2. HİPOGLİSEMİ Dr. Hasan Önal - Glikoz 120 80 60 40 Kanuni Sultan Süleyman EAH Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği

3. I 4-8. saat 18.saat24 saat Açlık Keton (-) Keton (+) GlikojenolizGlikoneogenez Lipoliz (+) Glikoneogenez Lipoliz (+++) I Keton (+++)

4. I 4-8. saat Hiperinsülinizm Glikojen depo tip 1 I 18.saat Yağ oksidasyon bozuklukları Glikojen depo tip III-VI-IX-XI Glikoneogenez bozuklukları Hormonal eksiklikler 24 saat Ketotik hipoglisemi Protein Alanin Keton (-) Keton (+) Açlık Keton (+++)

5. Ketotik hipoglisemi 18-24 saatlik açlık sonrası hipoglisemi SGA doğum öyküsü Hipoglisemi yaşı 18 ay-5 yaş arası Kas kitlesi zayıf Enfeksiyon sırasında gelişen hipoglisemi Epinefrin etkisinin eksikliği ile ilişkilendirilmiştir Ketotik hipoglisemi Protein Alanin

6. Glikoz Piruvat Asetil CoA Laktat Krebs döngüsü Betaoksidasyon Keton cisimleri OA Glikoz-6p Glikoz Glikoz-1 fosfat Glikojen Dal kırıcı Fosforilaz Glikojensentetaz Glİkoneogenez Trigliserid

7. Hipoglisemi nedeni ? Açlık İnfeksiyon İlaçlar (terbutalin, b bloker, alkol) Galaktoz (Galaktozemi) Protein (HADH eksikliği) Egzersiz (MCT1 eksikliği) Sukroz (Sukraz-izomaltaz eksikliği) Fruktoz (Fruktoz entoleransı) Glukoz (Hiperinsulinizm)

8. Açlığa dayanma süresi ? Glikojen depo tip I Hiperinsulinizm Ketotik hipoglisemi Çok kısa Orta Uzun Normal Diğer hastalıklar Tetikleyen faktör

9. Açlığa dayanma süresi ? Glikojen depo tip I Hiperinsulinizm Ketotik hipoglisemi Çok kısa Orta Uzun Normal SCHAD/HADH (Proteinin indüklediği Hİ) Egzersizin indüklediği Hİ (MCT) Glutamat Dehidrogenaz eksikliği (Hiperinsulinizm hiperamonemi sendromu) CDG tip Ib Diğer hastalıklar Tetikleyen faktör

10. Hepatomegali İzole hepatomegali Karaciğer yetersizliği Hepatosteatoz

11. Hepatomegali İzole hepatomegali Karaciğer yetersizliği Hepatosteatoz -Galaktozemi -Tirozinemi -Fruktoz entoleransı -H.Hemokromatoz -Mitokondriopati -Glikojen depo -Herediter früktoz entoleransı -Yağ oksidasyon defekti -Glikoneogenez defektleri

12. Keton pozitifliği Hipoglisemi sırasında Postprandial Sürekli -Keton yıkım defekti -Solunum zincir defekti

13. Hipoglisemi sırasında keton Keton (++ /+++) Keton (-) -Glikojen depo 0, III, VI, IX, XI -Glikoneogenez defekti -Hormonal nedenler -Ketotik hipoglisemi -MCAD, SCAD, SCHAD -Yağ oksidasyon defekti -Keton sentez defekti -Hiperinsulinizm -Glikojen depo tip I

14. Laktat Açlıkta yüksek Toklukta yüksek -Glikojen depo tip 1 -Glikoneogenez defekti Glikojen depo tip O, III, VI Laktat yüksekliği glikoneogenezde, glikojenolizde veya glukozun hücre dışına çıkışında sorun olabileceğine işaret eder

15. Glukagona glukoz yanıtı Açlıkta yanıt iyi Abartılı yanıt -Glukoneogenez sağlam-Hiperinsulinizm Yeterli yanıt: 1 mg Glukagon verildiğinde kan şekeri 2 katına çıkması veya 20 mg yükselmesi

16. İlave bulgular Glukozüri Toklukta hiperglisemiCK yüksekliği Nefromegali Ürik asit yüksekliği

17. İlave bulgular Glukozüri Toklukta hiperglisemi CK yüksekliği Nefromegali Ürik asit yüksekliği -Glikojen depo tip 1 -Fruktoz metabolizması bozuk -Yağ oksidasyon defekti Fanconi Bickel send. Glikojen depo tip 0 Fanconi Bickel sendromu -Glikojen depo tip I -PEPKC Glikojen depo tip III Yağ oksidasyon defekti

18. Şeker Laktat Keton Yağ asitleri Beyin hangisini kullanmaz ?

