1. NASO: Anatomia Dorso: cartilagineo (cartilagine triangolare) e osseo (ossa nasali, branca montante del mascellare) Ala: crus laterale della cartilagine alare e cartilagini accessorie Punta: duomo delle cartilagini alari Columella: crus mediali dalle cartilagini alari e spina nasale anteriore (osso mascellare) Glabella: processo nasale del frontale NASO ESTERNO O PIRAMIDE NASALE

2. NASO: Anatomia Apertura narinale esterna Vestibolo nasale Setto osseo (lamina perpendicolare dell’etmoide, vomere), cartilagineo (cartilagine quadrangolare) Parete laterale: turbinati inferiori, medi e superiori; meati inferiori, medi e superiori Apertura coanale FOSSE NASALI

3. NASO: Funzione respiratoria OSTRUZIONE RESPIRATORIA SALTUARIA PERMANENTE INSORGENZA IMPROVVISA INSORGENZA PROGRESSIVA UNILATERALE BILATERALE ALTERNATA VARIABILE CON GLI ATTI RESPIRATORI VARIABILE CON VARIAZIONI POSTURALI SINTOMI

4. NASO: Funzione olfattiva SINTOMI MODIFICAZIONI QUALITATIVE E/O QUANTITATIVE DELLA PERCEZIONE DI UN DATO ODORE : ANOSMIA IPOSMIA IPEROSMIA CACOSMIA VERA (SOGGETTIVA) CACOSIA FALSA ( OGGETTIVA)

5. NASO: Funzione fonatoria (le cavità nasali funzionano da risuonatori) SINTOMI MODIFICAZIONE DELLA CASSA DI RISONANZA MODIFICAZIONE DEL TIMBRO DELLA VOCE RINOLALIA CHIUSA POSTERIORE (perdita della risonanza nasale) RINOLALIA CHIUSA ANTERIORE (accentuazione della risonanza nasale) RINOLALIA APERTA (risonanza nasale per tutti i fonemi)

6. NASO: funzione reflessogena normale NASO = CONDIZIONATORE D’ARIA FILTRO (vibrisse ed apparato mucociliare) UMIDIFICAZIONE (ghiandole e cellule mucipare) RISCALDAMENTO (tessuto erettile cavernoso ipervascolarizzato)

7. NASO: Funzione reflessogena alterata SINTOMI RINORREA (sierosa, mucosa, purulenta) PRURITO E STARNUTI OSTRUZIONE

8. NASO: Altri sintomi da indagare Epistassi Cefalea Algie facciali Sintomatologia uditiva Sintomatologia polmonare

9. CAVITÀ NASALI: Esame obiettivo STRUMENTI: -Specchio frontale, specchio di Clar, fotoforo -Speculi nasali a valve o di Voltolini O Kilian -Abbassalingua e specchietto -Nebulizzatore per anestesia da contatto -Aspiratore RINOSCOPIA ANTERIORE E POSTERIORE

10. CAVITÀ NASALI: Esame obiettivo STRUMENTI: -fonte luminosa; -set di fibroscopi a fibre ottiche rigidi o fibroscopio flessibile; -telecamera con adattatore per fibroscopio; -sistema di registrazione video; -monitor RINOSCOPIA ANTERIORE E POSTERIORE A FIBRE OTTICHE

11. PIRAMIDE NASALE: Traumi Fratture dello scheletro osseo Fratture o lussazioni dello scheletro cartilagineo Fratture associate osteo- cartilaginee Fratture associate del massiccio facciale -Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III

12. FRATTURE NASALI:Sintomatologia Epistassi Deformità Ematoma o edema Ecchimosi delle palpebre inferiori Enfisema sottocutaneo o orbitario Dolore

13. FRATTURE NASALI: Diagnosi Anamnesi Ispezione Palpazione Rx ossa nasali T.C. massiccio facciale a volte Consulenza oculistica e/o ortottica se necessita

14. FRATTURE NASALI:Terapia Terapia d’urgenza sistemica se richiesta dalle condizioni generali del traumatizzato Tamponamento nasale in presenza di epistassi Riduzione e contenimento della frattura Rinoplastica a distanza in presenza di esiti

15. EPISTASSI ESSENZIALE: senza causa apparente; VICARIANTE O PREMESTRUALE: parafisiologica; SINTOMATICA: espressione di una affezione nasale, regionale o generale.

