1. Akut gerontopsykiatri Delir Adfærdsforstyrrelser ved demens Kjeld Andersen Professor, Overlæge, MSc, PhD

2. Delir En tilstand som kan udvise stort set alle psykiatriske symptomer, men som altid skyldes en somatisk årsag (Ved alle psykiatriske tilstande er patienten vågen og klar – altså ikke-delirøs) Delir

3. ICD-10 Bevidsthedsuklar (apperception, vigilitet, tenacitet) Kognitiv forstyrrelse – Nedsat korttidshukommelse – Desorientering i tid, sted og egne data Psykomotorisk forstyrrelse (≥ 1) – Hurtig skift fra hypo- til hyperaktivitet – Øget reaktionstid – Øget eller nedsat talestrøm – Tendens til sammenfaren Søvnforstyrrelse (≥ 1) – Søvnløshed eller inverteret søvnrytme – Natlig forværring af symptomer – Urolige drømme/mareridt, hallucinationer/illusioner Akut indsættende, fluktureret forløb Hjerneorganisk ætiologi Delir

4. Omgivelsernes (plejepersonalets) beskrivelse af patienten Nedsat opmærksomhed Tankeforstyrret Desorienteret Hallucineret Mistydende, paranoid Angst, depressiv Vredladen, aggressiv Motoriske urolig Forstyrret døgnrytme Fjernhed – kan ikke nå Vrøvlende – sort tale ”Dement” – rodende Psykotisk, paranoid Ondskabsfuld Opmærksomhedskrævende Dørsøgende Sengeflygtig ”Forstår” ikke …. ……. Delir

5. Typer ”Område” Type Hypoaktiv- hypoopmærksom Hyperaktiv- hyperopmærksom Mixed Bevidsthedsniveau Somnolent til stuporøs (Hyper-)Vågen (Vigilant, ”overopmærksom”) Skift mellem ”hypo” og ”hyper” indenfor samme episode Motorisk aktivitet Nedsat Langsom Øget Hurtigt Skift mellem ”hypo” og ”hyper” indenfor samme episode Følge opfordringer Kan følge simple opfordringer som ”løft foden” Aggressiv River i venflon Forsøger at kravle ud af sengen Skift mellem ”hypo” og ”hyper” indenfor samme episode Kognition Nedsat fokusering Stille, uklar tale Disorganisation Distraherbar Perseveration Illusioner/ Hallucinationer Råben, bander, mumlen Skift mellem ”hypo” og ”hyper” indenfor samme episode Delir

6. Differentialdiagnoser Benjaminsen, 2013 - statusartikel Delir

7. Årsager Disponerende faktorer Høj alder Demens Kronisk sygdom Sansedefekter Alkoholafhængighed Benzodiazepinafhængighed Intrakranielle sygdomme Meningitis, encephalitis, absces Hovedtraume Apopleksi Subduralt hæmatom Tumorer Epilepsi Ekstrakranielle sygdomme Urinvejsinfektion, blærekateter Lungeinfektion Nyre-, lever- eller hjerteinsufficiens Thyreoidealidelser Hypo- eller hyperglykæmi Vitaminmangel Elektrolytforstyrrelser Anæmi Dissemineret cancer Dehydrering Obstipation Farmaka og giftstoffer Antikolinerge farmaka (fx psykofarmaka) Benzodiazepiner Kortikosteroider Digoxin Opiater Kulilte Stessfaktorer Operation Immobilitet Søvndeprivation Smerte Benjaminsen, 2013 - statusartikel Delir

8. Patofysiologi Ikke fuldt klarlagt, men Toksisk/metabolisk påvirkning af hjernen => ubalance i transmittersystemer – Acetylkolin (hukommelse, orientering) – Dopamin (hallucinationer) – Serotonin (impulskontrol) – GABA (”hjernens bremsesystem”) – Endorfiner, kortisol …….. Mikrocirkulation?? Delir

9. Udredning Anamnese – Infektion, cystit? – Væskeindtag – Obstipation – Ny medicin? Undersøgelser – BT, ortostatisme, puls – Temperatur – St.p/st.c. – Urinstix Blodprøve – Hæmoglobin – Væsketal – CRP/SR – Blodsukker – Calcium – Albumin – Alat – Folat – B12 – TSH – D-vitamin Delir

10. Behandling Som udgangspunkt: den primære årsag – Som ofte ikke kendes eller findes (på et senere tidspunkt) Derfor – Om muligt medicinsanering –” Roligt ” regime, dæmpet lys på stue så pt. kan orientere sig, genstande pt. genkender, sufficient væske- og ernæringsindtag, forsøge at skabe normal døgnrytme – Hyperaktivt/blandet delir: Serenase 2,5 mg x 1-2 dgl – (Serenase 1 - 2 mg / 2. time til effekt, max døgndosis 10 (-20) mg) - på hospital – Hypoaktivt delir: Risperdal 0,5 – 1 (2) mg x2 dgl – Parkinson, Lewy Body Demens: Quetiapin 12,5-50 mg x2 evt. stigende til 100 mg x2 – CAVE: parkinsoniske bivirkninger, derfor kortvarig behandling = få dage Delir