19. HİPOGLİSEMİ SENARYOLARI

21. 2 aylık kız hasta karın şişkinliği nedeni ile başvurdukları hekim tarafından hepatomegali ve hipoglisemi saptanarak gönderilmiş. Başvuru sırasında 6 cm HM, asemptomatik hipoglisemi (KŞ: 30 mg/dl). AST: 110 IU/L, ALT: 140 IU/L, GGT: 100 IU/L, T.Bil: 0,9, I.Bil: 0.3, APTT, PT normal Trigliserid: 310 mg/dl, Kolesterol: 200 mg/dl, ürik asit: 6.6 mg/dl, Glukoz: 30 mg/dl, Laktat: 6 mmol/L (N< 2mmol/L), idrarda keton: (-), Kan gazında HCO3: 15 mEq/L Olgu-1

22. Glikoz Piruvat Asetil CoA Laktat Krebs döngüsü Yağ asitleri OA Glikoz-6p Glikoz Glikoz-1 fosfat Glikojen Dal kırıcı FosforilazGlikojensentetaz HepatomegaliNefromegaliHiperlipidemi Laktik asidemi (açlık/tokluk) Hiperürisemi Keton (-) Glikojen depo tip I Trigliserid

23. 20 aylık erkek olgu kilo alımı iyi olmadığı için başvurdukları hekim tarafından sabah alınan kanda kan şekeri 25 mg/dl bulunmuş ve tarafımıza gönderildi. Başvuru sırasında organomegali yok, asemptomatik hipoglisemi (KŞ: 25 mg/dl). AST: 28 IU/L, ALT: 50 IU/L, GGT: 70 IU/L, T.Bil: 0,9, I.Bil: 0.3, APTT, PT normal Ürik asit: 1,4 mg/dl, Glukoz: 25 mg/dl, Laktat: 1 mmol/L, İdrarda keton: (+++), Postprandial glukoz: 225 mg/dl Olgu-2

24. -Gelişme geriliği (açlık ketozları yüzünden) -Fazla şeker depolanamayacağı için toklukta hiperglisemi, laktik asidoz görülür. OGTT: 0. dakika KŞ: 40, Laktat: 1,5……………………..120.dakika: KŞ: 180 mg/dl, Laktat: 6 mmol/L ANAHTAR Glikojen Depo Tip 0

25. 8 aylık erkek olgu tespit edilen asemptomatik kan şekeri düşüklüğü nedeni ile gönderildi. Başvuru sırasında 4-5 cm HM, asemptomatik hipoglisemi (KŞ: 48 mg/dl). AST: 128 IU/L, ALT: 150 IU/L, GGT: 70 IU/L, T.Bil: 0,8, I.Bil: 0.3, APTT, PT normal Ürik asit: 6 mg/dl, Glukoz: 48 mg/dl, Trigliserid: 350 mg/dl, Kolesterol 250 mg/dl, Ca: 8, P:2.9 ALP: 748 IU/L, 25 OH D: 30 ng/ml, PTH: 30, Na: 135, Cl:115 TİT: keton (++), glukozuri (+++), Laktat: 3 mmol/L Kan gazında metabolik asidoz (hiperkloremik) Olgu-3

26. -İlave bulgu: Glukozüri, Hipofosfatemik rahitis, katarakt, hiperlipidemi -Yanlışlıkla diyabet sanılabilir ! OGTT: 0. dakika KŞ: 48 ……………………..120.dakika: KŞ: 200 mg/dl ANAHTAR Fanconi Bickel sendromu

27. Glikoz Piruvat Asetil CoA Laktat Krebs döngüsü Yağ asitleri OA Glikoz-6p Glikoz Glikoz-1 fosfat Glikojen Dal kırıcı FosforilazGlikojensentetaz HepatomegaliNefromegaliHiperlipidemi Boy kısalığı Hipofosfatemik rikets Açlıkta hipoglisemi Toklukta hiperglisemi Glukozüri Keton (++) Glikojen depo tip XI (Fanconi Bickel sendromu) GLUT-2 Trigliserid