16. NASO: Aree emorragiche più frequenti EPISTASSI ANTERIORE: -Locus Valsalvae: (area antero- inferiore del setto) EPISTASSI POSTERIORE: -Area posteriore del setto (vomere) -Zona di Woodroff (parete laterale della fossa nasale – terzo posteriore del meato inferiore) Parete mediale del naso (setto nasale) Parete laterale del naso

17. EPISTASSI: Cause locali Traumi Corpi estranei nasali Varici del locus Valsalvae Polipo sanguinante del setto Neoplasie maligne naso-sinusali Ulcera trofica del setto Riniti acute Rinopatie granulomatose Fenomeni vasomotori (esposizione raggi solari)

18. EPISTASSI: Cause regionali Fenomeni di congestione passiva per processi che comprimono la cava superiore, le anonime o le giugulare (tumori del mediastino, del timo, della tiroide) Tumori rinofaringei: fibroangioma della pubertà maschile, neoplasie maligne del rinofaringe

19. EPISTASSI: Cause generali Malattie della serie eritrocitaria (anemia aplastica, perniciosa, policitemia rubra di Vaquez) Malattie della serie leucocitaria (agranulocitosi, leucemie soprattutto acute) Diatesi emorragiche da alterato meccanismo emocoagulativo (emofilia, fibrinopenia) Diatesi emorragiche da alterato numero o funzione piastrinica (trombopenia o morbo di Werlhof, porpore trombopeniche da intossicazione esogena) Diatesi emorragiche da alterazione capillare (Schooenlein-Henoch, Rendu-Osler)

20. Epistassi: cause generali Ipertensione arteriosa Iatrogene: -Chirurgia -Farmaci anticoagulanti e antiaggreganti

21. EPISTASSI: Provvedimenti sistemici urgenti Incannulare una vena Controllare la pressione arteriosa e instaurare la terapia medica urgente Somministrare coagulanti Esami ematici urgenti (emocromo, PT, PTT, gruppo sanguigno, ecc.) Emotrasfusione Riequilibrio proteico e/o idrosalino

22. EPISTASSI: Terapia urgente loco-regionale Causticazione: termica, chimica Tamponamento nasale: anteriore, posteriore Allacciatura della carotide esterna Allacciatura della mascellare interna

23. EPISTASSI: Terapia causale Da intraprendere dopo la stabilizzazione del quadro clinico e il completamento delle indagini diagnostiche.

24. RINITE ALLERGICA Prurito nasale Starnuti in serie Idrorrea nasale Difficoltà respiratoria nasale Anosmia Lacrimazione Iperemia congiuntivale Cefalea frontale (talvolta ) Ipertrofia dei tubinati medi ed inferiori Mucosa nasale pallida, ischemica, subedematosa Secrezione nasale mucopurulenta quando vi è una infezione batterica sovrapposta Etmoidite cronica poliposa (frequente associazione) SINTOMI: SEGNI CLINICI:

25. RINITE ALLERGICA Anamnesi Esame citologico del secreto nasale Prick tests Prist e RAST DIAGNOSI

26. Seni paranasali: CENNI DI ANATOMIA Seni paranasali anteriori: -Cellule etmoidali anteriori -Seni frontali -Seni mascellari Seni paranasali posteriori: -Cellule etmoidali posteriori -Seni sfenoidali

27. Seni paranasali: ANAMNESI SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA: -Rinorrea, unilaterale o bilaterale; -Ostruzione respiratoria nasale; -Cefalea, violenta nelle patologie acute, più spesso in sede frontale, raramente al vertice o nucale nelle patologie del seno sfenoidale.

28. Seni paranasali: ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE: -Deformità dello scheletro facciale nelle neoplasie -Spostamento del bulbo oculare -Edema dei tessuti molli della guancia, del palato duro, del fornice gengivale -Presenza di patologia dell’arcata dentaria superiore RINOSCOPIA: anteriore e posteriore che mette in evidenza la presenza e il carattere dell’essudato PALPAZIONE: -Entità e consistenza delle deformità scheletriche -L’impegno del fornice gengivale -L’estenzione di una reazione edematosa -La zona di insorgenza di manifestazioni algiche DIAFANOSCOPIA o trans-illuminazione: non più in uso

29. Seni paranasali: DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Esame radiografico nelle tre proiezioni standard: frontale, laterale, submento-vertice Esame radiografico delle arcate dentarie Ecografia: scarse informazioni TC in assiale e coronale s.m.c. e c.m.c. RM specie per le patologie neoplastiche

30. SINUSITE ACUTA DEFINIZIONE: processo infiammatorio acuto che colpisce uno o più seni paranasali con esito in guarigione sia sotto il profilo clinico che anatomo- patologico. ANATOMO-PATOLOGIA: catarrale, purulenta, ulcero- necrotica PATOGENESI: nasale, odontogena, traumatica

31. SINUSITE ACUTA PURULENTA Patogenesi: odontogena, dopo episodi influenzali, dopo tamponamento nasale, dopo tuffi o immersioni in mare Eziologia: infezioni batterica gram + o mista Sintomatologia: -dolore violento irradiato alla fronte, alla regione sotto-orbitaria, al vertice o all’occipite, a secondo del seno interessato -febbre, fotofobia, torpore Esame obiettivo: rinorrea purulenta, edema ed iperemia della mucosa nasale, dolore alla digitopressione dei punti di Ewing, di Grunwald e del n. sotto-orbitario Diagnosi: Rx o T.C. Terapia: antibiotici e decongestionanti nasali

