Бронхіальна астма Звершхановський Ф.А. Професор кафедри терапії та сімейної медицини ФПО.

Бронхіальна астма Звершхановський Ф.А. Професор кафедри терапії та сімейної медицини ФПО

БРОНХІАЛЬНА АСТМА БРОНХІАЛЬНА АСТМА – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіатоів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та зранку. Ці епізоди, звичайно, пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії (наказ МОЗ України від 19.03.2007 №128; наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433, GINA 2006).

В запальному процесі при бронхіальній астмі приймають участь п’ять типів клітин: опасисті клітини та медіатори запалення, що виділяються з них; еозинофільні гранулоцити та їх медіатори; Т-лімфоцити; епітеліальні клітини і пов’язані з ними медіатори; макрофаги.

ЗАПАЛЕННЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ ПРОХОДИТЬ НАСТУПНІ ЕТАПИ: гостра обструкція – зумовлена спазмом гладеньких м’язів бронхів; підгостра обструкція – набряк слизової оболонки дихальних шляхів; хронічна обструкція – обтурація термінальних відділів дихальних шляхів в’язким секретом; прогресуюча обструкція – незворотній процес зумовлений склеротичними змінами в стінці бронхів. Перших три етапи обструкції зворотні.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ Сприяючі фактори Провокуючі факториПричинні фактори ● Атопія ● Спадковіст ь 1. Побутові алергени ● домашній пил ● алергени домашніх тварин та тарганів ● гриби 1. Зовнішні алергени ● гриби ● пилок 1. Ацетилсаліцилова кислота 4. Професійні алергени 1. Респіраторні інфекції 2. Дитячий вік 3. Їжа 4. Повітряні полютанти 5. Куріння ● пасивне ● активне

ПАТОГЕНЕЗ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ В патогенезі бронхіальної астми виділяють 4 стадії: перша – імунологічна (під впливом алергенів утворюються антитіла або виникає сенсибілізація лімфоцитів); друга – патохімічна (при повторному впливі алергенів з опасистих клітин виділяються медіатори); третя – патофізіологічна (клінічні прояви); четверта – умовнорефлекторна.

МЕДІАТОРИ РАННЬОЇ ФАЗИ АЛЕРГІЧНОЇ РЕАКЦІЇ 1-ГО ТИПУ ТА ЇХ БІОЛОГІЧНИЙ ЕФЕКТ МедіаториБіологічний ефект З гранул БГ Гістамін Протеази – триптази Гепарин Еозинофільний хемотоксичний фактор А Нейтрофільний хемотоксичний фактор Вазодилятація, збільшення судинної проникливості, свербіж, бронхоспазм Руйнування базальної мембрани кровоносних судин, підсилення виділення гістаміна та міграція ЕГ Формування комплексу з протеазами, руйнування міжклітинного матрикса Хемотаксис ЕГ Хемотаксис НГ

Медіатори, що утворюються при руйнуванні фосфоліпідів клітинних мембран Простагландин D 2 Лейкотрієни C 4, D 4, T 4 Тромбоцитактив уючий фактор Підсилення судинної проникливості, бронхоспазм Підсилення судинної проникливості, бронхоспазм, міграція ЕГ Бронхоспазм, залучення ЕГ

КЛІТИНИ ТА ЦИТОКІНИ, ЩО ПРИЙМАЮТЬ УЧАСТЬ В ПІЗНІЙ ФАЗІ АЛЕРГІЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ (М. Селюк, Л. Высотюк, Е. Соломьяна, 2002)

КлітиниЦитокіни макрофаги Т-хелпери 1-го типу Т-хелпери 2-го типу опасисті клітини еозинофыли епітеліальні клітини дихальних шляхів ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, гранулоцитарно- моноцитарний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ) гамма-інтерферон, ГМ-КСФ, ФНП ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-10, ІЛ-13, ГМ-КСФ ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10, ГМ-КСФ ГМ-КСФ, ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-8 ІЛ-1 бета, ІЛ-6, ГМ-КСФ

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ Діагностика бронхіальної астми базується на даних про наявність: алергічних реакцій в анамнезі (на харчові продукти, медикаменти, хімічні речовини, рослини); спадковості; добової або сезонної варіабельності симптомів; експіраторної задишки; відчуття стиснення в грудях; дихального дискомфорту; кашлю, що виникає переважно в ночі або ранком.

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранковий час. Перебіг бронхіальної астми погіршується при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин);

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийомі деяких ліків (НПЗП, β- блокатори).

КРИТЕРІЇ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ ПРИ БА наявність ознак бронхіальної обструкції: значення пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) менше 80% від належних; добова варіабельність ПОШвид і ОФВ1 більше 20%; виражена зворотність бронхіальної обструкції: підвищення рівня ПОШвид і ОФВ1 більше 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з β2- агоністами короткої дії.

АЛЕРГОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ алергологічний анамнез: наявність у хворого екземи, сінної лихоманки або БА чи атопічних захворювань у членів його родини; позитивні шкірні проби з алергенами; підвищення рівня загального чи специфічного Ig E. прік-тести.

АЛЕРГОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ГІПЕРРЕАКТИВНІСТЬ БРОНХІВ Позитивні результати провокаційного тесту з: гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками; фізичним навантаженнями.

Можливості пікфлоуметрії Дозволяє веріфікувати діагноз на ранніх етапах. Дозволяє визначити: зворотність бронхіальної обструкції; важкість перебігу бронхіальної астми; гіперреактивність бронхів; загострення астми; професійну астму; ефективність лікування.

Додаткові методи обстеження Рентгенографія легень Дослідження харкотиння. Клінічний аналіз крові. ЕКГ. IgE в сироватці крові.

Диференціальна діагностика бронхообструктивного синдрому

Бронхообструктивний синдром Професор кафедри терапії і сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету Звершхановський Фелікс Андрійович

Бронхообструктивний синдром (БОС) – стан, що проявляється обмеженням повітряного потоку при диханні, яке відчувається хворим як задишка. БОС не є самостійною нозологічною формою, але може зустрічатися при багатьох легеневих захворюваннях.

Прояви БОС, крім клінічних симптомів, супроводжуються: -зниженням об'єму форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ1), що визначається спірометрично; -зниженням модифікованого індексу Тіффно – співвідношення ОФВ1 до форсованої життєвої місткості легенів (ФЖЕЛ) <70%.

В основі БОС лежать функціональні (зворотні) і органічні (незворотні) зміни. До функціональних механізмів БОС відносяться: спазм гладенької мускулатури, що відбувається в результаті дії дратівливих чинників (полютанти, інфекція і т. д.) на слизову оболонку дихальних шляхів. гіперсекреція слизу; набряк слизової оболонки бронхів.

У відповідь на це виділяються медіатори запалення, які подразнюють закінчення блукаючого нерва і сприяють виділенню ацетілхоліну, що реалізує свою дію через мускаринові холінорецептори. Активація цих рецепторів викликає холінергічну бронхоконстрикцію і гіперсекрецію. У стінці бронхів спостерігається різке повнокров'я судин мікроциркуляторного русла і підвищення їх проникності.

В такий спосіб розвивається набряк слизової оболонки і підслизового шару, інфільтрація їх огрядними клітинами, базофилами, еозинофілами, лімфоїдними і плазматичними клітинами.

Прояв БОС, незалежно від етіології, вимагає від лікаря вживання невідкладних заходів по його ліквідації шляхом впливу на зворотній компонент обструкції

Найбільш ефективним шляхом введення лікарських засобів для лікування БОС є інгаляційний, при якому препарат безпосередньо поступає в бронхи (наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007).

Переваги інгаляційної терапії в пульмонології: -ефективне створення високих концентрацій медикаментів в дихальних шляхах; -незначна концентрація препарату в крові; - швидкий початок дії препаратів; -можливість корекції дози; -мінімум системних побічних ефектів.

Сучасні препарати, що використовуються для терапії БОС: - β2-агоністи короткої і тривалої дії; -холінолітики короткої і тривалої дії; -комбіновані препарати; -похідні ксантинів.

Ингаляційні β2-агоністи короткої дії Ця група препаратів включає сальбутамол і фенотерол (Беротек ). Основні властивості даної групи препаратів: - стимулюють β2-адренорецептори; -розслабляють гладку мускулатуру бронхів; -знижують гіперреактивність дихальних шляхів;

Інгаляційні β2-агоністи короткої дії -покращують мукоциліарний кліренс; - знижують судинну проникність і ексудацію плазми, тим самим зменшуючи набряк слизистої оболонки бронхів; - стабілізують мембрани огрядних клітин, -зменшують викид медіаторів запалення.

Перевагою цих препаратів є швидкий (через 3-5 хв) і виражений бронхолітичний ефект. Тривалість дії препаратів складає 3-6 год. При цьому краще робити 1 вдих препарату, а наступний – через 1 хв, чим відразу 2 вдихи.

Препарати цієї групи мають досить велику кількість побічних ефектів, особливо при частому (більше 4 разів на добу) використанні. Однією з серйозних побічних дій є тремор унаслідок прямої дії препарату на β2-адренорецептори скелетної мускулатури.

Тремор частіше спостерігається у хворих літнього і старечого віку. Нерідко спостерігається тахікардія – або в результаті прямої дії на β-адренорецептори передсердя, або під впливом рефлекторної відповіді унаслідок периферичної вазоділатації.

Рідкіснішими і менш вираженими ускладненнями є гіпокаліємія, гіпоксемія і дратівливість. Крім того, β2-агоністам короткої дії властиве явище тахіфілаксії – швидке зниження лікувального ефекту при повторному застосуванні лікарських препаратів.

Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії Препарати даної групи мають тривалість дії близько 12 год і використовуються для планової терапії бронхіальної астми (БА) і хронічного обструктивного захворювання легенів (ХОЗЛ). Призначаються в комплексі з протизапальними препаратами

До цієї групи препаратів відносяться сальметерол і формотерол, які володіють здатністю: -розслабляти гладеньку мускулатуру бронхів, -підсилювати мукоциліарний кліренс, -зменшувати судинну проникність і вивільнення медіаторів з огрядних клітин і базофилов, -забезпечувати тривалий захист від дії чинників, що приводять до бронхоспазма.

В той же час не доведено їх вплив на персистуюче запалення при БА; крім того, у ряді досліджень показано, що при тривалому застосуванні вираженість їх бронхолітичного ефекту зменшується. Небажані ефекти β2- агоністів тривалої дії виявляються у вигляді відчуття неспокою, тремора скелетних м'язів, стимуляції серцево- судинної системи.

М-холінолітики Основний представник даної групи – іпратропія бромід – володіє вираженим бронхолітичним ефектом.

Переваги холінолітиків: -відсутність кардіотоксичної дії, що робить їх препаратами вибору для пацієнтів з серцевими і циркуляторними порушеннями, а також немолодих пацієнтів; -відсутність тахіфілаксії при повторному застосуванні; кількість холінорецепторов з віком не зменшується (на відміну від β2- адренорецепторів), тому у немолодих пацієнтів холінолітики ефективніші, ніж β2- агоністи; -невелика кількість побічних ефектів (сухість, гіркий смак в роті).

Позитивні ефекти холінолітиків багатогранні і не обмежуються тільки бронходилатаційним ефектом. Вони - знижують чутливість кашльових рецепторів і секрецію в'язкого мокротиння, -зменшують споживання кисню дихальними м'язами. До позитивних особливостей іпратропія броміду належить велика тривалість дії – до 8 год.

Комбінований препарат Беродуал Н (іпратропія бромід 20 мкг + фенотерол 50 мкг) набув широкого поширення в сучасній терапевтичній практиці. Ефекти Беродуала Н: - іпратропія бромід усуває бронхоконстрикторний вплив парасимпатичної іннервації; - фенотерол, крім розслаблення гладкої мускулатури, зменшує набряк слизової оболонки бронхів; - компоненти препарату впливають на всі відділи бронхіального дерева, зокрема термінальні (бронхіоли);

- препарат має швидкий (через 5-10 хв) і тривалий (6-8 год) ефект; - менше число побічних ефектів (менша доза кожного з компонентів в порівнянні з дозами при монотерапії для досягнення аналогічного ефекту).

СПІРИВА Довготривалої дії холінолітик (тіотропіую бромід) протягом 24 годин і більше, спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має деяку протизапальну дію.

зменшує гіперінфляцію легень, оптимізує структуру загальної ємності легень); значно зменшує задишку - найбільш обтяжливий симптом у хворих на ХОЗЛ; підвищує фізичну витривалість; покращує загальний стан здоров'я та якість життя хворих; зменшує кількість загострень захворювання та числа госпіталізацій.

СПІРИВА розроблена спеціально для підтримуючого лікування ХОЗЛ

ХОЗЛ ХОЗЛ – первинне хронічне запальне захворювання з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів, паренхіми легенів і формуванням емфіземи. Патологія характеризується обмеженням повітряного потоку з розвитком незворотнього (або частково зворотнього) БОС. Стійкій БОС приводить до формування емфіземи, порушення газообміну, хронічної дихальної недостатності, легеневої гіпертензії і розвитку хронічного легеневого серця.

Причиною обмеження повітряного потоку є комбінація обструктивної хвороби дрібних бронхів (обструктивного бронхіоліту) і паренхіматозної деструкції (емфіземи).

Головними зворотними механізмами на всіх стадіях хвороби є холінергічний тонус і вагусна констрикція.

Ранні зміни Мукоциліарна недостатність

Пошкодження ворсинок, втрата або ослаблення рухомості Втрата механічного бар’єру механізму мукоциліарної очистки Подразнення вагусних рецепторів

Прогрес змін

Порушення міжепітеліального з’єднання Колонізація бактеріями, вірусами і, як наслідок, ще більше пошкодження мукоциліарного бар’єру Нейтрофільне запалення Ремоделювання стінки бронха - ФІБРОЗ Основні с-ми: кашель, харкотиння і (мікро-) інфекція

Рефлекс бронхоконстрикції - з ахист від пошкоджуючого впливу “Надмірне стимулювання рецепторів приводить до виникнення кашлю та обструкції дихальних шляхів.” Gibson et al: Respiratory medicine, 2003, p 173

Повітряна пастка/Гіперінфляція Унаслідок бронхіальної обструкції, втрати еластичної тяги легенів і часткового колапсу дрібних бронхів потік повітря, що видихається з легких, стає обмеженим, цей процес називається обмеженням експіраторного повітряного потоку або гіперінфляцією.

Існує два можливі види легеневої гіперінфляції: статична гіперінфляція і динамічна гіперінфляція. Динамічна гіперінфляція або повітряна пастка під час фізичного навантаження зустрічається у пацієнтів з навіть легким перебігом ХОЗЛ, тоді як статична гіперінфляція, або повітряна пастка у спокої, з'являється при важчих стадіях хвороби.

Обмеження повітряного потоку Pel Pel – еластична тяга V – повітряний потік ХОЗЛ Pel Підвищений опір Зменшена еластична тяга повітряному потоку

Гіперінфляції Низька, сплощена діафрагма Збільшення п-з разміру

Паренхіма легень Нормальна Емфізема

З часом обмеження повітряного потоку при ХОЗЛ прогресує, що приводить до погіршення функціонального стану легенів та системних проявів захворювання.

Електронна мікроскопія келихоподібної клітини, яка викидає секрет Питання :Які патологічні зміни відбуваються при ХОЗЛ ?

Питання : Які патологічні зміни відбуваються при ХОЗЛ ? Електронна мікроскопія розширеного капіляра Іде процес формування колагенових ниток та розвиток фіброзу

На слайді розріз бронхів людини, яка хворіла ХОЗЛ. Стінка бронха потовщена з активним процесом фіброзування. Легені емфізематозні. Питання :Які патологічні зміни відбуваються при ХОЗЛ ?

Електронна мікроскопія поверхні альвеол. Нейтрофіли, які виділяють протеолітичні ферменти, руйнують еластичні волокна легеневої тканини. Відбувається деструкція альвеол. волокна легеневої тканини. Відбувається деструкція альвеол. Формується емфізема. Формується емфізема., Питання : Які патологічні зміни відбуваються при ХОЗЛ ?

Середні зміни фізичної активності в повсякденному житті пацієнтів з ХОЗЛ порівняно із здоровими особами старшого віку (в хвилинах на день). Средние изменения физическ Пацієнти з ХОЗЛ мають значно: менший період здатності ходьби, менший період можливості стояти, меншу інтенсивність руху, збільшений період сидячого положення, збільшений період положення лежачи

Показники якості життя пацієнтів з ХОЗЛ прогресивно погіршується.

Вплив легкої і помірної бронхіальної обструкції на важливі індивідуальні аспекти життя.

Клинічний перебіг ХОЗЛ.

Ведення хворих на хронічні захворювання розподіляється на три напрями: профілактичні заходи, симптоматичне лікування і модифікація захворювання.

Модифікація хвороби: до теперішнього часу не існує офіційного визначення модифікації хвороби при ХОЗЛ.

Компоненти модифікації хвороби: зменшення швидкості зниження легеневої функції зміна патогенезу хвороби зменшення смертності поліпшення клінічних параметрів впродовж тривалого часу.

Модифіковані фактори ХОЗЛ Припинення паління є втручанням, яке уповільнює зниження легеневої функції при ХОЗ Фармакологічні втручання У декількох дослідженнях вивчався вплив фармакологічного лікування на падіння легеневої функції при ХОЗЛ. У дослідженнях із застосуванням антихолінергічних засобів короткої дії, ІКС або N- ацетилцистеїна продемонстровано, що не існує тривалого впливу.

Інші втручанн я Киснева терапія може збільшити виживання у важких і украй важких випадках ХОЗЛ, коли у пацієнтів є гіпоксемія. Легенева реабілітація повинна об'єднувати різні напрями, такі як навчання і спонукання до відмови від куріння, фізичні тренування і навчання пацієнтів основам самостійного ведення хвороби. Показано, що фізичні тренування і навчання пацієнтів основам самостійного ведення хвороби корисні в поліпшенні якості життя у пацієнтів з хронічним респіраторним захворюванням. Фізичні тренування можуть допомогти зменшити м'язову слабкість, яка розвивається у пацієнтів з обмеженою фізичною активністю у зв'язку з їх задишкою і дихальною недостатністю (позитивний вплив на фізичну активність).

У історичному аспекті прогресування ХОЗЛ описувалося як прискорене зниження показника ОФВ1. Визначення ОФВ1 є відносно простим, добре відтворним методом кількісних вимірювань бронхіальної обструкції в клінічних дослідженнях. Впродовж декількох десятиліть ОФВ1 є стандартом оцінки прогресування ХОЗЛ.

Fletcher, Peto, 1977 Малюнок 1: Падіння ОФВ1 у тих, що палять Адаптовано

Препаратами першої лінії при лікуванні БОС при ХОЗЛ є холінолітики, але ще кращий ефект можна одержати від комбінованої терапії Беродуалом-Н (поєднання холінолітика і β2-агоніста).

У рандомізованому контрольованому перехресному дослідженні N. Gross і соавт. (2006), що включало 863 хворих, комбінована терапія приводила до приросту ОФВ1 на 24% в порівнянні з монотерапією сальбутамолом (р<0,01) і на 37% в порівнянні з монотерапією іпратропія бромідом (р<0,001).

