1. BIDIRECTIONAL CAVOPULMONARY SHUNT COÙ GÌ MÔÙI ???
Viện Tim-Tp HCM
Phan Kim Phương-Nguyễn Minh Trí Viên- Đặng Hữu Danh-Phan Ngọc Truyền
/2010
130 BN, 58 CEC, 28 VCSG, 44 shunt passive

2. BCPS nhằm trả lời giải quyết các vấn đề sau
1. Là PT giai đoạn 1 cho PT Fontan khi so với PT Fontan thì đầu ,không qua BCPS
2. Tuổi thích hợp
3. Thôøi ñieåm chuyển BCPS  Fontan
4. Söû duïng THNCT / shunt tạm
5. Nguồn cấp máu thêm cho ĐMP

3. Pediatric Cardiac Surgery FAQs Section Editor: Tom R. Karl, M.D.
1.Does the bidirectional cavopulmonary shunt lower the risk of a subsequent Fontan procedure (i.e., performed as a staging procedure) as compared to a Fontan procedure with no previous bidirectional cavopulmonary shunt?
2.What age is optimal for performance of the bidirectional cavopulmonary shunt?
3.What is the optimal timing for conversion of a patient with a bidirectional cavopulmonary shunt to a Fontan circulation (total avopulmonary connection)?
4.Is the bidirectional cavopulmonary shunt best performed with cardiopulmonary bypass or without extracorporeal circulation, utilizing a superior cava to right atrial shunt?
5.Is the bidirectional cavopulmonary shunt best performed with or without an additional source of pulmonary blood flow (i.e., leaving antegrade flow through a pulmonary artery band or leaving open a systemic pulmonary shunt)?

4. Lịch sử: William W.L. Glenn 1958

5. Glenn (1958)vs shunt chuû-phoåi (1945):
- Không gây tăng gánh thất Traùi
- Máu TM hệ thống phaàn treân cô theå  phổi
Nguy cơ :xoắn ĐMP , tắc mm phổi
PT Definitive palliation .

6. BI-DIRECTIONAL CAVOPULMONARY SHUNT

7. Chæ ñònh BCPS 1. Taâm thaát ñoäc nhaát 2. Teo van 3 laù, teo van 2 laù
3. Beänh lyù Isomerism
5. Hc thieåu saûn thaát T ñaõ laøm Norwood/ Damus- Keye
4. Caùc b.lyù tim baåm sinh phöùc taïp coù nguy cô cao khi söûa chöõa kieåu 2 thaát ( thaát P 2 ñöôøng thoaùt + thoâng lieân thaát xa/haïn cheá+ stradling van 2 laù, 3 laù , baát töông hôïp nhó thaát-ñaïi ÑM coù söûa chöõa keøm heïp van ÑMP )
6. Giaûm taûi thaát P trong tr.hôïp suy thaát P sau moå ( heïp/teo van ÑMP, EBSTEIN, thaát P 2 ñöôøng ra ): PT 1 ½ thaát

8. Ñieàu kieän BCPS
1. Khaùng löïc < 4 ñv Wood / aùp löïc ÑMP m< 12 mmHg
2. Kích thöôùc ÑMP toát, khoâng heïp khu truù, neáu coù heïp phaûi môû roäng
3. Khoâng heïp/ baát thöôøng hoài löu TMP, neáu coù, phaûi söûa chöõa
4. Van nhó thaát hôû khoâng nhieàu < 2/ 4.
Phaûi söûa chöõa hieäu quaû neáu hôû nhieàu hôn.
Van nhó thaát chung khoâng heïp
5. Ñöôøng ra töø thaát ñeán ÑMC khoâng heïp, neáu coù heïp döôùi/taïi/treân van ÑMC hoaëc Heïp eo ÑMC: phaûi söûa chöõa

9. BCPS 1966 vs Classic GLENN
Máu đến cả 2 phổi
Ít bị xoắn ĐM phổi
Ít bò doø Ñ-TM phoåi
Giai ñoaïn1 cho PT Fontan / definitive-palliation

10. LÒCH SÖÛ BS C.Brizard -BsPhương-Bs Viên thực hiện Cavo-Pulmonary với:
BS C.Brizard -BsPhương-Bs Viên thực hiện Cavo-Pulmonary với
shunt thụ động từ TM vô danh vào nhĩ phải

11. shunt thụ động từ TMVD- nhĩ P

12. YÙ töôûng Shunt thụ động ..1
: shunt giải áp tạm từ TM chủ trên ( P ) xuống TM đùi ( P ) trong lúc mổ Cavo-Pulmonary
Sử dụng catheter lớn nhất và hút máu tích cực từ TMC trên và bơm đẩy bằng tay xuống TM đùi
Khó khăn:
- Bn tím, Hct cao, khó rút máu
- SpO2,Huyết áp không ổn lúc mổ
- PT thực hiện rất khẩn trương

13. Hình

14. YÙ töôûng Shunt thụ động..2
: sử dụng module máy CEC , máu từ TMC trên vào bịch chứa tạm rồi đẩy máu vào TMC dưới-tạo hệ thống kín ( không dùng Oxygenator )
Ưu điểm: giải áp tốt TMC trên lúc kẹp,mổ
Hạn chế:
- hệ thống phải kín, vô trùng
- túi máu đủ lớn để chứa và bơm đẩy
- SpO2 ,HA không ổn định trong lúc mổ

16. Kỹ thuật mới tại Viện Tim
2004 shunt thụ động tạm thời TM vô danh- ĐMP : dùng trong mổ BCPS

18. Shunt thụ động tạm TMVD-ĐMP
-SpO2,H.A ổn định suốt t mổ
-Dự đoán SpO2 (sau mổ)khi kẹp thử
-Không hạn chế ( t )
-Không cần THNCT:giảm :chảy mau, pu.viêm, kháng lực mm phổi sau mổrút NKQ sớm
Kinh tế

19. Shunt thụ động tạm TMVD-ĐMP
CHỈ ĐỊNH:
-Kích thước ĐMP đủ lớn
-K có th tổn trong tim cần sửa chữa: hở van nhĩ thất ,lỗ bầu dục, hồi lưu bất thường TMP, mở rộng nhánh ĐMP, không ĐMP…
Kỹ thuật :
-kích thước ĐMP :đủ lớn để đặt shunt tạm
-vị trí ,kích thước canule
-chiều dài shunt tạm

20. VIDEO DEMO

21. SỐ CA MỔ
NĂM
SỐ CA MỔ
2003 11
2004 8
2005 19
2006
2007
2008 14
2009 17
2010 23
CEC 5 7 6
VCSG 3 2 4
SHUNT
PAS
SIVE 10

22. Số ca mổ

23. Tuổi NĂM TuỔI <=1 3 2 6 5 1-3 40 1 4 3-5 25 >5 36 2003 11 2004 8
2005 19
2006
2007
2008 14
2009 17
2010 23
<=1 29 3 2 6 5
1-3 40 1 4
3-5 25
>5 36

24. Tuổi mổ Cavo-Pulmonary shunt

25. KếT Quả Cavo chung 130 CEC 58 Shunt passive 44 VCSG 28 Tuổi (năm )
5,3±5.9
4.7±5.4
6.2±6.6
6.4±5.3
Cân nặng/kg
15.4±
11.6
13.9±
10.8
18.9±
14.1
17.3±
10.6
(t) NKQ
Giờ
14.5±
15.9
26.2±
33.7
11.9±
10.1
12.6±
9.5
Hoisuc
/Ngay
2.6±
1.7
3.4±
2.3
2.21±
0.63
2.1±
0.41

26. Cân nặng NHỎ NHẤT MỔ VỚI SHUNT TẠM TMVD-ĐMP : 1 THÁNG - 4,5 KG
2 THÁNG - 5KG 5 THÁNG KG
Cân nặng thuận lợi cho mổ >9kg
Tuổi
# 2-4 TuỔI, tb: 6.2±6.6

27. Tai biến- Biến chứng Shunt passive 44 VCSG 28 CEC 58 Chảy máu 01 0301 03
Nh.trùng
( mủ MP ) 2 3
Tử vong
1 ( 2.3% )
10 (17.2 % )
Tử vong chung: 11/130
8.5%
Mủ MP
3 RVPAT
2SP.vddi.mgv
2 Ebstein
3CAV c

28. Tai biến –Biến chứng : Chyle 3.8%
Shunt passive 44
VCSG 28
CEC 58
Tràn dịch dưỡng trấp
2 (4.5% )
3 ( 5.2% )
Chọc hút MP+Chế độ ăn k béo 1 2
Mở ngực
Thắt ống ngực qua đường ngực bên

29. Kết quả pp tạo shunt tạm TMVD-ĐMP
- An toàn
- SpO2 ,H. áp ổn định
- NKQ : rút sớm
- Hồi sức : 1-2 ngày.
Tràn dịch dưỡng trấp: 2/44 ( 4.5% )
- Hẹp miệng nối : 0
- Nằm viện : ngày

30. BÀN LUẬN 1 BDCP với pp tạo shunt tạm TMVD-thân ĐMP
-Chỉ định :Rộng:SINGLE VENTRICLE, Atresie Tricuspide:k. kèm th.tổn cần sửa chữa khác # 50%
-Kỹ thuật : đơn giản, dễ làm
-An toàn : cao
-Dự đoán SpO2

31. Bàn luận 2: BDCP với pp tạo shunt tạm TMVD-thân ĐMP
-Tỉ lệ tai biến ,biến chứng thấp
- KẾT QUẢ TỐT HƠN PP tạo shunt tạm TM vô danh-nhĩ phải
-Giảm chi phí mổ

32. Kết luận 1: BCPS CHỈ LÀM FONTAN CHO TRICUSPIDE ATRESIA đến trễ #6 tuổi
1 Là PT LỰA CHỌN CHO FONTAN thì 2 : an toàn, ít làm thay đổi thể tích tâm thất
CHỈ LÀM FONTAN CHO TRICUSPIDE ATRESIA đến trễ #6 tuổi
Tuổi mổ: cần k.thước ĐMP đủ & k còn tăng áp ĐMP sau sinh ( kháng lực mm phổi sau 3-6tháng, 2 tuổi )
-NẾU BN ĐẾN SỚM QÚA, kích thước ĐMP NHỎ, TÍM: BLALOCK
-Một số tr.h k cần BCPS, LÀM FONTAN THÌ ĐẦU: SINGLE VENTRICLE, PS, QP/QS; 1-1.5=> có thể chờ đến 6 tuổi để làm Fontan thì đầu
3. ( t ) chuyển BDCP-Fontan: SAU 3 TUỔI, BN > 15 KG ( CONDUIT size tối thiểu.16 ).
Tốt nhất là sau 6tuổi , để đặt được CONDUIT SIZE 20

33. Kết luận 2: BCPS
4. Xét chỉ định shunt tạm: Tiết kiệm /dễ làm # 50% t.hợp
THNCT: để sửa chữa tổn thương trong tim khác ( sửa van nhĩ thất, HLBTTMP, mở rộng PFO..)
5. Nguồn cấp máu ĐMP:tốt nhất nên để lại antegrade flow: cải thiện SpO2, ngừa fistule A-V nhưng cần được điều chỉnh để SpO % ,với FiO2 20%
 1 Số tr.h BN K Có TR.CH & SỐNG ĐƯỢC SuỐT ĐỜI, K CẦN LÀM PT FONTAN

34. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý VÀ Ý KiẾN ĐÓNG GÓP