1. 高血压

2. 内容 高血压定义及心脏损害 高血压定义及心脏损害高血压治疗及指南概况  高血压的治疗的目标  高血压的药物选择

3. 血压水平的定义与分类 分类 收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP) 理想血压<120和<80 正常血压120~129 和/或和/或和/或和/或80~84 正常高值130~139 和/或和/或和/或和/或85~89 1 级高血压 140~159 和/或和/或和/或和/或90~99 2 级高血压 160~179 和/或和/或和/或和/或100~109 3 级高血压 ≥180 和/或和/或和/或和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 (ISH) ≥140 和<90 ISH (DBP<90 mmHg) 应根据 SBP 的数值进行分级 (1 、 2 、 3)

4. 未经治疗高血压的并发症 与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬 化有关； 高血压相关的发病率和死亡率随 SBP 和 DBP 的升高呈 进行性增加。 DBP 每升高 6mmHg ，发病率和死亡率 危险性增高近一倍。 动态血压与靶器官损害程度密切相关

5. 高血压的心血管并发症 注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降 压不能完全阻止发生。

6. 高血压病导致心血管并发症 高血压增加左室心肌张力，通常  心肌肥厚（ LVH ）  加速冠脉粥样硬化 冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及 冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及  心律失常  心力衰竭）

7. 高血压病心血管并发症与血压水平 血压越高，心血管并发症越多 高血压使粥样硬化加速，未控制高血压 : 美国： 50% 死于冠心病或心力衰竭 美国： 50% 死于冠心病或心力衰竭 33% 死于脑卒中 33% 死于脑卒中 10-15% 死于肾功能衰竭 10-15% 死于肾功能衰竭 中国： 58 ％死于脑卒中 中国： 58 ％死于脑卒中 17 ％死于冠心病 17 ％死于冠心病

8. 高血压性心脏病诊断标准 同时有高血压和左室肥厚 （ LVH ） 或者心脏增大、心力衰竭等，并排除其他 病因

9. 左室心肌肥厚（ LVH ） (Left Ventricular Hypertrophy) 发生率：约 20-40% 为独立危险因素，其危害： 收缩功能减退 收缩功能减退 心肌顺应性降低，导致舒张功能不全 心肌顺应性降低，导致舒张功能不全 冠脉储备下降 冠脉储备下降 室性心律失常增加 室性心律失常增加

10. 左室心肌肥厚的诊断 ECG Sokolow-Lyons 电压标准： R 1 +S III  2.5mv Rv 5 或 Rv 6 >2.6mv R 1 +S III  2.5mv Rv 5 或 Rv 6 >2.6mv R avL >1.2mv Rv 5 或 Rv 6 +Sv 1 >3.5mv R avL >1.2mv Rv 5 或 Rv 6 +Sv 1 >3.5mv R avF >2.0mv R avF >2.0mv Sv 1  2.4mv Sv 1  2.4mv 类本位曲折 V 5 或 V 6 >0.05 秒（成人） 类本位曲折 V 5 或 V 6 >0.05 秒（成人） ST  T 改变（与 QRS 波方向相反） ST  T 改变（与 QRS 波方向相反）

11. 高血压病加速冠心病（冠脉损害） 高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素 Framingham ：高血压患者无症状心肌缺血增多 高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多 冠脉事件随 DBP 升高而升高，经治疗 <85-90mmHg 后 减少

12. Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region 亚太地区心血管危险因素流行病调查

14. APCSC studies with FU data Earliest start year Earliest start year Country 1960 s 1970 s 1980s 1990s Total n Median FU Hong Kong 1 1 3006 3006 2.5 2.5 Japan13 5 312 35391 35391 6.8 6.8 Mainland China 5 4 716261172 7.3 7.3 Singapore 1 1 2 5630 5630 6.2 6.2 South Korea 1 1183600 4.0 4.0 Taiwan 1 1 2 8523 8523 5.2 5.2 Thailand 1 1 3497 3497 11.4 11.4 Australia11 2 4 8 89258 89258 8.4 8.4 NZ 1 1 10366 10366 5.8 5.8 Overall29151844600443 6.7 6.7

15. ANZ Asia +10 mmHg: 1.22 (1.18-1.26) +10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35) SBP and fatal CHD P for heterogeneity = 0.002 Mean usual SBP (mmHgl)

16. 高血压病与心力衰竭 发生率高：为正常血压的 6 倍 死亡率高：充血心衰 5 年内死亡率 50 ％

17. 高血压心力衰竭特征 早期左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或大循环淤血 晚期出现左室收缩功能不全、全心衰

18. 高血压心力衰竭临床表现 从无症状到有症状 左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难  夜间阵发性呼吸困难  端坐呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环 瘀血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿， 尿少等。

19. 高血压性心律失常 最常见的为房颤，高达 30 ％，积极控制高血压可 预防房颤的发生 高血压性心律失常种类： 房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤） 肥厚心肌顺应性下降，左房压升高，左房扩大 室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤） 传导阻滞（室性）

20. Framingham 研究 2326 例男， 2866 例女 24 年随访， 2 年内发生房颤的危险 冠心病 男 2.2 女 0.5 男 2.1 女 4.5 高血压心血管病 4.7 4.0 4.4 4.6 心衰 8.8 13.7 8.2 20.4 高血压心血管病指 LVH ，心扩大及心衰 慢性房颤 短暂性房颤

21. 高血压心律失常原因 心肌缺血：无症状缺血 65%~80% 心肌肥厚： 高血压伴 LVH28% 心律失常 高血压无 LVH8% 心律失常 肌纤维拉长，心肌细胞兴奋性，传导性上 升，阈电 位下降 部分心肌纤维化，灶性坏死：电活动不稳定 耗氧量 增加， 易缺血 舒张功能下降 胶原成分增加 心功能不全

22. 降压达标减少事件 根本 关键 目的 收益 降压治疗的目的 : 最大限度减少心脑血管事件

23. 总体心血管危险的重要性 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总 的心血管危险进行分类； 治疗方案的选择依据初始危险水平； 建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度 增加； 总的危险通常以 10 年心血管事件的绝对危险表示，而 年轻患者以相对危险 ( 即与人群的平均危险相比增加 的程度 ) 指导治疗可能更好； 不提倡严苛界定绝对风险的界值。

24. 高血压患者的心血管风险分层 高血压 (mm/Hg) 其它风险因素， OD 或 疾病 正常 SBP 120-129 或 DBP 80-84 正常高值 SBP 130-139 或 DBP 85-89 1 度高血压 SBP 140-149 或 DBP 90-99 2 度高血压 SBP 160-170 或 DBP100-109 3 度高血压 SBP≥180 或 DBP ≥ 110 无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危 1-2 个风险因素 低危低危中危中危极高危 3 个或更多的风险因素， MS ， OD 或疾病 中危高危高危高危极高危 已有心血管疾病或肾脏 疾病 极高危极高危极高危极高危极高危 MS ：代谢综合征； OD ：亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层

25. 高血压治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是  最大程度降低心血管疾病总体危险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆 性危险因素进行治疗

26. 更加严格的高血压治疗目标 目标血压水平  所有高血压患者至少降至 140/90 mmHg 以下， 如能耐受，还应降至更低  糖尿病以及高危或极高危患者至少降至 130/80 mmHg 以下 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言， 还应考虑降压治疗的额外难度

27. 高危 / 极高危患者 — 新 ! SBP≥180mmHg 和 / 或 DBP≥110mmHg SBP≥160mmHg 而 DBP 较低 (<70mmHg) 糖尿病代谢综合征 ≥1 个下述亚临床器官损害 :  ECG 提示 LVH( 尤其是负荷 ECG)  或超声心动图提示 LVH( 尤其是向心性肥厚 )  超声发现颈动脉增厚或有斑块  动脉硬度增加  血清肌酐轻度升高  GFR 估计值或肌酐清除率下降  微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的 CV 或肾脏疾病

28. 选择起始降压方案的标准 SBP 和 DBP 的水平 ( 依据血压水平的定义 ) 总体心血管危险

29. 起始降压治疗 -- Earlier and Lower! 血压 (mmHg) 其他危险因 素， OD 或疾 病 正常血压 SBP 120~129 或 DBP 80~84 正常高值血压 SBP 130~139 或 DBP 85~89 1 级 HT SBP 140~159 或 DBP 90~99 2 级 HT SBP 160~179 或 DBP 100~109 3 级 HT SBP≥180 或 DBP≥110 无其他危险 因素 不需干预不需干预 改变生活方式，持 续数月后，若血压 未得到控制，则开 始药物治疗 改变生活方式，持 续数周后，若血压 未得到控制，则开 始药物治疗 改变生活方 式 + 立即药物 治疗 1~2 个危险因 素 改变生活方式改变生活方式 改变生活方式，持 续数周后，若血压 未得到控制，则开 始药物治疗 改变生活方 式 + 立即药物 治疗 ≥3 个危险因 素， MS ， OD 或 DM 改变生活方式 改变生活方式并 考虑药物治疗 改变生活方式 + 药物 治疗 改变生活方 式 + 立即药物 治疗 糖尿病改变生活方式 改变生活方式 + 药物治疗 明确的 CV 疾 病或肾脏疾 病 改变生活方式 + 立即药物治疗

30. 降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 5 大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始 治疗以及维持治疗  噻嗪类利尿剂  CCB  ACEI  ARB  β 阻滞剂  受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，不适用于代谢综合征 或有可能发展为糖尿病的高危患者。

31. 亚临床器官受损情况首选药物 左室肥厚 ACEI, CCB, ARB 无症状的动脉粥样硬化 CCB, ACEI 微量白蛋白尿 ACEI, ARB 肾功能不全 临床事件 中风史任何降压药物均可 心肌梗塞史 BB, ACEI, ARB 心绞痛 BB, CCB 心力衰竭 利尿剂, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗剂 心房颤动 ( 复发 ) ARB, ACEI 心房颤动 ( 永久 ) BB, 非二氢吡啶类 CCB 肾功能衰竭 / 蛋白尿 ACEI, ARB, 襻利尿剂 外周动脉疾病CCB 其他情况 单纯收缩期高血压 ( 老年 ) 利尿剂, CCB 代谢综合征 ACEI, ARB, CCB 糖尿病 ACEI, ARB 妊娠 CCB, 甲基多巴, BB 黑色人种 利尿剂, CCB 降压药物的选择

32. 优先选择二氢吡啶类 CCB 的临床情况 下列情况，二氢吡啶类 CCB 是更理想的降 压选择  单纯性收缩期高血压 ( 老年患者 )  心绞痛  左室肥厚  颈动脉 / 冠状动脉粥样硬化  妊娠  黑人高血压 黄色为新增

33. ELVERA 研究 : 氨氯地平逆转左室肥厚和 ACEI 类似 Journal of Hypertension 2001, 19:303±309 120 100 80 60 40 20 0 0 1 2( 年 ) Lisinopril Amlodipine P =NS LVMI(g/m 2 ) N=85 N=81

34. Change in IMT (mm) 0.043 0.033 0.023 0.013 0.003 0 -0.007 0122436 Months 安慰剂 (n=185) 氨氯地平 (n=192) P=.007 between groups Circulation 2000;102;1503-1510 PREVENT 研究 : 氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化的进展

35. Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226. 安慰剂 (n=49) 依那普利 (n=40) 络活喜 (n=47) P<.001 P=0.20 P=0.76 粥样斑块体积百分比的改变 (%) P=0.02 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 所有随机化的患者N=274 基线血压 > 均值的患者 N=136 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 安慰剂 (n=95) 依那普利 (n=88) 络活喜 (n=91) 粥样斑块体积百分比的改变 (%) P<.001 P=0.08 P=0.31 P=0.12 CAMELOT 亚组 —NORMALISE 研究 : IVUS 观察氨氯地平对冠状动脉粥样硬化的作用

36. 降压药物的选择 应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从 性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患 者，各种药物均不相同。 降压作用应持续 24 小时，可通过诊室或家中血压 谷水平测量或动态血压监测对此确认。 最好选择 1 天服用 1 次、降压作用持续 24 小时的药 物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。

37. 绝对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂痛风 代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 β- 阻滞剂 哮喘房室传导阻滞 (2 度或 3 度 ) 外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 钙拮抗剂 ( 二氢吡啶类 ) 快速型心律失常 心衰 钙拮抗剂 ( 维拉帕米，地尔硫卓 ) 房室传导阻滞 (2 度或 3 度 ) 心衰 ACE 抑制剂 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 血管紧张素 1(AT1) 受体拮抗剂 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 利尿剂 ( 醛固酮拮抗剂 ) 肾衰 高钾血症 降压药物绝对 / 相对禁忌症比较 只有 CCB 没有 绝对禁忌症 氨氯地平是 FDA 批准的唯 一可用于合并 心衰的高血压 患者的 CCB

38. 指南更强调更多病人的联合治疗 单药治疗联合治疗 达标 能力 仅能使少数患者血压达标 多数患者须应用 ≥2 种药物使血压达标 适宜人群 1. 血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等 的患者，起始治疗可选择单药治疗 2. 在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐 渐降压 1. 血压为 2 级或 3 级、或者总体心血管危险高或极 高的患者，最好选择 2 种药物低剂量联合应用作 为起始治疗 2. 高危高血压患者中，应快速降压至目标水平， 起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量 3. 心血管危险较高患者应首选联合治疗 “ 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要 2 种或更多的药物来使血压降到目标水平 ”

39. 单药治疗 vs 联合治疗 血压轻度升高 低 / 中度心血管危险 常规目标血压 血压显著升高 高 / 极高心血管危险 较低目标血压 选择治疗策略 若未达到目标血压 低剂量单药治疗 2 种药物联用 低剂量治疗 将剂量增加 至足量 换用其他药物 低剂量治疗 将联合用药剂量 增加至足量 增加第 3 种药物 低剂量治疗 2~3 种药物联用 足量治疗 足量 单药治疗 2~3 种药物联用 足量治疗 若未达到目标血压

40. CCB 拥有最多的推荐联合 ! ESC/ESH 2003 GUIDELINE ESC/ESH 2007 GUIDELINE 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 ; 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 噻嗪类利尿剂 血管紧张素 受体拮抗剂 钙拮抗剂 ACEI α- 阻滞剂 β - 阻滞剂 噻嗪类利尿剂 血管紧张素 受体拮抗剂 钙拮抗剂 ACEI α- 阻滞剂 β - 阻滞剂

41. 41 Thank you !