Фіксована комбінація β2-агоніста короткої дії і іпратропія броміду (Беродуал Н) внесена в міжнародні клінічні рекомендації по лікуванню ХОЗЛ.

Огляд ефектів СПІРИВИ на параметри клінічного перебігу ХОЗЛ істотно збільшує « корито» ОВФ1 після року застосування в порівнянні з плацебо (Casaburi) істотно зменшує падіння ОФВ1 протягом року в порівнянні з плацебо (Anzueto). істотно збільшує ОФВ1 після року застосування в порівнянні з ипратропиумом (Vincken).

істотно зменшує задишку в порівнянні з плацебо (Casaburi) і іпратропіумом (Vincken). збільшує переносимість фізичних навантажень (Maltais O’Donnel, Verkindre,2007), що обумовлено зменшенням повітряної пастки під час навантаження

Отже,у декількох клінічних дослідженнях показано, що СПІРИВА® має позитивні впливи на основні чинники,що асоціюють з прогресуванням ХОЗЛ.

Дослідження UPLIFT® Це 4-річне рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо- контрольоване дослідження приблизно 6000 пацієнтів з ХОЗЛ, лікованих СПІРИВОЮ.Результати дослідження будуть опубліковані в наступному році.

Бронхіальна астма При БА в результаті алергічного запалення виникає БОC, обумовлений -гіперреактивністю бронхів, -гострим бронхоспазмом, -набряком стінки бронха, -обтурацією слизом і -структурними змінами (ремоделювання) в стінці бронха.

У хворих на БА лікування холінолітиками, як правило, менш ефективно, ніж у разі застосування β2-агоністів. Це може пояснюватися безпосереднім стимулюючим впливом прозапальних медіаторів на гладком'язові елементи бронхів, яке може усуватися при стимуляції β2- адренорецепторів, але не блокадою М-холінорецепторів.

Антихолінергічні препарати практично позбавлені протизапальної активності при БА, у зв'язку з чим вони використовуються як додаткові засоби на тлі регулярного застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) та/або β2-агоністів.

Однак, блокатори М- холінорецепторів ефективніші у пацієнтів з гострою і важкою БА, особливо при їх інгаляції за допомогою небулайзера.

Поєднання ХОЗЛ і БА Хоча БА і ХОЗЛ – два самостійних хронічних захворювання респіраторної системи, можливо і поєднання цих двох хвороб у однієї людини, що створює певні труднощі в практичній роботі навіть добре інформованого лікаря.

ХОЗЛ і БА ХОЗЛ Нейтрофіли Немає гіперреактивності дихальних шляхів Немає відповіді на бронходилятатори Немає відповіді на кортикостероїди БА Еозинофіли Гіперреактивність дихальних шляхів Відповідь на бронходилятатори Відповідь на кортикостероїди  10%

Як правило, ця мікст-патологія спостерігається при поєднанні чинників ризику, найбільш значущими з яких є куріння, рецидивуючі респіраторні інфекції і неадекватна терапія БА в дебюті захворювання. При приєднанні ХОЗЛ до БА посилюються кашель, задишка і напади задухи, збільшується кількість мокроти, зростає інтенсивність хрипів, підвищується потреба у β2-агоністах.

Поєднання БА і ХОЗЛ можна запідозрити при: -зниженні ОФВ1 при стабільному стані БА (контрольовані симптоми, мала вариабельность БОС); -прогресування дихальної недостатності; -зниженні ефективності ГКС при раніше високій їх ефективності; -погіршенні переносимості фізичного навантаження.

Природно, що цей стан вимагає корекції (модифікації) лікувальної тактики, перш за все бронхолітичної терапії, де перевага надається комбінованим бронхолітичним препаратам.

Провідне місце тут займає фіксована комбінація фенотерола та іпратропія броміду (Беродуал Н), можливо і поєднання двох пролонгованих бронхоліиків (тіотропія броміду (Спірива) і β2-агоніста тривалої дії- сальметерола або формотерола).

Застосування Беродуала Н при поєднанні БА і ХОЗЛ сприяє зменшенню респіраторної симптоматики, поліпшенню ФВД, зокрема прохідності на рівні дрібних бронхів, зниженню середнього тиску в легеневій артерії.

ГРВІ БОС переважно розвивається гостро, але може носити персистуючий характер. Найчастіше БОС викликають респіраторно-синтиціальний вірус (близько 50%), вірус парагрипу, рідше – віруси грипу і аденовірус.

Основною причиною розвитку БОС при вірусній інфекції вважається блокуюча дія вірусу грипу на М2-рецептори (на відміну від М1-рецепторів, М2- рецептори пригнічують вивільнення ацетілхоліну), внаслідок чого розвивається гіперреактивність бронхів і бронхоспазм.

Виходячи з механізму розвитку БОС при ГРВІ, застосування комбінованого препарату Беродуал Н є найбільш патогенетично обгрунтованим і ефективним.

Туберкульоз Останнім часом встановлено, що БОС супроводжує туберкульоз легенів, посилюючи важкість перебігу основного захворювання. БОС зустрічається при всіх формах туберкульозу; частота його виявлення залежить від тривалості перебігу специфічного процесу і вираженості залишкових змін в легенях. При вогнищевому туберкульозі бронхіальна обструкція зустрічається в 52,7% випадків, інфільтративному – 56,6%, фіброзно- кавернозному – 76,9%, диссемінованому – 88,2%.

Основні чинники розвитку БОС при туберкульозі: - розвиток мета- і посттуберкульозного пневмосклерозу; - порушення архітектоніки легеневої тканини; -деформація бронхів; -утворення бронхоектазів; -запальні зміни слизистої оболонки бронхів з порушенням системи «місцевого» захисту.

Застосування Беродуала Н для усунення БОС при туберкульозі легенів дозволяє значно прискорити терміни абацилювання у хворих на інфільтративний туберкульоз (ІТ) – на 16,8%, фіброзно-кавернозний туберкульоз (ФКТ) – на 14,8%. Ефективна бронхолітична терапія дозволяє підвищити якість життя хворих ІТ на 26,9%, ФКТ – на 19,6%, хворих на посттуберкульозний пневмосклероз – на 26,1%.

Висновки БОС супроводжує багато хвороб дихальної системи: ХОЗЛ, БА, ГРВІ, пневмонії, туберкульоз і ін. Всі вони вимагають відповідної медикаментозної корекції.

Беродуал Н показаний для профілактики і симптоматичного лікування хронічних обструктивних захворювань дихальних шляхів із зворотним бронхоспазмом: бронхіальної астми; ХОЗЛ, ГРВІ, туберкульозу легень та ін.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів – інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг БА, застосовують щоденно, тривалий термін, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання. Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними являються β2- агоністи короткої дії.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ Ознаками контрольованого перебігу БА вважають: мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні; мінімальні (нечасті) загострення;

ФАРМАКОТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги; мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні β2-агоністів короткої дії; відсутність зниження активності, в тому числі фізичної; варіабельність ПОШвид впродовж доби менше 20%; близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШвид; мінімальні або відсутні побічні ефекти терапії.

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Характеристик а Контрольована (всі показники) Частково контроль ована Неконтрольо вана Симптоми впродовж дня Не має (двічі або меньше на тиждень) Більше 2 разів на тиждень 3 або більше ознаки характерні для частково контрольо ваної БА впродовж тижня

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Обмеження фізичної активності Не маєЛюбий симптом Нічні симптоми/про будження Не маєЛюбий симптом Потреба у використанні симптоматичн их або невідкладних засобах Не має (двічи або меньше за тиждень) Більше 2 разів на тиждень

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА Функція легень (ОФВ 1 або ПОШ вид )* В нормі<80% від прогнозован ого або персонально кращого значення Менше 50% від прогнозова ного або персональн о кращого значення Ускладненн я Не має1 або більше разів за рік** 1 із ознак протягом тиждня *Дослідження функції легень – не надійний метод обстеження дітей до 5 років.

РІВНІ КОНТРОЛЮ БА **Любе загострення вимагає негайного перегляду підтримуючої терапії для з′ясування її адекватності. ***БА вважається неконтрольованою за наявності загострення впродовж тижня.

Підходи до ведення хворих на БА (дорослих і дітей старше 5 років) в залежності від ступеня контролю захворювання Ступені контроля Підходи до терапії Контрольова на Підтримання контролю з наміром перейти на більш низький щабель лікування Частково контрольо вана Необхідність переходу на більш високий щабель Неконтрольо вана Перейти на щабель вище для досягнення контролю ЗагостренняЛікування загострення

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА Ступені лікування Крок 1Крок 2Крок 3Крок4Крок 5 Навчання Контроль причинних факторів навколишнього середовища Шівидко діючий β 2 – агоніст за вимого ю

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА Контро лююч а терапія Вибрати один Додати один, або більш е Додати один, або обидв а іГКС в малих дозах іГКС в малих дозах + β 2 – агоніс т трива лої дії іГКС в серед ніх або велик их дозах + β 2 – агоніс т трива лої дії Перорал ьний ГКС в малих дозах

Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА Контрол ююча терапія Модифікатор лейкотри єнів іГКС в середніх або великих дозах Модифікатор лейкотри єнів Терапія анти- IgE іГКС в малих дозах + Модифіка тор лейкотри єнів Ксантини пролонго ваної дії іГКС в малих дозах + ксантини пролонго ваної дії

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

Класифікація важкості перебігу БА в залежності від симптомів відповідно до критеріїв GINA 2006 Частота симпто мів Інтерміту юча БА Легка персис туюча БА Средньої тяжкост і персистую ча БА Тяжка персис туюча БА Денний час <2 за тижден ь ≥2 за тижден ь ≤2 за день3 за день Нічний час 2 за місяць ≥2 за місяць ≥2 за тижден ь кожну ніч Важкі присту пи за рік ≤1 на тижден ь ≥2 за тижден ь щоденно

Класифікація важкості перебігу БА в залежності від симптомів відповідно до критеріїв GINA 2006 Важкі присту пи за рік ≤1 на тижден ь ≥2 за тижден ь щоденно Вплив фізичн ого навант аження за рік ≤1 раз за тижден ь ≥1 разу за тижден ь щоденно Частота епізоді в за тижден ь ≤23-67-208-21

РОЗПОДІЛ ХВОРИХ ЗА СТУПЕНЯМИ ВАЖКОСТІ (01.01.2007, КИЇВ Л.В.Юдина, 2007) Ступінь важкості БАЧастка пацієнтів, % Інтермітуюча (I ст.)5,6% Легка персистуюча (II ст.)46,8% Сереньої важкості персистуюча (III ст.) 38 % Важка персистуюча (IV ст.)9,6 %

ЛІКУВАННЯ:Ступінь I. бронходилататори короткої дії: інгаляційні бета-2-агоністи у разі необхідності (при наявності симптомів) – перший вибір; профілактичний прийом інгаляційного бета-2-агоніста короткої дії перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену;

ЛІКУВАННЯ: інші бронхолітики: інгаляційні холінолітики короткої дії, оральні бета-2-агоністи короткої дії, ксантини короткої дії – мають більш повільний початок дії та/або більший ризик розвитку небажаних проявів. Якщо є потреба в бронхолітиках більше одного разу на тиждень протягом 3-х місяців і більше, або якщо ФЗД в періоди між загостреннями не повертається до норми – треба переглянути ступінь тяжкості захворювання.

СТУПІНЬ II- ЛЕГКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА Лікування – симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб:

СТУПІНЬ II- ЛЕГКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

СТУПІНЬ II- ЛЕГКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА Перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам в низьких добових дозах (беклометазону або будесоніду у дозі 200-500 мкг/добу, або флутіказону 100-250 мкг/добу). Добова доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них.

СТУПІНЬ II- ЛЕГКА ПЕРСИСТУЮЧА БРОНХІАЛЬНА АСТМА у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2- агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (50 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/50 1-2 дози двічі на добу;

ЛІКУВАННЯ Альтернативні контролюючі медикаменти: кромони, модифікатори лейкотриєнів – менш ефективні ніж іГКС; ксантини пролонгованої дії мають слабку протизапальну дію, їх застосування пов´язано із значними побічними ефектами.

ЛІКУВАННЯ ступінь III Симптоматична терапія плюс один або два контролюючих засоби. Щоденне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА.

Лікування: беклометазону або будесоніду у дозі 400- 1000 мкг/добу, або флутіказону 250-500 мкг/добу). у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2-агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (125 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/125 1-2 дози двічі на добу;

Лікування: Необхідно пам´ятати, що бета-2- агоністи пролонгованої дії в монотерапії БА, без іГКС не призначаються!!!

Лікування. Інший вибір – призначення середніх – високих доз іГКС. Інший вибір – комбінація іГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів).

Лікування. Ступінь IV. щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами БА. Симптоматична терапія+ два або більше контролюючих засоби.

Лікування: перевагу надають інгаляційним глюкокортикостероїдам (беклометазону або будесоніду у дозі 1000-2000 мкг/добу, або флутіказону 500-1000 мкг/добу).

Лікування: у випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози ІГКС додатково призначають бета-2- агоніст пролонгованої дії салметерол в дозі 50-100 мкг/добу. Перевагу має призначення фіксованої комбінації в одній лікарській формі салметеролу (25 мкг в одній дозі) та ІГКС флутіказону (250 мкг в одній дозі) – препарат Серетид 25/250 1-2 дози двічі на добу;

Лікування: можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів чотири рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням; додатково можуть призначатись теофіліни пролонгованої дії (з контролем концентрації препарату в сироватці крові), бета-2-агоністи для перорального прийому, модифікатори лейкотрієнів;

Лікування: у разі необхідності призначають пероральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано один раз на добу, вранці; при необхідності: інгаляційні бета- 2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

Лікування: При тяжкій БА з високим рівнем IgE ефективним є призначення препаратів рекомбінантних людських антитіл до IgE (анти- IgE) (за наявності реєстрації).

Лікування: При низькому клініко-функціональному ефекті оральних ГКС, виражених системних побічних ефектах їх застосування призначається спаринг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Стероїд- спаринг терапія може застосовуватись тільки при чітко доведеній вигоді у лікуванні БА.

КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ БРОНХІАЛЬНОЇАСТМИ ВІДСУТНІЙ, ЯКЩО: симптоми (кашель, свистяче дихання, задишка) спостерігаються частіше 3 разів на тиждень; симптоми з’являються в ночі або ранком; хворий збільшив частоту прийому бронходилятаторів короткої дії; збільшились добові коливання ПОШвид.

Лікування, скероване на утримання контроля БА. Після досягнення задовільного контроля БА наступний моніторинг стану пацієнта скеровується на його утримання, а також пошук можливостей для зменшення доз препаратів. Пацієнти спостерігаються 1 раз на два тижня перший місяць, а в подальшому один раз на 3 місяця.

Лікування, скероване на утримання контроля БА. Відповідно до дослідження CONCEPT (2007) використання стабільної дози сальметерол/флутиказон 50/250 мкг два раза на добу приводило до суттєвого збільшення кількості безсимптомних днів та вдвічи знижувало частоту виникнення загострень в порівнянні з використанням препарату формотерол/будесонід 6/200 мкг.

ОСНОВНІ ЗМІНИ В НАКАЗІ МЗ УКРАЇНИ №128 ВІД 19.03.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»” (Л.В.Юдина, 2007)

Ступені важко сті БА Наказ №499 від 28.10.2003 р. Наказ №128 від 19.03.2007 р. Інтерміт уюча (I ст.) Не потрібно постійно застосовувати контролюючі засоби Легка персис туюча (II ст.)  іГКС в низьких дозах  іГКС в низьких дозах + β 2 - агоністи пролонгованої дії  Теофіліни, кромони, + β 2 - агоністи пролонгованої дії  іГКС в низьких дозах  модифікатори лейкотриєнів

Сереньої важкості персисту юча (III ст.)  іГКС + β 2 -агоністи пролонгованої дії  іГКС + альтернативні медикаменти  іГКС в низьких дозах + β 2 -агоністи пролонгованої дії  іГКС в середніх або високих дозах  іГКС в низьких дозах+ альтернативні медикаменти Важка персистую ча (IV ст.)  іГКС в високих дозах + + β 2 - агоністи пролонгованої дії  при недостатній ефективності додатково призначити модифікатори лейкотриєнів та/або ксантини пролонгованої дії  При необхідності – пероральні ГКС в мінімальних дозах  іГКС в середніх та високих дозах + + β 2 - агоністи пролонгованої дії  при недостатній ефективності додатково призначити модифікатори лейкотриєнів та/або ксантини пролонгованої дії  При необхідності – пероральні ГКС в мінімальних дозах

Терапія бронхіальної астми в режимі smart Професор кафедри терапії і сімейної медицини ФПО Звершхановський Фелікс Андрійович

БРОНХІАЛЬНА АСТМА – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіатоів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та зранку. Ці епізоди, звичайно, пов’язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії (наказ МОЗ України від 19.03.2007 №128; наказ МОЗ України від 03.07.2006 № 433, GINA 2006).

В чисельних багатоцентрових рандомізованих дослідженях доведена висока ефективність комбінації тривалодіючого b2- агоніста (ТДБА) з інгаляційним кортикостероїдом (ІКС).

Так, в дослідженні GOAL (2006) показана можливість отримання контроля над БА за допомогою використання контролюючої терапії – інгаляціями сальметерола/флютиказона або ж інгаляціями тільки флютиказона пропіоната.

Однак, на основі клінічного обстеження робиться висновок про переваги комбінованої терапії С/ФЛ над Ф. Грунтуючись на цих даних, більші

Грунтуючись на цих даних, більшість національних і міжнародних клінічних рекомендацій з лікування бронхіальної астми (БА) радять застосовувати комбінацію цих двох класів препаратів на всіх його стадіях, окрім легкої.

На сьогодні існують два широко відомих комбінованих препаратів, один з яких містить сальметерол (САЛ) і флутиказон пропионат (ФП), а інший — формотерол (ФОР) і будесонід (БУД).

Більшість сучасних клінічних рекомендацій з лікування БА ставлять перед лікарями мету досягти і підтримувати максимальний контроль захворювання без розвитку виражених побічних ефектів від вживаної фармакотерапії.

Згідно з даними доказової медицини, оптимальним варіантом лікування слід вважати призначення стабільної дози превентивного препарату з подальшим проведенням у разі потреби періодичного коректування схеми лікування.

Використання нового підходу терапії в режимі SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy - Симбикорт для базисної терапії і купірування симптомів) – у пацієнтів з персистуючою БА дозволяє забезпечити адекватну добову дозу будесоніду і формотеролу при використанні єдиного інгалятора. Пацієнти одержують щоденну базисну терапію Симбікортом з низькою, але адекватною для контролю астми дозою.

У відповідь на виникнення симптомів запалення пацієнти використовують додаткові інгаляції Симбмкорту на вимогу для досягнення контролю БА. При цьому окремий інгалятор для купіювання симптомів – бета 2 агоніст (SABA) - не потрібен.

В рамках Глобальної ініціативної програми по боротьбі з БА (GINA) були розроблені критерії, на підставі яких захворювання у того або іншого пацієнта можна вважати контрольованим, що істотно полегшує уніфікацію результатів клінічних досліджень.

