1. Università “G. D’Annunzio” Chieti - Pescara Chirurgia Cardiaca III-IV Dott. Carlo Canosa Clinica Cardiochirurgica Ospedale Clinicizzato ASL Chieti Corso di Laurea in Tecniche di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare Presidente: Prof. Gabriele Di Giammarco Corso Integrato di Chirurgia Toracica e Cardiovascolare

2. La chirurgia coronarica rappresenta il principale campo di applicazione della chirurgia cardiaca nell’ adulto. Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

3. Lo sviluppo e l’ incremento della PTCA, dell’ endoarterectomia percutanea, del posizionemento di stent coronarici hanno determinato “il ritorno” alla rivascolarizzazione miocardica chirurgica di pazienti più compromessi. I pazienti sono più anziani, mostrano una malattia coronarica più severa, una ridotta funzione ventricolare. Inoltre, è sempre più prevalente la concomitante presenza di patologie sistemiche. I sintomi e gli eventi clinici svaforevoli sono correlati alle lesioni stenosanti delle coronarie Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

4. L’ aterosclerosi è una malattia progressiva La rivascolarizzazione miocardica chirurgica: - Migliora i sintomi - Prolunga l’ aspettativa di vita - Riduce gli eventi clinici sfavorevoli I sintomi e gli eventi clinici svaforevoli sono correlati alle lesioni stenosanti delle coronarie Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

5. I primi interventi chirurgici di bypass prevedevano l’ utilizzo della vena safena (saphenous vein graft, SVG). L’ anastomosi prossimale veniva confezionata sull’ aorta ascendente. L’ anastomosi distale veniva confezionata sulla coronaria distalmente alla stenosi coronarica. Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

6. Studi di controllo angiografico sui bypass con vena safena hanno dimostrato la significativa riduzione della pervietà a distanza. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary by-pass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:248-258. Soltanto il 55% dei bypass con vena safena pervi entro i primi 5 anni dall’ intervento rimaneva pervio a distanza tra i 6 e 12 anni dopo l’ intervento chirurgico. La velocità del deterioramento tardivo dei graft con vena safena non è correlata alla coronaria bypassata ma è aumentata nei pazienti con fattori di rischio come diabete e ipercolesterolemia. Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

7. La riduzione della pervietà a distanza dei bypass con vena safena dipende dalla progressiva aterosclerosi dei graft venosi (vein graft atherosclerosis). L’ aterosclerosi dei graft venosi è correlata a modificazioni intrinseche patologiche che sono caratterizzate da fibroplasia intimale ed aterosclerosi. La fibroplasia intimale - è un’ iperplasia proliferativa ipercellulare che coinvolge l’ intima. - è concentrica e si distribuisce secondo la lunghezza del graft. - con il passare del tempo diventa meno cellulare e più fibrotica. Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

8. Vein Graft Atherosclerosis Infiltrazione lipidica di aree di iperplasia proliferativa intimale. Ha una diversa distribuzione rispetto all’ aterosclerosi delle coronarie native. - L’ aterosclerosi delle coronarie native si manifesta come una lesione prossimale, eccentrica, discontinua e con un cappuccio fibroso di rivestimento. - L’ aterosclerosi dei graft venosi si estende secondo la lunghezza del graft, è circonferenziale, non ha un cappuccio fibroso di rivestimento ed è estremamente friabile. Le lesioni circonferenziali progrediscono con il tempo verso lesioni eccentriche che causano stenosi severe. L’ aterosclerosi dei graft venosi è una patologia pericolosa. Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

9. L’ impiego dell’ arteria mammaria interna sinistra (LIMA) come condotto nella rivascolarizzazione miocardica è stato successivo alla vena safena. La pervietà angiografica dei graft con arteria mammaria è superiore alla pervietà dei graft venosi. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary by-pass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:248-258. L’ arteria mammaria interna sinistra viene utilizzata per by- passare il territorio LAD-Diag. LIMA:- In situ Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

10. La occlusione precoce dei graft con LIMA è generalmente correlata a problemi tecnici. Lo sviluppo di una lesione aterosclerotica su una LIMA pervia è raro. Il malfunzionamento tardivo di un LIMA-graft si può attribuire alla competizione di flusso con le coronarie native per stenosi coronariche non significative. Tale lesione si manifesta angiograficamente con uno spasmo diffuso (string sign). La pervietà dei LIMA-graft su LAD rimane alta a 20 anni (90%). Lytle BW, Cosgrove DM. Coronary artery bypass surgery. In: Wells SA, ed. Current Problems in Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992; 29:733-807. Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

11. Gli ottimi risultati angiografici sulla pervietà a distanza dei LIMA-graft hanno incoraggiato l’ impiego dell’ arteria mammaria interna destra (RIMA) nella chirurgia coronarica in aggiunta alla LIMA. - In situ RIMA-graft:- Free graft - Composite Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

12. Una strategia che espande l’ utilizzo di entrambi le arterie mammarie (LIMA-RIMA) per una rivascolarizzazione arteriosa prevede l’ impiego della RIMA come graft composito. Nel graft composito la LIMA viene utilizzata per by-passare il sistema LAD-Diag. La RIMA viene utilizzata per by-passare il sistema Cx-OM. LIMA-RIMA - Y graft composite: - T graft Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

13. Gli ottimi risultati angiografici sulla pervietà a distanza dei LIMA-graft hanno incoraggiato l’ impiego dell’ arteria mammaria interna destra (RIMA) nella chirurgia coronarica in aggiunta alla LIMA. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafting are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 855-872. - In situ RIMA-graft:- Free graft - Composite Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

14. L’ impiego di entrambi le arterie mammarie (LIMA-RIMA) in situ può prevedere le seguenti strategie chirurgiche: LIMA: Diag-Lad;RIMA: RCA-PDA; LIMA: Cx-OM;RIMA: LAD; Rivascolarizzazione miocardica chirurgica

15. L’ impiego di entrambi le arterie mammarie (LIMA-RIMA) come composite graft estende la possibilità di by-passare più coronarie; L’ anastomosi prossimale della RIMA viene confezionata sulla LIMA. Tale metodica chirurgica permette di raggiungere con la RIMA territori della parete laterale e posteriore che non sarebbero raggiungibili con l’ utilizzo della RIMA in situ. Inoltre, si evita il passaggio retrosternale (Crossing) della RIMA quando utilizzata per by-passare il territorio della LAD; Rivascolarizzazione miocardica chirurgica