11. Behavioral and psychological symptoms and signs of dementia Forkortet: BPSD – Adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer ved demens BPSD

12. Adfærdsforstyrrelser Diagnosticeres på basis af observation af patienten og interview med patient og pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter – Fysisk aggression – Verbal aggression – Råben – Rastløshed og beskæftigelsestrang – Omkringvandren – Uhæmmet og upassende adfærd –” Skyggeadfærd ” – Apati – Ændrede spisevaner – Ændret døgnrytme BPSD

13. Psykiatriske symptomer Psykiatriske symptomer diagnosticeret hovedsagelig på basis af interview med patienten og den pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter – Angst – Depression – Eufori – Hallucinationer – Vrangforestillinger – Misidentifikation BPSD

14. Adfærdsforstyrrelser signalerer ofte Ubehag og U tilfredshed Angst ”Lever tidligere liv” Ubehagelige somatiske symptomer – Smerter? – Åndenød? – Andet ? Miljøet – for mange krav til patienten BPSD

15. Men, måske…. BPSD kan også være tegn på – Specifikke regionale forandringer i hjernen Psykose: frontale og/eller limbiske områder Visuelle hallucinationer: occipitale områder Apati: forreste cingulære områder Depression: White Matter Lesions – NMDA dysfunktion Casanova, Acta Neuropathol, 2011 Huang, Curr Neuropharmacol, 2012 BPSD

16. Hyppighed Ændret stemningsleje 0 - 86 % Hallucinationer 21 - 49 % Misidentifikation 1 - 49 % Vrangforestillinger 10 - 73 % Verbal aggression 11 - 51 % Fysisk aggression 0 - 46 % Angst 0 - 50 % Apati 21 - 88 % Søvnforstyrrelser 0 - 47 % Ændret spisemønster 12 - 77 % Brodaty, Managing Alzheimer ’ s disease in Primary Care, 1998 Egentlig mange symptomer = delir! BPSD

17. Overvejelser før medicinsk behandling af BPSD Symptomerne må ikke skyldes fysisk årsag (delir) – Overvejelser som ved delir Dehydrering, obstipation, infektion, smerter, ny medicin, …….. Hvad er mest fremtrædende – det største problem? Ikke alle symptomer kan behandles farmakologisk Symptomerne har en sværhedsgrad, der påvirker patientens eller den pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion Patientens kognitive niveau – ”miljø”, plejemæssige behov (er alle behov mødt – kan de mødes?) Lyketsos; Am J Psychiatry, 2006 BPSD

18. Mulig behandling Kolinestrasehæmmere Memantine Antipsykotika Antidepressiva Antiepileptika Benzodiazepin Hypnotika BPSD

19. Antidemensmidler Kolinesterasehæmmere – Effekten på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret – Kan formentlig bidrage til at symptomerne kommer senere end ellers Memantin – Synes at have effekt på agitation, hvis den ikke er for voldsom Adfærdsforstyrrelser kan være en indikation til kombinationsbehandling Udredning og behandling af demens – en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2008 Rodda, Int Psychogeriatr, 2009 BPSD

20. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af psykiske symptom og adfærdsændringer (BPSD) Det anbefales, – At ikke-farmakologisk behandling er førstevalg med BPSD – Det anbefales at kolinesterasehæmmere eller memantin er førstevalg til farmakologisk behandling af BPSD

21. Memantine Review: Memantine (959 ptt) vs Placebo (867 ptt) Efter 12 ugers behandling – Signifikant bedre effekt af memantine på Vrangforestillinger Hallucinationer Agitation/aggression Efter 24/28 ugers behandling – Signifikant bedre effekt af memantine på Vrangforestillinger Irritabilitet/labilitet Gauthier et al, Int Geriatr Psychiatry, 2008 BPSD Studie fra 2013 over 24 uger af 369 aggressive og agiterede patienter viste at memantine = placebo Herrmann et al, Int. Psychogeriatrics 2013 Studie fra 2013 over 24 uger af 369 aggressive og agiterede patienter viste at memantine = placebo Herrmann et al, Int. Psychogeriatrics 2013

22. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af BPSD Det kan ikke anbefales – At anvende 1. generations antipsykotika på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger – Rutinemæssigt at anvende 2. generationsantipsykotika til behandling af BPSD Behandling bør kun iværksættes hvis patienten på trods af anden behandling er – Svært forpint eller – Til betydelig gene eller fare for sig selv eller andre

23. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af BPSD… En dato for revurdering af evt. påbegyndt behandling med 2.generations antipsykotisk bør planlægges ved behandlingens start med henblik på aftrapning og seponering

24. Antipsykotika og dødelighed 185 ptt med mindst 3 mdr antipsykotisk behandling, median 1 år Randomiseret til fortsat a-behandling (83 ptt) eller placebo (82 ptt) Ballard, Expert Opin Drug Safe, 2011 Mortalitet øget 1,5-1,8 BPSD

25. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Den øgede dødelighed ved brug af antipsykotika hos demente Eksempel år 2009 3.083 patienter fik både antidemensmidler og antipsykotika Ved 12 ugers behandling er den øgede dødelighed 1 % Mindst 30 dødsfald i 2009 på grund af brug af antipsykotika hos patienter med demens

