1. Bradiaritmie Sinusali  Bradicardia sinusale  Frequenza < 60 battiti/min; ipertono vagale Durante il sonno la frequenza può scendere a 35  40 bpm con pause>2 s Durante il sonno la frequenza può scendere a 35  40 bpm con pause>2 s  Frequente nei giovani (atleti), anoressia nervosa  Cuori trapiantati (denervazione)  Ipertensione endocranica

2. Bradiaritmie Sinusali  Aritmia sinusale  Variazioni della lunghezza di cicli >120 ms o >10% (variazioni minori sono sempre presenti) ridotta variabilità del ciclo RR  rischio di aritmie maggiori e morte improvvisa (infarto, scompenso cardiaco) ridotta variabilità del ciclo RR  rischio di aritmie maggiori e morte improvvisa (infarto, scompenso cardiaco)  Non patologica, frequente nei giovani respiratoria respiratoria il ciclo si accorcia durante l’ispirazione e si allunga nell’espirazione il ciclo si accorcia durante l’ispirazione e si allunga nell’espirazione non respiratoria non respiratoria non normale, spesso intossicazione da digitale non normale, spesso intossicazione da digitale

3. Bradiaritmie Atriali  Ipersensibilità del seno carotideo  Tipicamente, anziani con storia di pre-sincope o sincope e segni di aterosclerosi  I sintomi possono essere provocati da movimenti del capo o colletto stretto  2 presentazioni cliniche cardioinibitoria cardioinibitoria arresti sinusali > 3 s arresti sinusali > 3 s vasodepressiva vasodepressiva caduta di caduta di pressione sistolica >50 mm Hg

4. Bradiaritmie Atriali  Head-Up Tilt Test (HUTT)  Elevazione meccanica del paziente con un letto, in modo che la stazione eretta non si accompagni ad aumento del ritorno venoso per vis a fronte (pressione esercitata dai muscoli delle gambe)  Monitoraggio ECG e pressione Risposta cardio-inibitoria o vaso-depressiva Risposta cardio-inibitoria o vaso-depressiva

5. HUTT

6. Bradiaritmie Atriali  Sick Sinus Syndrome (malattia del nodo del seno)  Bradicardia sinusale inappropriata, non da farmaci  Arresti o blocchi seno-atriali  Episodi tachiaritmici (sindrome bradi-tachi), FA  Malattia del nodo SA, non relata ad alterazioni nervose

7. Blocchi A-V  Disturbi della conduzione dell’impulso  Temporanei (edema periinfartuale, miocarditi) o permanenti nodo A-V  branche (blocco intraventricolare) nodo A-V  branche (blocco intraventricolare) fascio di His fascio di His  Blocco di I grado   del tempo di conduzione (intervallo P-R> 200 ms in adulti)  Tutti gli impulsi atriali sono condotti ai ventricoli  Spesso iatrogeno Ca 2+ antagonisti, antiaritmici,  -bloccanti Ca 2+ antagonisti, antiaritmici,  -bloccanti  Non richiede elettrostimolazione

8. Blocchi A-V  Blocchi di II grado  I tipo Mobitz (periodismo di Wenckenbach) fisiologico ad alta frequenza (soglia  con l’età) fisiologico ad alta frequenza (soglia  con l’età) la conduzione A-V si allunga progressivamente finchè è troppo lenta e l’impulso non è condotto la conduzione A-V si allunga progressivamente finchè è troppo lenta e l’impulso non è condotto

9. Blocchi A-V  Blocchi di II Grado  II tipo Mobitz onde P in rapporto fisso con QRS (2:1, 3:1, 3:2 etc.) onde P in rapporto fisso con QRS (2:1, 3:1, 3:2 etc.)  Mobitz I più benigno, di solito non richiede pacing Mobitz II più grave, rischio di blocco completo Mobitz II più grave, rischio di blocco completo spesso associato ad infarto miocardico anteriore con grave deficit di pompa, richiede pacing spesso associato ad infarto miocardico anteriore con grave deficit di pompa, richiede pacing

10. Blocchi A-V  Blocco di III grado o completo  Nessun impulso atriale è condotto ai ventricoli Può esserci blocco A-V di III grado anche se il ritmo è fibrillazione atriale o flutter Può esserci blocco A-V di III grado anche se il ritmo è fibrillazione atriale o flutter  Depolarizzazione ventricolare  segnapassi ventricolare (gerarchicamente “basso”) prende il comando (appena sotto il punto del blocco) frequenza bassa (20  40 bpm), ma > in blocco A-V congenito frequenza bassa (20  40 bpm), ma > in blocco A-V congenito blocco soprahissiano  più alta frequenza, prognosi migliore blocco soprahissiano  più alta frequenza, prognosi migliore blocco sottohissiano  più bassa frequenza, prognosi peggiore blocco sottohissiano  più bassa frequenza, prognosi peggiore

11. Blocchi A-V  Blocco di III Grado o completo  QRS di forma irregolare e slargato (se soprahissiano meno slargato)  Cause Ischemia e infarto Ischemia e infarto Miocarditi ed altre infiammazioni (noduli reumatoidi, Chagas) Miocarditi ed altre infiammazioni (noduli reumatoidi, Chagas) Infiltrazioni (amiloide) e tumori Infiltrazioni (amiloide) e tumori Idiopatico (senile, sostituzione fibrosa del tessuto di conduzione) Idiopatico (senile, sostituzione fibrosa del tessuto di conduzione)

12. Dissociazione A-V  Gli atri ed i ventricoli battono indipendentemente  Include il Blocco A-V di III Grado  Si adopera questo termine  Frequenza: atriale  ventricolare Quando è uguale: dissociazione isoritmica Quando è uguale: dissociazione isoritmica  Cause: Bradicardia con ritmo di scappamento ventricolare Bradicardia con ritmo di scappamento ventricolare Accelerazione di un segnapassi basso (ventricolare) Accelerazione di un segnapassi basso (ventricolare) non è retrocondotto perché i due fronti d’onda (atriale e ventricolare) collidono e si elidono (interferenza) non è retrocondotto perché i due fronti d’onda (atriale e ventricolare) collidono e si elidono (interferenza)

13. Blocchi Seno-Atriali  Tre gradi come i blocchi A-V  I grado non diagnosticabile sull’ECG  II grado tipo 1 (Wenckenbach) Intervallo RR si allunga (Wenckenbach) finchè si perde P+QRS Intervallo RR si allunga (Wenckenbach) finchè si perde P+QRS Intervallo RR quando manca QRS multiplo dei precedenti Intervallo RR quando manca QRS multiplo dei precedenti  II grado tipo 2 Marcata bradicardia sinusale (diagnosi presumibile) Marcata bradicardia sinusale (diagnosi presumibile)

14. Blocchi Seno-Atriali  III grado Assenza di attività elettrica atriale (atrial standstill), spesso ritmo giunzionale di scappamento Assenza di attività elettrica atriale (atrial standstill), spesso ritmo giunzionale di scappamento

15. Pacemaker Artificiali  Permanenti  Stimolatore sottocutaneo, tipicamente sottoclavicolare sinistro  Elettrodi in ventricolo o ventricolo + atrio  Temporaneo  Stimolatore esterno e catetere in ventricolo  Transtoracico  Senza cateteri, elettrodi sulla parete anteriore e posteriore del torace  Breve durata

16. Pacemakers artificiali  Terminologia  1 a lettera  cavità stimolata (A, V, D)  2 a lettera  cavità “sentita” (A, V, D)  3 a lettera  tipo di risposta (I, T, D)  4 a lettera  programmabilità e adattamento di frequenza (P, M, C, R) R indica “Rate Responsive”: sente l’attività fisica ed adatta la frequenza di stimolazione R indica “Rate Responsive”: sente l’attività fisica ed adatta la frequenza di stimolazione VVI  stimola il ventricolo ed è inibito dal ventricolo VVI  stimola il ventricolo ed è inibito dal ventricolo se uno stimolo è condotto il pacemaker deve essere soppresso, rischio di innescare aritmie se uno stimolo è condotto il pacemaker deve essere soppresso, rischio di innescare aritmie DDD  stimola atrio e ventricolo ed è inibito da entrambi DDD  stimola atrio e ventricolo ed è inibito da entrambi VDD  stimola il ventricolo, “sente” ed è inibito da entrambi VDD  stimola il ventricolo, “sente” ed è inibito da entrambi