32. SINUSITE CRONICA DEFINIZIONE:infiammazione persistente della mucosa di uno o più seni paranasali ANATOMO-PATOLOGIA: -Purulenta, iperplastica, micotica PATOGENESI: -sinusite acuta o sub-acuta recidivante -patologia odontogena -Allergia -altre cause sconosciute nella forma iperplastica o poliposica

33. TUMORI BENIGNI DEI SENI PARANASALI E DELLE CAVITÀ NASALI Polipo antro-coanale Mucocele primitivo Mucocele secondario Osteoma

34. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI EPIDEMIOLOGIA Rari (3% dei Ca delle VADS) Non vi sono differenze di sesso Non dipendenti dall’alcol e dal tabacco Alcuni possono avere una causa professionale La diagnosi in genere è tardiva ed è difficile stabilirne la sede di origine

35. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI STUDIO CLINICO E DIAGNOSI Circostanze di scoperta: - Sintomi naso-sinusali - Esteriorizzazione della patologia al di la della cavità nasi-sinusale - Raramente è una scoperta fortuita - E’ eccezionale la presenza di una adenopatia rivelatrice

36. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI I sintomi sono tardivi e non specifici, comuni con le patologie infiammatorie Le caratteristiche dei sintomi che devono richiamare l’attenzione: –Unilateralità –Il momento di comparsa –Il persistere da tempo e l’aggravamento della sintomatologia

37. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI NASO-SINUSALI - Ostruzione nasale permanente e da vecchia data, all’inizio unilaterale - Epistassi, che allarma il paziente - Rinorrea, sierosa o muco-purulenta, striata di sangue, a volte fetida - Iposmia o anosmia, a volte cacosmia oggettiva - Il dolore, infine, per infezioni sovrapposte

38. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI EXTRA-NASO-SINUSALI SINTOMI OFTALMOLOGICI: Infiltrazioni delle vie lacrimali (T. etmoide):  tumefazione dell’angolo interno dell’occhio  epifora  dacriocistite  edema della palpebra inferiore Infiltrazione delle strutture oculari:  esoftalmo irriducibile  diplopia  oftalmoplegia  edema della palpebra superiore e ptosi  riduzione del visus  chemosi congiuntivale

39. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI EXTRA-NASO-SINUSALI SINDROME ALGICA: dolori facciali e cefalea – Per la patologia naso-sinusale –Per infiltrazione di una o più branche del trigemino (V n.c.) –Per invasione endocranica con irritazione meningea (rara)

40. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI EXTRA-NASO-SINUSALI SINTOMI PER INTERESSAMENTO DELLA FOSSA INFRATEMPORALE : –Ipoestesie, parestesie, algie per interessamento dei nervi sensitivi –Trisma progressivo per invasione dei muscoli pterigoidei

41. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI PER INVASIONE DELLA CAVITÀ BUCCALE –Parestesie (dente allungato) –Mobilità o caduta spontanea dei denti –Mancata cicatrizzazione o fistola permanente bucco-sinusale dopo avulsione dentaria –Tumefazione, a volte ulcerata, del vestibolo orale o del palato –Destabilizzazione di una protesi dentaria

42. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI PER INVASIONE FACCIALE –Esoftalmo o tumefazione del canto interno per invasione dell’orbita –Allargamento della radice del naso per osteolisi delle ossa nasali –Tumefazione della guancia per estensione del tumore alla fossa canina o al piatto malare –Cute fissa, violacea o ulcerata per infiltrazione tumorale

43. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI SINTOMI PER INVASIONE CEREBRALE –Cefalea –Sindrome frontale o pre-frontale con confusione mentale, disorientamento temporo-spaziale –Ipertensione endocranica –Epilessia

44. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI ESAME CLINICO Ispezione e palpazione –della faccia e cavità buccale per identificare una modifica dei tegumenti, un’ulcera, dei disturbi motori e soprattutto sensitivi Palpazione –cervicale per ritrovare una eventuale massa linfonodale Otoscopia –per una rara O.M.E.

45. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI ESAME CLINICO STRUNENTALE –Rinoscopia con ottica rigida di 0°, 30°, 45° per ispezionare le fosse nasali e i meati –Faringo-laringoscopia con ottica flessibile –Biopsia, se possibile, sotto endoscopia

46. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI ESAME CLINICO COMPLEMENTARE –Esame oftalmologico –Esame odontoiatrico –Esame neurologico

47. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI –Rx standard dei seni paranasali –Rx O.P.T. »possono evidenziare aree sospette di ostelisi –T. C. massiccio facciale –R.M. massiccio facciale encefalo e collo »utili nella determinazione dell’estensione per programmare la strategia terapeutica e per il controllo post-terapeutico

48. TUMORI MALIGNI NASO-SINUSALI TERAPIA CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA