species, hvorav minst 33 kan gi human sykdom – N. asteroides complex (N. asteroides sensu stricto, N. farcinica, and N. nova) mest vanlig

10. Mikrobiologi Kan vokse på de fleste aerobe medier, men vokser langsomt, 5-21 dager Selektive medier (f.eks. samme man bruker til Legionella) kan redusere overvekst av andre bakterier

11. Smittemåter Ikke del av normal human flora Jordsmonn, råtnende planter, fuktige omgivelser  Inhalasjon Kontaminert mat Inokulasjon/hudtraume (kirurgi, torner/kvister, sår, insektsbitt)

12. Risikofaktorer Immunsvikt (> 64 % ) – spesielt ved cellulær immunitet – Kortikosteroider – Malignitet, hematologisk – Organtransplanterte (spes hjerte og lunge), første år – HIV sjelden; pga T/S-profylakse? CD4< 35 Andre risikofaktorer – TNF-alfa behandling – Alkoholisme – Diabetes – Tuberkulose – KOLS – kronisk granulomatøs sykdom

13. Sykdom Systemisk, dvs > 2 steder 32 % Lunger 39 % Hud 8 % CNS 9 % Skjelett, øye 12 %

14. Pulmonal nocardiose Akutt, subakutt eller kronisk Ingen spesifikke symptomer Klinikk som ved exacerbasjon av underliggende lungesykdom (KOLS, sarcoidose) – Vanskeliggjør diagnostikk – Steroidbehandling (predisp, øke alvorl) Radiologi: – Solitære –multiple noduli – Infiltrat evt m/cavitering – Reticulonodulære infiltrater – Interstitielle in filtrater – Lobær fortetning – Pleural effusjon  etterligne pneumoni, tb, malignitet, invasiv soppsykdom, interstitiell lungesykdom Disseminasjon – Hos 50 %, vanligst til CNS

15. Nodulære fortetningerLungeinfiltrat

16. CNS Som ledd i disseminert sykdom Absess Sjeldnere meningitt – CSF som ved annen bakteriell inf

17. Kutan nocardiose Primær – Inokulasjon – Som ved staff/streptok infeksjoner Ulcerasjon, cellulitt, absess (subkutan) Lymfokutan – Hud og regional lymfatisk affeksjon, også langs lymfekar Kutan som ledd i disseminert sykdom – 2 % Mytecom – Voksende knute, smertefri Ved disseminert sykdom

18. Andre organsystem Disseminert – > 2 ulike organ – Oftest fra hud eller lunge – CNS vanligst Bakteriemi – Sjelden – Intravasale katetre – Ofte sammen med annen bakteriemi – BK inkub 2-4 uker Andre: – Skjelett – Kunstige hjerteklaffer – Nyrer – Øye

19. Diagnose Ingen patognomoniske tegn el symptomer – NB hos immunsupprimerte: Lunge+ CNS, eller hud+ CNS Endelig diagnose – Mikrobiologiske prøver Ekspektorat, indusert sputum, BAL, aspirat, biopsi Gramprep: lange filamentøse G+staver Dyrkes lenge – BK 2-4 uker Evt 16S PCR direkte MALDI-TOF

20. Behandling Antibiotika sensitivitet varierer mellom species: – resistensbestemmelse viktig Aktuelle midler: – trim-sulfa – amikacin – imipenem (meropenem) – (linezolid ) – (cefotaxim/ceftriaxon) – (minocyclin (doksycyklin)) – (moxifloxacin (ciprofloxacin)) – (amoxicillin-clavulansyre) Empirisk regime ved alvorlig sykdom: – trim-sulfa (15mg/kg/døgn) + – imipenem (+evt amikacin ved multiorgan affeksjon)

21. Varighet behandling NB! tendens til recidiv Iv beh 3-6 uker Po beh – Immunsupprimert: 6-12 måneder – Immunkompetent: 3-6 mnd – CNS og immunsupprimert: 1 år med 2 ab

22. Oppsummering Sjelden G+ bakterie som årsak til sykdom Oftest lunger Kan være disseminert Immunsupprimerte Mistanke hvis lungemanifestasjon + f eks hud Endelig diagnose ved påvisn mikrobiologisk Langvarig behandling