28. 18 aylık erkek olgu üsye infeksiyonunu takiben acil servise sabah saatlerinde ketoasidoz ve hipoglisemi tablosunda başvurmuş. Hastanın hikayesinde yenidoğan döneminde 3 günlük iken ciddi laktik asidoz, hipoglisemi ve hipotoni tablosu geçirdiği öğrenildi. Başvuru sırasında karaciğer 3 cm ele geliyor, hipoglisemi (KŞ: 28 mg/dl) AST: 50 IU/L, ALT:42 IU/L, GGT: 50 IU/L, T.Bil: 1.5, I.Bil: 0.8, APTT, PT yüksek Ürik asit: 8 mg/dl, Glukoz: 28 mg/dl, Laktat: 5.1 mmol/L, İdrarda keton: (+++) Kan gazında metabolik asidoz Olgu-4

29. -Açlığa dayanma süresi : 8 saat -Hipoglisemiyi tetikleyici faktörler: Açlık ve infeksiyon -Organomegali varlığı: Karaciğer 3 cm ele geliyor. -Hipoglisemi sırasında keton düzeyi: +++ -Açlık ve tokluk laktat düzeyi: KŞ: 28 mg/dl, Laktat: 5,1 mmol/L -Glukagona glikoz ve laktat yanıtı: Glukagona yanıt yok. -İlave bulgu: Ürik asit yüksekliği, infeksiyonun tetiklemesi, hepatosteatoz ANAHTAR Fruktoz 1,6-Difosfataz E. (Glukoneogenez defekti)

30. 15 aylık bir kız hasta ishal ile birlikte kusma, şuur bulanıklığı, hipotoni nedeni ile acil servisimize getirildi. Hikayesinde benzer bir durumun 4 ay önce aşı sonrası olduğu öğrenildi. Glukoz: 31 mg/dl, CK: 2475, ürik asit: 8 mg/dl, AST:1200 IU/L, ALT: 956 IU/L, GGT: 80 IU/L, T.Bil: 3,4, I.Bil: 1.2, APTT, PT yüksek, Laktat: 5,4 mmol/L, İdrarda keton: (-), Kan gazında metabolik asidoz Olgu-5 EKO: Dilate kardiyomyopati, EF: % 35, USG: Grade II hepatosteatoz Tandem MS: Serbest karnitin: 1 (N:10-90) Acil karnitin: 3,2 (N >5) C14OH, C16:1OH, C16OH, C18:1OH, C18 yüksek. İdrar Organik asit analizi: Dikarboksilik asiduri

31. -Açlığa dayanma süresi : 8-12 saat -Hipoglisemiyi tetikleyici faktörler: Uzun süren açlık, aşı, infeksiyon -Organomegali varlığı: USG da grade II hepatosteatoz, 4 cm HM -İlave bulgu: Kardiyomyopati, CK yüksekliği, ürik asit yüksekliği ANAHTAR Yağ oksidasyon defekti

32. 12 aylık erkek olgu üst solunum infeksiyonu nedeni ile akşam yemeğini yememiş. Sabaha doğru kusma, şuur bulanıklığı tablosu ile hastaneye getirildi. Genel durumu kötü olduğu için yoğun bakım alındı. Başvuru sırasında organomegali yok, dehidrate, KŞ: 28 mg/dl, şuur kapalı. AST: 145 IU/L, ALT: 152 IU/L, GGT: 100 IU/L, T.Bil: 0,8, I.Bil: 0.2, APTT, PT normal Ürik asit: 4.2 mg/dl, Glukoz: 28 mg/dl, Laktat: 1,3 mmol/L, İdrarda keton: (+++) Kan gazında metabolik asidoz (artmış anyon açıklı) MR da bazal ganglionlarda hiperintens görünüm. Olgu-6

33. Keton pozitif olduğu halde şuur kapanmış… ANAHTAR Keton yıkım defekti

34. 9 yaşında bir çocuk hepatosteatoz ve irritabl barsak sendromu neden ile araştırılırken kolonoskopi için 2 gün sıvı gıdalar alıyor, 3.gün XM solüsyon içiyor. Solüsyonu içtikten kısa bir süre sonra letarji, kusma, karın ağrısı gelişiyor. Kan şekeri 38 mg/dl, metabolik asidoz, transaminaz yüksekliği saptanıyor. IV sıvı desteği tüm bulgular düzeliyor. Atak sırasında karaciğer 4 cm ele geliyor, hipoglisemi (KŞ: 48 mg/dl) AST: 230 IU/L, ALT: 242 IU/L, GGT: 80 IU/L, T.Bil: 1.2, I.Bil: 2, APTT, PT yüksek Ürik asit: 9 mg/dl, Glukoz: 38 mg/dl, Laktat: 5,4 mmol/L, İdrarda keton: (+++) Kan gazında metabolik asidoz Olgu-7