До згаданих критеріїв відносяться: тяжкість симптомів, кількість і вираженість ускладнень,

частота звернення по невідкладну медичну допомогу, застосування терапії порятунку (наприклад, сальбутамолу), обмеження активності і функції легенів, що реєструється впродовж встановленого періоду.

Ознаками контрольованого перебігу БА вважають: мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні; мінімальні (нечасті) загострення;

відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги; мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні β2-агоністів короткої дії; відсутність зниження активності, в тому числі фізичної; варіабельність ПОШвид впродовж доби менше 20%; близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШвид; мінімальні або відсутні побічні ефекти терапії.

З позицій доказової медицини вельми цікавим представляється питання порівняння, за критеріями GINA, ефективності застосування ФОР/БУД і САЛ/ФП в стабільному дозуванні, як двох основних комбінованих препаратів, доступних на світовому ринку.

Результат такого порівняння був отриманий в дослідженні CONCEPT — мультицентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні, що порівнювало режим стабільного дозування САЛ/ФП з режимом коректованого підтримуючого дозування ФОР/БУД у дорослих пацієнтів з персистуючою БА.

Згідно до отриманих даних, у дорослих пацієнтів з персистуючою БА, застосування стабільної дози САЛ/ФП 50/250 мкг двічі на добу приводило до істотно більшої кількості безсимптомних днів, днів без прийому додаткових протиастматичних препаратів (сальбутамолу), збільшення пікової швидкості видиху (ПШВ), а також майже в два рази знижувало частоту виникнення загострень в порівнянні з ФОР/БУД 6/200 мкг.

В цілому результати дослідження CONCEPT свідчать про те, що замість зменшення числа препаратів,слід призначати лікування на рівні, що дозволяє пацієнтам якомога довше жити без симптомів і загострень. Практичним втіленням цієї вельми привабливої альтернативи є САЛ/ФП, що приймається по 50/250 мкг двічі в добу за допомогою інгалятора Diskus (GlaxoSmithKline).

За матеріалами статті J.M. Fitzgerald, L.-P. Boulet, M.A. Richard. Clinical Therapentics, 2005, Vol. 27 № 4 Переклад з англ. Олександра Нагребецкого Вперше опубліковано в медичній газеті «Здоров’я України» № 4, 2007

Дослідження STAY – перше дослідження, в якому порівнювали ефективність терапії Симбікортом в режимі SMART із золотим стандартом лікування БА (фіксованої комбінації ІГКС-LABA + SABA на вимогу). Показано, що Симбікорт в режимі SMART знижує ризик розвитку загострень на 45-47% в порівнянні з групою стандарту.

Дослідження COMPASS переконливо довело, що Симбікот в режимі SMART забезпечує значне зменшення числа загострень і ефективний контроль БА при меншому лікарському навантаженні порівняно з сальметеролом- флутиказоном.

В дослідженні AHEAD, результати якого були представлені на конгресі Європейського респіраторного товариства у вересні 2007, показано, що застосування Симбікорту в режимі SMARTзменшує кількість загострень БА на 21%, а госпіталізацію на 31% в порівнянні з максимальною допустимою добовою дозою флутиказону-сальметеролу+SABA.

У відкритому клінічному дослідженні COSMOS, коли лікарі могли титрувати контролюючу дозу, показано, що Симбікорт в режимі SMART збільшував час до виникнення першого важкого загострення БА в порівнянні з сальметеролом-флутиказоном.

Ці дослідження переконливо показали, що застосування Симбікорту в режимі SMART є раціональним і найбільш простим підходом для досягнення щоденного контролю БА при меншому лікарському навантаженні в порівнянні з традиційним підходом (ІГКС- LABA + бета2 агоніст короткої дії).

Грунтуючись на даних доказової медицини (рівень довідності А), терапія в режимі SMART вже включена в керівництво GINA 2006г.

За матеріалами доповіді Ronald Buhl “Відкриття нової ери в лікуванні БА” Київ, жовтень 2007, Національний Астма конгрес.

Загостреннями БА (астматичною атакою, гострою астмою) називають епізоди прогресивного посилення задишки, кашлю, хрипів, інфільтрації легенів або комбінації цих симптомів. Загальною для цих станів є наявність дихальної недостатності різного ступеня вираженості. Загострення характеризуються експіраторною задишкою унаслідок обструкції дихальних шляхів, що кількісно можна визначити при дослідженні функції зовнішнього дихання (ПОШВ або ОФВ1).

Для ускладнень БА легкого або помірного ступеня важкості повторне призначення швидкодіючих інгаляційних β2-агоністів (2-4 вдихи кожні 20 хв протягом першої години) є якнайкращим і недорогим методом швидкого досягнення зменшення бронхообструкції.. За годину лікування необхідна доза β2-агоністів залежить від важкості загострення БА. Для терапії загострення БА легкого ступеня досить 2-4 вдихів кожні 3-4 ч, при загостренні помірної важкості – 6-10 вдихів кожні 1-2 ч.

Альтернативою швидкодіючим бета 2 агоністам є пролонгований формотерол/будесонид, що характеризується швидким початком і тривалістю дії. Він однаково ефективний без підвищення дози і кількості побічних ефектів. Зважаючи на наявність таких важливих особливостей формотерол в комбінації з будесонідом є препаратом вибору для ранньої терапії ускладнень БА.

Нові рекомендації по лікуванню і профілактиці бронхіальної астми. Глобальна ініціатива по боротьбі з бронхіальною астмою (Global Initiative for Asthma GINA,2006).

Роль та місце холінолітиків в лікуванні бронхіальної астми

Бронхіальна астма (БА) – одна з найпоширеніших хронічних хвороб, що вражає людей усіх вікових груп [2, 5, 7, 18]. Згідно зі статистичними даними на сьогодні у світі налічується близько 300 млн хворих на БА, а за прогнозами до 2025 р. ця кількість зросте до 400 млн [7, 18]. БА є причиною кожної 250-ї смерті у світі та 1% втрати працездатності.

В Європі за останні 20 років смертність від БА зросла майже у 3 рази, збільшилася й частота звертань за екстреною допомогою (наприклад, у США – в 1,2 раза: з 58,8 на 10 тис. населення в 1992 р. до 70,7 – у 1995 р.). При цьому 82% хворих у Європі та 75% у США скаржаться на недостатній контроль захворювання [13].

Згідно з результатами численних досліджень більшість пацієнтів все ще не контролюють хворобу та продовжують використовувати препарати швидкої дії [13]. GINA-2006 (Глобальне керівництво з діагностики та лікування БА) наголошує на необхідності попередження симптомів БА з метою протидії розвитку незворотних ускладнень її перебігу.

Контроль над захворюванням має дуже важливе значення, оскільки кожне загострення БА – це зрив процесів адаптації у бік прогресування незворотних, а отже, малокурабельних патологічних змін.

Загострення БА – це епізоди прогресуючого утрудненого (зі скороченням дихання) кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів,

що характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається під час вимірювання об'єму форсованого видиху за 1 с (офв1) та пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) [2, 5, 7].

Як випливає із даних, наведених у таблиці, починаючи із середньотяжкого ступеня загострення БА після швидкодіючих β2-агоністів призначають холінолітики [2, 5, 7].таблиці

З давніх-давен відомі рекреаційні та медичні властивості атропіну, що міститься в різних рослинах. Атропін у вигляді листя і коріння Datura stramonium (дурман) було запроваджено в лікувальну практику західної медицини на початку ХІХ ст. медиками розквартированого в Індії британського військового корпусу, які використовували цю рослину для лікування респіраторних розладів [16].

Лише відкриття у 1920-х рр. адренергічних агоністів витіснило ці засоби з позицій препаратів першої лінії лікування БА і бронхообструктивного синдрому.

На початку 1970-х рр. інтерес до дослідження антихолінергічних речовин зріс унаслідок збільшення поширеності, захворюваності та смертності від БА й розуміння потреби розвитку альтернативи терапії β-агоністами [16]. На сьогодні природний антихолінергетик атропін використовують дуже рідко через велику кількість побічних ефектів, пов'язаних із системним впливом препарату.

Створення нових антихолінергічних речовин – водорозчинних четвертинних амонієвих сполук, що погано адсорбуються, а відтак, викликають незначні системні побічні ефекти, – відновило інтерес до антихолінергічних бронходилататорів.

До того ж досягнуто успіхів у розумінні механізмів, що контролюють просвіт дихальних шляхів у здоровому та хворобливому станах.

Іннервація дихальних шляхів здійснюється парасимпатичним і симпатичним відділами нервової системи за участю норадренергічних і холінергічних медіаторів [9].

Більшість автономних нервів у дихальних шляхах людини – це розгалуження блукаючого нерва, еферентні прегангліонарні волокна якого сягають легень у ділянці коренів і йдуть уздовж бронхів у легені, забезпечуючи базальний тонус бронхіального дерева [9].

Еферентну іннервацію представлено постгангліонарними волокнами, які закінчуються як в епітелії, підслизових залозах та гладком'язових клітинах дихальних шляхів, так і в судинних структурах [16]. Аферентну (сенсорну) іннервацію парасимпатичної іннервації легень представлено іритантними рецепторами та вільними закінченнями С-волокон.

Активація цих рецепторів може зумовлювати рефлекторне підвищення активності парасимпатичної нервової системи, що провокує бронхоконстрикцію, яка реалізується через блукаючий нерв [11]. Вивільнення ацетилхоліну в цих ділянках через стимуляцію мускаринових рецепторів призводить до скорочення гладких м'язів і підвищення секреції підслизовими залозами.

рис1

Вони сприяють передачі нервових імпульсів через пресинаптичні ганглії завдяки модуляції функціонування нікотинових рецепторів і відповідають за підтримку холінергічного тонусу. Блокування М1-рецепторів зменшує холінергічний тонус, а відтак, редукує бронхоконстрикцію.

М1-рецептори локалізуються і в стінках альвеол, де їх функцію остаточно не вивчено, проте існують гіпотетичні теорії [14] щодо впливу на регуляцію процесів катаболізму фосфатидилхоліну.

Пресинаптичні М2-рецептори розташовані на постгангліонарних закінченнях холінергічних нервів [11]. Вони інгібують вивільнення ацетилхоліну, діючи як ауторецептори (за типом негативного зворотного зв'язку в нейрональній трансмісії), їх блокада призводить до вагусної бронхоконстрикції.

М3-рецептори розміщуються на поверхні гладком'язових клітин дихальних шляхів [11]. Їх активація призводить до вивільнення іонів кальцію і зниження рівнів внутрішньоклітинного аденозин 3'-, 5'- циклічного монофосфату, в результаті чого відбувається скорочення гладких м'язів дихальних шляхів.

М3-рецептори локалізуються на підслизових залозах, де вони беруть участь у процесі регуляції секреції слизу. Стимуляція мускаринових рецепторів призводить до вазоконстрикції (шляхом активації М3-рецепторів клітин ендотелію і виділення окису азоту) [9].

Як виявилося, клітини епітелію повітропровідних шляхів у відповідь на дію прозапальних медіаторів виробляють ацетилхолін, який активує екстранейрональні холінорецептори, що зумовлює скорочення гладких м'язів периферійних дихальних шляхів (бронхоспазм) та збільшення секреції підслизових залоз (гілеркринія) (рис. 2) [рис. 2

Рис.2.

Сучасна концепція [8, 11] розглядає БА як хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що регулюється еозинофілами, Т- лімфоцитами, опасистими клітинами, макрофагами та їх медіаторами. Запалення дихальних шляхів відбиває комплексний процес, що починається з пошкодження епітелію бронхів, розладів мікроциркуляції та подальшої взаємодії ефекторних клітин та їх медіаторів.

За умови антигенної стимуляції (рис. 2) первинних ефекторних клітин (епітелій дихальних шляхів, опасисті клітини, макрофаги) вивільняються медіатори як негайного (рання фаза алергічної реакції), так і сповільненого (пізня фаза алергічної реакції) типів [8].рис. 2

За даними M. Wills-Kerp та співавт. (2003) і К.Ф. Чернушенко (2003), запалення при БА є результатом змін імунної системи, що проявляються депресією СD8-Т-лімфоцитів- супресорів, активацією ІЛ-2 (Т-хелперів-1), збільшенням рівня ІЛ-4 (проліферація активованих В-лімфоцитів), активацією ІЛ- 13 та Т-лімфоцитів-хелперів, що стимулюють синтез IgE В-клітинами [14].

Рання фаза алергічної реакції є наслідком активації опасистих клітин та макрофагів, укритих специфічними IgЕ. Зв'язування кількох сусідніх молекул IgЕ, що покривають клітини, започатковує серію біохімічних реакцій, які призводять до виділення попередньо синтезованих та накопичених у гранулах і зернистостях клітин медіаторів запалення: гістаміну, гепарину, протеолітичних та гліколітичних ензимів, серотоніну, фактора активації тромбоцитів (ФАТ), хемотаксичного фактора анафілаксії еозинофілів і нейтрофілів [8].

Крім того, de novo утворюються такі медіатори, як простагландин D2, лейкотриєн С4, аденозин і вільні перекисні радикали [8]. Разом ці медіатори призводять до спазму гладких м'язів стінки дихальних шляхів.

Пізня фаза алергічної реакції починається з процесів активації вторинних ефекторних клітин (еозинофіли, нейтрофіли, моноцити) та викиду їх клітинних продуктів (лейкотриєни, простагландини, тромбоксан, інтерлейкіни, ТNF, білки теплового шоку),

що різко збільшує і поширює запальну реакцію через підвищення судинної проникності (гістамін, лейкотриєни С4, D4, брадикінін), експресію молекул адгезії на ендотелії, трансмембранну міграцію та діапедез запальних клітин (рис. 3) [8].рис. 3

Зазначені плейотропні впливи призводять до погіршення мікроциркуляції, активації процесів перекисного окислення ліпідів, гіпоксії, стимуляції проліферації фібробластів (рис. 4), синтезу ними проколагену/колагену, а отже, прогресування незворотного фіброзу, ремоделювання бронхів, атрофії слизових (рис. 5) [14].рис. 4рис. 5

Біологічні ефекти вивільнених медіаторів можуть реалізовуватися безпосередньо чи опосередковано за такими механізмами [8]:

Стратегія застосування холінолітичної терапії полягає у розумінні ролі генералізованого нейрогенного холінергічного медіаторспровокованого бронхоспазму при загостренні БА та фундаментальній оцінці можливостей холінолітиків у терапії цього процесу, особливо корекції ефектів пізньої фази алергічної реакції.

На сьогодні найпопулярнішим антихолінергічним препаратом є іпратропію бромід – неселективний мускариновий антагоніст [13]. Цей препарат володіє місцевою активністю, характеризується поганою ліпофільністю й адсорбцією із респіраторного і шлунково- кишкового трактів. Іпратропію бромід не впливає на секрецію слизу і циліарний кліренс.

Важливою перевагою його використання за критичних станів у пацієнтів із БА є відсутність збільшення кількості серцевих скорочень, що спостерігається за умови застосування β2-агоністів.

Початок дії іпратропію броміду спостерігається через 3-30 хв зі збільшенням відповіді від 50% через 3 хв до 80% через 30 хв, досягаючи максимуму бронходилатуючого ефекту через 1-2 год; тривалість дії препарату становить близько 8 год [9].

Іпратропію бромід блокує пресинаптичні (М2) і постсинаптичні (М3) рецептори. З огляду на блокаду пресинаптичних М2- рецепторів препарат може збільшувати кількість ацетилхоліну, що вивільняється за холінергічної нервової стимуляції, що послаблює ефект блокади постсинаптичних М3-рецепторів у гладком'язових клітинах і підслизових залозах проксимальних дихальних шляхів [9].

Іпратропію бромід сприяє більш комфортному диханню і зменшенню задишки [9]. Позитивна динаміка симптомів може бути більш виразною, ніж офв1, що особливо важливо для хворих із діагнозом ХОЗЛ ІІ-ІІІ ступенів тяжкості та середньотяжкою й тяжкою БА [9, 13].

Холінолітики володіють деякими протизапальними властивостями. Їх пряма протизапальна дія зумовлена зниженням експресії М3-рецепторів, що зумовлює зменшення утворення ацетилхоліну, хемотаксису нейтрофілів і продукції лейкотриєну B4 [9].

Холінолітики регулюють деякі клітинні функції, секрецію, активність миготливого епітелію, його проліферацію і диференціацію, міжклітинну взаємодію, продукцію цитокінів і медіаторів запалення [9]. В експерименті вони запобігають індукованій алергеном мутагенній відповіді гладкої мускулатури [13]. Протизапальна дія холінолітиків зумовлює [9]:

Протизапальна дія холінолітиків зумовлює [9]: · зменшення запальних явищ у дихальних шляхах; · поліпшення бронхіальної прохідності; · значне зменшення можливості колонізації дихальних шляхів патогенними мікроорганізмами;

зниження секреції слизу слизистими залозами і келихоподібними клітинами, що сприяє зменшенню проявів запалення.

При інгаляційному застосуванні холінолітики практично не здійснюють резорбтивного впливу [9]. Після інгаляції максимальна концентрація препарату в плазмі крові спостерігається через 1-3 год (виводиться нирками). Початок дії холінолітиків більш відстрочений, ніж у β2-агоністів, пік дії спостерігається через 30-90 хв, ефект більш тривалий – 6-8 год.

Тривале застосування холінолітика забезпечує стабільний бронхолітичний ефект, при цьому на відміну від β2-агоністів не спостерігається розвитку тахіфілаксії або десенситизації рецепторів.

Найтиповішими побічними ефектами іпратропію броміду є сухість у роті, головний біль, нудота, підвищення в'язкості харкотиння, іноді – тахікардія, серцебиття, послаблення моторики шлунково- кишкового тракту, закрепи, затримка сечі, кашель, парадоксальний розвиток бронхоспазму, алергічні реакції; за умови потрапляння в очі – мідріаз, підвищення внутрішньоочного тиску (у пацієнтів із закритокутовою глаукомою), біль в оці, зрідка можуть спостерігатися легкі зворотні порушення акомодації.

У разі передозування спостерігається посилення антихолінергічних реакцій. Препарат із обережністю слід використовувати у пацієнтів із закритокутовою глаукомою, обструкцією сечовивідних шляхів унаслідок гіперплазії простати.

Холінолітики не є препаратами першого вибору в терапії загострення БА, оскільки за ефективністю і швидкістю дії поступаються β2-агоністам [5]. Саме тому на сьогодні при терапії загострень БА, починаючи з загострень середнього ступеня тяжкості, рекомендується застосування комбінації холінолітиків короткої дії та β2-агоністів.

В Україні представлена комбінація іпратропію та фенотеролу (Беродуал® Н, Boehringer-Ingelheim). Бронходилатуючий ефект β2-агоністів короткої дії, зокрема і фенотеролу, настає через 4-5 хв, сягаючи максимуму через 40- 60 хв, тривалість дії – 4-5 год.

Відомі ефекти фенотеролу [9]: · виразна бронходилатуюча (бронхолітична) дія, запобігання генерації бронхоспазму, зниження опору дихальних шляхів, збільшення життєвої ємності легень; · запобігання розвитку індукованого алергічного бронхоспазму; · пригнічення гіперреактивності бронхів;

позитивний вплив на мукоциліарний кліренс, стимуляція секреції слизу, активація функції миготливого епітелію; · зниження тонусу і скоротливої активності міометрію; · практично не впливає на α1- адренорецептори серця, за інгаляційного введення переважно діє на β2- адренорецептори бронхів, практично не впливаючи на β2-адренорецептори іншої локалізації;

у терапевтичних дозах практично не викликає хронотропного та інотропного ефектів на серцево-судинну систему, не сприяє підвищенню артеріального тиску, зумовлює розширення коронарних артерій.

