1. Rak trzustki dr n. med. Mieczysław Wasielica Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki prof. dr hab. Zbigniew Puchalski

2. CHIRURGIA TRZUSTKI prof. dr hab. Zbigniew Puchalski dr n. med. Mieczysław Wasielica Oddział Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku „Chirurgia 2010 - co nowego?’’

3. Epidemiologia raka trzustki W Białymstoku ( 300 tys. mieszkańców) rocznie z powodu raka trzustki umiera 25 mężczyzn i 15 kobiet. Polska- 9. przyczyna zgonów nowotworowych mężczyzn i 10. kobiet. USA –4. przyczyna zgonów nowotworowych 90 % chorych umiera w ciągu roku od rozpoznania. Większość rozpoznań jest ustalana w okresie nieoperacyjności. Tylko mniej niż 20 % chorych kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Przeżycia 5-letnie po radykalnym leczeniu operacyjnym i uzupełniającym -20-25%.

4. Czynniki ryzyka zachorowania na raka trzustki nałogowe palenie tytoniu-2,5 –krotnie większe ryzyko rozwoju raka cukrzyca – 2,0 zakażenie H. pylori -1,8 otyłość (BMI>30) -1,7 wiek-7-8 dekada życia przewlekłe zapalenie trzustki rodzinny rak trzustki –mutacja genu BRCA 2 w 13 chromosomie grupa krwi B>AB>A>O

5. Diagnostyka raka trzustki wywiad i badanie fizykalne ultrasonografia jamy brzusznej (USG) tomografia komputerowa (3D-TK) ultrasonografia endoskopowa (EUS) lub laparoskopowa (LUS) markery (Ca 19-9, CEA) endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia(ECPW)-rzadko rezonans magnetyczny (MR-CP)-rzadko

6. Większość chorych z potencjalnie resekcyjnym złośliwym nowotworem trzustki operuje się bez rozpoznania mikroskopowego (pankreatoduodenektomia najlepszą biopsją) Dyskusyjny problem przedoperacyjnego odbarczenia żółtaczki. Jest ono zbędne pod warunkiem szybkiej kwalifikacji chorych do operacji. Protezowanie dróg żółciowych zwiększa odsetek pooperacyjnych powikłań infekcyjnych i nieszczelności zespoleń.

7. Klasyfikacja kliniczna raka trzustki (wg.UICC) Tx - nie można ocenić guza pierwotnego TO - nie stwierdza się guza pierwotnego T1 - guz ograniczony do trzustki -T1a – guz o średnicy ≤ 2 cm -T1b – guz o średnicy > 2 cm T2 – guz nacieka dwunastnicę, pżw, tkanki okołotrzustkowe T3 – guz nacieka żołądek, śledzionę, jelito grube, pnie naczyniowe

8. Stopnie klinicznego zaawansowania raka trzustki (wg.UICC) I ⁰ T1-T2, NO, MO – leczenie chirurgiczne II⁰ T3,NO,MO leczenie chirurgiczne III⁰ T1-T3, N1,MO i chemioradioterapia IV⁰ T1-T3, N1,M1 – leczenie paliatywne Resekcje : -RO – operacja makro- i mikroskopowo doszczętna ( minimum 15 węzłów) -R1 – operacja niedoszczętna mikroskopowo -R2 – operacja niedoszczętna makroskopowo

9. Rak trzustki - leczenie Standardową procedurą w leczeniu raka głowy trzustki jest częściowa pankreatoduodenektomia sposobem Kausch(1909) - Whipple’a (1935) Modyfikacją tej techniki jest operacja z zachowaniem odźwiernika –Traverso-Longmire’a (1978) Należy dążyć do wykonania resekcji RO.

10. Klasyczna limfadenektomia - usunięcie węzłów grup 1-5 1-więzadła wątrobowo-dwunastniczego 2- trzustkowo-dwunastnicze tylne 3- trzustkowo-dwunastnicze przednie 4- prawej strony tętnicy krezkowej górnej(poniżej głowy trzustki) 5-wzdłuż tętnicy wątrobowej wspólnej(powyżej głowy trzustki)

11. Poszerzona limfadenektomia-usunięcie dodatkowo węzłów grup 6-8 6- pnia trzewnego 7- krezkowe górne 8- międzyaortalno-kawalne Metaanalizy licznych randomizowanych badań klinicznych wykazują, że poszerzona limfadenektomia nie poprawia odległych przeżyć, natomiast zwiększa znacznie ryzyko powikłań.