35. -Açlığa dayanma süresi : ? -Hipoglisemiyi tetikleyici faktörler: Sorbitol (açlık değil) -Organomegali varlığı: USG da grade II hepatosteatoz, 4 cm HM -Hipoglisemi sırasında keton düzeyi: +++ -Açlık ve tokluk laktat düzeyi: KŞ: 38 mg/dl, Laktat: 5.4 mmol/L -Glukagona glikoz ve laktat yanıtı: Glukagona yanıt yok -İlave bulgu: Ürik asit: 9 mg/dl, Meyvadan kaçınma, ANAHTAR Fruktoz entoleransı

37. 10 yaşında erkek otistik bir çocuk öğleden sonra 3-4 defa kusmuş. Dört saat sonra acil servise getirildiğinde şuuru bulanık. Yoğun bakıma alındı, bilinç kapandı. Başvuru sırasında organomegali yok, hipoglisemi (KŞ: 48 mg/dl) AST: 25 IU/L, ALT: 42 IU/L, GGT: 80 IU/L, T.Bil: 0,9, I.Bil: 0.3, APTT, PT normal Ürik asit: 4.2 mg/dl, Glukoz: 48 mg/dl, Laktat: 6 mmol/L, İdrarda keton: (-) Kan gazında metabolik asidoz (artmış anyon açıklı) Olgu-8

38. -Açlığa dayanma süresi : ? -Hipoglisemiyi tetikleyici faktörler: Açlık mı? Dış bir etken mi? -Organomegali varlığı: tespit edilemedi -Hipoglisemi sırasında keton düzeyi: Negatif -Açlık ve tokluk laktat düzeyi: KŞ: 48 mg/dl, Laktat: 6 mmol/L -Glukagona glikoz ve laktat yanıtı: Glukagona yanıt yok. -İlave bulgu: Şuur kapandı. Ventilatöre bağlandı. Hiçbir refleks alınamıyor. ANAHTAR

39. Glikoz Piruvat Asetil CoA Laktat Krebs döngüsü OA Glikoz-6pGlikoz Glikoz-1 fosfat Glikojen Dal kırıcı Fosforilaz Glikojensentetaz Glikoneogenez Keton cisimleri Yağ asitleri Betaoksidasyon Trigliserid

40. Glikoz Piruvat Asetil CoA Laktat Krebs döngüsü OA Glikoz-6pGlikoz Glikoz-1 fosfat Glikojen Dal kırıcı Fosforilaz Glikojensentetaz Glikoneogenez Alanin Galaktoz Fruktoz Gliserol Keton cisimleri Yağ asitleri Betaoksidasyon Trigliserid NAD NADH NAD Geri dönüşüm

41. Alkolün metabolizasyonu sırasında NAD tüketilir

42. Glikoz Piruvat Asetil CoA Laktat Krebs döngüsü OA Glikoz-6pGlikoz Glikoz-1 fosfat Glikojen Dal kırıcı Fosforilaz Glikojensentetaz Glikoneogenez NAD NADH Keton cisimleri Yağ asitleri Betaoksidasyon Trigliserid Alkol etkisi

43. Tetrahidrofolat tüketimi Aile alkol alımını kabul etmiyor. Yoğun bakım yatışının 5.günü şuur kapalı.

44. Tetrahidrofolat tüketimi Aile alkol alımını kabul etmiyor. Yoğun bakım yatışının 5.günü şuur kapalı. Folinik asit verildi Ekstube oldu

45. 13 ve 9 yaşlarında iki kardeş Yenidoğan döneminden itibaren hipoglisemi, karın ağrısı, konvülsiyon, uykusuzluk yakınması mevcut. 4 Farklı merkezde tetkik edilmiş. Kesin teşhis konulamamış

46. Hipoglisemiler yenidoğan döneminde anne sütü alırken başlamış. Hipoglisemi sırasında keton negatif. Organomegali yok. Farklı formulalar denenmiş, ancak hipoglisemi önlenenmemiş. 13 yıl Hipoglisemi sırasında karın ağrısı eşlik edebiliyor. Son dönemde okulda, evde senkop ve nöbetlere yol açabiliyor. Hipoglisemi zamanı öngörülemiyor.

