REUTILIZAÇÃO DE DIALISADORES.

REUTILIZAÇÃO DE DIALISADORES

INTRODUÇÃO Importância econômica ( década de 70)
Importância clínica ( Década de 80 ) * Cuprofane reusado: - menor leucopenia - menor ativação do complemento * Clearance da uréia / VCT 1984- Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) - Estabelece os padrões e recomendações implicadas no reuso de dialisadores - É variável a porcentagem de pacientes que fazem HD com dialisadores reutilizados nos diversos países. Há um aumento crescente observado em todo mundo.

LEGISLAÇÃO A reutilização dos dialisadores é regulamentada
Água utilizada p/ o preparo de soluções e reutilização devem seguir os mesmos critérios Número de reusos: - Manual até 12 vezes - Automatizado até 20 vezes - 80% do priming inicial Biosegurança Acondicionamento Condições da sala de reuso

RECOMENDAÇÕES PARA O REUSO
CDC e a AAMI recomendam que : Portadores de HBV não sejam reutilizados devido à elevada carga viral e conseqüente risco de contágio Pacientes sépticos * Não se opõe ao reuso em pacientes com: -- HIV (+) e HVC (+) RECOMENDA-SE O USO DE PRECAUÇÕES UNIVERSAIS RIGOROSAMENTE E INDEPENDENTE DA SOROLOGIA

VANTAGENS Econômicas – reduz o custo do tratamento
- permite o uso mais amplo de dialisadores mais caros c/ seus respectivos benefícios Reduz a incidência de sintomas durante a diálise (síndrome do 1º uso, tipo A e Tipo B) Exposição reduzida a produtos químicos industriais e residuais usados na produção dos dialisadores Aumenta a biocompatibilidade do dialisador devido ao revestimento protéico da membrana.

DESVANTAGENS Exposição de pacientes e do pessoal a vapores tóxicos das soluções desinfetantes Risco de contaminação bacteriana/endotoxinas do dialisador Perda do clearance e da capacidade de UF do dialisador Perda do clearance de beta 2 –microglobulina com certas técnicas de reutilização Risco de transmissão cruzada de agentes infecciosos Aumento do nº de pessoal p/ realizar o reprocessamento

OS RISCOS PODEM SER MINIMIZADOS POR :
Soluções esterilizantes, mais eficazes e menos tóxicas Uso consciente de equipamentos de proteção individual e coletiva reduzem os riscos de contaminação microbiológica e química Observação do priming de 80 % reduzindo risco de redução de clearance e UF Infecção cruzada : descarte de material, lavação do material na máquina, salas separadas p/ reuso de dialisadores de pacientes com sorologia negativa, hepatite B e C

TIPOS DE DESINFECÇÃO DESINFECÇÃO QUÍMICA: Ácido peracético
Formaldeído a 4 % Hipoclorito de sódio 1 % Glutaraldeído

TOXICIDADE DOS DESINFETANTES
Expõe pacientes e equipe técnica aos efeitos dos agentes Manipulação indevida pode provocar acidentes sérios e por em julgamento todo o processo do reuso Exposição : - contato físico - gases Proteção : luvas, máscaras, protetores oculares, avental impermeável,botas, ventilação e exaustores

FORMALDEÍDO Reage com o grupo amino das proteínas e aminoácidos sendo por isso amplamente utilizado como desinfetante Concentração : - 1% c/ armazenamento a 40° C por 24 horas - 4 % à temperatura ambiente

EFEITOS TÓXICOS : Libera vapores tóxicos na atmosfera resultando irritação respiratória e ocular, se níveis ambientais > 3ppm Exposição prolongada : - asma - dermatite de contato Oncogênico

ÁCIDO PERACÉTICO Efeito antimicrobiano em todos os microorganismos contando com uma eficácia comprovada como virucida, fungicida , bactericida e esporicida Reage c/ as proteínas da mbn celular e ao mesmo tempo penetra no interior das células como um ácido dissociado Atua de modo não específico em todos os componentes protéicos (incluindo os sistemas enzimáticos) através de mecanismos oxidativos/destrutivos, determinando a destruição dos sistemas e morte celular. Se decompõe em ácido acético e água = inofensivos

EFEITOS ADVERSOS: Limites ambientais ác. acético 10 ppm peróxido de H 1 ppm Tóxico p/ pele, olhos, vias aéreas superiores Oncogênico A sua ação: Não elimina as proteínas depositadas na mbn, portanto não recompõe o KUF dos dialisadores reusados Melhora a estética visual * clareador Nunca deve ser usado associado ao hiploclorito de sódio, devido ao risco da liberação de ácido hidroclorídrico

GLUTARALDEÍDO Gera menos contaminação ambiental
Limite de exposição ambiental: - 0,2 ppm p/ glutaraldeído - 5 ppm fenol

HIPOCLORITO DE SÓDIO 1 % Dissolve os depósitos proteináceos que podem ocluir as fibras Aumenta a perda de albumina nos dialisadores de alto fluxo de triacetato de celulose ( CT190) e polissulfona-polivinilpirrolidona (F80B) Pode aumentar o KUF e causar importante dano às membranas celulósicas

DESINFECÇÃO TÉRMICA Água + calor em estufa: 105° c por 20h
alta incidência de deformação das membranas Ácido cítrico a 1,5% a °C por 20 h - eficácia de resultados - desinfecção semelhante a 121°C por 15 min - uso de fitas crepe sensíveis ao calor -Método válido somente p/ polissulfona

Aspectos técnicos de reuso de dialisadores
Processamento manual X automático EEUU % automático 36% manual 4% outros sistemas Sistema manual ( l964) - válvulas - pressurizadores de ar - vácuo - solução desinfetante Sistema automático – Década de 80

VERIFICAÇÃO FUNCIONAL
VCT ( volume celular total): Inclui o volume dos cabeçotes e fibras capilares viáveis É uma verificação indireta da capacidade de clearance da membrana Aplicação de ar sob pressão p/ medir o volume de líquido obtido O valor de VCT ≥ 80% do valor inicial Uma redução de 20% do VCT corresponde a 10% de redução do clearance de uréia Um paciente que não atinge o número alvo de reusos devido as falhas do VCT sugere formação excessiva de coágulos e deve implicar na revisão da prescrição de heparina

TESTES DE PRESSÃO OBJETIVO : Evidenciar rompimentos ou defeitos da integridade física do dialisador Geração de um gradiente de PTM no dialisador e observação da queda da pressão no compartimento do sangue ou do dialisato Instilação de ar ou nitrogênio pressurizado pela via sangüínea do dialisador ou pela produção de vácuo pela via do dialisato

Somente quantidades mínimas de ar podem escapar de uma membrana umedecida intacta; fibras danificadas rompem-se sob PTM Este teste avalia também defeitos dos anéis em O do dialisador , do suporte do feixe de fibras capilares e das tampas das extremidades *IMPORTÂNCIA: a existência de roturas favorece o aparecimento de reações pirogênicas

Desinfecção e eliminação do desinfetante
Indispensável conhecer e orientar a equipe sobre a solução em uso Seguir rigorosamente as orientações do fabricante a fim de garantir desinfecção adequada Remoção da solução desinfetante deve garantir níveis residuais de segurança biológica Remover o desinfetante do compartimento do dialisato Fluxo de 500ml/min sol. Salina e dialisato a 37°C com aplicação de PTM Retirada do ar Testes p/ verificação da presença de resíduos específicos p/ cada agente utilizado Formol < 5ng/L Ac. Peracético< 1 mg/L

Efeitos da reutilização das membranas dos dialisadores
1) CONTROVÉRSIAS NA AVALIAÇÃO DOS DIALISADORES REUSADOS Nos dialisadores reusados, observa-se uma redução nas taxas de transporte de água(KUF) e de solutos, extremamente variável

Eliminação da β2-microglobulina
Dialisadores baixo-fluxo = insignificante ( 4 ml/min) e não muda com o reuso Dialisadores de alto-fluxo, > 20ml/min e é eliminada por convecção, adsorção e difusão O efeito do reuso depende do método, do tipo de membranas e do número de reusos

Eliminação da β2-microglobulina
O hipoclorito mantém as propriedades de eliminação da β2 microglobulina ( 6 usos). A partir do 10º uso aumenta o clearance desta proteína nestas membranas O reuso de dialisadores de celulose de alto fluxo c/ hipoclorito de sódio não altera o clearance de beta 2 microglobulina

Renalin : s/ hipoclorito de sódio
Redução da eliminação de beta 2 micromicroglobulina tanto nas mbns de polissulfona de alto fluxo, como de triacetato de celulose ( redução pode chegar até 50% mesmo com VCT > 80%) Desinfecção térmica a 95°C/ácido cítrico 1,5% não reduz o clearance da uréia e aumenta o de beta 2 microglobulina Dialisadores de alto fluxo c/ 95°C/ácido cítrico 1,5% até 15 vezes não provocam perdas protéicas significativas

Ativação do complemento e neutropenia
O contato do sangue com as mbns NÃO biocompatíveis induz neutropenia e ativação do complemento Reuso/biocompatibilidade =depende do desinfetante: - formaldeído e ácido peracético não eliminam a capa protéica, aumentando a biocompatibilidade - hipoclorito de sódio = elimina a capa protéica e restaura a capacidade dos dialisadores de ativar o complemento e induzir neutropenia

Reuso automático - Echo
Teste de pressurização Teste volume capilar Estação simples Múltiplos germicidas T= 8-30 min/dialisador

Seratronics- DRS-4 Teste pressurização Teste volume capilar
Teste de UF Multiestação (4) Múltiplosgermicidas Manuseio computadorizado de dados T= 35min/4dialisadores

Renatron II Teste de pressurização Teste volume capilar
Estação modular até 6 unidades combinadas AgenteRenalin Manuseio computadorizado de dados Tempo = 8 a 10 min/dialisador

Resuso manual

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES
Luciene de F. N. M. de Barros

Pré-Processo Novo Dialisador Tratamento Priming Armazenagem Limpeza Desinfecção Teste

Processar o dialisador antes do primeiro uso
Pré-processo Processar o dialisador antes do primeiro uso (Recomendado para pré-avaliar os dialisadores e as variações no processo de reutilização) Estabelece o Priming (volume interno das fibras) (Usado como referência de avaliação do teste) Desinfecção após o pré-processo é requerida Etiquetar o dialisador

Ciclo de Vida do Dialisador
Novo Dialisador Pré-Processo

Novo Dialisador Pré-Processo Priming

Priming Preparar a membrana para o tratamento dialítico: Remover o ar
Remover desinfetante Procedimento apropriado para: prevenção de reação do paciente efetividade da heparina

Priming Cada passo dentro do Ciclo de Vida do dialisador impacta na sua performance e nos resultados Exemplo: Priming ruim Ar no dialisador Coágulos Área de superfície reduzida Menor clearance de solutos Poucos reusos Adequação Reuso

Pré-Processo Novo Dialisador Priming Tratamento

Heparinização Prevenir formação de coágulos e garantir melhor adequação da diálise Mantém as fibras abertas, a área de superfície e, consequentemente, o clearance de solutos. Proporciona limpeza mais fácil e menos agressiva. - Administração: Sistêmica Dosagem deve ser individualizada Heparinização deve ser prescrita pelo médico responsável.

Tratamento do Paciente
Monitoração do Paciente Importante para avaliação da terapia e da técnica de reuso Variáveis que impactam na terapia e no reuso Priming inadequado Fluxo de sangue interrompido ou reduzido Bolhas de ar Variáveis da máquina Deaeração inadequada Bomba de infusão de heparina Calibração/oclusão da bomba de sangue Posicionamento inadequado da agulha

Tratamento do Paciente
Fim do Tratamento: Minimizar a quantidade de sangue residual do sistema (diminui a formação de coágulos) Recirculação com soro fisiológico Resultados variam de clínica para clínica Remover da máquina e reprocessar rapidamente

RECIRCULAÇÃO COM SORO FISIOLÓGICO

Novo Dialisador Pré-Processo Priming Tratamento Limpeza

Pré-Limpeza (Opcional)
Associada com Sistemas Automáticos Pode diminuir o reuso, NÃO aumentar. Se for remover a tampa (se aplicável): Procedimento específico para o tipo de tampa Remove grandes coágulos e porções de sangue A Tampa deve ser desinfectada se for removida Qualquer combinação dos passos da limpeza remove a maioria do sangue das fibras.

Pré-Limpeza/Limpeza 1. ENXÁGUE DO COMPARTIMENTO DE SANGUE Parâmetros:
ÁGUA TRATADA PARA DIÁLISE SAÍDA Parâmetros: Pressão Máxima: 25 PSI Fluxo Máximo: 2 L/min Tempo de Enxágue Máximo: 3 minutos Alta pressão dentro das fibras podem rompê-las

Pré-Limpeza/Limpeza 2. ENXÁGUE DO COMPARTIMENTO DO DIALISATO
ÁGUA TRATADA PARA DIÁLISE 2. ENXÁGUE DO COMPARTIMENTO DO DIALISATO SAÍDA Parâmetros: Pressão Máxima: 25 PSI Fluxo Máximo: 1 L/min Tempo de Enxágue Máximo: 3 minutos Alto fluxo pode provocar o rompimento de fibras ou misturá-las com componentes da carcaça Nota: Dialisadores com proteção no compartimento do dialisato reduzem este efeito

REUSO AUTOMÁTICO

Pré-Limpeza/Limpeza 3. ULTRAFILTRAÇÃO REVERSA (UFR) Parâmetros:
SAÍDA ÁGUA TRATADA PARA DIÁLISE 3. ULTRAFILTRAÇÃO REVERSA (UFR) IMPORTANTE: Assegurar-se da remoção do ar do compartimento do dialisato antes de iniciar a UFR para prevenir que a água cruze a membrana neste ponto (prejudicando a intenção da UFR) Parâmetros: Pressão Máxima: 25 PSI Fluxo Máximo: 1 L/min Tempo Máximo: 5 minutos Nota: UFR pode causar colapso das fibras . Após a UFR, é necessário o enxágue do compartimento de sangue para reinflar as fibras !

Pré-Limpeza/Limpeza 4. ENXÁGUE DO COMPARTIMENTO DE SANGUE
(REINFLAR AS FIBRAS) SAÍDA Necessário para reinflar as fibras depois da UFR Parâmetros: Pressão Máxima: 25 PSI Fluxo Máximo: 2 L/min Tempo Máximo: 10 minutos ( PSN, CA) 5 minutos (CT) ÁGUA TRATADA PARA DIÁLISE

Novo Dialisador Pré-Processo Priming Tratamento Limpeza Teste

Teste 5. MEDIÇÃO DO PRIMING Indireto: Medir a Performance
Medição do volume interno das fibras Critério de Performance (Portaria vigente do M.S.) : Manter Clearance de Uréia com queda de até 10% da performance inicial Queda de 20% do priming = queda de 10% no clearance de U Comparação do volume inicial (determinado no pré-processo) Se o priming atual for < 80% do inicial, o dialisador deve ser descartado pelas recomendações da Portaria vigente do M.S.

Teste 6. TESTE DE PRESSÃO/VAZAMENTO - Teste para fibras rompidas
Filtro previne problemas com partículas que podem ser empurradas para dentro do dialisador O compartimento de sangue é pressurizado com 300 mmHg e a queda da pressão é monitorizada A queda da pressão deve ser menor que 10 mmHg em 30 segundos Se a queda for maior que 10 mmHg, cheque as conexões e repita o teste (Queda falsa de pressão não é incomum) Se a queda for, novamente, maior que 10 mmHg, descarte o dialisador

Teste FALSA PRESSÃO / FALHAS Se a fibra é colapsada no passo da UFR :
Pressão aplicada no compartimento de sangue reinflará a fibra Fibra reinflada aumentará o volume Aumento no volume diminuirá a pressão Diminuição da pressão: FALSA falha na pressão

Teste FALSA PRESSÃO/ FALHAS Se a fibra tem excesso de água:
Pressão do ar força a água a cruzar a membrana Queda no volume de água aumentará o volume de ar Aumento no volume de ar diminuirá a pressão Diminuição na pressão do ar: FALSA falha na pressão

Teste Inspeção Visual (Teste Estético)
TESTE ADICIONAL (OPCIONAL) Inspeção Visual (Teste Estético) Define máximo número de fibras coaguladas ou tamanho dos coágulos na área da tampa Número Máximo de Reuso Define o número máximo de reusos permitidos

Novo Dialisador Pré-Processo Priming Tratamento Desinfecção Limpeza Teste

Desinfecção 7. ENCHER COM DESINFETANTE / ESTERILIZANTE
O COMPARTIMENTO DE SANGUE Encher o compartimento do sangue ( dialisador e linhas ) com desinfetante/esterilizante por gravidade ou bomba. Ácido Peracético ,2% Renalin % Formaldeido 1-4% Glutaraldeido 0.8% Calor água a °C Acido Cítrico °C Conectar as linhas arterial e venosa em sistema fechado apôs o preenchimento Nota: Certifique-se que não há bolhas de ar no sistema FLUXO DE DESINFETANTE/ ESTERILIZANTE

Desinfecção 8. ENCHER COM DESINFETANTE / ESTERILIZANTE
O COMPARTIMENTO DO DIALISATO Encher o compartimento de dialisato com desinfetante por gravidade ou bomba Tampar as duas saídas apôs o preenchimento Nota: Certifique-se que não há bolhas de ar no dialisador FLUXO DE DESINFETANTE/ ESTERILIZANTE

Desinfecção 9. LIMPEZA DE SUPERFÍCIE - OPCIONAL 0,2% Ácido Peracético
1% Renalin = 100% Actril Outros - Cheque compatibilidade do material Agentes químicos contendo componentes a base de benzil são agressivos ao policarbonato e podem causar rachaduras na carcaça. Faça a imersão total do dialisador na solução, ou umedeça completamente com uma compressa ou esborrife a solução no dialisador Deixe secar naturalmente QUÍMICO

Novo Dialisador Pré-Processo Priming Armazenagem Tratamento Desinfecção Limpeza Teste

Armazenagem Armazenar o dialisador até o próximo tratamento
Tempo mínimo de contato para desinfetantes/esterilizantes: Ácido Peracético ,2% por 8 horas Renalin 3-4% por 11 horas Formaldeido 4% por 24 horas Glutaraldeido 0.8% por 1 hora Acido Cítrico °C por 20 horas

Novo Dialisador Pré-Processo Priming Armazenagem Tratamento Desinfecção Limpeza Teste

HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DO SANGUE
ANTICOAGULAÇÃO HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DO SANGUE

HEMOSTASIA Prevenção da perda de sangue
Sempre que um vaso é seccionado, ou se rompe, a hemostasia é realizada por diversos mecanismos distintos: - espasmo vascular - formação do tampão plaquetário - coagulação do sangue - crescimento final de tecido fibroso no interior do coágulo sanguíneo p/ fechar permanentemente o vaso.

MECANISMOS DE COAGULAÇÃO DO SANGUE
Se dá em três etapas essenciais: É formado um complexo de substâncias, denominado ativador da protrombina, em resposta à ruptura do vaso ou a danos do próprio sangue O ativador da protrombrina catalisa a conversão de protrombina em trombina A trombina age como enzima convertendo o fibrino- gênio em filamentos de fibrina, que retém em sua malha as plaquetas, as células sanguíneas e o plasma formando o coágulo pp dito.

CONDIÇÕES QUE CAUSAM SANGRAMENTO EXCESSIVO EM SERES HUMANOS
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K necessária p/ promover a formação de 4 fatores de coagulação: protrombina, fator VII , IX e X HEMOFILIA TROMBOCITOPENIA < /microlitro

CAUSAS QUE CONTRIBUEM P/ O SANGRAMENTO EM PACIENTES COM IRC
A síndrome urêmica provoca nos pacientes tendências à hemorragia, devido a : Defeito da adesividade plaquetária, agregação e reações de liberação Utilização de anticoagulantes p/ manter a permeabilidade do CEC e do acesso vascular Toxinas urêmicas : ácido fenólico, ácido guanidinisuccínico e outras pequenas moléculas

Causas que contribuem p/ sangramento
4. Redução da produção de tromboxano pelas plaquetas, aumento da liberação de prostaciclina endotelial 5. O óxido nítrico pode ser responsável pela exacerbação do sangramento urêmico 6. Com poucas exceções, quase todos os fatores de coagulação sanguínea são formados pelo fígado. Patologias como hepatite e cirrose podem deprimir o sistema de coagulação

EPISÓDIOS HEMORRÁGICOS
Nas zonas de venopunção das agulhas de diálise No local de inserção dos CDL Espontaneamente ,em órgãos internos alterados pela própria patologia urêmica ou por condições de comorbidades associadas.

MECANISMOS DE ATIVAÇÃO DO SISTEMA DE COAGULAÇÃO
O primeiro efeito é a adsorção de proteínas nas superfícies extracorpóreas c/ ativação da cascata de coagulação e a formação de trombos nos capilares dos dialisadores

MECANISMOS DE ATIVAÇÃO DA HEMOSTASIA
PLAQUETAS: * adesão ao CEC * ativação e agregação plaquetária * lesão plaquetária promovida pelo estresse do fluxo do sangue ATIVAÇÃO DE CONTATO: * Ativação do fator de Hageman (XII) pela CEC * Depleção de calicreína e do inibidor do fator XIIa * Liberação de elastases dos neutrófilos * Liberação de mediadores de fibrinólise VIA EXTRÍNSECA: *Liberação de fator tissular c/ ligação a monócitos ativados

FORMAÇÃO DE COÁGULOS NO CEC
As superfícies do CEC exibem grau variável de trombogenicidade e podem iniciar a coagulação do sangue especial-memente quando há presença de ar nas câmaras de gotejamento As membranas de Cuprophane provocam maior ativação plaquetária , enquanto a Polissulfona e a PAN são as menos reativas

FORMAÇÃO DO TROMBO Causa oclusão e mau funcionamento do CEC
Começa com a cobertura das superfícies por proteínas plasmáticas Aderência e agregação plaquetária Geração de Tromboxano A² Ativação da cascata intrínseca de coagulação Formação de trombina Deposição de fibrina

Fatores que favorecem a coagulação do CEC
Baixo fluxo sanguíneo Hematócrito alto por tratamento c/ EPO Altas taxas de UF Recirculação no acesso de diálise Transfusão de sangue durante a HD Infusão de lipídios durante a HD Uso de câmaras de fluxo(exposição de ar, formação de espuma, turbulência) Natureza da membrana pH excessivamente baixo do líquido

Controle da coagulação durante a diálise
Inspeção visual do CEC Pressão no CEC Aparência do dialisador após a diálise - fibras ocluídas - coágulos sanguíneos ou depósitos esbranquiçados nas extremidades do dialisador Medida do volume residual do dialisador Testes de tempo de coagulação: - Tempo de tromboplastina parcial em sangue total – de 60 a 85 seg - Tempo de coagulação ativado – 120 a 150 seg - Tempo de coagulação por Lee-White – 4 a 8 min

Sinais de coagulação no CEC
Sangue extremamente escuro Sombras ou estrias negras no dialisador Espuma com subseqüente formação de coágulo nas câmaras de fluxo e cata-bolhas Enchimento rápido do monitor transdutor com sangue Tetering( sangue no segmento da linha venosa pós dialisador que não é capaz de continuar p/ a câmara venosa, mas retorna no segmento da linha) Presença de coágulos no set arterial

Escolha do método de anticoagulação
Deverá ser em função : Do conhecimento dos mecanismos de hemostasia no paciente urêmico Da farmacocinética de cada fármaco a utilizar Dos resultados empíricos em relação à eficácia demonstrada Grau de complicações

TESTES DE COAGULAÇÃO RESULTADO ESPERADO

MODALIDADES DE ANTICOAGULAÇÃO
SEM ANTICOAGULAÇÃO: -redução da viscosidade ( lavar c/ SF ou solução de reposição pré-filtro) SISTÊMICAS: - Heparina (HFN) - Heparina de baixo peso molecular (HBPM) - Prostanóides - Inibidores de protease serina - Hirudina REGIONAL: - Heparina/Protamina - Citrato de sódio/sais de cálcio

TÉCNICAS DE ANTICOAGULAÇÃO
A- HEPARINA DE ROTINA: A heparina tem PM 5000 a daltons: vida média nos pacientes urêmicos de 40 – 120 min. AÇÃO : unir-se à antitrombina III ativada, inibindo distintas proteases do sistema intrínseco da coagulação, particularmente, os fatores IXa, Xa e a trombina EFEITOS COLATERAIS: - sangramentos - trombocitopenia - reações alérgicas ANTÍDOTO : sulfato de protamina - 50 mg ( 1 ml ) inativa 1000 UI heparina

Prescrição de Heparina de rotina
DOSE : 100 U/Kg/peso como dose total de heparina p/ 4 ou 5 horas de HD MÉTODOS : 1- Heparina de rotina, método da infusão constante: - bolus inicial ( ex U) - infusão contínua n linha arterial ( ex U por hora ) - interromper a infusão de heparina 1 h antes do final da diálise

Prescrição de heparina
2) HEPARINA DE ROTINA - método de bolo repetido - bolo inicial ( ex U ) - bolos repetidos - interromper 1 h antes do final da diálise

COMPLICAÇÕES: O risco de sangramento devido a anticoagulação sistêmica é de 25-50% em pacientes de alto risco c/: - lesões hemorrágicas gastrointestinais ( gastrite, úlcera péptica, angiodisplasia) - cirurgias recentes - pericardite - retinopatias diabéticas - novos sangramentos podem envolver o SNC, retroperitôneo e o mediastino *A tendência ao sangramento é potencializada pelos defeitos da função de plaquetas associada à uremia e possivelmente por anormalidades endoteliais

B) HEPARINA ESTRITA Esquemas compactos de heparinização são recomendados p/ pacientes que tem discreto risco de sangramento - dose em bolo seguida de infusão constante ( melhor porque evita oscilações inerentes à técnica do bolo repetido ) - se for necessário bolo repetido: ataque com 1000 U e bolus de 500 U

Fatores técnicos ou induzidos por operador
PREPARO DO DIALISADOR: *ar retido no dialisador *falta ou preparo inadequado da linha de infusão de heparina ADMINISTRAÇÃO DE HEPARINA *regulagem incorreta da bomba p/ infusão constante *dose de ataque inadequada *atraso no início do bombeamento de heparina *falha p/ retirar o clamp da linha de heparina *intervalo de tempo insuficiente após a dose de ataque p/ que ocorra heparinização sistêmica

Fatores técnicos ou induzidos por operador
ACESSO VASCULAR *fluxo sanguíneo inadequado devido ao mau posicionamento ou formação de coágulo no cateter ou na agulha * recirculação excessiva do acesso devido à posição da agulha/torniquete *interrupções freqüentes da circulação sanguínea devido à oferta inadequada ou às condições de alarme da máquina

Complicações relacionadas à Heparina
a)ELEVAÇÃO DO NÍVEL DE LÍPIDIOS: - a heparina ativa a lipase lipoprotéica e pode levar a uma concentração sérica de triglicérides -podem ser melhorados c/ uso HBPM b)TROMBOCITOPENIA, FORMAÇÃO DE ANTICORPOS ASSOCIADA À HEPARINA Tipo I - redução na contagem de plaquetas, ocorre de modo, tempo , e dose dependentes - responde à redução da dose Tipo II* existe aglutinação de plaquetas ou trombose paradoxal arterial e venosa, atribuída à aglutinação de IgG contra o complexo heparina fator 4 de plaquetas

Complicações relacionadas à Heparina
c) PRURIDO : * prurido local ( se subcutânea) * prurido e reações alérgicas durante à diálise d) HIPERPOTASSEMIA: * o aumento de potássio associado à heparina é atribuída à supressão da síntese de aldosterona induzida pela heparina * há sugestões que a substituição pela HBPM possa resultar em ligeira redução da hiperpotassemia em pacientes em diálise

C) DIÁLISE SEM HEPARINA
INDICAÇÕES : Cirurgias recentes, com risco ou complicações de sangramento.ESPECIALMENTE: Cirurgia vascular e cardíaca Cirurgia ocular (retiniana ou catarata) Transplante renal Cirurgia cerebral Pericardite Coagulopatias Trombocitopenia Hemorragia intracerebral Sangramento ativo Uso de rotina p/ diálise em pacientes agudamente enfermos, em vários centros

Diálise sem Heparina - Método
LAVAGEM COM HEPARINA: (evitar se trombocitopenia associada à heparina estiver presente) Enxaguar o CEC c/ solução salina contendo 3000 U /l, cobrindo todo o CEC e membrana do dialisador p/ reduzir o efeito trombogênico Desprezar o priming

Diálise sem Heparina 2. FLUXO ALTO:
O mais alto possível ( ml/min) Se contra-indicado devido a risco de desequilíbrio, crianças, altos níveis de nitrogênio uréico : use dialisador de pequena área ou reduza o fluxo do dialisato.

Diálise sem Heparina 3. ENXAGUE PERIÓDICO COM SOLUÇÃO SALINA:
Enxágüe o sistema c/ infusão de SF 0,9% ( ml) a cada 30 min ou 1/1h Objetivos: Permitir inspeção das fibras p/ avaliar coagulação Reduzir a propensão da formação de coágulos no dialisador ou interferir com ela Incluir na UF o volume utilizado para fazer o enxágüe

Diálise sem Heparina RISCO DE COAGULAÇÃO:
Ocorre geralmente em 5% dos casos Pode ser reduzido por: - aumento da freqüência de infusões de SF - pela maximização das velocidades de fluxo de sangue - evitar transfusão de produtos sangüíneos ou administração de lipídios durante a sessão de diálise

3. Anticoagulação Regional
3.1 – HEPARINA E PROTAMINA Objetivo: anticoagulação apenas do CEC Indicação: pacientes com alto risco de sangramento Efeito colateral da protamina: hipotensão Método: - Solução de Heparina na via arterial - Solução de protamina no retorno venoso Desvantagem: - aumento da complexidade técnica

D) ANTICOAGULAÇÃO REGIONAL COM CITRATO
Perfusão contínua de sol. de citrato trissódico isosmótico na linha arterial e uso de solução de diálise isenta de cálcio. AÇÃO: -Redução da concentração de cálcio iônico no sangue extracorpóreo REVERSÃO DO PROCESSO: -Infusão de cloreto de cálcio na linha venosa * Cerca de 1/3 do citrato infundido é eliminado pela diálise e os 2/3 restantes são rapidamente metabolizados pelo paciente

D) ANTICOAGULAÇÃO REGIONAL COM CITRATO
VANTAGENS: -Taxa de fluxo sangüíneo não precisa ser alta - Formação do coágulo é rara DESVANTAGENS: - Necessidade de duas infusões ( citrato e cálcio) - Necessidade de monitoramento do nível sérico de cálcio - Risco de alcalemia (metabolismo de citrato gera bicarbonato) - Uso crônico do citrato pode resultar em sobrecarga de alumínio ( contaminação do reservatório de vidro)

MÉTODO 90 ml de citrato trissódico em 1 L SGI 5% na linha arterial
50 ml de cloreto de cálcio diluído em 100 ml SF 0,9% na linha venosa, a 30 ml/h Pode ser usado qualquer dialisador,desde que permita fácil remoção de 300 ml/h extra referente às soluções infundidas Solução de diálise isenta de cálcio Solução de diálise tamponada com bicarbonato Este método é principalmente usado em pacientes instáveis e em cuidados intensivos A infusão de citrato e de cálcio devem ser simultaneamente interrompidas ao final da diálise e o sangue deve ser devolvido de maneira usual

E) HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR ( HBPM)
Peso molecular 5000 a 6000 daltóns Tem o mesmo poder anticoagulante, porém com menor risco de sangramento AÇÃO: Inibição do fator Xa e de algumas enzimas da cascata de coagulação , com bem MENOR inibição da trombina e da tromboplastina como ocorre na heparina padrão

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
DOSE: - Para um tratamento de 4 horas de diálise dose única padrão a aXaIC U ou uma dose ajustada de aXaIC U/Kg OU -10 a 40 mg a cada seis horas ( em diálise contínua) precedendo de uma dose inicial de 20 a 40 mg na linha arterial CONTROLE : - Nível de anti-FXa deve estar entre: 0,2 a 0,4 UI/ml nos pacientes c/ alto risco de sangramento 0,5 a 1,0 UI/ml nos pacientes com baixo risco

F) PROSTANÓIDES: Prostaglandinas vasodilatadoras naturais e sintéticas (PGI 2 e PGE 2; epoprotenol , iloprost) Potentes inibidores da agregação plaquetária Sucesso nas diálises curtas ou prolongadas Vida média muito curta ( 3-5 min) devido ao rápido metaboismo por parte da célula endotelial muscular Dose é de 4 – 8 ng/kg/min associada a 2 a 4 UI/Kg/h de heparina Efeitos indesejáveis: cefaléia, rubor facial, hipotensão Desvantagens: - não possui antídotos eficazes - alto custo - complexidade dos testes de controle

G) INIBIDORES DA PROTEASE
*Mesilato nafamostato/ Mesilato gabexato Inibidores síntéticos de protease que afetam tanto a cascata de coagulação/fibrinólise, quanto a agregação plaquetária É um análogo da prostaciclina sem atividade hipotensora

H) HIRUDINA É um polipeptídeo inibidor da trombina produzido pelas glândulas perifaringeanas da sanguessuga medicinal (Hirudus medicinalis) Bloqueia tanto o fibrinogênio induzido pela trombina quanto a agregação plaquetária induzida pela trombina Administração de dose única ( bolus) no início da diálise É um anticoagulante efetivo e pode produzir MENOR prolongamento do TCA que a heparina Seu uso está limitado à vida média prolongada que pode induzir a complicações hemorrágicas

I) Outros agentes antiplaquetários
Aspirina, antiinflamatórios não esteróides, sulfinpirazona e a ticlopidina, são incapazes de manter a anticoagulação adequada no circuito extracorpóreo.

J) MODIFICAÇÃO DO MODELO EXTRACORPÓREO
Em desenvolvimento: Cartuchos revestidos por heparinase capazes de remover a heparina infundida no CEC Revestimento de elementos do CEC c/ heparina biologicamente ativa Desenvolvimento de membranas não trombogênicas, como as do óxido de poliacrilonitrila/polietileno

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