12. Rak trzustki naciekający żyłę krezkowa górną i lub żyłę wrotną. Resekcje naczyń żylnych są zalecane (doświadczone ośrodki) gdyż: nie pogarszają znacząco odsetka pooperacyjnej śmiertelności i powikłań wydłużają przeżycia w porównaniu z chorymi po operacjach paliatywnych Operacje na naczyniach tętniczych są kwestionowane i niezalecane.

13. SIRIWARDANA H., SIRIWARDENA A. Systematic review of outcome of synchronous portal-superior mesenteric resection during pancreatectomy cancer Br J Surg 2006;93:662-73 Przegląd 50 doniesień –analiza 6300 chorych,którym wykonano 71 % częściowych pankreatoduodenektomii, 24 % całkowitych pankreatektomii Resekcje żylne u 26 %  średni czas operacji -8,5 godziny  średnia utrata krwi – 1750 ml  śmiertelność pooperacyjna -5,9 %  powikłania -42% (9-78%)  potwierdzenie h-p nowotworu w żyle – 64%  zmienione nowotworowo węzły chłonne- 67%  średnie przeżycia – 13 miesięcy  przeżycia 1-,3-,5- letnie odpowiednio 50%, 18%, 8%

14. Odtwarzanie ciągłości przewodu pokarmowego po częściowej pankreatoduodenectomii Najczęściej wykonuje się zespolenia kikuta trzustki z bokiem jelita czczego - około 70% operacji. Pozostałe 30% to zespolenia trzustkowo-żołądkowe Zalety : bezpieczniejsze łatwiejsze do wykonania (ściana żołądka jest gruba i dobrze ukrwiona) zespolenie może być drenowane sondą nosowo-żołądkową środowisko żołądka działa protekcyjnie na zespolenie

15. Tzw. resekcje wielonarządowe „Regionalna pankreatektomia’’ wg Fortnera Przeżycia po resekcjach makroskopowo niedoszczętnych (R2) są złe i gorsze niż po operacjach paliatywnych. Resekcję (R2) nie można uznać za operację paliatywną, tylko błąd w sztuce ! Prof. A. Szawłowski „Chirurgia onkologiczna” tom 4, str. 1141 Nowotwory trzustki str. 1110-1143

16. Powikłania pooperacyjne-przetoki trzustkowe Definicję przetoki trzustkowej i consensus opracowano przez International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) w 2005 roku pod kierunkiem prof.C.Bassiego Wyciek 10-50ml płynu w ciągu doby z aktywnością amylazy przynajmniej 3×większej od normy i utrzymujący się od 3-10 doby po operacji Trzy stopnie przetok A, B, C Stosowanie klasyfikacji ISGPF pozwala porównywać wyniki leczenia operacyjnego.

17. Czynniki sprzyjające powstawaniu przetok trzustkowych miękka struktura miąższu kikuta trzustki wąski ≤ 3 mm przewód trzustkowy przewód trzustkowy umiejscowiony blisko tylnego brzegu kikuta hipoalbuminemia śródoperacyjna utrata krwi >1000ml Duża liczba nowinek i technicznych pomysłów wykonywania zespoleń trzustkowych świadczy, że żadna metoda nie jest doskonała.

18. Chemio - i radioterapia neoadiuwantowa i adiuwantowa, brachyterapia Brak jednoznacznych ocen. Większość autorów uważa, że wyniki są obiecujące. Obserwujemy; bardziej stabilny przebieg choroby mniejszą liczbę wznów miejscowych dłuższy okres wolny od choroby korzystne wyniki przeżyć odległych (statystycznie nieznamienne) Problem objawów ubocznych (ryzyko-korzyść-koszt)

19. Inne guzy trzustki IPMN-intraductal papillary-mucinous neoplasm MCT-mucinous cystic tumor SCT-serous cystic tumor PET-pancreatic endocrine tumor PACC-pancreatic acinar cell carcinoma PB L-pancreatoblastoma PanIN-pancreatic intraepithelial neoplasma