47. hipoglisemi, karın ağrısı, konvülsiyon, uykusuzluk Tedavi çabaları -Anne sütü kesilerek laktozsuz mama -Fruktoz içermeyen beslenme -Diazoksid -Steroid Hipoglisemiler devam ediyor Her iki kardeşte boy ve ağırlık < 3p Fruktoz entoleransı? Hiperinsülinizm? Metabolik hastalık?

48. hipoglisemi, karın ağrısı, Konvülsiyon, uykusuzluk 1.yatış 24 saat açlık testi: normal Glukoz yükleme testi: normal Fruktoz yükleme testi: normal Protein yükleme testi: normal Kortizol düzeyi: normal

49. hipoglisemi, karın ağrısı, Konvülsiyon, uykusuzluk Her iki kardeşin boy ve ağırlıkları < 3.p Büyüme hormonu uyarı testi Erkek kardeşte BH eksikliği Büyüme hormonu tedavisi ile Hipoglisemileri sonlandı 1.yatış

50. hipoglisemi, karın ağrısı, Konvülsiyon, uykusuzluk Tanıyı koyamadık Erkek kardeşte Boy 167 cm ulaştığı için BH tedavisi kesilmesi gerekiyor 3 yıl geçti Kız kardeş evde baygın bulunmuş. Kan şekeri 20 mg/dl ölçülmüş.

51. hipoglisemi, karın ağrısı, Konvülsiyon, uykusuzluk 2.yatış 24 saat açlık testi: normal Glukoz yükleme testi: normal Fruktoz yükleme testi: normal Protein yükleme testi: normal Kortizol düzeyi: normal Niçin göremiyoruz ?

52. hipoglisemi, karın ağrısı, konvülsiyon uykusuzluk 2.yatış Hangi meyvalar dokunuyor ? Kayısı Muz Kiraz Kivi Tercih ettikleri yiyecekler neler ? Domates, salatalık, peynir, et Hangi içecekler dokunuyor ? Ice Tea haricinde tüm içecekler Pilav, patates yiyebiliyor mu? Hayır

53. su, sakkaroz, asit düzenleyici (sitrik Asit), siyah çay ekstratı, kafein yüksek miktarda mısır şurubu, karamel boyası, kafein, fosforik asit, kokain ağacı yağı, kola ekstraktı, limon yağı, vanilya ve gliserin buğday unu, bitkisel yağ kakaolu damla / fındık mısır şurubu, kabartma tozu, süt tozu tuz, yapay aroma

54. Sakkaroz Yüksek miktarda mısır şurubu Buğday unu, mısır şurubu,

55. Kan şekeri : 80 mg/dl 10 adet çay şekeri içeren 1 bardak su içirdik. Yarım saat sonra kan şekeri: 35 mg/dl Çay şekeri: Sukroz (Glukoz + fruktoz)

56. Tanı Konjenital Sukraz-İzomaltaz eksikliği

57. Tanı: Konjenital Sukraz-İzomaltaz eksikliği Glukoz + Fruktoz = Sukroz Glukoz + Glukoz = Maltoz Sukrozu en fazla içeren meyveler: Kayısı, muz, kiraz, kivi Maltoz içeren yiyecekler: Pek çok yiyecek, özellikle patates, pilav

59. Hipoglisemi niçin ? Sukroz Maltoz Sukroz ve maltozun barsak evresine gelmeden serum insülin düzeyinde artış olması hipoglisemiye neden olur. Hastamızda kan şekeri 35mg/dl iken serum insülin düzeyi: 6 IU/ml

60. su, sakkaroz, asit düzenleyici (sitrik asit), siyah çay ekstratı, kafein yüksek miktarda mısır şurubu, karamel boyası, kafein, fosforik asit, kokain ağacı yağı, kola ekstraktı, limon yağı, vanilya ve gliserin buğday unu, bitkisel yağ kakaolu damla / fındık mısır şurubu, kabartma tozu, süt tozu tuz, yapay aroma

61. su, sakkaroz, asit düzenleyici (sitrik asit), siyah çay ekstratı, kafein yüksek miktarda mısır şurubu, karamel boyası, kafein, fosforik asit, kokain ağacı yağı, kola ekstraktı, limon yağı, vanilya ve gliserin buğday unu, bitkisel yağ kakaolu damla / fındık mısır şurubu, kabartma tozu, süt tozu tuz, yapay aroma

62. 2014 Ağustos satış rakamı: 44 milyon litre Didi = Büyük Sitrik asit: sakarozu parçalayıcı özelliğe sahip

64. TEŞEKKÜR EDERİM...