26. Antipsykotika Meta-analyse: Inkluderer ikke offentliggjorte studier I alt 3353 patienter fik antipsykotika og 1757 placebo 1/3 gennemførte ikke undersøgelserne Aripiprazol 3 studier Olanzapin 5 studier Quetiapin 3 studier Risperidon 5 studier Schneider, Am J Geriatr Psychiatry, 2006 BPSD

27. Antipsykotika Mindre statistiske effekter af aripiprazol og risperidal, men ikke af olanzapin og quetiapin. Ingen antipsykotisk effekt af aripiprazol Begrænset antipsykotisk effekt af risperidal Forværring af den kognitive funktion ved behandling med atypiske antipsykotika Betydelige bivirkninger Schneider, Am J Geriatr Psychiatry, 2006 BPSD

28. Sertralin versus mirtazapin versus placebo (HTA-SADD) 664 patienter screenet 326 patienter inkluderede – 111 placebo – 107 sertralin – 108 mirtazapin » Banerjee et al, www.thelancet.com Vol 378, July 30, 2011www.thelancet.com

29. Design 13 ugers studie med follow up uge 39 Gennemsnitlig dosis – Sertralin 70 mg – Mirtazapin 24 mg Effektmål – Cornell scale for depression in dementia (CSDD)

30. Resultater Placebo CSDD score Sertralin CSDD score Mirtazapin CSDD score Baseline (antal) 13,6 (111) 12,8 (107) 12,5 (108) Uge 137,7 (95) 8,6 (78) 7,6 (85) Uge 398,5 (82) 8,5 (68) 7,7 (76)

31. Cornell ved baseline, uge 13 og uge 39 Figure 2. Unadjusted mean CSDD scores by treatment group Lowest score is best. Error bars show 95% CIs. CSDD=Cornell scale for depression in dementia. Sertralin: 70 mg Mirtazapin: 24 mg

32. Seponering af antidepressiva hos patienter med demens og BPSD 128 patienter i behandling med antidepressiva for BPSD, men ingen depressionssygdom Patienterne havde været i behandling med escitalopram, citalopram, sertralin ellet paroxetin i mindst 3 måneder Patienterne blev randomiseret til ophør med antidepressiv behandling eller fortsat behandling Patienterne blev evalueret efter 4,7,13 og 25 uger Bergh et al BMJ 2012

33. Resultat 37 % af patienterne gennemførte ikke undersøgelsen Patienter, der ophørte med antidepressiva havde signifikant højere score på Cornells skala for depression end patienter, der fortsatte med antidepressiva Der sås en ikke statistisk signifikant forskel på andre adfærdsforstyrrelser Bergh et al BMJ 2012

34. Antidepressiva, antiepileptika, benzodiazepin Effekten af antidepressiva mod depression ved demens er usikker Effekten af antiepileptika til behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret Ingen nyere undersøgelser af anxiolytika og hypnotika Schwarz, Curr Opin Psychiatry, 2012 Sundhedsstyrelsens MTV om demens BPSD

35. Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? Fortsætte igangværende behandling med kolinesterasehæmmere indtil pt er svært dement, hvor der kan forsøges seponering – behandlingen bør genoptages hvis patientens tilstand forværres Anvende kombinationsbehandling med kolinesterasehæmmer og memantin (dog ikke rutinemæssigt) Ebixa (memantin) – Forsøge behandling af irritabilitet/labilitet, (agitation/aggression), hallucinationer og vrangforestillinger BPSD

36. Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Depression SSRI – Sertralin (50-100 mg dgl) – (Citalopram (10-20 mg dgl)) – (Cipralex (10 mg dgl)) Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) – Mirtazapin (15 - 30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI og mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Nyere antidepressiva kan forsøges (henvisning til psykiater) Overvej om antidepressiva skal seponeres på et senere tidspunkt BPSD

37. Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Psykose, aggression Lettere aggression – SSRI kan forsøges som førstevalg Antipsykotika (ingen af præparaterne er godkendt til ovennævnte indikation!) – Risperidon (0,5 –1 mg pr døgn) – Olanzapin (2,5 - 10 mg) – Quetiapin (25 - ? mg) – ved Parkinson, LBD – Clozapin – pt. skal fortsat behandles af psykiater Vedr. Antipsykotika: diskuter bivirkninger med (patient) og pårørende – inkl. øget mortalitet BPSD

38. Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Angst SSRI – Se tidligere Oxazepam (5-7,5 mg x 1-3 dgl) (kun behandling i kortere tid) BPSD

39. Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Søvnforstyrrelser Oxazepam (7,5 - 15 mg nocte) Zopiclon (3,75 - 7,5 mg nocte) Zolpidem (5 - 10 mg nocte) – Alle i kort tid Circadin BPSD

40. Opfølgning af iværksat behandling Efter få uger – Er der opstået bivirkninger – Er der begyndende effekt Herefter opfølgning f.eks. hver 6. måned Ved behandling med antipsykotika bør der forsøges seponering af behandling – Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering – Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt af journal BPSD