Отже, обґрунтуванням для використання комбінації β2- агоністів і антихолінергічних препаратів у пацієнтів із гострою БА є такі фактори, як різні механізми дії, початок бронходилатуючого ефекту і профілі побічних ефектів.

Ефективність їх комбінації зумовлюють різні механізми [9]: · β2-агоністи діють через симпатичну нервову систему, холінолітики – через парасимпатичну; · синергічний ефект; · різний початок і тривалість дії (швидший початок у β2-агоністів і більш пролонгована дія у холінолітиків);

удвічі знижена доза β2-агоніста порівняно з дозами при монотерапії зумовлює меншу частоту виникнення побічних ефектів за більшої клінічної ефективності препарату; · простота у використанні; поліпшує комплаєнс, зменшує вартість та економить ресурси лікувальної установи (пацієнта).

Переваги подібних комбінацій підтверджено методами доказової медицини, зокрема даними метааналізу 32 рандомізованих досліджень [9]: · у дорослих і дітей за умови раннього використання комбінації бронхолітиків короткої дії кількість госпіталізацій зменшилася на 30-45%; · відзначено дозозалежний ефект – найефективнішим виявилося використання трьох і більше доз холінолітика в поєднанні з β2-агоністом;

зареєстровано клінічно значуще збільшення показників бронхіальної прохідності – офв1 і ПОШвид.

Безфреонний комбінований препарат Беродуал Н після заміни фреонумісного газу-наповнювача на гідрофторалканмісний пропелент набув нових властивостей [9], що підвищило його ефективність унаслідок: · формування більш дрібнодисперсної і низькошвидкісної «хмарки» аерозолю, що покращило доставку препарату в дистальні відділи дихальних шляхів;

значного зниження ризику розвитку ефекту «холодного фреону» (рефлекторна затримка вдиху через низьку температуру потоку); · можливості ефективного застосування інгалятора за низьких температур; · відсутності ефекту нестабільності дози; · значного зростання екологічної безпечності (не руйнує озонового шару).

Холінолітики в комбінації з β2- агоністами показані при нічній БА, патології у людей похилого віку й БА, індукованій атмосферними полютантами та хімічними ірритантами [9]. Доведено протекторну роль іпратропію броміду проти бронхоспазму, зумовленого вдиханням парів діоксиду сірки, озону, диму (особливо цигаркового).

Хворі на БА віком за 40 років та хворі на ендогенну БА краще відповідають на лікування іпратропію бромідом, ніж молодші пацієнти та хворі на атопічну БА [9].

Нещодавно було розроблено селективний антимускариновий препарат тривалої дії тіотропію бромід [1, 11], що селективно впливає на М1- і М3-рецептори.

У бронхах людини тіотропію бромід здійснює інгібуючий ефект із повільним початком дії (максимальний бронходилатуючий ефект отримано через 1,5-2 год).

стратегія застосування холінолітичної терапії при загостренні БА відповідає сучасній концепції, наведеній у GINA-2006 [2, 5, 7], адже доповнення терапії іншими контролюючими засобами має такі переваги перед призначенням більших доз інгаляційних ГКС: · досягнення та утримання контролю БА на тривалий період;

швидке зменшення обструкції дихальних шляхів та профілактика гіпоксемії; · призначення інгаляційних ГКС значно зменшує запалення дихальних шляхів, у той час як бронхіальна гіперреактивність знижується значно повільніше, що потребує додаткового призначення бронхолітика;

· вплив на генералізований нейрогенний медіаторопосередкований холінергічний бронхоспазм; · вплив на секрецію слизу – «волога» БА (М2- і М3-холінорецептори у підслизових залозах); · перевага нічних симптомів БА чи збільшення їх частоти («нічна» БА);

наявність вірусних інфекцій, особливо хронічних: гепатити, ВІЛ, цитомегаловірусна інфекція, герпесна і папіломавірусна інфекція (дисфункція М2- холінорецепторів зворотного зв'язку, стимуляція n. vagus та викид ацетилхоліну);

· бронхоспазм, зумовлений застосуванням β2-блокаторів та інгібіторів МАО; · вплив на різні ланки запального процесу (ІЛ-4, ІЛ-1, Т-хелпери, Т-супресори, TNF, INF) [14]; · поліморфізм β2-адренорецепторів за гомозиготним типом В16 Аrg/Arg (15% – європейці; 30% – монголоїдна, 30% – негроїдна раса) [17]; · БА у пацієнтів старших вікових груп: – зменшення чутливості β2-рецепторів без зміни кількості М-холінорецепторів чи навіть її збільшення за тривалого застосування іпратропію броміду [19]; – остеопороз [3];

· комбінація β2-агоніста з холінолітиком іпратропію бромідом може сприяти більш виразному ефекту, ніж застосування кожного препарату окремо; · наявність супутньої серцево- судинної патології; · поєднання БА з ХОЗЛ.

БАЗИСНІ ПРЕПАРАТИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ЛІКУВАННІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

КОНТРОЛЮЮЧІ МЕДИКАМЕНТИ Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг БА, застосовують щоденно, тривалий термін, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання.До контролюючих засобів належать: іГКС, системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, оральні β2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системна стероїд-спарінг терапія.

СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ Симптоматична терапія: препарати ”швидкої допомоги” застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА. Найбільш ефективними являються β2- агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотерола гідробромід). Додатково призначаються холінолітики короткої дії (іпратропію бромід) або використовуються комбіновані препарати (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропію бромід).

Препарати мембраностабілізуючої дії Кромоглі кат натрію (кромолі н) Капсули для інгаляцій 1 капсула 20 мг. Початкова доза 4 капсули на добу. Для тривалого використання 1 капсула 2-3 рази на добу Кромоглі кат натрію (інтал) Дозований аерозоль для інгаляцій, 112 доз 1 доза містить 5 мг кромоглікату натрію Недокро міл натрію (тайлет) Дозований аерозоль для інгаляцій, 112 доз 1 доза містить 2 мг недокромілу натрію. Призначається 2-4 рази на день Кромоген Дозований аерозоль для інгаляцій, 112 доз 1 доза містить 5 мг кромоглікату натрію. Добова доза до 8 інгаляцій

Інгаляційні глюкокортикостероїди Беклометазо ну дипроппіона т (бекломет) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 200 мкг діючої речовини. Добова доза до 1200 мкг Беклометазо ну дипроппіона т (бекломет, ізіхелер) Сухопорош ковий інгалятор, 200 доз 1 доза містить 200 мкг діючої речовини. Добова доза до 1600 мкг Беклометазо ну дипроппіона т (беклазон) Сухопорош ковий інгалятор, 200 доз 1 доза містить 100 або 250 мкг діючої речовини Добова доза до 2000 мкг

Інгаляційні глюкокортикостероїди Флунізолід (інгакорт) Дозований аерозоль для інгаляцій зі спейсером, 120 доз 1 доза містить 0,25 мг флунізоліду. Добова доза до 2 мг Будесоніт форте Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 0,2 мг діючої речовини. Добова доза 1,2-1,6 мг Флутиказо н пропіонат (фліксоти д) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 25, 50, 125, 250 мкг діючої речовини. Добова доза 1500-2000 мкг

Режим дозування ІГКС в залежності від віку дитини та ступеню важкості БА Групи хворих ПеребігФлікс отид Бекло метаз он Будес онід 6 міс.- 4роки середньоважк ий важкий 50мкг 1- 2рази 50мкг 3 рази 50мкг 4 рази ---- 4-7 років середньоважк ий важкий 50мкг 3 рази 50мкг 4 рази 100мк г 3 рази 200мк г 2 рази

Режим дозування ІГКС в залежності від віку дитини та ступеню важкості БА середньоважкий важкий 50мкг 4 рази 125мк г 2-3 рази 100мк г 3 рази 100мк г 4 рази 2000м кг 2 рази 200мк г 4 рази середньоважкий важкий 125мк г -3 рази 125 мкг 4 рази 150мк г3 рази 150 мкг 4 рази 200г 3 рази 200мк г 4рази

БРОНХОРОЗШИРЮЮЧІ ПРЕПАРАТИ Фенотеро л гідробром ід (беротек) Дозований аерозоль для інгаляцій, 300 доз 1 доза містить 100 мкг діючої речовини. Максимальна добова доза - 8 інгаляцій Сальбута мол (саламол) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 або 400 доз 1 доза містить 0,1 мг діючої речовини. Максимальна добова доза - 8 інгаляцій Таблетки в упаковці 30 або 250 табл. 1 табл. містить 2 або 4 мг сальбутамолу. Максимальна добова доза – 8 мг

БРОНХОРОЗШИРЮЮЧІ ПРЕПАРАТИ Сальбутамо л сульфат (вентолін) Дозовани й аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 100 мкг діючої речовини. Максимальна добова доза - 10 інгаляцій Сальметеро лу сульфат (серевент) селективни й бета-2- агоніст подовженої дії Дозовани й аерозоль для інгаляцій, 200 доз 1 доза містить 50 мкг діючої речовини. По одній дозі 1-2 рази на добу

Теофіліни пролонгованої дії Тео-Дур Таблетки 100,200,300мг До 600 мг на добу в 2 прийоми Теопек Капсули 100,200,300 мг До 600 мг на добу в 2 прийоми Ретафіл Капсули 300 мг До 600 мг на добу в 2 прийоми Еуфілонг (ІІ покоління теофілінів) Капсули 250, 350,500мг Не більше 500 мг на добу в 1 прийом Тео-24 (ІІ покоління теофілінів) Капсули 1200, 1500 мг Не більше 1500 мг на добу в 1 прийом

Комбіновані протиастматичні препарати Інтал-плюс (кромоглікат натрію + сальбутамол) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз Містить кромоглікату натрію 1 мг, сальбутамолу 100 мкг Максимальна добова доза – 8 вд. Дітек (фенотерол+ динатрію кромоглікат) Дозований аерозоль для інгаляцій, 200 доз Містить фенотеролу 0,05 мг, динатрію кромоглікату 1 мг. Максимальна добова доза – 8 вд.

Комбіновані протиастматичні препарати Беродуал форте (іпратропіум бромід+фенотерол ) Дозований аерозоль для інгаляцій, 300 доз Містить фенотеролу 0,1 мг, іпратропіуму броміду 0,04 мг. Максимальна добова доза – 8 вд Серетид (флутиказон пропіонат + салметерол) «Эвохалер», “Дискус” 2 вдохи двічі на добу; 1 вдох двічі на добу.

Режими використання препарату Серетиду Препарат Легкий перебіг БА Перебіг БА середньої важкості Важкий перебіг БА Серетид «Эвохале р», 2 вдохи двічі на добу; 25/5025/12525/250 Серетид “Дискус”, 1 вдох двічі на добу. 50/10050/25050/500

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ПЕВНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ (GINA, update oct. 2004)

Вагітність (В.І. Медведь, І.М. Мелліна, С.М. Дикусарова, 2000). Протягом вагітності приблизно у 1/3 хворих перебіг астми погіршується, у 1/3 покращується, у 1/3 не змінюється. Недостатній контроль за симптомами астми негативно впливає на плід: зростає перинатальна смертність та частота передчасних пологів, частіше спостерігається знижена маса плоду. Тому використання медикаментів для лікування астми виправдане навіть у тих випадках, коли їх безпечність при вагітності не є повністю доведеною.

Вагітність (В.І. Медведь, І.М. Мелліна, С.М. Дикусарова, 2000). Більшість препаратів, які використовуються для лікування БА та ринітів, за вийнятком альфа- адреноміметиків (бромфеніраміну і епінефрину), не мають значного впливу на плід. Вживання теофілінів (контроль концентрації в крові обов’язковий), натрію кромоглікату, інгаляційних беклометазону та бета-2-агоністів не супроводжується негативним впливом на плід.

Вагітність (В.І. Медведь, І.М. Мелліна, С.М. Дикусарова, 2000). Для уникнення гіпоксії плоду всі загострення БА повинні інтенсивно лікуватися. Лікування включає бета-2- агоністи короткої дії, введені за допомогою небулайзера, кисень, за необхідності – системні глюкокортикостероїди.

Хірургія Гіперчутливість бронхів, бронхообструкція та гіперсекреція слизу сприяють інтра- та післяопераційним респіраторним ускладненням. Оцінку перебігу астми та визначення легеневої функції необхідно проводити за кілька днів до оперативного втручання. Якщо у хворого ОФВ1 < 80% від найкращого індивідуального показника, хворому рекомендовано за кілька днів до операції провести лікування коротким курсом ГКС.

Хірургія Пацієнтам, що отримували системні ГКС протягом останніх шести місяців, оперативні втручання повинні проводитись під прикриттям системних ГКС (гідрокортизон в дозі 100 мг кожні 8 годин довенно), які відміняють через 24 години після оперативного втручання.

Фізична активність Для більшості хворих з БА фізична активність є важливим тригером у виникненні приступу астми. Інгаляція бета-2-агоністів короткої дії перед навантаженням є найефективнішим методом профілактики загострень БА. Більшість медикаментів (натрію кромоглікат, недокроміл, антихолінергічні, теофіліни, ІГКС, антигістамінні, антилейкотрієнові, бета-2- агоністи тривалої дії) ефективно усувають симптоми АФН.

Респіраторні інфекції. Епідеміологічне дослідження вказують, що погіршення симптомів астми можуть викликати віруси, хламідії, мікоплазму і рідше – бактерії. Вірусна інфекція є «ад’ювантом» у виникненні запалення і призводить до розвитку пошкодження під впливом запальних медіаторів. Лікування інфекційних ускладнень включає короткодіючі бета-2-агоністи і раннє призначення оральних ГКС чи підвищення дози ІГКС протягом кількох тижнів після інфекції.

Аспірин-зумовлена астма АЗА У пацієнтів з АЗА спостерігається постійне запалення, що проявляється еозинофілією, злущенням епітелію, продукцією цитокінів і порушенням регуляції адгезії молекул. У випадку визначення непереносимості аспірину чи НПЗП цей діагноз діє протягом всього життя.

Аспірин-зумовлена астма АЗА Пацієнти повинні уникати аспірину, інших аналгетиків, що інгібують ЦОК та гідрокортизону гемісукцинату. Основними препаратами для лікування таких хворих є ГКС, антилейкотрієнові препарати. Для хворих, що вимагають лікування НПЗП, можливе проведення десенсибілізації в стаціонарних умовах.

ЗАГОСТРЕННЯ БА це епізоди прогресивного наростання кашлю, задишки, поява свистящих хрипів, ядухи, відчуття нестачі повітря та різні поєднання цих симптомів.

ЗАГОСТРЕННЯ БА Характеризується зменшенням об”єму повітря, що видихається (ОФВ 1 та ПШВ < 60% від належного або найкращого значення для даного пацієнта).

ПРИЧИНИ ЗАГОСТРЕННЯ БА НЕДОСТАТНЯ ТРИВАЛІСТЬ ЛІКУВАННЯ БАЗИСНИМИ ПРЕПАРАТАМИ: іГКС, пролонгованими бронходилятаторами. Припинення вживання або зменшення дози системних кортикостероїдів хворими, що тривало їх використовували. Вірусна інфекція.

ПРИЧИНИ ЗАГОСТРЕННЯ БА Зміни погоди. Вплив алергенів. Емоційний стрес.

СТУПЕНІ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ СимптомиЛегкий Середньої важкості Важкий Загроза зупинки дихання Рухова активніст ь Ходять, можуть лежати Розмовляют ь, воліють сидіти Непоруш ні, пересу ваютьс я важко Розмова Реченням и ФразамиСловами Свідомість Можливе збудженн я Звичайно збудженн і Звичайно збуджені Сплутаність

СТУПЕНІ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ Частота дихання Підвищен а Частіш е 30/хв. Залучення допоміжної мускулатур и Звичайн о немає Звичайно є Парадоксальн е дихання

СТУПЕНІ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ Свистяче дих. ПомірнеГолосне Відсутнє Пульс /хв<100100-120>120 Брадикард ія Парадокса ль-ний пульс Відсутні й <10мм рт. ст. Відсутні й 10- 25мм рт. ст. Відсутні й >25мм рт. ст. Відсутній

СТУПЕНІ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ПОШвид>80 % 60-80 % <60 % РаО2РаО2 Норма > 60 мм рт.ст. <60 мм рт.ст. Р а СО 2 <45 мм рт.ст. >45 мм рт.ст SaO2SaO2 >95 % 91-95 % <90 %

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ БА Амбулаторний етап лікування Оцінка тяжкості загострення ПОШ вид 70% за відсутності відповіді на прийом бронхолітика Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, скованість грудної клітки, участь в диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція

Початкова терапія: Приймати інгаляційні  2 -агоністи до 3 разів на годину

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАГОСТРЕННЯМ БА Продовж ити інгаляц ії  2 - агоніст а кожні 3-4 години протяг ом 24- 48 годин - Додати пероральні глюкокортик оїди - Продовжити прийом  2 - агоністів - Додати пероральні глюкокортикої ди - Негайно повторити прийом  2 - агоністів - Додати холінолітики - Викликати “ швидку допомогу ”

Госпітальний етап лікування Початкова оцінка тяжкості загострення За результатами обстеження – аускультація, участь в диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, Sa O2, вимірювання газів артеріальної крові у вкрай тяжких випадках, інші дослідження за показами

Госпітальний етап лікування Початковий етап лікування:інгаляційні  - агоністи короткої дії кожні 20 хв протягом 1 години;оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O2  90%;системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий)

Госпітальний етап лікування оксигенотерапія до досягнення рівня Sa O2  90%, - системні глюкокортикоїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування або хворий недавно приймав глюкокортикоїди, або приступ ядухи тяжкий

Госпітальний етап лікування Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ, Sa O2, інші дослідження за показами

Госпітальний етап лікування Повторна оцінка ПОШ вид, ОФВ, Sa O 2, інші дослідження за показами Загострення середньотяжкого ступеню: - ПОШ вид 60-80% від належного або кращого для хворого; - помірні прояви симптомів, участь в диханні допоміжної мускулатури; - рекомендуються глюкокортикостероїди; - інгаляційні  2 - агоністи, холінолітики кожної години протягом 3 год; - продовжувати лікування протягом 1-3 год до покращення стану Загострення тяжкого ступеню: - ПОШ вид < 60 % від належного або кращого для хворого; - виражені прояви симптомів в стані спокою, ретракція грудної клітки; - пацієнти високого ступеню ризику; - немає клінічного покращенння після початкового лікування; - інгаляційні  2 - агоністи, холінолітики кожної години + холінолітики; - оксигенотерапія; - системні глюкокортикостероїди; -  2 - агоністи в/в, п/ш, в/м; - рекомендуються метилксантини в/в; - рекомендується магнезія в/в.

Госпітальний етап лікування Добрий ефект терапії - відповідь зберігається протягом 60 хв після закінчення останньої маніпуляції - немає проявів симптомів - ПОШ вид >70%; - немає дистрессиндрому; - Sa O 2 > 90% (95% у дітей) Неповний ефект терапії протягом 1-2 год - пацієнти високого ступеню ризику; - легкі або помірні прояви симптомів; - ПОШ вид <70%; - Sa O 2 не покращилася Поганий ефект терапії протягом 1год - пацієнти високого ступеню ризику; - виражені прояви симптомів, сплутаність свідомості; - ПОШ вид < 30%; - РСO 2 > 45 мм рт.ст.; - Р O 2 > 60 мм рт. ст.

Госпітальний етап лікування Виписати додому  продовжити лікування інгаляційними  2 – агоністами;  рекомендуютьс я, у більшості випадків, пероральні глюкокортикоїд и;  освіта пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження). Направити в стаціонар - інгаляційні  2 – агоністи + холінолітики; - оксигенотерапія ; - системні глюкокортико- стероїди; -  2 - агоністи в/в, п/ш, в/м; - рекомендуютьс я метилксантини в/в; моніторинг ПОШ вид, Sa O 2, частоти пульсу, концентрації теофіліну в сироватці крові Направити у відділення інтенсивної терапії - інгаляційні  2 – агоністи + холінолітики; - оксигенотерапія; - системні глюкокортикосте роїди в/в; - рекомендуються  2 - агоністи в/в, п/ш, в/м; - рекомендуються метилксантини в/в; - можлива інтубація та ШВЛ

Госпітальний етап лікування Покращання Направити у відділення інтенсивної терапії Виписати додому -ПОШ вид > 60% від належного або кращого для хворого; -продовжити пероральний та інгаляційний прийом препаратів. Направити у відділення інтенсивної терапії -якщо немає покращання протягом 6-12 год

Тяжке загострення БА - це важкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний перебіг і характеризується гостро- прогресуючою дихальною недостатністю, що зумовлена обструкцією дихальних шляхів при формуванні резистентності до бронхолітиків.

Slow onset attacks — тяжкий напад, що розвивається повільно. При цьому спостерігається погана відповідь на протизапальну терапію, здебільшого внаслідок нерегулярного прийому та негативної реакції на лікування.

Fatal astma (фатальна астма) — це варіант життєнебезпечної БА. Метааналіз смертності від БА показує, що вона тільки в 30–40 % випадків визначається тяжким перебігом захворювання, а в більшості випадків є поліфакторною

На сьогодні проблема фатальної астми вивчена недостатньо. Виділяють такі риси, притаманні фатальній БА: — катастрофічно швидкий розвиток асфіктичного синдрому; — розвиток асфіксії незначно залежить від базисної терапії; — інформативність критеріїв визначення тяжкості респіраторних порушень зростає в динаміці спостереження, а не при первинному огляді; — можливий зв'язок з наявністю гена муковісцидозу; — обов'язкова госпіталізація при неефективності інгаляцій симпатоміметиків упродовж 15–20 хвилин.

Фактори ризику фатальної та близької до фатальної астми: — миттєві тяжкі напади в анамнезі; — інтубація при гострому нападі астми в минулому; — 2 або більше госпіталізацій за останній рік; — 3 або більше невідкладних візити за останній рік; — погане розуміння захворювання; — відсутність комплайєнсу в лікуванні;

Фактори ризику фатальної та близької до фатальної астми: — хронічне застосування β2-агоністів і стероїдів на момент нападу; — психологічні проблеми; — низький соціальний статус, проживання в місті; — підлітки та особи молодого віку; — значні харчові порушення; — алергічна чутливість на погоду.

Chronic difficult astma (тяжка хронічна астма) характеризується значними патоморфологічними змінами бронхолегеневого апарату (гіперсекреція слизових клітин, набряк, ремодуляція м'язового каркаса бронхів), суттєвим зниженням функції зовнішнього дихання (ОФВ1 менше 60 % від належних), зниженою реакцією на бронходилататори і відповідає IV ступеню тяжкості бронхіальної астми.

Класичними причинами розвитку загострень (від легкого нападу до астматичного статусу) є: — вірусна інфекція та інфекції верхніх дихальних шляхів; — пубертатний вік та гормональна перебудова в клімактеричний період;

Класичними причинами розвитку загострень (від легкого нападу до астматичного статусу) є: — раптова відміна кортикостероїдів у гормонозалежних пацієнтів. Синдром відміни при терапії кортикостероїдами частіше спостерігається в асоціальних хворих. Легковажне ставлення пацієнтів до свого здоров'я призводить до поступового входження в астматичний стан; — передозування β2-агоністів — найбільш часта причина в пацієнтів «із стажем». Хворий вважає інгалятор єдиним засобом, що йому допомагає, і може перевищувати кількість вдихів значно більше ніж 6–8 разів на добу. Особливо це небезпечно при використанні старих пристроїв із фреоновими носіями;

Класичними причинами розвитку загострень (від легкого нападу до астматичного статусу) є: — медикаментозна алергія на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів; — реакція на призначення β- адреноблокаторів у хворих із сполученою патологією. Навіть високоселективні щодо β1-рецепторів препарати (1 : 300) можуть посилювати адренергічний дисбаланс і призводити до переобтяження стану. Абсолютно протипоказані неселективні β- адреноблокатори (пропронолол);

Класичними причинами розвитку загострень (від легкого нападу до астматичного статусу) є: — медикаментозна алергія на тлі прийому антибіотиків. Алергічну реакцію може викликати будь-який антибіотик, але найбільш часто це стосується пеніцилінового ряду; — масивний контакт зі специфічним алергеном. Частіше виникає при сполученні астми з полінозом і характеризується швидким розвитком анафілаксії.

Харчова алергія та гіперчутливість 1902 року Richet та його дослідницька група вперше описали анафілактичну реакцію при харчовій алергії. Упродовж XX століття завдяки загальним успіхам імунології та алергології стало відомо, що основним механізмом у розвитку харчової алергії є IgE-залежна реакція, проте можлива участь інших імунопатологічних реакцій 1902 року Richet та його дослідницька група вперше описали анафілактичну реакцію при харчовій алергії.

Харчова алергія та гіперчутливість Упродовж XX століття завдяки загальним успіхам імунології та алергології стало відомо, що основним механізмом у розвитку харчової алергії є IgE-залежна реакція, проте можлива участь інших імунопатологічних реакцій

1902 року Richet та його дослідницька група вперше описали анафілактичну реакцію при харчовій алергії. Упродовж XX століття завдяки загальним успіхам імунології та алергології стало відомо, що основним механізмом у розвитку харчової алергії є IgE-залежна реакція, проте можлива участь інших імунопатологічних реакцій

Механізм харчової алергії тісно пов'язаний з гідролізом і всмоктуванням їжі, патологією мембранного травлення, структурним порушенням мікроворсинок щіткової кайми, дефіцитом ферментів типу пептидаз, що обумовлює всмоктування молекул білка зі збереженими антигенними властивостями.

Загальними механізмами розвитку харчової алергії є: — обтяжена полігенна спадковість; — наявність IgE-залежного механізму; — сполучення різних імунопатологічних реакцій; — порушення місцевого імунітету, особливо здатності IgA утворювати імунні комплекси; — зниження активності фагоцитозу; — порушення морфофункціонального стану шлунково-кишкового тракту;

Загальними механізмами розвитку харчової алергії є: — дефіцит пептидаз; — дефект М-клітин; — проходження через печінковий бар'єр; — зниження функціональної активності підшлункової залози; — порушення мікробіоценозу кишечника.

Масивному надходженню антигенів із кишечника в кров сприяє зменшення функціональної активності підшлункової залози, зниження кислотності шлункового соку, заселення кишечника патогенними мікроорганізмами. Розвиток алергічних реакцій при дисбактеріозі пов'язують з посиленим розмноженням гістаміногенної флори, яка шляхом декарбоксилювання харчового гістидину збільшує кількість гістаміну в організмі.

Має значення також зменшення продукції гістамінази ушкодженою оболонкою кишки. Крім того, підвищена проникність тонкої кишки дозволяє всмоктуватись великій кількості гістаміну в кровообіг.

Перехресна алергенність між харчовими та інгаляційними алергенами стає суттєвою, починаючи з 2–3-річного віку. Напади бронхіальної астми можуть викликати запах часника, риби, а також кухонний чад (випаровування) під час приготування їжі.

Існує перехресна антигенність між яблуками, лісним горіхом, томатами, персиками, абрикосами та пилковим алергеном берези; між селерою, морквою, перцем; динею, бананами та амброзією, томатами, горохом та полютантами трав [7].

Харчові добавки, що можуть спричиняти тяжкі напади БА

Медикаментозна алергія та гіперчутливість Істинні алергічні реакції на медикаменти мають такі особливості: — не нагадують фармакологічну дію препарату; — не мають дозозалежного ефекту й можуть бути викликані незначною кількістю препарату; — після першого контакту з медикаментом потрібен період сенсибілізації не менш як 5–7 днів;

Медикаментозна алергія та гіперчутливість — можлива так звана прихована сенсибілізація, коли реакція виникає після першого призначення медикаменту, контакт з яким в анамнезі встановити важко, проте він відбувся (із молоком матері, харчовими продуктами, у вологих приміщеннях тощо); — вони проявляються у вигляді класичних симптомів алергічних захворювань, що повторюються при наступних введеннях ліків; — частіше виникають у пацієнтів-атопіків; — можуть виникати при введенні різних медикаментів, що мають спільні перехресні антигени.

Порівняльна характеристика механізмів IgE- опосередкованих та не IgE-опосередкованих реакцій на медикаменти (за S.W. Huang, 2000)

Медикаментозне ураження органів дихання здебільшого проявляється ринітом, астматичним нападом, легеневим інфільтратом з еозинофілією. Ураження шлунково-кишкового тракту та гепатобіліарної системи найчастіше характеризуються такими симптомами, як блювота, кольки в животі, диспепсія або запор, алергічний ентероколіт.

Одночасно можливі запаморочення, головний біль, слабкість, висипи на шкірі, закладеність носу та інші респіраторні симптоми. Особливо часто при медикаментозній алергії уражається печінка, бо вона відіграє важливу роль у біотрансформації препаратів. На відміну від токсичного гепатиту алергічний процес у печінці поєднується з клінічними симптомами в інших органах і має сприятливий перебіг.

Нормалізація лабораторних показників алергічного гепатиту спостерігається відразу після відміни препарату. У табл. 4 наведені основні механізми й клінічні прояви алергічних реакцій на медикаменти, що найбільш часто провокують їх.

Основні механізми й клінічні прояви алергічних реакцій на медикаменти

Глюкокортикостероїди (ГКС) — класичні протизапальні й протиалергічні медикаменти. На сьогодні механізми протизапального ефекту ГКС вивчені досить глибоко.

Дія гормонів реалізується за рахунок підсилення транскрипції протизапальних генів (синтез протизапальних білків, підсилення експресії β2-адренорецепторів) та пригнічення транскрипції прозапальних (пригнічення продукції прозапальних цитокінів, запальних ферментів, оксиду азоту, молекул адгезії).

Однак, крім величезного позитивного ефекту глюкокортикостероїдів, існують небажані парадоксальні реакції на ГКС Тип реакції на глюкокортикостероїди

Грибкова інфекція та інвазія Взаємовідносини людини з умовно-патогенними мікроорганізмами (грибами) можуть мати вигляд сенсибілізації, грибкового інфікування або грибкової інвазії. Найбільш часто діагностується кандидоз і аспергільоз.

Клінічний досвід, особливо останніх років, дозволяє виділити основні фактори, що сприяють руйнуванню бар'єрів: — неадекватна (надлишкова) антибіотикотерапія; — пошкодження епітелію (механічне, токсичне, запальне);

— уповільнення регенерації; — авітаміноз, недостатність мікроелементів; — зниження імунореактивності під впливом цитостатиків, стероїдних гормонів.

Грибкова сенсибілізація, що призводить до БА або значно обтяжує її перебіг, діагностується такими методами: — мікроскопічне дослідження нативного матеріалу; — культуральне дослідження матеріалу з визначенням кількості обсіменіння досліджуваного матеріалу з подальшою ідентифікацією роду і виду;

— серологічні реакції, спрямовані на виявлення протигрибкових антитіл і грибкових антигенів; — алергологічні шкірні проби; — гістологічні дослідження.

Вирішальним у встановленні діагнозу може бути підвищення рівня специфічного IgE і IgG4, а також загального IgE. Haibara et al., 1992, підтверджують, що специфічні серологічні тести визначають не тільки вид, але й ступінь сенсибілізації з вірогідністю до 90–100 %. Шкірні реакції на грибкові алергени (виконані за правилами) досить ризиковані в плані розвитку тяжкого нападу астми.

Запущені, вчасно не діагностовані випадки БА, викликані або ускладнені грибковою інфекцією, особливо при тривалому лікуванні кортикостероїдними препаратами, мають високий ризик переростання в глибокий мікоз [12]. Клінічні й лабораторні ознаки, характерні для інвазивного аспергільозу:

— стійка гарячка або повернення її на фоні терапії антибіотиками широкого спектра дії в пацієнтів з імунною недостатністю; — поява нових або прогресування старих інфільтратів у легеневій тканині на фоні антибактеріальної терапії; — клінічні ознаки пневмонії: непродуктивний кашель, мокротиння з прожилками крові, навіть легенева кровотеча, болі в грудній клітці під час дихання, при аускультаціі — хрипи, шум тертя плеври;

— ознаки синуситу з деструкцією кісткової тканини, підтверджені при рентгенологічному або комп'ютерному дослідженнях, можлива носова кровотеча. Іноді турбують періорбітальні болі й набряки;

— на шкірі макулопапульозні висипи з некрозом; — виявлення міцелію грибів при цитологічному й гістологічному дослідженнях;

— виділення культури аспергіл при посівах із порожнини носа, мокротиння, бронхоальвеолярної рідини, крові й інших біологічних рідин і тканин. — при рентгенографії легень характерним є виявлення субплеврально розташованих вогнищевих тіней округлої форми. При прогресуванні характерна поява порожнин і симптому серпа. Прояви можуть бути у вигляді трикутної тіні, основою сполученою з плеврою;

— при комп'ютерній томографії легень виявляється наявність вогнищ округлої форми, оточених ореолом меншої щільності; — позитивні серологічні реакції (виявлення антигена аспергіла).

Клінічні й лабораторні ознаки, характерні для інвазивного кандидозу: стійка гарячка або її повернення на фоні терапії антибіотиками широкого спектра дії; — виділення грибів роду Candida у двох посівах і більше, узятих зі слизових, що не межують між собою; — наявність вогнищ деструкції в органах (печінка, селезінка тощо) розмірами до 2 см, що виявляються при ультразвуковому або комп'ютерному дослідженнях;

Клінічні й лабораторні ознаки, характерні для інвазивного кандидозу: — невеликі клінічні ознаки при пневмонії: сухий кашель, при аускультації відсутність хрипів. У ранньому дитинстві, навпаки, велика кількість вологих хрипів, кашель із мокротинням; — при комп'ютерній томографії легенів — множинні дрібні, міліарні вогнища, розташовані по периферії («заметіль»);

Клінічні й лабораторні ознаки, характерні для інвазивного кандидозу: — ознаки кандидозного ендофтальміту (виявлення на очному дні вогнищ жовтуватого або білого кольору); — виділення грибів роду Candida у посівах крові та інших біологічних рідин;

Клінічні й лабораторні ознаки, характерні для інвазивного кандидозу: — виявлення псевдоміцелію в біоптатах; — наявність відсівів на шкірі, характерних для дисемінованого кандидозу, — окремі утворення папульозного характеру розмірами 0,3–0,6 см, рожево- червонуватого кольору; — позитивні серологічні тести (виявлення антигену Candida).

Клініко-епідеміологічні особливості тяжкої астми в останнє десятиліття Питання прогресування й контролю симптомів тяжкої астми вивчалися в багатоцентровому дослідженні ENFUMOSA («European Network For Undestanding Mechanisms Of Severe Asthma») за ініціативи Європейської респіраторної спілки

Отримані результати надали можливість на цьому етапі визначити основні положення перебігу тяжкої астми: — незважаючи на стандартну терапію, що проводиться згідно з консенсусом (високі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) та оральні стероїди), відсутній достатній контроль;

— тяжкі клінічні симптоми; при цьому спостерігаються щорічні багаторазові тяжкі загострення;

— різко знижена функція легень, що можна об'єктивно оцінити за допомогою функції зовнішнього дихання: з'являється фіксована бронхообструкція (зменшення швидкісних показників у динаміці, відсутня повна зворотність), добова варіабельність пікової об'ємної швидкості видиху більше 30 %, відмічається різке зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду та ПОШ вид.;

— денні та нічні симптоми стають постійними; — збільшується частота використання β2- агоністів короткої дії;

— зростає частота викликів швидкої допомоги; — погіршується якість життя, обмежуються діяльність, коло інтересів, знижується рівень самооцінки хворого. Цікавими є клініко-патогенетичні паралелі дослідження ENFUMOSA:

— розвиток тяжкої астми частіше пов'язаний із гіперактивністю бронхів та палінням, ніж з атопією; — доведений зв'язок зі статтю (частіше у жінок), зі збільшенням ваги; — рівень сироваткового імуноглобуліну Е (IgE) при погано контрольованій астмі відносно нижче, ніж при контрольованій.

Тактика ведення пацієнтів з невідкладними станами Основною метою лікування БА є досягнення та забезпечення контролю захворювання, що передбачає: — мінімальну вираженість (в ідеалі відсутність) хронічних симптомів, у тому числі нічних; — мінімальну кількість загострень; — відсутність потреби в невідкладній медичній допомозі;

Тактика ведення пацієнтів з невідкладними станами — мінімальне використання β2-агоністів за потребою; — відсутність обмеження активності, в тому числі фізичної; — добові коливання ПОШ вид. менше ніж 20 %;

Тактика ведення пацієнтів з невідкладними станами — мінімальні прояви або відсутність побічних ефектів лікарських засобів. Для базової терапії тяжкої БА розроблений, запропонований і постійно вдосконалюється четвертий ступінь фармакотерапії, що включає щоденну протизапальну терапію та бронхолітики: — інгаляційні кортикостероїди у високих дозах (1000 мкг/добу);

Тактика ведення пацієнтів з невідкладними станами — пероральні кортикостероїди щоденно або за альтернуючою схемою; — інгаляційні β2-агоністи короткої дії за потребою, але не частіше 3–4 разів на добу; — β2-агоністи тривалої дії та теофілін тривалої дії, особливо для контролю нічних симптомів; — інгаляційні холінолітики; — комбіновані препарати.

Тяжким астматичний напад вважається в разі появи: — задишки в спокої, ортопное; — голосних хрипів у грудях; — пульсу 120/хв; — парадоксального пульсу 20–40 мм рт.ст. (під час нападу систолічний АТ на вдиху знижається більше ніж на 10 мм рт.ст. за рахунок підвищеного тиску в правому шлуночку, вибуханню міжшлуночкової перегородки в лівий шлуночок, одночасного негативного внутрішньогрудного тиску й падіння тиску в легеневих венах); — ПОШ вид. < 60 %; — занепокоєння; — скорочення додаткових дихальних м'язів.

