1. Triệu chứng mất nước và điện giải

5. Phân loại mất nước theo IMCI
CÁC DẤU HIỆU
PHÂN LOẠI
Hai trong các dấu hiệu sau :
- Li bì hay khó đánh thức
- Mắt trũng
- Không uống được hay uống kém
- Nếp véo da mất rất chậm (>2 giây)
MẤT NƯỚC NẶNG
- Vật vã kích thích
- Uống nước háo hức, khát
- Nếp véo da mất chậm
CÓ MẤT NƯỚC
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng
KHÔNG MẤT NƯỚC

6. Triệu chứng toàn thân
• Tình trạng dinh dưỡng: – Cân nặng của bệnh nhân giảm khi bị tiêu chảy – Suy dinh dưỡng Protein năng lượng – Thiếu vitamin A, D • Sốt • Các biểu hiện nhiễm khuẩn • Nhiễm toan chuyển hóa: thở nhanh, sâu, • Thiếu Kali: chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân

7. XÉT NGHIỆM • Điện giải đồ • Phân tích khí máu (Mất nước nặng)
• CTM (Bc đa nhân trung tính)
• Soi phân (hồng cầu, bạch cầu, …)
• Cấy phân
• ELISA chẩn đoán nguyên nhân virus

8. ĐIỀU TRỊ

9. Điều trị
• Hồi phục nước và điện giải • Dinh dưỡng bệnh nhi • Thuốc

10. Hồi phục nước và điện giải (WHO)
Thành phần
ORS chuẩn
g/l
ORS *
Glucose 20
13,5
Clorua natri
3.5
2.6
Clorua kali
1.5
Trisodium citrate
2.9
Tổng cộng
27.9
20.5
(*): ORS có nồng độ thẩm thấu thấp

11. Hồi phục nước và điện giải (WHO)
Thành phần
ORS chuẩn
mmol/l
ORS *
Glucose
111 75
Na+ 90 K+ 20
Cl- 80 65
Citrate 10
Áp lực thẩm thấu
311
245
(*): ORS có nồng độ thẩm thấu thấp

12. Bù nước điện giải
Các nghiên cứu cho thấy: nhóm trẻ dùng dung dịch oresol có tỷ trọng thấp (mới):
giảm tới 33% số trẻ phải truyền dịch,
giảm 20% số lượng phân bài tiết và
giảm 30% số trẻ bị nôn so với nhóm trẻ dùng dung dịch oresol có tỷ trọng cao (cũ).

13. Phác đồ A (Điều trị tại nhà: không mất nước)
• Cho trẻ uống nước và điện giải nhiều hơn bình thường: + dung dịch tại nhà: ORS, nước cháo muối, nước dừa non, nước canh, súp,… + Cách pha + Lượng dịch sau mỗi lần tiêu chảy: - < 2 tuổi: ml tuổi: ml - > 10 tuổi: uống theo nhu cầu trẻ + Cách cho uống • Vẫn tiếp tục cho trẻ ăn/bú • Bổ sung kẽm • Hướng dẫn các dấu hiệu cần cho trẻ đến khám

14. Phác đồ B: Có mất nước • Lượng dịch: 75ml/kg/4 giờ
• Điều trị tại cơ sở y tế, bù dịch trong 4 giờ
• Lượng dịch: 75ml/kg/4 giờ
Nếu trẻ < 6 tháng tuổi không bú mẹ cho uống thêm lượng nước thường ml
• Hướng dẫn bà mẹ:
+ Số lượng dịch trong 4 giờ
+ Tiếp tục cho bú/ăn trong 4 giờ điều trị đó

15. Khám đánh giá lại dấu hiệu mất nước sau 4 giờ:
Nếu không mất nước điều trị phác đồ A
Nếu có mất nước điều trị phác đồ B
Nếu mất nước nặng điều trị phác đồ C

16. Phác đồ C: Mất nước nặng • Lượng dịch: 100 ml/kg 30ml/kg 70ml/kg
< 12 tháng tuổi
1 giờ
5 giờ
> 12 tháng tuổi
30 phút
2 giờ 30 phút
• Khi trẻ có thể uống được cho uống ORS 5ml/kg/h

17. Khám đánh giá lại dấu hiệu mất nước sau 3giờ/6giờ:
Nếu không mất nước điều trị phác đồ A
Nếu có mất nước điều trị phác đồ B
Nếu mất nước nặng điều trị phác đồ C

18. Dinh dưỡng bệnh nhi • Tiếp tục cho trẻ ăn, không bắt trẻ kiêng khem
• Cho trẻ ăn theo khả năng của trẻ, khuyến khích trẻ ăn khi trẻ chán ăn
• Cho trẻ ăn từng lượng nhỏ
• Tránh thức ăn có năng lượng, protein và điện giải thấp và nhiều carbonhydrat

19. Trẻ bú mẹ
• Tích cực cho trẻ bú mẹ và ăn như bình thường trong khi tiêuchảy nếu bệnh nhân không có biểu hiện mất nước
• Trẻ có dấu hiệu mất nước nặng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ và ăn thức ăn khác khi các dấu hiệu mất nước đã bớt => Rút ngắn thời gian bị tiêu chảy và giảm số lượng phân

20. Trẻ ăn nhân tạo
• Cho trẻ ăn sữa công thức và thức ăn bổ xung như bình thường và theo dõi đáp ứng của trẻ khi cho trẻ ăn
• Cho trẻ uống sữa công thức không có lactose khi trẻ có biểu hiện không dung nạp lactose (Rotavirus)
• Khỏi bệnh: ăn thêm một bữa để trẻ tăng cân lại nhanh chóng

21. Thuốc

22. Các thuốc sử dụng khi bị tiêu chảy
• Kháng sinh
• Probiotics
• Bổ xung kẽm

23. Kháng sinh
• Không dùng cho mọi trường hợp tiêu chảy (tiêu chảy do virus) • Ngừng kháng sinh khi nghi ngờ tiêu chảy cấp do sử dụng kháng sinh kéo dài • Chỉ định trong: - Lị - Tả - Nhiễm trùng huyết - Tiêu chảy phối hợp với bệnh khác (Viêm phổi, nhọt/abces ở da,…)

24. • Lỵ trực khuẩn: - Ciproflxacine 15mg/kg/lần x 2lần/ngày x 3ngày Thay thế: - Pivmecillinam 20mg/kg/lần x 4lần/ngày x 5 ngày - Ceftriaxone mg/kg x 1lần/ngày x 2-5ngày TM • Lỵ amip: Metronidazol 30mg/kg/ngày x 5 ngày • Tả: - Azithromycin 6-20 mg/kg/ngày x 1-5ngày (uống 1lần duy nhất) - Ery 40 mg/kg/ngày x 3 ngày

25. Probiotics
• Giảm tiêu chảy cấp ở trẻ em 57% đặc biệt là tiêu chảy do sử dụng kháng sinh , tiêu chảy do virus, tiêu chảy phân nước • Hiệu quả điều trị không có sự khác biệt giữa các chủng probiotics và các dạng trình bày (viên, bột)

26. Probiotics
+ Lactobacillus acidophilus : (Antibio, Y bio, biolactyl, biofidin, Lacteol fort, Probio,…) + Bacillus clausii (Enterogermina) + Saccharomyces boulardii (untra-levure, bioflor):

27. Thuốc chống nôn và cầm tiêu chảy
• Các dẫn chất thuốc phiện, imodium có tác dụng giảm nhu động ruột không có tác dụng điều trị bệnh mà còn có thể gây tai biến khi sử dụng: liệt ruột, chướng bụng, ngộ độc,… • Thuốc chống nôn (Primperan): một số trường hợp gây co giật sau dùng Primperan => KHÔNG NÊN DÙNG CHO TRẺ BỊ TIÊU CHẢY CẤP

28. Hiệu quả của kẽm trong điều trị

29. Bổ sung kẽm
Dùng loại kẽm sulfat, kẽm acetat hay kẽm gluconat đều cho kết quả như nhau. Khi dùng, cần tính toán theo liều quy ra kẽm (như nói trên).
Kẽm có vai trò quan trọng trong việc tăng cường chức năng miễn dịch và hồi phục biểu mô ruột.

30. Bổ sung kẽm
Trong khi đó, tại các nước đang phát triển (trong đó có nước ta) bình thường đã có tới 30-40% trẻ em thiếu kẽm (theo Viện Dinh dưỡng quốc gia).
Vì vậy việc bổ sung kẽm trong tiêu chảy ở trẻ em lại càng cần thiết.

31. Khuyến cáo của WHO/UNICEF
• Bổ xung kẽm cho bệnh nhân tiêu chảy cấp là 14 ngày
Liều lượng kẽm:
< 6 tháng tuổi : 10mg/ngày kẽm nguyên tố
> 6 tháng tuổi : 20mg/ngày kẽm nguyên tố

32. PHÒNG BỆNH
• Nuôi con bằng sữa mẹ • Cải thiện tập quán ăn sam • Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống • Rửa tay khi chăm sóc trẻ • Nhà vệ sinh hợp vệ sinh • Tiêm phòng: – Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng – Phòng đặc hiệu (Vaccin Rotavirus, tả, thương hàn)

33. Chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy
Mục tiêu của chương trình
Giảm tỉ lệ mắc bệnh
Giảm tỉ lệ tử vong

34. Biện pháp chiến lược
* Quản lý bệnh nhân tiêu chảy, đặc biệt điều trị sớm các trường hợp tiêu chảy cấp bằng liệu pháp bù nước bằng đường uống, đồng thời cho bú, ăn trong và sau khi tiêu chảy.
* Cải thiện và chăm sóc sức khoẻ các bà mẹ và trẻ em, đặc biệt nhấn mạnh việc cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong tháng đầu, hướng dẫn cho trẻ em cách ăn sam và vệ sinh cá nhân, vệ sinh nhà cửa sạch sẽ kể cả việc dinh dưỡng cho các bà mẹ.

35. Áp dụng tiến bộ về vệ sinh thực phẩm ăn uống, bảo dưỡng và sử dụng nguồn nước sạch hợp vệ sinh.
* Phát hiện và dập tắt nhanh các vụ dịch đường ruột.

36. Đối tượng thực hiện chương trình
Các bà mẹ
Các cán bộ y tế cơ sở
Bệnh viện,
về cách xử trí theo phác đồ, tùy theo tiêu chảy có hoặc không có mất nước

37. Đối với các bà mẹ : chương trình giáo dục : - Cách phòng bệnh bằng : + Tận dụng sữa mẹ để nuôi con, nhất là sữa non, tối thiểu 6 tháng và tối đa đến khi hết sữa (18-24 tháng). + Cho ăn dụng đúng kỹ thuật, từ tháng thứ 4-6, theo ô vuông thức ăn của WHO. + Chăm sóc con hợp vệ sinh, rửa tay trước khi chuẩn bị thức ăn và trước khi cho trẻ ăn, phải xử lý phân hợp vệ sinh. + Cho con chủng ngừa đầy đủ 6 bệnh lây, nhất là sởi vì dễ có biến chứng tiêu chảy. + Biết cân con hàng tháng và theo dõi sự phát triển của cân nặng trên biểu đồ nhất là trong và sau mỗi đợt tiêu chảy. - Cách xử trí khi con bị tiêu chảy : + Biết đề phòng mất nước suy dinh dưỡng bằng cách cho con ăn, uống dung dịch ORS hoặc các dịch khác tự pha, theo phác đồ A. + Biết phát hiện dấu mất nước. + Biết cho con đi khám đúng lúc.

38. Đối với cán bộ y tế cơ sở - Biết phân độ mất nước
Đối với cán bộ y tế cơ sở - Biết phân độ mất nước. - Biết điều trị tiêu chảy theo phác đồ A. - Biết cho nhập viện đúng lúc, khi cần điều trị theo phác đồ C. - Không lạm dụng thuốc cầm ỉa. - Không lạm dụng thuốc kháng sinh. - Biết chọn kháng sinh thích hợp, khi phân có đàm máu hoặc trẻ bị tiêu chảy do tả.

39. Đối với bệnh viện - Biết cấp cứu tiêu chảy mất nước nặng theo phác đồ C. - Biết kết hợp chế độ ăn phòng suy dinh dưỡng và phục hồi dinh dưỡng sau tiêu chảy. - Biết điều trị các biến chứng của tiêu chảy. - Biết điều trị các thể lâm sàng của tiêu chảy.

40. TÀI LiỆU THAM KHẢO
Bùi Văn Uy. Tiêu chảy ở trẻ em: Liệu trình điều trị mới và ứng dụng, 2008
WHO. Những hiểu biết về bệnh tiêu chảy, 1992
WHO. Phác đồ xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (IMCI), 2008
The United Nations Children’s Fund/World Health Organization. Advances in managing diarrhoeal diseases, new and improved ORS will save more lives duration of diarrhoea., ,
The United Nations Children’s Fund/World Health Organization. Zinc supplements reduce the severity and duration of diarrhoea, ,