1. Le aritmie ipercinetiche: diagnosi e trattamento Barbara Paladini DEA Careggi

4. Tachicardia atriale multifocale Aumento dell’aumaticità in foci multipli atriali Tipicamente non dà mai instabilità emodinamica DIAGNOSI DIAGNOSI (corretta solo nel 30% dei casi): - - Almeno 3 morfologie diverse dell’onda P in una singola derivazione - Linea isoelettrica tra le onde P - - Frequenza atriale > 100 bpm Spesso pz anziani con scompenso cardiaco cronico o BPCO Considerare embolia polmonare (McCord,1998)

5. TERAPIA: - Correzione dell’ipossiemia - - Monitoraggio ECG Tachicardia atriale multifocale

6. TACHICARDIA ATRIALE MULTIFOCALE

7. Tachicardia atriale multifocale

8. FIBRILLAZIONE ATRIALE

9. Quale strategia terapeutica ?

10. Cardiovertire a tutti i costi ? Studio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management): Minore ospedalizzazione e reazioni avverse nel gruppo dei pz trattati per controllo della frequenza cardiaca rispetto ai pz trattati per controllo del ritmo Cardiovertire a tutti i costi ? Studio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management): Minore ospedalizzazione e reazioni avverse nel gruppo dei pz trattati per controllo della frequenza cardiaca rispetto ai pz trattati per controllo del ritmo AFFIRM Investigation, NEJM 2002

11. Studio AFFIRM Età69.7+/-9 Sesso f.le 39.3% Ipertensione50.8% CAD26.1% CMP4.8% M.Valvolare4.9% No cardiopatia 12.4% Scompenso23.1% Durata FA>2g 69.2% 1° episodio FA 35% Normale AS 35.3% Normale FE 74%

12. Fibrillazione atriale di recente insorgenza Instabilità emodinamica angina o preeccitazione Cardioversione urgente Stabilità emodinamica Controllo della frequenza (diltiazem, beta-bloccanti, digossina e.v) Cardioversione spontanea Non ricovero Rimane in FA Eparina e.v o sc a basso peso molecolare Durata FA < 48h no disfunzione VS,patologia mitralica o precedenti embolici Ibutilide e.v. o per os: propafenone (600 mg ), o flecainide (300 mg) o chinidina (400-600 mg) o DC- shock Durata FA > 48 h, o insorgenza non nota o alto rischio embolico Cardioversione previo TEE o adeguata anticoagulazione per 3 settimane seguita da cardioversione Falk, NEJM 2001

14. Terapia antitrombotica nelle FAP - < 65 aa no RF* : Aspirina o niente - 65-75 aa no RF: Aspirina o Warfarin (valutare il rischio della terapia in rapporto al basso rischio di ictus) - Se presenti RF a qualunque età: Warfarin *stenosi mitralica, ipertensione, precedenti TIA o ictus, scompenso cardiaco, disfunzione VS e età >75 aa Falk, NEJM 2001

15. Se la cardioversione fallisce la somministrazione di ibutilide prima di un nuovo shock aumenta la probabilità di successo. L’amiodarone si è dimostrato il farmaco più efficace e più sicuro nel mantenimento del ritmo sinusale La digitale è poco efficace nel controllare la frequenza sotto sforzo Falk, NEJM 2001

16. FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di recente insorgenza (< 48 h) con funzione cardiaca normale: Cardioversione farmacologica con uno solo dei seguenti farmaci: Amiodarone Amiodarone Propafenone Propafenone Ibutilide Ibutilide Flecainide Flecainide Procainamide Procainamide Considerare sempre cardioversione elettrica Classe IIb ACLS 2003

17. FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di recente insorgenza (< 48 h) con compromissione cardiaca: Considerare sempre cardioversione elettrica oppure Considerare sempre cardioversione elettrica oppure Amiodarone (Classe IIb) Amiodarone (Classe IIb) ACLS 2003

18. FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di recente insorgenza (< 48 h) con preeccitazione (WPW): Cardioversione elettrica oppure Cardioversione farmacologica con uno solo dei seguenti farmaci: - Amiodarone - Propafenone - Sotalolo - Flecainide - Procainamide Classe IIb ACLS 2003

19. FIBRILLAZIONE ATRIALE N.B: Nel caso di WPW può essere pericoloso (classe III) l’uso di: Adenosina Adenosina Beta-bloccanti Beta-bloccanti Calcio-antagonisti Calcio-antagonisti Digossina Digossina ACLS 2003