Основними показниками для лікаря первинної ланки у визначенні тактики поведінки буде негативна динаміка клінічних симптомів та втрата контролю над астмою: наростання задишки, подовженого видиху, високотональних хрипів, участь додаткової мускулатури в акті дихання тощо. Для загрози дихальної недостатності визначальними є такі клінічні ознаки: — виражена задишка; — симптом «німої» легені; — брадикардія; — відсутній парадоксальний пульс; — ПОШ вид. неможливо визначити; — загальмованість; — парадоксальні торакоабдомінальні рухи.

За наявності газового аналізатора крові можна визначити ступінь тяжкості нападу за змінами кислотно-основного стану й газів крові

Тактика поведінки лікаря 1. В амбулаторних умовах при кожному зверненні пацієнта до нападу астми слід ставитися як до тяжкого, доки не буде доведено зворотне. 2. Необхідно оцінити тяжкість нападу і відповідь на лікувальні заходи, самостійно проведені пацієнтом, поставити під сумнів правильність і адекватність лікування БА.

Тактика поведінки лікаря 3. Виявити можливу наявність ускладнення (ателектаз, спонтанний пневмоторакс) або наявність супутніх захворювань (інфекції, пневмонія).

4. Оцінити наявність медикаментозної, харчової, інсектної алергії (при виявленні відповідних ознак проводяться додаткові заходи).

5. Виявити можливу іншу причину обструкції дихальних шляхів: епіглотит, дисфункцію голосових зв'язок, гострий бронхіт, загострення ХОЗЛ, сторонні предмети, кардіогенний набряк легень, пневмонію, легеневу емболію тощо

Алгоритм дії лікаря

Оксигенотерапія. Особливо важливим є достатнє введення кисню масочним способом або за допомогою носового катетера. Неінвазивним методом виміру насичення крові киснем є пульсоксиметрія, але бажано визначати гази й буферні системи крові за допомогою спеціального газоаналізатора.

Оксигенотерапія. Рівень насичення киснем (pO2) — один з найбільш значущих критеріїв тяжкості нападу. Ефект оксигенотерапії досягається, якщо вдається підтримати рівень насичення в межах 93–95 %.

Інгаляційні β2-агоністи На початку нападу першочерговим є прийом β2-агоністів короткої дії через однакові проміжки часу (сальбутамол, рівень доказовості А). β2-агоністи тривалої дії (форметерол) також ефективні, не мають побічної дії, дають більше впевненості на тривалий час і можуть застосовуватись у комбінації з інгаляційними глюкокортикостероїдами (будесонідом)

Застосування небулайзерів та інших сучасних засобів доставки дозволяють перервати напад БА, залишити пацієнта на амбулаторному етапі або ж скоротити час перебування в стаціонарі. Технічні досягнення в інгаляційній терапії на сьогоднішній день (безфреонові інгалятори, пристрої, що активуються диханням, небулайзери) дозволяють майже повністю забезпечити введення β2-агоністів інгаляційним шляхом навіть під час тяжкого нападу астми

Глюкокортикостероїди Один із важливих механізмів дії глюкокортикоїдів — це блокування синтезу й активності цитокінів, що стимулюють диференціацію й дозрівання кістковомозкових попередників еозинофілів і тучних клітин, переміщення лейкоцитів у вогнище запалення.

Глюкокортикостероїди Численні ефекти ГКС пояснюють стабілізацію лізосомальних мембран. ГКС зменшують проникність судин і викликають вазоконстрикцію у вогнищі запалення.

З позицій останнього підсумкового документу найбільш доцільним стає прийом системних (парентеральних) кортикостероїдів (рівень доказовості А) у випадках, коли: — попереднє призначення інгаляційних β2-агоністів не призвело до покращення стану;

— загострення розвивається навіть на фоні попереднього прийому оральних глюкокортикостероїдів; — попередні загострення потребували прийому оральних глюкокортикостероїдів [24, 26, 33].

Запропонований стандарт прийому ГКС полягає у наступному:

— у стаціонарі добова доза системних (пероральних або парентеральних) глюкокортикостероїдів для дорослих еквівалентна прийому 60–80 мг метілпреднізолону або 300–400 мг гідрокортизону впродовж 7 днів. Прийом дуже великих доз ІГКС до 2000–2500 мг на добу з поступовим зниженням після ліквідації загострення;

— в амбулаторних умовах добова доза системних (пероральних або парентеральних) глюкокортикостероїдів для дорослих еквівалентна прийому 40 мг метилпреднізолону або 200 мг гідрокортизону впродовж 7 днів. Для дітей 1 мг/кг оральних глюкокортикостероїдів упродовж 3–5 днів. Прийом дуже великих доз ІГКС до 2000–2500 мг на добу з поступовим зниженням після ліквідації загострення.

Застосування інгаляційних кортикостероїдів у комбінованій терапії під час загострень значно підвищує ефективність протинападного лікування порівняно з монотерапією β2-агоністами (рівень доказовості В), а дія великих доз ІГКС (2,4 мг будесоніду на добу) еквівалентна прийому 40 мг орального преднізолону.

Холінолітики Іпратропіум бромід є конкурентним антагоністом ацетилхоліну з високим ступенем активності. Він зв'язується з М3-і М2-мускариновими рецепторами і пригнічує вагусопосередковану констрикцію. Біодоступність препарату при інгаляційному шляху введення складає не більше 10 % від уведеної дози, у зв'язку з чим він не має системних побічних ефектів і може застосовуватися в пацієнтів із серцевими й циркуляторними порушеннями. Ефект настає через 10–30 хв після інгаляції, досягає максимуму через 90 хвилин (30–80), тривалість дії — 8–9 годин.

Теофілін. Ліквідацію бронхоспазму пов'язують із дією теофіліну на фосфодіестеразу ІІІ типу, а протизапальний ефект — із пригніченням І типу ферменту, зниженням медіаторів, цитокінів, продуктів окислення з еозинофілів, нейтрофілів, макрофагів, моноцитів, інгібіцією простагландину Е.

Теофілін. Імуномодулююча дія теофіліну пояснюється пригніченням виділення лімфокінів із Тh1 (IL-2, альфа- інтерферону, TNF) і Th2 (IL-4, IL-5, IL- 6).

Антилейкотрієнові препарати Антилейкотрієнові препарати — це продукти, здатні блокувати фермент 5-ліпооксигенази (тобто перешкоджати синтезу лейкотрієнів) і селективно блокувати лейкотрієнові рецептори. Антагоністи рецепторів лейкотрієнів блокують дію цистенілових лейкотрієнів (LTC4, LTD4, LTE4) на мішені клітини.

сучасні селективні сильнодіючі антагоністи рецепторів LTD4 — зафірлукаст і монтелукаст [25, 41]. Антагоністи лейкотрієнів розглядаються як найбільш перспективні профілактичні засоби у зв'язку з вираженими протизапальною та бронходилатуючою діями, а також здатністю призупинити прогресуючу гіпертрофію гладких м'язів бронхів.

Седативні препарати протипоказані під час розвитку нападу, особливо тяжкого.

Використання сірчанокислої магнезії викликає великі сумніви, тому що вона посилює дегідратацію і не ліквідує бронхоспазм.

Призначення відхаркуючих засобів, особливо муколітиків, може бути дуже корисним у терапії загострень БА. Проте в міжнародних рекомендаціях з діагностики й лікування БА відзначено, що «інгаляція муколітиків не полегшує перебігу нападу

Пацієнти, які виписуються з відділень невідкладної терапії, повинні:

приймати оральні кортикостероїди (40 мг) або великі дози ІГКС (2000 мг) в комбінації з бронходилататорами (дорослі — 7 днів, діти — 3–5 днів); — індивідуально підібрати бронходилататор залежно від симптомів і стану до загострення; — продовжити або почати застосовувати інгаляційні кортикостероїди;

— користуватися пікфлоуметром, мати активний план, щоденник для контролю; — оцінити фактори, що призвели до загострення, і намітити стратегію подальшої поведінки, щоб не допустити втрати контролю за симптомами

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ: вірусна інфекція; раптова відміна кортикостероїдів у гормонозалежних хворих; передозування β2-агоністів; медикаментозна алергія на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів, β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антибіотиків; масивний контакт із специфічним алергеном.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ТЯЖКОГО ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ: усунення гіпоксимії усунення гіперкапнії покращення прохідності бронхів відновлення чутливості β2- адренорецепторів бронхів нормалізація гемостазу

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при середній важкості загострення БА: початкова доза преднізолону 60 мг в/в струминно; через 2-3 години, якщо стан хворого не покращується, разова доза збільшується до 90 мг або до преднізолону додається гідрокортизону гемісуксинат або фосфат в/в по 125 мг кожних 6-8 год. Якщо стан хворого покращується, то продовжують вводити преднізолон по 30 мг кожних 3 години з поступовим збільшенням інтервалу.

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при середній важкості загострення БА: Поряд з парентеральним введенням преднізолону призначають преднізолон внутрішньо по 30-40 мг на добу. Після виведення хворого із стадії тяжкого загострення добову дозу преднізолону щоденно зменшують на 20-25%.

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні БА: в порівнянні з першою стадією астматичного статусу разова доза преднізолону збільшується в 1,5-3 рази і введення його здійснюється кожних 1-1,5 години або безперервно в/в крапельно. При відсутності ефекту разову дозу збільшують до 150 мг і одночасно вводять гідрокортизону гемісукцинату 125- 150 мг кожні 3 години.

Тактика призначення глюкокортикостероїдів при важкому загостренні БА: Відсутність ефекту впродовж 1,5-3 години і збереження картини “німої легені” вказує на необхідність проведення бронхоскопії та посегментарного лаважу бронхів. На фоні глюкокортикоїдної терапії продовжується киснева інгаляційна терапія, інфузійна терапія, в/в введення еуфіліну, заходи по покращенню дренажної функції бронхів.

Інгаляційна терапія Режим дозування  2 агоністів швидкої дії (сальбутамол, альбутерол) переривчастий: 0,03мг/кг 0,5% (2,5- 5,0мг) розчину сальбутамолу для інгаляції розчинити в 3-5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Інгалюють через небулайзер кожні 20 хвилин по 2-4 вдохи до покращення стану; за умови використання дозованого аерозольного інгалятора (рДМІ) одноразова адекватна доза становить 400 – 1000 мкг. Препарат вводять 3 рази на годину.

Інгаляційна терапія безперервний: постійна інгаляція вказаної дози препарату через небулайзер одночасно з подачею кисню 6- 7 л/хв. Режим дозування антихолінергічних засобів (іпрапропіуму броміду):

Інгаляційна терапія 0,5 мг розчиненого в 3-5мл фізрозчину інгалюють через небулайзер кожні 20хв. Можливе змішування сальбутамолу та іпрапропіуму броміду в камері небулайзера (Ю.М.Мостовий, 2002). Аналіз численних рандомізованих досліджень дає право вважати, що інгаляційні антихолінергічні засоби забезпечують додаткові ефекти у дітей та дорослих з гострою астмою, що лікувалися  2 агоністами у відділеннях невідкладної допомоги.

Тактика лікування еуфіліном Еуфілін вводиться в/в в початковій дозі 5-6 мг/кг (15 мл 2,4% розчину для людини з масою 70 кг) на протязі 10-15 хв. Після цього препарат вводиться в/в крапельно із розрахунку 0,9 мг/кг за годину (2,5 мл/год) до покращення стану хворого, а потім така ж сама доза на протязі 6-8 год (підтримуюча доза). За добу хворому дозволяється ввести 1,5- 2 г (62-83 мл 2,4% розчину еуфіліну).

Інфузійна терапія проводиться з метою гідратації, покращення мікроциркуляції, розрідження бронхіального секрету, корекції електролітного та кислотно-лужного стану організму.Вводяться ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію, реополюглюкін, сорбілакт.

Загальна кількість рідини, що вводиться, складає 2-3 л на добу під контролем ЦВТ (не вище 12 мм вод.ст.) та швидкості сечовиділення (не менше 80 мл/год без застосування діуретиків). Використовуються гепаринізовані (2500 ОД гепарину на 500 мл рідини) розчини.

Боротьба з гіпоксемією: оксигенотерапія показана при артеріальній гіпоксемії (Ра О2<60 мм рт.ст.). Проводиться інгаляція киснево-повітряноної суміші що містить 35-40 % кисню через нозальний катетер або маску Venturi із швидкістю 1-5 л/хв.

Диагностика и лечение стабильной хронической обструктивной болезни лёгких (по следам практических рекомендаций Американского колледжа врачей) / Medicus amicus.- 2007.- №9-10.- С.21. www.medmir.com Ann.Intern Med.147, 6, 2007. www.medmir.com

Найбільш важливою причиною ХОЗЛ являється паління тютюну. 70 упаковко-літ – предиктор захворювання.

Лікування стабільної ХОЗЛ проводиться у пацієнтів з респіраторними симптомами та ОФВ1 менше 60% від належного. Докази на користь лікування безсимптомних пацієнтів відсутні, воно не покращує наслідки ХОЗЛ.

Для симптомних хворих на ХОЗЛ рекомендовані інгаляційні медикаменти: бета 2 агоністи тривалої дії, антихолінергічні препарати тривалої дії, інгаляційні кортикостероїди. Всі вони приблизно однакові по ефективності для зниження частоти загострення ХОЗЛ.

Комбінована терапія має переваги перед монотерапією. Відсутні чіткі рекомендації щодо терміну застосування комбінованої терапії.

Реабілітація хворих на бронхіальну астму Програма реабілітації хворих на ХОЗЛ починається при ОФВ1 менше 50%. Вона сприяє зниженню частоти госпіталізації, покращує якість життя та толерантність до фізичного навантаження.

Легенева (пульмонологічна) реабілітація являється багато- дисциплінарною, основаною на доказовій базі, системою міроприємств для хворих з хронічними захворюваннями органів дихання, що мають клінічно значущий перебіг захворювання та порушення рівня повсякденної активності.

Легенева реабілітація Професор Звершхановський Фелікс Андрійович

Інтегрована в щоденне лікування, ЛР покликана: зменшити прояви захворювання, оптимізувати функціональний статус хворого, знизити вартість лікування за рахунок стабілізації системних проявів захворювання (ERS/ATS, 2005).

Це положення сформульовано в узгодженій заяві Europen Respiratory Society (ERS) та American Thoracic Society (ATS) 2006.

Більшість робіт в даний час сфокусовано на хворих з ХОЗЛ. Це пов'язано з тим, що саме у цих пацієнтів спостерігається найбільше падіння переносимості фізичного навантаження, а ефект від лікарської терапії може бути значно посилений шляхом впровадження реабілітаційних програм.

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ) - це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотним. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов’язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.

Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позлегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання. До них належить: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань(Наказ МОЗ України від 19 березня 2007 р. № 128).

До системних проявів ХOЗЛ відносять: загальну слабкість, кволість,депресію, дисфункцію скелетної та дихальної мускулатури,

малорухомий спосіб життя, зміни зі сторони серця, зміни загальної та худої маси тіла, втрату соціального статусу (Наказ МОЗ України від 19 березня 2007 р. № 128).

Основною причиною немочі хворих із захворюваннями легенів є зниження фізичних можливостей.

Легенева реабілітація покликана: - підвищити толерантність до фізичного навантаження (рівень доказовості А); - зменшити інтенсивність приступів ядухи (рівень доказовості А); - зменшити кількість та тривалість госпіталізації (рівень доказовості А);

- підвищити виживання хворих (рівень доказовості В); - зменшити тривожність та депресію (рівень доказовості А). Дані наведено із урахуванням рейтингової системи оцінки наукових досліджень.

ЛР повинна бути індивідуалізованою на основі: - детального вивчення анамнезу та фізикального обстеженні; - спірографічного обстеження; - оцінки фізичних можливостей хворого з використанням ВЕМ, тредміл, 6-хвилинного та шаттл- тестів;

- визначення рівня стану здоров´я за допомогою опитувальників SF- 36,респіраторного опитувальника Св.Георгія - George Respiratory Questionnaire Chronic Respiratory Disease Questionnaire, спрощеного респіраторного опитувальника - VSRQ та ін.; - оцінки сили інспіраторних та експіраторних м´язів, а також мускулатури нижніх кінцівок.

Дане положення яскраво демонструє дослідження якості життя у хворих на ХОЗЛ і порівняння його рівня з таким у хворих на бронхіальну астму і средньопопуляційними значеннями, проведене в Ужгородському центрі реабілітації у 2008 році.

У 2008 році на базі науково- практичного об´єднання “Реабілітація” м.Ужгород було проведено обстеження 65 хворих. Якість життя визначали за допомогою опитувальника Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ). Александрова М.Я. Психосоматична характеристика хворих на бронхіальну астму. Матеріали II Національного Конгресу лікарів внутрішньої медицини. 16-18 жовтня 2008 року.Київ. С 6-10.

До проведення реабілітаційних міроприємств у хворих виявлено значне зниження фізичної активності, значний тягар емоційних проблем та факторів навколішнього середовища, які значно зменшувались після проведення реабілітаційної програми.

Об´єм реабілітаційних програм залежить від традицій національної культури та системи організації медичної допомоги. Тому не існує єдиної міжнародної програми ЛР.

ЛР може проводитись в стаціонарах, амбулаторних або домашніх умовах.

ЛР в стаціонарі грунтується на планових програмах госпіталізованих хворих. До недоліків стаціонарної ЛР належить її висока вартість і відсутність медичного страхового забезпечення в більшості країн.

Амбулаторна ЛР може проводитись в поліклініках або денних стаціонарах.До її переваг відносять економічну вигідність та наявність кваліфікованого персоналу.

Професійна організація поліклінічного етапу реабілітації відкриває реальні можливості зниження інвалідності у хворих на ХОЗЛ, та пов´язані з цим соціально-економічні проблеми, в т.ч. і у осіб похилого віку (Т.М.Христич, К.Г.Шестакова, 2002, Буковинська медична академія).

ЛР в домашніх умовах зручна для пацієнта. Однак її ефективність обмежується відсутністю групової підтримки та необхідністю оплачувати візити медпрацівників.

Кількість спеціалістів, що забезпечують ЛР, може бути різною.У США при проведенні фізичного тренування 1 співробітник приходиться на 4 хворих, при проведенні освітніх програм - 1 співробітник на 8 хворих. У Великій Британії відповідно – 1 на 8 і 1 на 16.

В країнах СНД повноцінні програми підмінюються апаратною фізіотерапією або нетрадиційною медициною. Ці методи не мають достатнього наукового обгрунтування.

Для провдення ЛР необхідна скоординована робота мультидисциплінарної бригади до складу якої входять: терапевт-пульмонолог, медичні сестри, фахівці з респіраторного відновлювального лікування, кінезотерапії, професійних захворювань,психологи, дієтологи, соціальні працівники.

Такий підхід відповідає концепції інтегрованої медичної допомоги, сформульованої ВООЗ в 2001 р. (Integrated care: a position paper of the WHO European office for integrated health care services. Int. J.Integr.Care.-2001.- №1.- P.115).

Відбір пацієнтів та дизайн програм ЛР

Абсолютних протипоказів для ЛР не існує.Перешкодою для проведення ЛР можуть бути: - стани, які не дозволяють проводити реабілітацію (важкі ортопедичні, неврологічні або психічні порушення); - стани, що зумовлюють ризик фізичного тренування (нестабільна стенокардія).

