1. Luci e Ombre nella Diagnosi Elettrocardiografica delle Aritmie Cristian Martignani Istituto di Cardiologia – Università di Bologna

6. Il mito della caverna. Platone, La Repubblica, libro VII, 390-360 a.C.

7. ECG Substrato cardiaco Meccanismi Elettrofisiologici

8. Meccanismi delle Aritmie Cardiache Automatismo Automatismo normale (es. tachicardia sinusale) Automatismo anomalo (es. focus atriale o ventricolare) Attività innescata (“triggered activity”) Early after depolarizations (es. ipossia, catecolamine, farmaci) Delayed after depolarizations (es. aritmie da digitale) Rientro Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici infartuali) Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà elettriche) Automatismo Automatismo normale (es. tachicardia sinusale) Automatismo anomalo (es. focus atriale o ventricolare) Attività innescata (“triggered activity”) Early after depolarizations (es. ipossia, catecolamine, farmaci) Delayed after depolarizations (es. aritmie da digitale) Rientro Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici infartuali) Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà elettriche)

9. Automatismo Meccanismi delle Aritmie Cardiache

10. Tachicardia atriale Blocco AV transitorio dopo Adenosina

11. Attività triggerata (post-potenziale precoce) (post-potenziale tardivo) Meccanismi delle Aritmie Cardiache

12. (post-potenziale tardivo  tachicardia) Attività triggerata Meccanismi delle Aritmie Cardiache

13. Attività triggerata Meccanismi delle Aritmie Cardiache

14. Rientro Meccanismi delle Aritmie Cardiache

20. Artefatto Patologia Variante normale AnomalieECG

27. Anomalie del ritmo Anomalie della conduzione Ischemia acuta Anomalie del funzionamento dei canali Anomalie della ripolarizzazione Alterazioni cardiache strutturali congenite o acquisite Capacità diagnostica dell’ECG Rapidità di esecuzioneBrevità di registrazione

30. Tachicardie a QRS stretto

31. Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale Tachicardia regolare? Sì No Onde P visibili? Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile MAT Sì Frequenza atriale > frequenza ventricolare SìNo Flutter atriale o Tachicardia atrialeAnalizzare intervallo RP Corto (RP<PR)Lungo (RP>PR) RP < 70 msRP > 70 ms AVNRT Tachicardia atriale AVNRT atipica PJRT Circulation. 2003;108:1871-1909 AVRT AVNRT Tachi atriale

33. Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale Tachicardia regolare? Sì No Onde P visibili? Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile MAT Sì Frequenza atriale > frequenza ventricolare SìNo Flutter atriale o Tachicardia atrialeAnalizzare intervallo RP Corto (RP<PR)Lungo (RP>PR) RP < 70 msRP > 70 ms AVNRT Tachicardia atriale AVNRT atipica PJRT Circulation. 2003;108:1871-1909 AVRT AVNRT Tachi atriale

34. Onde P visibili… Ma dove cercare la P?

35. Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale Tachicardia regolare? Sì No Onde P visibili?Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile MAT Sì Frequenza atriale > frequenza ventricolare SìNo Flutter atriale o Tachicardia atriale Analizzare intervallo RP Corto (RP<PR)Lungo (RP>PR) RP < 70 msRP > 70 ms AVNRT AVRT AVNRT Tachi atriale Tachicardia atriale PJRT AVNRT atipica Circulation. 2003;108:1871-1909

36. Valutazione degli intervalli PR e RP RP PR RP PR RP<PR (Short RP) RP>PR (Long RP)

37. Tachicardia regolare? Sì No Onde P visibili?Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile MAT Sì Frequenza atriale > frequenza ventricolare SìNo Flutter atriale o Tachicardia atriale Analizzare intervallo RP Corto (RP<PR)Lungo (RP>PR) RP < 70 msRP > 70 ms AVNRT Tachicardia atriale AVNRT atipica PJRT AVRT AVNRT Tachi atriale Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale

42. Tachicardie a QRS largo

43. Tachicardie a QRS largo : Diagnosi differenziali  Tachicardia ventricolare  Tachicardia sopraventricolare Condotta con aberranza Associata a blocco di branca preesistente QRS largo farmaco-indotto  Tachicardia preeccitata

44. Tachicardia ventricolare  Dissociazione onde P-QRS  Battiti di cattura o di fusione  Regolarità intervalli R-R ad eccezione della TV polimorfa  QRS>0,14  Concordanza nelle precordiali  Cambiamento dell’asse sul piano frontale>40°rispetto all’ECG basale  Intervallo tra inizio del QRS e nadir della S>100 msec

46. Concordanza dei QRS nelle derivazioni precordiali  La concordanza negativa è assolutamente specifica di tachicardia ventricolare  La concordanza positiva non permette invece di escludere una tachicardia preeccitata (fascio di Kent sinistro)

47. Durata del QRS Se intervallo tra inizio del QRS e nadir della S > 100 msec TV

48. Morfologia del QRS

50. r iniziale o q > 40 msec Incisura sulla branca discendente di q Vi/Vt < 1 ABERRANZA TV NOSI TV NOSI TV NOSI TV NOSI Onda R iniziale Manovre di stimolazione vagale Morfologia in aVR Morfologia nelle precordiali Dissociazione A-V o blocco V-A di II grado all’ECG NO Segni fisici di Dissociazione A-V SI TV SI TV Interruzione o slatentizzazione di onde F o P ABERRANZA NO Intervallo > 100 msec dall’inizio del QRS al nadir della S in una precordiale Nessuna precordiale con aspetto RS NO SI TV Aspetto concordante nelle precordiali Inefficaci SI Tipo BBS ABERRANZA o ECTOPIA V 6 : R Tipo BBD V 6 : qR, QS TV V 1 : rsR, RSR’ V 6 : qRs ABERRANZA V 1 : qR, R, Rr’ V 6 : rS, QS TV V 1 : rS r > 30 msec S nadir > 60 msec S con incisura NO ABERRANZA SI TV

51. Comunque, nel dubbio, meglio essere pessimisti…

53. Sindrome di Brugada

55. ECG Brugada-like di tipo 1 (spontaneamente o indotto da bloccanti del canale del Na+) + (almeno 1 tra i seguenti) FV documentata TV polimorfa a risoluzione spontanea familiarità per morte improvvisa (entro i 45 anni) ECG Brugada-like tipo 1 in altri membri della famiglia inducibilità al SEF sincope S. di Brugada: Criteri Diagnostici Antzelevitch C. PACE 2006; 29: 1130-1159

56. N. B. !!! Un ECG Brugada-like NON autorizza a formulare diagnosi di Sindrome di Brugada S. di Brugada: Criteri Diagnostici

57. Sindrome del QT corto  QTc < 300 msec  Clinica: sincope, FAP, aritmie ventricolari ipercinetiche  Diagnosi: Clinica / ECG  Incidenza:?

60. RR = 1000 ms HR = 60 bpm QT = 373 ms QTc (Bazett) = 371 ms RR = 742 ms HR = 81 bpm QT = 373 ms QTc (Bazett) = 433 ms During the 10 sec ECG, the QT interval has not changed (i.e. has not yet adapted to the dynamic changes in the heart rate). The “measurement” results depends on where the RR interval is measured. ECGs of this kind should be excluded. QT/RR hysteresis

61. RR interval QT interval 90% change ~ 2 min

63. Evoluzione dell’ECG ECG Holter monitoraggio domiciliare ECG transtelefonico trasmissione in urgenza (ad es. 118) Loop-recorder e altri devices Monitoraggio continuo

67. Grazie per l’attenzione Luci e Ombre nella Diagnosi Elettrocardiografica delle Aritmie