20. Fibrillazione atriale in WPW

21. WPW

22. FIBRILLAZIONE ATRIALE TERAPIA Se di insorgenza non nota o > 48 h Cardioversione ritardata: adeguata anticoagulazione per 3 settimane, poi cardioversione seguita da terapia anticoagulante per altre 4 settimane Cardioversione precoce: eparina ev, TEE, cardioversione entro 24 h seguita da terapia anticoagulante per 4 settimane. Da evitare se c’è compromissione cardiaca o WPW ACLS 2003

24. FIBRILLAZIONE ATRIALE > 48 H Controllo della frequenza cardiaca con: - Digitale (azione lenta): 1-1.5 mg ev - Calcio-antagonisti (azione più veloce, inotropi negativi): -Verapamile (5-10 mg ev ripetibili 30 minuti dopo) -Verapamile (5-10 mg ev ripetibili 30 minuti dopo) -Diltiazem (20 mg in bolo seguiti, se necessario, da -Diltiazem (20 mg in bolo seguiti, se necessario, da 25 mg in 15 min) 25 mg in 15 min)-Beta-bloccanti: - Esmololo (0.5 mg/kg ripetibile seguito da infusione - Esmololo (0.5 mg/kg ripetibile seguito da infusione da 0.05 a 0.2 mg/kg/min) da 0.05 a 0.2 mg/kg/min) - Metoprololo (5 mg in bolo ripetibile 2 volte) - Metoprololo (5 mg in bolo ripetibile 2 volte) - Propranololo ( 1-5 mg ev in più di 10 minuti) - Propranololo ( 1-5 mg ev in più di 10 minuti)

26. FLUTTER ATRIALE

28. Flutter atriale

29. Onde atriali 260-320/min, negative inferiori Onde atriali 260-320/min, positive inferiori Onde atriali 340-440/min, non cessa con overdrive

30. FLUTTER ATRIALE TERAPIA - Cardioversione elettrica con scarica sincronizzata a bassi livelli di energia (50 J); - ibutilide Nel caso di un flutter cronico si può controllarne la frequenza ventricolare con digitale o verapamile. Nel caso di un flutter cronico si può controllarne la frequenza ventricolare con digitale o verapamile. N.B.: Il trattamento con ibutilide richiede una monitorizzazione ECG per almeno 6 ore per rischio elevato di aritmie ventricolari (2-5%) N.B.: Il trattamento con ibutilide richiede una monitorizzazione ECG per almeno 6 ore per rischio elevato di aritmie ventricolari (2-5%)

32. TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

33. TACHICARDIA PAROSSISTICA SOPRAVENTRICOLARE TERAPIA - Manovre vagali :Valsalva, massaggio seno carotideo (previa esclusione di soffi carotidei apprezzabili con l’auscultazione), diving-reflex. - Adenosina (controindicata in pz con asma bronchiale per il broncospasmo che può indurre) - Cardioversione elettrica con 50-100 J

35. TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI Regola 1: la tachicardia a complessi larghi dovrebbe sempre essere considerata TV finchè non dimostrato altrimenti Regola 1: la tachicardia a complessi larghi dovrebbe sempre essere considerata TV finchè non dimostrato altrimenti Regola 2: ricordate sempre la regola 1 Regola 2: ricordate sempre la regola 1 ACLS 2003

36. TACHICARDIE VENTRICOLARI Criteri diagnostici (presenti nel 12-24% dei casi): - Dissociazione AV - Battiti di cattura -Battiti di fusione

37. 1) Assenza di complesso RS in tutte le derivazioni precordiali? Sì Tachicardia ventricolare No 2) Intervalli da R a S>100msec in qualsiasi derivazione precordiale? Sì Tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare Sì No 3) Dissociazione AV? 4) Morfologia per TV presente sia in V 1 -V 2 e V 6 ? -per QRS tipo BBD: R monofasica, QR o RS in V 1 e R/S<1,QR o R monofasica in V 6 -Per QRS tipo BBS: R>30 msec.Nadir della S>60 msec o S dentellata in V 1 o V 2 e QR o QS in V 6 No Sì Tachicardia ventricolare TSV con conduzione aberrante Brugada, Circulation 1991

38. R/S<1,QR o R monofasica R monofasica, QR o RS R>30 msec. Nadir della S>60 msec o S dentellata QR o QS in V6 Brugada, Circulation 1991 QR o QS in V6

39. Tachicardia a complessi larghi E’ una tachicardia sopraventricolare con aberranza solo se: - BBD: rSR’ in V 1 e RS in V 6 con R/S>1 - BBS: rS o QS in V 1 e V 2 e ritardo al nadir dell’onda S<70 msec e nessuna onda Q in V 6 La TV è una diagnosi di esclusione Griffith, Lancet 1994

40. Tachicardia ventricolare QRS >160 msec, RS in V 2 > 100 msec

41. Tachicardia da rientro AV con aberranza QRS 120 msec, RS in V 2 -V 3 < 100 msec

43. Nel dubbio, tratta una tachicardia a complessi larghi come se fosse ventricolare

44. TACHICARDIA VENTRICOLARE Se funzione cardiaca normale: - Procainamide - Amiodarone - Lidocaina - Sotalolo Se la funzione cardiaca è compromessa: - Amiodarone - Lidocaina ACLS 2003

45. TACHICARDIA VENTRICOLARE Guidelines 2000 for CPR and ECC

46. TACHICARDIA VENTRICOLARE Se di tipo polimorfo spesso è associata a anomalie elettrolitiche o a tossicità da farmaci (per allungamento del QT) TORSIONE DI PUNTA Magnesio solfato: 1-2 g in 100 cc di glucosio 5% in 5-60 min Magnesio solfato: 1-2 g in 100 cc di glucosio 5% in 5-60 min Overdrive pacing Overdrive pacing

47. DIGITALE (LANOXIN) fiale da 0.5 mg Digitalizzazione rapida 1 fl in 100 cc in 15-20’ seguita dopo 4 h da ½ fl in 100 cc.PROPAFENONE (RYTMONORM) fiale da 70 mg Bolo 2 mg/Kg ; infusione 0.007 mg/Kg/min (l’infusione può essere effettuata fino ad un massimo di 12 ore) ACLS 2003

48. AMIODARONE (CORDARONE) Fiale da 150 mg Bolo 150 mg ripetibile ogni 10 min;oppure 360 mg ev in 6 h; mantenimento 540 mg in 18 h. Dose massima 2.2 g ev/24 h Bolo 150 mg ripetibile ogni 10 min;oppure 360 mg ev in 6 h; mantenimento 540 mg in 18 h. Dose massima 2.2 g ev/24 hUtilizzo: - FA - TV - TV e FV refrattarie (300 mg in bolo) ACLS 2003

49. VERAPAMILE (ISOPTIN) fiale da 5 mg (ISOPTIN) fiale da 5 mg 2.5-5 mg in bolo seguiti da 5-10 mg in 15-30 min (max 20 mg) oppure bolo di 5 mg ogni 15 min fino a 30 mg 2.5-5 mg in bolo seguiti da 5-10 mg in 15-30 min (max 20 mg) oppure bolo di 5 mg ogni 15 min fino a 30 mgUtilizzo: - controllo frequenza nella fibrillazione/flutter atriale - di 2° scelta per la cardioversione di TPSV a complessi stretti con buona FE DILTIAZEM Fiale 50 mg: 15-20 mg ev (0.25 mg/kg) in 2 minuti; dopo 15 min si possono ripetere 20-25 mg (0.35mg/kg) in 2 minuti Mantenimento: 5-15 mg/h ACLS 2003

50. ADENOSINA (KRENOSIN) fiale da 6 mg (KRENOSIN) fiale da 6 mg 6 mg in bolo rapido seguiti da 12 mg dopo 2-4 ‘ se inefficace ed eventualmente da altri 12 mg dopo altri 2-4’. 6 mg in bolo rapido seguiti da 12 mg dopo 2-4 ‘ se inefficace ed eventualmente da altri 12 mg dopo altri 2-4’.Utilizzo: - di 1° scelta nelle TPSV a complessi stretti Può evidenziare la presenza di un flutter atriale aumentando il blocco AV ACLS 2003

51. PROCAINAMIDE (PROCAMIDE) fiale 500 mg Nella FV/TV ricorrente :20 mg/min in infusione (dose totale massima 17 mg/kg Negli altri casi (TPSV, Tachicardia a complessi larghi stabile, FA in WPW): 20 mg/min fino a che avviene: -soppressione dell’aritmia - ipotensione arteriosa - allargamento del QRS> 50% - Si raggiunge la dose totale di 17 mg/kg ACLS 2003

52. IBUTILIDE CORVERT fiale da 1 mg 1 mg se >60 kg o 0.01mg/kg se 60 kg o 0.01mg/kg se < 60 kg in 10’ ripetibileUtilizzo: Nella cardioversione di fibrillazione e flutter atriale. ACLS 2003

53. LIDOCAINA 1-1,5 mg/kg poi mantenimento 1-4 mg min (30-50 microg/kg/min) Utilizzo: - arresto cardiaco da FV/TV - TV stabile - Tachicardia a complessi larghi ACLS 2003

54. SOTALOLO 1-1.5 mg/kh seguito da infusione a 10 mg/min Nelle aritmie ventricolari e sopraventricolari nei pz con cardiopatia ACLS 2003