Програма амбулаторної реабілітації складається як мінімум з 8 тижнів фізичних вправ, психологічної та соціальної підтримки. Заняття проводяться 3 рази на тиждень, при цьому 2 з них - під наглядом спеціаліста (рівень доказовості С).

Компоненти легеневої реабілітації

Повноцінна ЛР включає в себе: фізичне тренування, психологічний вплив, корекцію нутритивного статусу, оцінку отриманих результатів.

Фізичне тренування включає в себе динамічне навантаження (тредміл, ВЕМ, дозовану ходьбу). Інтенсивність навантаження становить 60% від максимального використання кисню. Існує наукове обгрунтування залучення до навантаження і м´ язів верхніх кінцівок (ручний велоергометр, гантелі, еспандери).

Інтервальне тренування (періоди субмаксимального навантаження чередуються з коротким відпочинком) дає ефект подібний до постійного, однак викликає меншу задишку. Заняття включає в себе 2-4 вправи по 6-12 повторів.

Не рекомендується застосовувати, як тренувальну вправу, підйом тяжкості через небезпеку виникнення синкопе.

Телемоніторування функцій серцево-судинної системи рекомендується на початку занять і у разі виникнення небезпеки порушення ритму. Для хворих, у яких виникає гіпоксемія під час тренувань або якщо вони отримували тривалу киснетерапію, повинно бути передбачено забезпечення інгаляцій кисню.

У літературі є вказівки на те, що навіть у хворих без гіпоксемії інгаляції кисню покращують переносимість фізичних навантажень під час тренувань (16).

Особливості реабілітації хворих без ХОЗЛ. При адекватному лікуванні хворі на БА не мають обмеження фізичної активності.Тому у цих хворих можливе тренування високої інтенсивності. ЛР покращує переносимість фізичних навантажень у хворих з бронхоектазами.

У хворих з інтерстиціальними захворюваннями легенів переважно застосовується дозована ходьба. Ходьба та водні види фізичного навантаження ідеально підходять хворим з ожирінням.

Психологічний вплив ХЗЛ закономірно супроводжуються депресією, дративливістю, песимізмом та агресивною поведінкою. Тому психологічна і соціальна підтримка в межах ЛР полегшує адаптацію хворого.

До соціально-економічних аспектів ЛР відносяться питання: - працевлаштування хворого; - експертизи працездатності; - співвідношення хворого та суспільства; - співвідношення хворого із сім´єю.

Навчання пацієнта є обов´язковою складовою реабілітаційних програм. Потенційно позитивні ефекти навчання зводяться до активної участі пацієнта в процесі лікування, кращому розумінні фізичних та фізіологічних змін, викликаних ХЗЛ.

Додатково в програми ЛР можливе включення навчання хворих методикам дихання, м´язевої релаксації, аутотренінгу.

Корекція нутритивного статусу. Внаслідок підвищеного базального метаболічного рівня хворі на ХЗЛ втрачають масу тіла. Підсилений розпад білка – ключовий фактор, що веде до втрати м´ язевої маси.

Простий скринінг статусу харчування базується на визначенні динаміки ІМТ. Для ціленаправленного втручання оцінюють індекс голодної маси тіла, який вважається зниженим при величині менше 15кг/кв.м у жінок та 16кг/кв.м у чоловіків.

Нутритивні втручання полягають в зміні дієтичних звичок пацієнта та в призначенні харчових добавок з високою калорійністю. Фармакологічна корекція маси тіла полягає в призначенні анаболічних стероїдів як в якості монотерапіі, так і в поєднанні з ЛР.

Особливої уваги потребують хворі на ХЗЛ з ожирінням (синдроми Піквіка, обструктивного нічного апное). ЛР полягає в навчанні раціонального харчування, обмеженні калорійності дієти та психологічній підтримці.

Лікарська терапія і реабілітація Фізична реабілітація/фізична терапія повинні безумовно супроводжуватися оптимальною лікарською програмою. У широкомасштабних дослідженнях по впливу на перебіг захворювання реабілітаційних програм в поєднанні з лікарською терапією достовірно показано поліпшення всіх показників перебігу захворювання при застосуванні сучасних пролонгованих бронхолітиків, зокрема,тіотропіуму броміду.

СПІРИВА розроблена спеціально для підтримуючого лікування ХОЗЛ

SPIRIVA – Довготривалої дії холінолітик (тіотропію бромід) спричиняє сталий, значно сильніший бронхолітичний ефект ніж іпратропіум, має протизапальну дію.

СПІРИВА дає змогу утримувати прохідність дихальних шляхів упродовж доби через унікальну, тривалу холінергічну блокаду М 3 -рецепторів.

25 вересня 2008 року в м.Інгельхайм компанії “Берінгер Інгельхайм” та “Пфайзер” оголосили результати метааналізу 30 ретельно контрольованих клінічних досліджень UPLIFT, що підтвердили безпечність та ефективність довготривалого використання препарату Спірива.

Доведено,що у пацієнтів з ХОЗЛ СПІРИВА забезпечує: клінічно значуще покращення якості життя, значно підвищує спірометричні показники (ОФВ1,ФЖЄЛ,МЖЄЛ), знижує частоту загострень та кількість днів загострень.

Згідно до результатів дослідження G. Johansson at al.2008 ( матеріали дослідженя UPLIFT, Бронхолітичний ефект тіотропію броміду у хворих на ХОЗЛ...) препарат має виражений протективний та лікувальний ефект, починаючи з I стадії ХОЗЛ.

Проведення реабілітаційних програм на фоні тривалої фармакологічної підтримки препаратом Спірива визнано стратегічним напрямом в лікуванні хворих на ХОЗЛ.

Заключення Загалом, ЛР є основою стратегії ведення пульмонологічних хворих. Це положення декретовано в таких документах, як “Стандарти ATS/ERS з діагностики та лікування хворих на ХОЗЛ, 2004” та GOLD-2006.

Реалізація системи ЛР можлива за умови створення спеціалізованих пульмонологічних закладів та пульмонологічних реабілітаційних центрів. Важливе значення надається також створенню антисмокінгових, астма- шкіл, шкіл для хворих на ХОЗЛ, скерованих на рішення проблем первинної та вторинної профілактики захворювань органів дихання (C.С.Солдатченко, 2008).

1. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 173, pp 1390-1413, 2006 2. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Атмосфера, 2004, 253 с. 3. Hyatt RE. Expiratory flow limitation. J Appl Physiol 1983;55:1-7 4. Diaz O Villafranca C, Ghezzo H et al. Role of inspiratory capacity on exercise tolerance in COPD patients with and without tidal flow limitation at rest. Eur Resp J 2000;16:269-275. 5. Janson C, Bjornsson E, Hetta J et al. Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:930- 934 6. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:770-777 7. Sietsema K. Cardiovascular limitations in chronic pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S656–S661. 8. Butler J, Schrijen F, Henriquez A, Polu JM, Albert RK. Cause of the raised wedge pressure on exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;138:350–354. 9. Chabot F, Schrijen F, Poincelot F, Polu JM. Interpretation of high wedge pressure on exercise in patients with chronic obstructive pulmonary

disease. Cardiology 2001;95:139–145. 10. Levine S, Kaiser L, Leferovich J, Tikunov B. Cellular adaptations in the diaphragm in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1997;337:1799–1806. 11. Decramer M, Demedts M, Rochette F, Billiet L. Maximal transrespiratory pressures in obstructive lung disease. Bull Eur Physiopathol Respir 1980;16:479–490. 12. Emery CF, Leatherman NE, Burker EJ, MacIntyre NR. Psychological outcomes of a pulmonary rehabilitation program. Chest 1991;100:613– 617. 13. Emery CF, Schein RL, Hauck ER, MacIntyre NR. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 1998;17: 232–240.

14. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:2005–2013. 15. Whittom F, Jobin J, Simard PM, LeBlanc P, Simard C, Bernard S, Belleau R, Maltais F. Histochemical and morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in patients with chronic obstructive 16. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic COPD patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1034–1042 17. Garrod R, Mikelsons C, Paul EA, Wedzicha JA.Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1335–1341. 18. Meshcheriakova N, Belevskiy A. Threshold PEP and IMT devices (PID) for COPD patient respiratory training; Eur. Resp J. Suppl., 2006: P.3187.-S.553

19. Bourjeily-Habr G, Rochester C, Palermo F, Snyder P, Mohsenin V. Randomised controlled trial of transcutaneous electrical muscle stimulation of the lower extremities in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:1045–1049. 20. Shoup R, Dalsky G, Warner S, Davies M, Connors M, Khan M, et al. Body composition and health-related quality of life in patients with obstructive airways disease. Eur Respir J 1997;10:1576–1580. 21. Yeh SS, DeGuzman B, Kramer T. Reversal of COPD-associated weight loss using the anabolic agent oxandrolone. Chest 2002;122:421–428. 22. Whittaker LA, Brodeur LE, Rochester CL. Functional outcome of inpatient pulmonary rehabilitation for patients with morbid obesity [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A495 Автор(ы): А.С.Белевский (Кафедра пульмонологии РГМУ)

Інгаляційна терапія в пульмонології Професор кафедри терапії і сімейної медицини Звершхановський Фелікс Андрійович

Відповідно до документа Глобальної ініціативи по лікуванню і профілактиці астми (GINA, 2006) на сьогодні бронхіальною астмою (БА) страждають близько 300 млн. чоловік в світі.

Поширеність БА в різних країнах коливається від 1 до 18%, при цьому останніми роками відмічена тенденція до зростання захворюваності астмою, особливо серед дітей. Згідно світовій статистиці близько 72% хворих БА відчувають симптоми цього захворювання, принаймні, 1 раз на тиждень, близько 39% – щодня, у 27% БА приводить до обмеження фізичної активності, у 42% – до зміни звичного способу життя.

У 1956 р. на ринку з'явився перший дозований аерозольний інгалятор (ДАІ). Спочатку в них випускалися неселективні β2-агоністи), пізніше – селективні в2-агонисты, пролонговані в2-агонисты, кортикостероїди, комбіновані препарати.

На сьогодні цей недорогий доступний пристрій доставки залишається найбільш поширеним в світі. Проте воно не позбавлено недоліків.

Активна речовина в ДАІ знаходиться разом з пропелентом і сурфактантами, що сприяє аеролізації препарату. Суміш, що знаходиться в ньому, вельми не однорідна. Частинки різнодисперсні, їх величина коливається від 0,2 до 12 мікрон.

Для ефективного розподілу в легенях частинки повинні бути менше 5 мікрон, а в бронхіоли проникають лише частинки розміром 0,8-1 мікрон, яких в суміші менше половини.

Тривале і надзвичайно широке застосування фреону привело до значних екологічних проблем – виникненню озонових дірок і «парниковому» ефекту, що веде до підвищення сонячній інсоляції, порушенню регуляції морських екосистем, збільшенню ризику розвитку раку шкіри, катаракти, зниженню імунного захисту.

В роті і гортані осідає 70-80% препарату. Крупні частинки (10- 12 мікрон) адсорбують на себе дрібні, що ще більше зменшує кількість препарату, що доходить до бронхіол.

фреон, що є наповнювачем, створює так званий ефект холодного фреону, що може привести до бронхоспазма. Сурфактанти можуть викликати кашель, роздратування в горлі і рефлекторний бронхоспазм.

Для мінімізації негативних ефектів ДАІ були винайдені різні спейсеры. Рух частинок в спейсере перетвориться з турбулентного у фізіологічне для людини ламинарное, крупні частинки осідають ще на стінках спейсера, а в дихальні шляхи потрапляють дрібніші.

Спейсери розрізняються за об'ємом (невеликі оптимайзеры), спейсеры середнього (у наборі з інгакортом) і великого (волюматики) об'єму), наявності або відсутності маски і т.д.

Для успішного використання ДАІ необхідно чітко проінструктувати пацієнта як застосовувати інгалятор, оскільки помилки при користуванні дозованим аерозольним інгалятором під тиском зустрічаються на кожному етапі маніпуляції і досягають 60%

Початково газом-наповнювачем в ДАІ був хлорфторвуглець (CFC) – фреон, поява якого в 20-30-х рр. минулого сторіччя стала революційною подією в розвитку промисловості. Фреон широко застосовували в холодильній промисловості, як газ-носій і витіснювач в побутових аерозолях, в протипожежному захисті (у балонах з піною) і т.д.

В цілях запобігання екологічній катастрофі міжнародним співтовариством була вироблена угода (Віденська Конвенція 1985 р.), а в 1987 р. був прийнятий Монреальській протокол (Montreal Protocol on Substance that deplete the Ozone Layer), що закликає обмежити виробництво і використання фреону.

Згідно Монреальському протоколу в розвинених країнах виробництво і споживання фреону повинні були припинитися з 1 січня 1996 р. Тимчасове виключення було зроблено для життєво важливих препаратів, необхідних для підтримки здоров'я і безпеки суспільства

в першу чергу відноситься до препаратів для лікування БА і ХОБЛ.

Хлорфторвуглець задовольняв головним вимогам: він нетоксичний, інертний, у нього стабільна, хімічно ареактивная молекула, не має смаку, запаху, не запалала, має дуже низьку розчинність у воді і ліпідах.

У фреонових ДАІ препарат знаходиться у вигляді суспензії, не розчинної в пропеленті.

Безфреонові пропеленти – гідрокарбони (пропан, ізобутан) – замінили фреони в промислових аерозолях (лак для волосся і ін.), проте вони виявилися неприйнятними для фармацевтичних цілей.

Безфреоновий наповнювач ДАІ був розроблений зусиллями 90 лабораторій миру. Єдиними речовинами, здатними замінити хлорфторвуглець, були визнані гідрофторвуглеці (HFС).

У 1995 р. в Європейському Союзі до використання були допущені два безпечні гази-носії – HFС 134а і HFС 227еа. У 1996 р. Адміністрація по контролю над харчовими продуктами і медичними препаратами (FDA) схвалила використання HFС 134а в інгаляторах.

зміна физико-хімічних властивостей інгалята привела до зміни його характеристик: за рахунок зменшення частинок аерозоля значно збільшилася легенева депозиція, а отже, і ефективність препарату; зменшилася орофарингеальна депозиція – зменшилися місцеві, небажані системні прояви, що виникають унаслідок всмоктування препарату з порожнини рота.

Зміна физико-хімічних властивостей зажадала перегляду доз інгаляційних кортикостероїдів, що доставляються за допомогою HFC ДАІ (беклометазону дипропіонату); у новому формулюванні він ефективний в половинній дозі щодо свого CFC-попередника. Ця особливість відмічена в GINA 2005 і 2006 рр.

На основі ДАI були розроблені нові пристрої доставок з принципово іншим механізмом дії, в яких подача препарату активується вдихом пацієнта. Це так звані BOI (Breathe Operated Inhaler) – інгалятори, що активуються вдихом.

В даний час в Україні зареєстровані Беклазон-Эко Легке Дихання, Саламол-Эко Легке Дихання. Застосування інгаляторів цього типа вирішує проблему синхронізації вдиху і приведення пристрою в дію.

Пристрої доставок, пройшли довгий еволюційний шлях: від звичайних аерозольних інгаляторів, що з'явилися в 1950 р., до сухопорошкових препаратів і безфреонових аерозолів, що активуються вдихом, зокрема інгалятора Легке Дихання.

Легке Дихання – пристрій, який вимагає мінімального навчання пацієнта, оскільки при його використанні немає необхідності синхронізувати процес «натиснення- вдих».

Методику застосування таких інгаляторів можна виразити трьома словами-діями: відкрив- вдихнув-закрив, тобто в будь- якому душевному стані, як дитина, так і людина літнього віку, легко зможуть використати препарат.

Беклазон-Эко Легке Дихання є бесфреоновим аерозолем беклометазону дипропионату в інноваційному інгаляторі Легке Дихання.

Завдяки маленькому розміру аерозольних частинок бесфреонового беклометазона (1,1 мкм) досягається високе накопичення IГКС в легенях (50-60%) і зниження його депозиції в ротоглотці (28%) в порівнянні із старими фреоновими препаратами.

Дозований інгалятор, що активується вдихом, спрацьовує навіть при найнижчих показниках потужності вдиху – 15-20 л/хв, що дозволяє використовувати його всім пацієнтам, зокрема при загостренні БА, ослабленим, особам літнього віку, хворим з важкою вентиляційною недостатністю, а також дітям, що мають низький, а іноді підпороговий рівень потужності вдиху.

Це вигідно відрізняє інгалятор Легке Дихання від сухопорошкових інгаляторів.

Все це і дозволяє рекомендувати Саламол-Еко Легке Дихання пацієнтам як препарат першої допомоги під час нападу БА.

Принципово іншими інгаляторами є інгалятори сухого порошку, принцип дії яких полягає у використанні активного вдиху пацієнта для створення аерозоля препарату.

Діюча речовина в них знаходиться у вигляді найдрібнішої суспензії сухого порошку, до складу якої входять молекули-переносники. Вдих пацієнта примушує субстанцію вийти з контейнера і пройти через пристрій

При контакті субстанції із стінками інгалятора її частинки розбиваються і перетворюються на придатні для інгаляції і проникнення глибоко в бронхіальне дерево. При цьому в легені потрапляє приблизно 10- 30% речовини.

Для доставки оптимальної дози необхідно розвинути потік вдиху не менше 20 л/мін, а для деяких пристроїв – 30-60 л/мін, що викликає утруднення у дітей, літніх людей і під час нападу.

Перший сухопорошковый інгалятор – спінхалер – був випущений в 1959 р. У спінхалері діючий препарат знаходиться в желатиновій капсулі, яка поміщається в спеціальну камеру, проколюється призначеними для цього голками, і потім пацієнт через мундштук вдихає порошок. До цієї групи відносяться ротахалер і аэролайзер.

Проте такі інгалятори мають і ряд недоліків: вони однодозові, тому перед кожною інгаляцією треба перезаряджати капсулу, що вимагає деякої вправності і часу (це викликає певні труднощі при нападі, у дітей і літніх людей); необхідна висока швидкість вдиху – не менше 80 л/мін, максимальна ефективність досягається при 120 л/мін (знову ж таки виникають проблеми при нападі, у дітей і людей похилого віку);

при проколюванні капсули найдрібніші частинки желатину потрапляють у вдихувану суміш, що при багатократному і тривалому використанні може приводити до розвитку желатинових альвеолітів.

У багатодозових інгаляторах сухого порошку – дискхалерах – доза діючої речовини знаходиться в дисках, розрахованих на 4-8 доз.

Далі можна виділити мультидозові інгалятори сухого порошку, що містять 60 і більш разових доз в одній каністрі, – турбухалер, дискус, новолайзер і ін.

Іншим сухопорошковым інгалятором є ізіхейлер, в якому інгаляція також здійснюється шляхом захоплення порошку із струмом вдихуваного повітря. Препарат розподіляється таким чином: 7% осідає в самому пристрої, 63% – в ротоглотці, 30% – в дихальних шляхах.

До складу порошку входить лактоза, що додає суміші солодкий присмак і служить індикатором смаку.

Ізіхейлер має лічильник доз, не вимагає значної потужності вдиху і синхронізації натиснення на клапан і вдиху. Пацієнти дуже легко навчаються користуванню цим пристроєм і практично не припускаються помилки при його застосуванні.

