1. Distúrbios Hidroeletrolíticos Dr. Gustavo Prata Misiara Médico Assistente – Divisão de Emergências Clínicas HC – FMRP – USP

2. Distúrbios do Sódio

3. Sódio Íon mais importante do espaço extracelular – determinante da osmolaridade plasmática e controle da tonicidade; Ingestão diária: ≅ 9g (155mEq/d) – equivalente a 1L SF0,9% Excreção diária: ≅ 9g → suor/fezes/rim Na + 136mEq/l a 145mEq/L; Osm pl: 2Na + + glic/18 + Ur/6 Osm pl efetiva: 2Na + + glic/18 Osm pl: 285 – 295mOsm/L

4. 0,6%

7. O que o rim faz se o paciente fica hiponatrêmico? R: Elimina água O que o rim faz se o paciente fica hipernatrêmico? R: Conserva água

8. O que o rim faz se o paciente fica hiponatrêmico? R: Elimina água O que o rim faz se o paciente fica hipernatrêmico? R: Conserva água Regulação da concentração plasmática de Na + é pelo metabolismo da água Controle pelo ADH

9. O que o rim faz se o paciente ganha volume? R: Elimina sódio O que o rim faz se o paciente perde volume? R: Conserva sódio O que o rim faz se o paciente fica hiponatrêmico? R: Elimina água O que o rim faz se o paciente fica hipernatrêmico? R: Conserva água Regulação da concentração plasmática de Na + é pelo metabolismo da água Controle pelo ADH

10. O que o rim faz se o paciente fica hiponatrêmico? R: Elimina água O que o rim faz se o paciente fica hipernatrêmico? R: Conserva água Regulação da concentração plasmática de Na + é pelo metabolismo da água O que o rim faz se o paciente ganha volume? R: Elimina sódio O que o rim faz se o paciente perde volume? R: Conserva sódio Regulação da volemia é pelo metabolismo do Na + Controle pelo ADH Controle pelo SRAA,FNA, SNS

11. “Excess Disorders” “Hyperkalemia: too much potassium; Metabolic alkalosis: too much bicarbonate; Edema: too much salt; Hyponatremia: too much water!” Burton D. Rose, Clinical Physiology of Acid Base & Electrolyte Disorders

12. “Excess Disorders” “Hyperkalemia: too much potassium; Metabolic alkalosis: too much bicarbonate; Edema: too much salt; Hyponatremia: too much water!” Burton D. Rose, Clinical Physiology of Acid Base & Electrolyte Disorders Hiponatremia não é a falta de sódio; é o excesso de água!

13. Hiponatremia Na + < 136 mEq/L

14. Pseudo Hiponatremia HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia HiperproteinemiaHiperproteinemia Hiponatremia induzida por drogas Drogas que causam hiponatremia: Diuréticos, principalmente tiazídicos;Diuréticos, principalmente tiazídicos; Anticonvulsivantes, principalmente carbamazepina;Anticonvulsivantes, principalmente carbamazepina; Antipsicóticos;Antipsicóticos; Antidepressivos;Antidepressivos; Opióides.Opióides.

16. Concentração plasmática de Na + não tem relação com a quantidade corporal total de Na + !

17. Na + CORPORAL TOTAL RELACIONA-SE COM A VOLEMIA!

18. Hipotensão postural Taquicardia Edema Hipertensão Congestão pulmonar Turgência jugular Na + CORPORAL TOTAL RELACIONA-SE COM A VOLEMIA!

19. HIPONATREMIA REFLETE EXCESSO DE ÁGUA

21. Quadro Clínico Assintomática (maioria);Assintomática (maioria); Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras, anorexia, náuseas, agitação;Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras, anorexia, náuseas, agitação; Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne-Stokes, hipotermia, convulsões.Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne-Stokes, hipotermia, convulsões.

22. Adrogue H & Matias N. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589

23. Água corporal  Na + corporal  

24. Diuréticos Deficiência de mineralocorticóide Sd Perdedora de Sal ATR com bicarbonatúria Diurese osmótica Cetonúria Água corporal  Na + corporal  

25. Diuréticos Deficiência de mineralocorticóide Sd Perdedora de Sal ATR com bicarbonatúria Diurese osmótica Cetonúria Água corporal  Na + corporal   Na + urinário > 20mmol/L

26. Diuréticos Deficiência de mineralocorticóide Sd Perdedora de Sal ATR com bicarbonatúria Diurese osmótica Cetonúria Vômitos Diarréia Perdas para o terceiro espaço Água corporal  Na + corporal   Na + urinário > 20mmol/L

27. Diuréticos Deficiência de mineralocorticóide Sd Perdedora de Sal ATR com bicarbonatúria Diurese osmótica Cetonúria Vômitos Diarréia Perdas para o terceiro espaço Água corporal  Na + corporal   Na + urinário > 20mmol/L Na + urinário  20mmol/L

28. Deficiência de glicocorticóides Hipotireoidismo Potomania Drogas Dor e estresse SIADH Água corporal ↑ Na + corporal normal

29. SIADH – Síndrome da Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético Produção excessiva de ADH; Diagnóstico de exclusão; Hiponatremia com euvolemia; Osmolaridade plasmática diminuída (Osm pl < 275mOsm/L); Urina não diluída como esperado (Osmolaridade urinária inapropriada – alta; Osm urin > 100mOsm/L); Ausência de patologias que justifiquem hiponatremia; Na + urin > 20mEq/L; Redução de ácido úrico e uréia.

30. Etiologias SIADH Drogas: Vincristina Carbamazepina Barbitúricos Tricíclicos Inib da recapt da serotonina Desmopressina Oxitocina Clorpropamida Ciclofosfamida Transtornos pulmonares: Pneumonias Fibrose cística Abscesso pulmonar Pneumotórax Tuberculose Derrames Aspergilose Asma Neoplasias: Broncogênica Sarcoma de Ewing Linfomas Mesotelioma Orofaringe Duodeno Pancreas Timoma Hepatocarcinoma Urotelial Próstata Transtornos do SNC: Encefalite Hipoxia Meningite Hidrocefalia TCE Alcool Guillain-Barré Sd.Abstinencia Porfiria Aguda Intermitente Psicose Aguda AVE Esclerose Múltipla Trombose seio venoso Outras: SIDA Exercício prolongado Idiopática (idosos)

31. Água corporal ↑ ↑ Na + corporal ↑

32. Água corporal ↑ ↑ Na + corporal ↑ Na + urinário  20mmol/L Na + urinário > 20mmol/L

33. Hiponatremia Hipertônica Manitol Hiperglicemia Na + corrigido = Na + medido + variação da glicemia Variação da glicemia = 1,6 para cada 100mg/dL de glicemia maior que 100mg/dL.

34. Tratamento Descartar pseudo-hiponatremia e drogas; Identificar e tratar causa base; Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h ou 12mEq em 24hs;

35. Adrogue H & Matias N. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589

36. Síndrome da Desmielinização Osmótica Mielinólise pontina e extrapontina; Rápida correção da hiponatremia; Curso bifásico; Tetraparesia espástica, paralisia pseudobulbar (mutismo, disartria e disfagia), labilidade emocional, agitação, paranóia, ataxia, parkisonismo, depressão, coma.

37. Tratamento Descartar pseudo-hiponatremia e drogas; Identificar e tratar causa base; Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h ou 12mEq em 24hs; Hipovolemia: SF0,9% até estabilização hemodinâmica; Pacientes assintomáticos  hiponatremia instalação crônica: restrição de água. Furosemida, principalmente se hipervolemia. Considerar demeclociclina e antagonista do ADH. Pacientes sintomáticos: furosemida + salina a 3%; SIADH: furosemida + salina a 3% + restrição hídrica.

38. Solução a ser infundida Quantidade de Na (mEq/L) Salina 3%513 SF154 RL130 Salina 0,45%77 Salina 0,2% em glicose 5%34 Glicose 5%0 Tratamento ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente (1L da solução) ACT + 1 ACT – Água corporal total: ♂ jovem: Peso x 0,6 ♂ idoso: Peso x 0,5 ♀ jovem: Peso x 0,5 ♀ idosa: Peso x 0,45

39. Tratamento Mulher 58 anos, com carcinoma pulmonar de pequenas células chega à SU com confusão mental. PA 130/80mmHg, pulso 68bpm, euvolêmica. Peso 98kg. Na + sérico 113mEq/L.

40. Tratamento ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente = 513 - 113 = 8 mEq/L (1L da solução) ACT + 1 (98 x 0,5) + 1 Mulher 58 anos, com carcinoma pulmonar de pequenas células chega à SU com confusão mental. PA 130/80mmHg, pulso 68bpm, euvolêmica. Peso 98kg. Na + sérico 113mEq/L. Interpretação: se for infundido 1 L de soro 3%, o sódio da paciente irá variar 8mEq, isto é, passará de 113mEq/L para 121mEq/L.

41. Tratamento ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente = 513 - 113 = 8 mEq/L (1L da solução) ACT + 1 (98 x 0,5) + 1 Mulher 58 anos, com carcinoma pulmonar de pequenas células chega à SU com confusão mental. PA 130/80mmHg, pulso 68bpm, euvolêmica. Peso 98kg. Na + sérico 113mEq/L. Interpretação: se for infundido 1 L de soro 3%, o sódio da paciente irá variar 8mEq, isto é, passará de 113mEq/L para 121mEq/L. 1L de soro 3% ---------------- ∆ 8mEq/L x ---------------- ∆ 12mEq/L (variação máxima em 24horas) x = 1,5L em 24horas

42. Tratamento ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente = 513 - 113 = 8 mEq/L (1L da solução) ACT + 1 (98 x 0,5) + 1 Mulher 58 anos, com carcinoma pulmonar de pequenas células chega à SU com confusão mental. PA 130/80mmHg, pulso 68bpm, euvolêmica. Peso 98kg. Na + sérico 113mEq/L. Interpretação: se for infundido 1 L de soro 3%, o sódio da paciente irá variar 8mEq, isto é, passará de 113mEq/L para 121mEq/L. 1L de soro 3% ---------------- ∆ 8mEq/L x ---------------- ∆ 12mEq/L (variação máxima em 24horas) x = 1,5L em 24horas Tratamento: Soro 3% 1500ml/24horas + Restrição hídrica 800mL/24horas + Furosemida 1 amp EV 8/8horas + dosagem plasmática do sódio pelo menos a cada 8 horas

43. Hipernatremia Na + > 145 mEq/L

44. Hipernatremia Hiperosmolaridade e hipertonicidade; Desidratação celular – células acumulam solutos (osmóis idiogênicos) para evitar perda de água para o extracelular. Quadro clínico: sede intensa, náuseas, fraqueza muscular, agitação, letargia, espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia, sangramento do SNC, hemorragia subaracnóidea e sequela neurológica permanente.

45. Adrogue H & Matias N. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589

47. Hipotensão postural Taquicardia Edema Hipertensão Congestão pulmonar Turgência jugular Na + CORPORAL TOTAL RELACIONA-SE COM A VOLEMIA!

48. Hipotensão postural Taquicardia Edema Hipertensão Congestão pulmonar Turgência jugular HIPERNATREMIA REFLETE FALTA DE ÁGUA!

49. Água corporal  Na + corporal 

50. Água corporal  Na + corporal  Diurético osmótico Diurético de alça Pós desobstrução

51. Na + urinário > 20mmol/L Água corporal  Na + corporal  Diurético osmótico Diurético de alça Pós desobstrução

52. Na + urinário > 20mmol/L Água corporal  Na + corporal  Diurético osmótico Diurético de alça Pós desobstrução Sudorese Queimaduras Diarréia Fístulas

53. Na + urinário > 20mmol/L Na + urinário  20mmol/L Água corporal  Na + corporal  Diurético osmótico Diurético de alça Pós desobstrução Sudorese Queimaduras Diarréia Fístulas

54. Água corporal  Na + corporal total normal

55. Diabetes Insipidus Hipodipsia Água corporal  Na + corporal total normal

56. Diabetes Insipidus Hipodipsia Perdas insensíveis - Pulmonar, cutânea Água corporal  Na + corporal total normal

57. Água corporal  Na + corporal total normal Diabetes Insipidus Hipodipsia Perdas insensíveis - Pulmonar, cutânea Na + urinário variável

58. Água corporal  Na + corporal total 

59. Na + urinário › 20mmol/L Água corporal  Na + corporal total  Hiperaldo primário Sd de Cushing Diálise Hipertônica Infusão de NaHCO3 Infusão NaCl

60. Tratamento Identificar e tratar causa base; Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h, máximo 12mEq em 24hs; Hipovolemia: SF0,9% até estabilização hemodinâmica; Demais situações: correção com solução hipotônica (soro 0,45%, 0,22% ou SG5%).

61. Solução a ser infundida Quantidade de Na (mEq/L) Salina 3%513 SF154 RL130 Salina 0,45%77 Salina 0,2% em glicose 5%34 Glicose 5%0 Tratamento ACT – Água corporal total: ♂ jovem: Peso x 0,6 ♂ idoso: Peso x 0,5 ♀ jovem: Peso x 0,5 ♀ idosa: Peso x 0,45 ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente (1L da solução) ACT + 1

62. Tratamento Mulher de 58 anos, 63kg, com Na + 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

63. Tratamento ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente = 77 - 158 = -2,5mEq/L (1L da solução) ACT + 1 (63 x 0,5) + 1 Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L. Mulher de 58 anos, 63kg, com Na + 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

64. Tratamento ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente = 77 - 158 = -2,5mEq/L (1L da solução) ACT + 1 (63 x 0,5) + 1 Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L. 1L de soro 0,45% ---------------- ∆ - 2,5mEq/L x ---------------- ∆ - 12mEq/L x = 4,8L em 24horas Mulher de 58 anos, 63kg, com Na + 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

65. Tratamento ∆Na + estimada = Na + infusão – Na + paciente = 77 - 158 = -2,5mEq/L (1L da solução) ACT + 1 (63 x 0,5) + 1 Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L. 1L de soro 0,45% ---------------- ∆ - 2,5mEq/L x ---------------- ∆ - 12mEq/L x = 4,8L em 24horas Tratamento: Soro 0,45% 4800mL em 24horas + dosagem plasmática do sódio pelo menos a cada 8 horas Mulher de 58 anos, 63kg, com Na + 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

66. Conclusão Alterações da concentração plasmática de sódio refletem distúrbios no metabolismo da água. Hipo e hipernatremias apresentam-se com quantidade variável de sódio corporal total, refletindo a volemia do paciente → avaliação clínica. Hiponatremias: se não houver uso de drogas, choque circulatório ou edema, lembrar SIADH. Hipernatremia: checar se paciente tem acesso a água. Pacientes assintomáticos: restringir ou ofertar líquidos somente. Diuréticos se hipervolemia. Sintomáticos: correção máxima de 12mEq em 24horas, repetir dosagem de sódio durante o tratamento.

68. 0g de Na + 22,5g de Na +

69. 0g de Na + 22,5g de Na + Desidrata Hidrata

70. Distúrbios do Potássio

71. Potássio Íon predominantemente intracelular; Principal determinante do potencial de membrana celular → Responsável pela excitabilidade nervosa e muscular (miocárdio);   extracelular: 3,5 – 5,0mEq/L (2%);   intracelular: 140 – 150mEq/L (98%); Conteúdo corporal cerca 50mEq/kg (ex: 70kg → 3500mEq);

72. Potássio Íon predominantemente intracelular; Principal determinante do potencial de membrana celular → Responsável pela excitabilidade nervosa e muscular (miocárdio);   extracelular: 3,5 – 5,0mEq/L (2%);   intracelular: 140 – 150mEq/L (98%); Conteúdo corporal cerca 50mEq/kg (ex: 70kg → 3500mEq);

73. Ingestão diária média: 100mEq Ingesta mínima: 40 – 50mEq/d Máxima: desconhecida 1amp KCL – 10ml: 25mEq

74. Ingestão diária média: 100mEq Ingesta mínima: 40 – 50mEq/d Máxima: desconhecida 5 – 10% eliminado pelas fezes 90 – 95% eliminação renal 1amp KCL – 10ml: 25mEq

75. Ingestão diária média: 100mEq Ingesta mínima: 40 – 50mEq/d Máxima: desconhecida 5 – 10% eliminado pelas fezes 90 – 95% eliminação renal 1amp KCL – 10ml: 25mEq

76. Ingestão diária média: 100mEq Ingesta mínima: 40 – 50mEq/d Máxima: desconhecida 5 – 10% eliminado pelas fezes 90 – 95% eliminação renal 1amp KCL – 10ml: 25mEq

77. Regulação do Potássio + Aldosterona H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ K+K+ Na + H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Agentes  2 AdrenérgicosInsulina AldosteronapH  0,1 pH   K + 0,5 - 0,6mEq/L

78. Hipercalemia K + > 5,0 mEq/L

79. Pseudo-hipercalemia Coleta inadequada: scalp fino (hemólise) garroteamento firme vácuo do tubo seco demora para processamento Doenças hematológicas: leucocitose > 100.000 trombocitose > 1.000.000 poliglobulia

80. Hipercalemia Quadro clínico: → Assintomático, fraqueza, adinamia; → Sintomas neurológicos: arreflexia, parestesia, paralisia muscular (paralisia do diafragma e insuficiência respiratória); → Arritmias cardíacas e alterações eletrocardiográficas.

82. Hipercalemia Induzida por Drogas Mecanismo: Bloqueio do canal de sódio no nefro distal Amilorida, triantereno, trimetoprim, pentamidina Inibição da produção de aldosterona iECA, BRA, AINE, heparina Bloqueio do receptor de aldosterona Espironolactona, eplerenone Bloqueio da atividade da Na + K + ATPase no nefro distal Ciclosporina, tacrolimos Aumento da liberação intracelular de potássio Estatinas, cocaína (rabdomiólise), succinilcolina (despolarizante) Inibição da distribuição do potássio Betabloqueadores  2 seletivos, somatostatina, digital (em intoxicação)

83. Causas de Hipercalemia Aumento da liberação de K + pelas células Distribuição anormal do K + Diminuição da excreção renal Rabdomiólise Lise Tumoral Hemólise Sd Neuroléptica Maligna Hipertermia maligna Acidose Hiperosmolaridade (  Na + ou manitol) Deficiência insulínica Paralisia periódica hipercalêmica Exercício físico IRA IRC Hipoaldosteronismo hiporreninêmico Insuficiência adrenal Anemia falciforme LES Nefrite intersticial crônica Uropatia obstrutiva

84. TRATAMENTO ESTABILIZAÇÃO DA MEMBRANA MIOCÁRDICA REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO PARA O INTRACELULAR REMOÇÃO DO POTÁSSIO DO ORGANISMO

85. MedidaPrescriçãoInício AçãoDuraçãoAtenção Gluconato de cálcio 10% 10 –20ml EV em 2 - 3’ 1 – 3’0,5 – 1hUso de digital REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO PARA O INTRACELULAR REMOÇÃO DO POTÁSSIO DO ORGANISMO

86. K + = 6,8 mEq/L GLUCONATO DE CÁLCIO

87. MedidaPrescriçãoInício AçãoDuraçãoAtenção Gluconato de cálcio 10% 10 –20ml EV em 2 - 3’ 1 – 3’0,5 – 1hUso de digital REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO PARA O INTRACELULAR REMOÇÃO DO POTÁSSIO DO ORGANISMO

88. MedidaPrescriçãoInício AçãoDuraçãoAtenção Gluconato de cálcio 10% 10 –20ml EV em 2 - 3’ 1 – 3’0,5 – 1hUso de digital Bicarbonato de sódio 8,4% 50ml EV em 20’ 15 – 30’1 – 2hHipervolemia Hipocalcemia Solução polarizante 10UI INS R + 100ml G50% EV em 10’ 15 – 60’4 – 6hHipo ou hiperglicemia  2 AgonistaSalbutamol 10gts aerosol 15 – 30’2 – 4hArritmias Coronariopatia REMOÇÃO DO POTÁSSIO DO ORGANISMO

89. MedidaPrescriçãoInício AçãoDuraçãoAtenção Gluconato de cálcio 10% 10 –20ml EV em 2 - 3’ 1 – 3’0,5 – 1hUso de digital Bicarbonato de sódio 8,4% 50ml EV em 20’ 15 – 30’1 – 2hHipervolemia Hipocalcemia Solução polarizante 10UI INS R + 100ml G50% EV em 10’ 15 – 60’4 – 6hHipo ou hiperglicemia  2 AgonistaSalbutamol 10gts aerosol 15 – 30’2 – 4hArritmias Coronariopatia Furosemida40 – 80mg EV em bolus 0,5 – 2h4 – 6hHipovolemia IRC - IRA Sorcal30 - 60g VO ou enema 1 – 2h4 – 6hConstipação intestinal Fludrocortisona0,1 – 0,2mg VO Ação lenta Retenção Na + DiáliseAjuste do K+ do banho ImediataDuração da diálise Acesso

91. Hipocalemia K + < 3,5 mEq/L

92. Hipocalemia Quadro clínico (proporcional à gravidade, K + < 3,0mEq/L) : → Assintomático, fraqueza, paralisia flácida, paralisia respiratória; → Íleo paralítico; → Rabdomiólise, tubulopatia; → Inibição da secreção de insulina pelo pâncreas; → Arritmias e alterações eletrocardiográficas.

94. Causas de Hipocalemia Redistribuição para o intracelular Perdas renaisPerdas extra-renais Broncodilatadores  2 Excesso insulina Alcalose metabólica Paralisia periódica hipocalêmica Tratamento da anemia megaloblástica Intoxicação por bário Intoxicação por tolueno Diuréticos – alça e tiazídicos Anfotericina B Aminoglicosídeo Hipomagnesemia Hiperaldosteronismo primário Hipercortisolismo ATR tipos 1 e 2 Sd de Bartter Sd de Gitelman Sd de Liddle Diálise Diarréias Fístulas digestivas Adenoma viloso Laxativos Vômitos Preparo de colonoscopia → Baixa ingestão isolada é rara

95. Tratamento da Hipocalemia Tratar doença de base; Avaliar grau de depleção de potássio corporal; K + > 3,0mEq/L: reposição oral KCl xarope 6%: 10 – 20ml 6/6 ou 8/8hs (15ml = 12mEq) KCl comprimido: 1 – 2 comp 6/6 ou 8/8hs (1comp = 6mEq) K + < 3,0mEq/L: reposição endovenosa KCl 19,1% (1 ampola - 10ml = 25mEq) Evitar diluição em solução glicosada   máxima em veia periférica: 40mEq/L (risco de flebite)   máxima em veia central: 60mEq/L Velocidade ideal de reposição: 5 – 10mEq/h Velocidade máxima de reposição: 20 - 30mEq/h Monitorizar K + sérico a cada 6horas.