У останні десятиліття інгаляційна терапія вийшла на якісно інший рівень, що пов'язано з широким впровадженням інгаляторів останнього покоління – небулайзерів

Небулайзери (від латинського nebula – туман, хмарка) застосовуються вже близько 150 років. Вперше цю назву було спожито для позначення інструменту, що перетворює рідку речовину на аерозоль для медичних цілей.

У 1876 р. Seegers створив небулайзер, заснований на випаровуванні ліків при нагріванні розчину, який використовувався для лікування хворих на туберкульоз. З тих пір з'явилася безліч нових моделей небулайзерів, більшість з яких мала спеціальний контейнер для лікарської речовини.

В даний час залежно від виду енергії, що перетворює рідину на аерозоль, розрізняють два основних типу небулайзерів: струменеві, або компресорні, пневматичні – використовують струмінь газу (повітря або кисень) для генерування аерозоля; ультразвукові – засновані на утворенні аерозолів під впливом ультразвукових коливань, що генеруються пьєзоелементом.

На сьогодні найбільшого поширення набули струменеві (компресорні) небулайзери (із-за можливості застосування ширшого спектру лікарських засобів).

Більшість використовуваних компресорних небулайзерів підрозділяються на: прямоточні (утворення аерозоля відбувається постійно як на вдиху, так і на видиху): звичайні небулайзери, що працюють в постійному режимі.

небулайзери, що постійно генерують аерозоль і керовані уручну. При їх використанні хворий має можливість у фазу видиху самостійно припиняти надходження аерозоля, зменшуючи його втрату в атмосферу.

керовані диханням, що активуються вдихом (небулайзеры Вентурі).

під час вдиху вивільнення аерозоля посилюється за рахунок відкриття спеціального клапана (вентиля), розташованого у верхній частині камери.

У область продукції аерозоля додатково поступає зовнішнє повітря, що приводить до збільшення загального потоку і утворення аерозоля

синхронізовані з диханням, дозиметричні. Ці небулайзери управляються електронікою і підстроюються до ритму дихання хворого

Обмеження в застосуванні ультразвукових інгаляторів: не можуть використовуватися для розпилювання суспензій лікарських засобів (наприклад, будесоніду і флютиказону пропионату) і препаратів, що мають високу в'язкість (антибіотиків, муколитиків, діоксидину);

зменшують ефективність гормонів, що розпилюються, і антибіотиків (згідно публікаціям в медичних виданнях вони руйнують крупномолекулярні структури);

ультразвукові інгалятори мають високу вартість і відрізняються меншим терміном експлуатації із-за зносу п'єзокристала. До недоліків цього типу небулайзерів відносяться підвищення температури лікарського розчину під час небулизації і великого залишкового об'єму.

Більшість небулайзерів забезпечена мундштуками і лицьовими масками для інгаляції. Лицьові маски рекомендується використовувати при наданні невідкладної допомоги важким хворим і лікуванні маленьких дітей.

Щоб уникнути прямого попадання інгаляційного розчину в очі необхідно стежити за щільним приляганням маски до особи. Мундштуки рекомендується використовувати при інгаляції М-холінолітіков і стероїдів.

Переваги небулайзерної терапії: відсутність необхідності в координації дихання з надходженням аерозоля; можливість використання високих доз препарату і отримання фармакодинамического відповіді за короткий проміжок часу;

широкий маневр дозами і ритмом введення лікарських препаратів; безперервна подача лікарського аерозоля з мелкодисперсными частинками; швидке і значне поліпшення стану унаслідок ефективного надходження в бронхи лікарської речовини;

фракція препарату, що осідає в порожнині рота і глотки, незначна; не вимагає здійснення форсованих дихальних маневрів; можливість включення в контур подачі кисню і штучної вентиляції легенів; можливість використання у дітей, немолодих і ослаблених хворих;

в порівнянні з внутрішньовенним і внутрішньом'язовим шляхами введення лікарських речовин при небулайзерной терапії практично не наголошується побічних ефектів унаслідок попадання лікарських препаратів в системний кровотік;

відсутність фреону і інших пропеллентів (розчинників або що несуть газів), присутнього в дозуючих аерозольних інгаляторах і дратівливого дихальні шляхи; комфортність для пацієнта:

небулайзер дозволяє добитися клінічного ефекту, уникаючи при цьому таких неприємних для хворого процедур, як внутрішньовенні ін'єкції. У багатьох випадках існує можливість уникнути госпіталізації.

Переваги небулайзерной терапії в клінічній практиці: максимально швидке купірування нападів задухи і утрудненого дихання; можливість використання при загрожуючих життю симптомах;

рідкісні і мінімально виражені побічні реакції з боку серцево-судинної системи; можливість застосування на всіх етапах надання медичної допомоги (швидка допомога, поліклініка, стаціонар, домашня допомога).

Недоліки небулайзеров: розміри; галасливість; відносно висока вартість; тривалий час інгаляції; обмежене число препаратів, призначених для небулизації; необхідність догляду за приладом для виключення контамінації; необхідність джерела електричної енергії.

Таким чином, існуючий на сьогодні широкий круг різних пристроїв доставок для інгаляційної терапії дозволяє оптимізувати лікування хворих шляхом індивідуального підбору типу інгалятора з урахуванням віку хворого, супутньої патології, тяжкості стану і т.д.

Так, дітям, людям літнього віку, хворим з порушеннями психічних реакцій рекомендується призначати препарати в пристроях, що вимагають мінімального навчання, при використанні яких немає необхідності в синхронізації вдиху і приведення пристрою в дію, наприклад BOI.

При загостреннях БА, ХОБЛ, особливо важких, таких, що супроводжуються вираженою бронхообструкцією, коли пацієнт не може розвинути велику потужність вдиху, перевага віддається небулайзерам (у ідеалі) або простим у використанні пристроям доставок, наприклад BOI.

Пацієнтам з патологією кистей рук (подагра і т. п.) і нейром'язовими розладами не варто призначати препарати в пристроях, що вимагають безліч точних рухів пальцями при перезарядці дози.

В лекціїї використані матеріали: Ингаляционная терапия в пульмонологии Ю.И. Фещенко, д.м.н., профессор, Л.А. Яшина, д.м.н., профессор, М.А. Полянская, Г.Л. Гуменюк, Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, г. Киев

Технологія Модуліт можна описати як засіб зміни якості аерозольної хмари, яка утворюється інгаляторами з відміряною дозою під тиском, що містять розчини препаратів.

Вона була спеціально створена для вирішення проблем переходу, пов'язаних із заміною пропелентів на основі ХФУ, передбаченою Монреальськім протоколом (Montreal Protocol [Accessed 2002, Apr 19] online. Available from: http: www.unep.org/ozone/pdf/Montreal- Protocol2000.pdf

По суті Модуліт є новою патентованою технологічною основою, яка дозволяє моделювати форми випуску розчинів для інгаляції на основі ГФА шляхом тонкого підстроювання параметрів.

Одним з препаратів, що використовують технологію Модуліт, є Кленіл, він містить 250 мкг беклометазона дипропионата в разовій дозі, що є досить зручним для застосування.

При використанні беклометазону дипропіонату в добовій дозі 1000 мкг і відповідно з разовою дозою 250 мкг можна бути упевненим, що необхідна кількість ИГКС потрапить в бронхи, проте при збільшенні добової дози понад 1000 мкг збільшується і використання кількості разових доз

відомий факт, що чим більше пацієнт використовує разових доз, тим більше помилок він здійснює при техніці інгаляції

Тому при призначенні збільшенних доз ІГКС необхідно не забувати про залежність ефективності лікування від кількості разових доз, що приймають пацієнтом. Якщо є необхідність в збільшенні дози ІГКС,

то можлива заміна на інших ІГКС, що містять флютиказону дипропионат або будесонід, а також активація терапії за рахунок використання b2- агонистів тривалої дії, в усякому разі поки у нас не буде беклометазона дипропионату з разовою дозою 500 мкг.

Проте вибір лікарських препаратів залежить не тільки від хімічного складу, але і від способу доставки ліків в бронхіальне дерево, зручністю у використанні інгалятора, що і є найважливішим елементом підвищення ефективності лікування

Певним виходом з положення стали спейсер і інгалятори що активуються вдихом, і системи джета (JET-система).

JET-система являє собою спейсер невеликого розміру, близько 10 см в діаметрі, що складається з 2 поліпропіленових півсфер, що формують округлу розширену камеру об'ємом близько 100 мл, дифузного отвору-сопла, поміщеного між півсферами і загубника.

Інгалятор Беклоджет (з травня 2007 р. буде перейменований на “Кленіл з джет системою”) є поєднанням безфреонового аерозоля (технологія Модуліт) беклометазону дипропионата в дозі 250 мкг з JET-системою доставки.

b2-Агонисти тривалої дії (сальметерол, формотерол) в даний час широко використовуються в терапії важкої БА. Дані препарати використовуються як перорально, так і інгаляційно. Але, природно, інгаляційний шлях має переваги.

Формотерол є пролонгованим препаратом з швидким початком дії. Для цього препарату характерно поєднання високої b2-селективності, швидким початком дії (протягом 1– 5хв) і тривалістю дії (протягом 12 год). Крім того, даний препарат не має антагоністичної дії по відношенню до b2- агоністів короткої дії.

Високі показники безпеки допускають застосування формотеролу за потребою, а швидкий початок дії дозволяє використовувати його як препарат, що полегшує симптоми.

Недавно в Росії з'явився формотерол у вигляді ДАІ на базі технології Модуліт під назвою Атімос, що повинен ще більше підвищити ефективність лікування БА.

У Франції було проведене дослідження (J Bousguet, G Huchon, 2005), що полягає в демонстрації клінічної еквівалентності формотеролу для ДАІ на основі ГФА- 134А з іншою формою випуску формотеролу (вже добре відомої) - порошкового інгалятора Аеролайзера.

В результаті даного дослідження було встановлено, що пристрій з технологією Модуліт значительно перевершує плацебо і є клінічним еквівалентом формотеролу- Аэролайзер

Використання інгаляторів за допомогою нових технологій, таких як Модуліт, а також використання оптимізованих способів доставки дозволяє пацієнту добитися успішного лікування БА.

Сумісне використання b2- агонистов тривалої дії з ІГКС дозволяє підвищити контрольованість БА і зменшити споживання ІГКС

Company Presentation Boehringer Ingelheim - comprehensive version04 April 2006 Респіраторні препарати Boehringer Ingelheim Минуле Атровент Реєстрація в Україні не подовжувалась, у зв'язку з відсутністю вагомих фармакологічних та клінічних переваг перед Беродуалом Дані клінічних досліджень демонструють що Беродуал Н за усіма ознаками (фармакологічна дія, терапевтичний ефект, побічна дія, фармакоекономічні дані) має суттєво кращі показники

Company Presentation Boehringer Ingelheim - comprehensive version04 April 2006 Респіраторні препарати Boehringer Ingelheim Минуле Комбівент У зв'язку з вимогами Монреальського протоколу про заборону використання озон руйнуючих речовин виробництво Комбівенту що містить фреон та його поставки в Україну були зупинені. Безфреонова форма Комбівенту, що була розроблена спеціалістами компанії, не задовольнила суворим вимогам щодо фармацевтичної стабільності та не була допущена до серійного виробництва.

Company Presentation Boehringer Ingelheim - comprehensive version04 April 2006 Респіраторні препарати Boehringer Ingelheim Минуле У 2002 році на український ринок була виведена безфреонова форма Беродуалу – Беродуал Н За рахунок низки технологічних нововведень (стабільність розчину, швидкість та тривалість аерозолю ін.) зросла ефективність та безпека

Company Presentation Boehringer Ingelheim - comprehensive version04 April 2006 CFC-ДА Беродуал Н Велика швидкість Мала швидкість Технологічні переваги Беродуалу Н Швидкість

Company Presentation Boehringer Ingelheim - comprehensive version04 April 2006 Технологічні переваги Беродуалу Н Стабільність

Company Presentation Boehringer Ingelheim - comprehensive version04 April 2006 Респіраторні препарати Boehringer Ingelheim Сьогодення На сьогодні, Беродуал Н займає лідируючі позиції на українському ринку бронходилятаторів. Більшість пацієнтів що приймали Комбівент, змогли без ускладнень перейти на Беродуал Н Унікальна комбінація високоефективних компонентів що впливають на різні ланки регуляції бронхіального тонусу забезпечують високу терапевтичну ефективність, тривалість дії та безпеку для пацієнтів На відміну від монопрепаратів, Беродуал Н є універсальним бронходилятатором що застосовується для лікування бронхіальної обструкції будь-якого походження для всіх верств населення.

Company Presentation Boehringer Ingelheim - comprehensive version04 April 2006 Респіраторні препарати Boehringer Ingelheim Майбутнє Враховуючі численні побажання лікарів компанія Берінгер Інгельхай почала процес реєстрації препарату Беродуал у формі розчину для застосування у небулайзерах.

Spiriva ® вийшла на ринок у 2003 році US$ 1 млрд. у 2005 US$ 2 млрд. у 2007

Динаміка росту продажів Спіриви у світі вражають!!!! Source: PARs; IMS Dec 2006 Blockbuster! 232 525 951 1,854 1,381 8.5% 1.6% 3.5% 5.9% 7.4% 0 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800 2,000 20032004200520062007 E Euros (millions) 0% 2% 4% 6% 8% 10% R3 Value Market Share Продажі (Euros) R3 Доля ринку 2х Blockbuster!

IMS Adjusted-COPD Prescriptions: WW* 0 4 8 12 16 20 24 Q4' 03Q1' 04Q2' 04Q3' 04Q4' 04Q1' 05Q2' 05Q3' 05Q4' 05Q1' 06Q2' 06Q3' 06Q4' 06 Ринок ХОЗЛ - Призначення (млн) 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% Products - % Market Share (RX) COPD MARKETSPIRIVASERETIDESYMBICORTCOMBIVENT Спірива є найбільш призначаємим препаратом для лікування ХОЗЛ у світі!!! *NOTE: WW excludes Netherlands and UK 7.6 млн. пацієнтів приймають Спіриву

Importanc e Якість життя Задишка Якість життя Best performer Importanc e Задишка Якість життяСмертність Запалення Активність Best performer Importanc e Навантажен ня Госпіталізації ЗадишкаБезпека Навантажен ня Задишка Best performer Importanc e Загострення Симптоми Прогресува ння Госпіталізац ії. Прогресуван ня Best performer IDUKEAUSNL 1 1 2 2 3 3 4 4 За оцінками європейських пульмонологів Спірива є найбільш ефективною

04 April 2006578 UPLIFT

04 April 2006579 Tiotropium (n = 518) -12.4 mL/рік * Placebo (n = 328) -58.0 mL/рік Trough FEV 1 (L) 344 Day 1 8 Post-hoc аналіз однорічних тіотропіум- плацебо контрольованих досліджень День 8–344 * p = 0.005 tiotropium versus placebo (mean regression slopes) 0.9 1 1.1 1.2 Anzueto et al. Pulm Pharm & Therap 2005 Trial 205.115/128

04 April 2006580 UPLIFT Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium

04 April 2006581 UPLIFT Мета : Оцінити вплив тіотропіуму 18мг один раз на день на темпи зниження ОФВ1 у пацієнтів з ХОЗЛ протягом тривалого часу Дизайн: Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо контрольоване дослідження Тривалість: 4 роки Кількість пацієнтів: 5,993 Лікування : Пацієнти розподілені 1:1 та отримують: тіотропіум (18 µg) або плацебо один раз на день плюс звичайне лікування – за виключенням інгаляційних холінолітиків

04 April 2006582 UPLIFT Первинна кінцева точка : Щорічний темп зниження ОФВ1 Вторинні цілі : Темп зниження ФЖЄЛ та ПЖЄЛ Якість життя – St. George’s Respiratory Questionnaire Загострення Госпіталізації Смертність ( респіраторна та від усіх причин)

04 April 2006583 Результати Закриття баз даних – 1кв 2007 Перші дані – 2-3кв 2007 Перша презентація – ERS 2008 Офіційна публікація – 1кв 2009

04 April 2006584 Берінгер Ингельхайм передвіщає революцію!!! наприкінці 2008 – на початку 2009 На щастя не соціалістичну, но технологічну революцію.

04 April 2006585 Представляємо : інгалятор Respimat® Soft Mist Respimat  Soft Mist TM Inhaler (SMI) це новий, вільний від пропелентів інгалятор що символізує інноваційний підхід до інгаляційної терапії

Respimat  SMI генерує повільну хмаринку, що сприяє її легкому вдиханню, таким чином покращуючи доставку ліків у легені

04 April 2006587 Respimat® SMI Вільний від пропеленту Не електронний, без елементів живлення Легко використовувати Важко зламати * Spallek et al. (2002) RDD-VIII

04 April 2006588 Система сопла Центральна туба/мірна камера Пружина Картридж з препаратом Respimat® SMI: основні компоненти

04 April 2006589 Respimat® SMI: The Uniblock

04 April 2006590 Показує кількість доз що лишилось Блокує пристрій при закінченні Respimat® SMI: Індикатор доз

04 April 2006591 RESPIMAT® Властивості : Низька швидкість хмаринки аерозолю Тривалий час генерації аерозолю (1,5 сек!) Велика фракція часток малого розміру →Новий клас інгаляторів, RESPIMAT® не просто новий інгалятор Но перший інгалятор нового класу: SOFT MIST INHALERS

04 April 2006592 Respimat ® CFC pMDI CFC pMDI + Spaceru Характеристики легеневої депозиції ≈ 40% < 15%< 20%

04 April 2006593 Respimat ® SMI 85.1% MDI 14.9% (n=47) Presented at VIII Deutsches Aerosol Therapie Seminar, Marburg, Germany, November 2003 *Post hoc market research data Вибір пацієнта

04 April 2006594 Respimat ® SMI 63.5% † Diskus 33.8% Вибір пацієнта Не визначились 2.7% Freytag F, et al. presented at ATS 2007 (n=148)

04 April 2006595 ОФВ 1 (0 – 12 ч ), 29 день 1234567891011120 - 0.1 0 0.1 0.2 FEV 1 [L], Зміни від базової лінії Time [h] after Drug Administration Spiriva ® Respimat ® 5µg Spiriva ® HandiHaler ® 18µg Placebo Van Noord et al. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): 431s

04 April 2006596 RESPIMAT® З 1кв 2009 року Спірива буде доступна у новому пристрої. Картриджі будуть змінні Орієнтовна вартість Спіриви Респімат не буде значно більшою за вартість Спириви ХендиХалер В подальшому Респімат стане базовим пристроєм для інших препаратів

04 April 2006597 Краще лікування для терапії ХОЗЛ це: СПІРИВА® …скоро! “кращий препарат для ХОЗЛ” + “кращій інгалятор” СПІРИВА® РЕСПІМАТ®

04 April 2006598

Бронхіальна астма Звершхановський Ф.А. Професор кафедри терапії та сімейної медицини ФПО.

Similar presentations

Presentation on theme: "Бронхіальна астма Звершхановський Ф.А. Професор кафедри терапії та сімейної медицини ФПО."— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

Бронхіальна астма Звершхановський Ф.А. Професор кафедри терапії та сімейної медицини ФПО.

Similar presentations

Presentation on theme: "Бронхіальна астма Звершхановський Ф.А. Професор кафедри терапії та сімейної медицини ФПО."— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback