1. Alimentação na Criança Ciro João Bertoli Prof. Dr. Disciplina de Pediatria –UNITAU Prof. Dr. Dep. Materno- Infantil – FSP- USP

2. Princípios SUS : Universalidade do atendimento, Referência e Contra-referência Captação precoce de gestantes na comunidade; Garantia da realização dos exames complementares necessários; Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos; Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária; Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais; Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido. Princípios SUS : Universalidade do atendimento, Referência e Contra-referência Captação precoce de gestantes na comunidade; Garantia da realização dos exames complementares necessários; Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos; Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária; Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais; Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido. Saúde Materna

4. 1974 - OMS mobiliza se para resgatar o aleitamento natural.

5. Desde a sala de parto. Em cada mamada, oferecer ambos os peitos, se o bebê desejar. Deixar o bebê mamar até soltar o peito. Promovendo o Aleitamento Em cada mamada, oferecer ambos os peitos, se o bebê desejar. Deixar o bebê mamar até soltar o peito. Promovendo o Aleitamento

6. Ultrapassar Pequenas Dificuldades Dificuldades precoces MAMAS MUITO CHEIAS E DOLOROSAS (INGURGITADAS ) BLOQUEIO DOS DUCTOS : MASTITE

7. As mães se preocupam com os alimentos que devem comer. Se família houver casos de alergia, não deverão abusar do leite e dos seus derivados. Caso contrário, deverão praticar uma dieta saudável e variada Evitando comer alimentos mais alergizantes ou que possam excitar o bebé. Dieta Materna

8. Mães HIV +: risco 7 – 22% Vírus linfotrófico humano de células T(HTLV 1 e 2): risco 13 – 22% Varicela (5 dias antes até 2 dias após o parto) Vesículas de Herpes simples ou zoster na mama Doença de Chagas:fase aguda ou lesões mamilares CMV em crianças prematuras ou imunodeficientes Mães infectadas pelo HCV com carga viral elevada ou lesões mamilares sangrantes CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS PARA AMAMENTAÇÃO AO SEIO

9. Mães em tratamento quimioterápico ou radioterápico. Exposição ambiental ou ocupacional a metais pesados (p.ex: chumbo, mercúrio, etc) Uso de medicamentos, drogas e metabólitos CONTRA-INDICAÇÕES NÃO INFECCIOSAS

10. MENOS COMUNS: - prematuridade - gemelaridade - fissura palatina - icterícia - hipotonia muscular MAIS COMUNS: - má pega da aréola - não mantém pega - não suga (sono, sem fome, doente) - resiste ou recusa a ir ao peito (muito manipulados, confusão com bicos e chupetas, sentem dor ao mamar (scalps, fraturas, vacinas), nariz entupido, etc. RARÍSSIMAS: - galactosemia 1: 60.000 - fenilcetonúria 1: 15.000 - outros erros inatos do metabolismo MENOS COMUNS: - prematuridade - gemelaridade - fissura palatina - icterícia - hipotonia muscular MAIS COMUNS: - má pega da aréola - não mantém pega - não suga (sono, sem fome, doente) - resiste ou recusa a ir ao peito (muito manipulados, confusão com bicos e chupetas, sentem dor ao mamar (scalps, fraturas, vacinas), nariz entupido, etc. RARÍSSIMAS: - galactosemia 1: 60.000 - fenilcetonúria 1: 15.000 - outros erros inatos do metabolismo CAUSAS LIGADAS À CRIANÇA

11. Bebê quer mamar constantemente Parece letárgico, têm choro fraco ou agudo e dorme muito Pode ter baixa produção de urina (concentrada) ou urinar normalmente Apresenta fezes ressecadas Dobras de pele no corpo Ganho de peso de menos de 18 gr por dia e não recupera o peso de nascimento em 10 dias SINAIS DE LEITE INSUFICIENTE

12. IMPORTÂNCIA DO PAI IMPORTÂNCIA DO PAI VALORIZAR SUA PRESENÇA VALORIZAR SUA PRESENÇA ESTIMULAR SUA PARTICIPAÇÃO ESTIMULAR SUA PARTICIPAÇÃO ORIENTÁ-LO PARA INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO ORIENTÁ-LO PARA INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO OFERECER CONFORTO NAS MAMADAS E TRANQUILIDADE ENTRE ELAS OFERECER CONFORTO NAS MAMADAS E TRANQUILIDADE ENTRE ELAS “QUEM TÊM PEITO DÁ LEITE E QUEM NÃO TÊM DÁ FORÇA” “QUEM TÊM PEITO DÁ LEITE E QUEM NÃO TÊM DÁ FORÇA” GARANTIR INGESTA HÍDRICA E ALIMENTAR ADEQUADA GARANTIR INGESTA HÍDRICA E ALIMENTAR ADEQUADA ASAS HOMEM DE ASAS

13. OBSTÁCULOS AO ALEITAMENTO MATERNO

14. Fórmulas Infantis A criança alimentada ao seio materno recebe de forma equilibrada/segura os nutrientes para seu crescimento e desenvolvimento adequados. ESTA É A MELHOR MANEIRA DE ALIMENTAR UMA CRIANÇA NO 1º ANO DE VIDA.

15. Fórmulas Infantis O leite materno é um alimento completo nos aspectos nutricional e imunologico. A alimentação artificial está em desvantagem. Avaliar com atenção o alimento que será oferecido, para poder propiciar nutrição que ofereça os parâmetros nutricionais adequados.

16. Leite humano “ A composição do leite dos mamíferos reflete a adaptação a necessidades fisiológicas espécie-específicas, assegurando aos descendentes sobrevivência, ótimos crescimento e desenvolvimento” Anderson,1985

17. COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DO LEITE VACA Diferentes espécies de mamíferos : características e categorias de compostos : ÁGUA, PROTEÍNAS, LACTOSE, ÁCIDOS GRAXOS E MINERAIS. Porém, as proporções variam de uma espécie para outra. E ainda, dentro de uma mesma espécie.Ex. vaca leiteira: FATORES DE VARIAÇÃO: RAÇA, ESTAÇÃO DO ANO; GENÉTICA; ESTÁDIO DA LACTAÇÃO, SANIDADE E NUTRIÇÃO

18. O leite de vaca possui em média 3,5% de proteínas, 3,8% de gordura, 5,0% de lactose, 0,7% de minerais (cinzas) e 87% de água. Esses valores médios podem apresentar desvios, uma vez que a variação da composição do leite é muito grande e em todos os componentes a fração que mais varia é a constituída pela gordura. Os sólidos não gordurosos, que compreendem todos os elementos do leite menos a água e a gordura, representam, em média, 8,9% do total no leite (BEHMER, 1999; RAPACCI, 2000). COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA Rev. Acad., Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v. 8, n. 4, p. 409-415, out./dez. 2010

19. Durante o período de lactação plena (entre 7 e 305 dias de lactação) há variação dos componentes nutricionais do Leite Valores de proteína, que variam entre 3,28 e 3,77 g/dL Gordura, entre 1,74 e 2,98 g/dL Sólidos totais entre 10,84 e 11,82 g/dL Rev. Acad., Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v. 8, n. 4, p. 409-415, out./dez. 2010 Composição Fisico-Quimica Diferentes Fases da Lactação

20. A composição clássica do leite, proposta por Fleischmann (1924) é de 87,5% de água e 12,5% de matéria seca total. A matéria seca do leite é composta por 3,6% de gordura, 3,0% de caseína, 0,6% de albumina, 4,6% de lactose e 0,7% de minerais. Proteínas do leite, 80% é caseína e 20% são proteínas do soro, representadas principalmente pelas lactoalbuminas, soroalbuminas e imunoglobulinas. ( Fonseca e Santos 2000) COMPOSIÇÃO DO LEITE DE VACA

21. Frações Protéicas do L.V Frações Protéicas% Sensíveis Beta lactoglobulima66 - 82 Caseína43 - 60 Alfa-lacto41 - 54 Globulina bovina27 Albumina bovina18 - 51

22. Composição Nutricional Proteínas Leite Materno – 60 % Lactoalbumina α lactoalbumina – síntese de lactose 7mEq / L de Sódio Leite de vaca – 80 % Caseína β lactoglobulina – alto poder alergênico 35 mEq / L de Sódio

23. Protéina - Quantidade Leite materno – 0,9 – 1,1 g /100 ml Leite Vaca - 3,2 – 3,5 g / 100 ml Fórmulas Partida 1,4 – 1,7 g /100 ml Fórmulas Seguimento – 2,2 - 2,5 g /100ml

24. Proteínas no LM: essenciais para o crescimento do lactente e sua proteção Proteção Infecção, inflamação em RNT e RNPT Proteção Infecção, inflamação em RNT e RNPT Nutrição Desenvolvimento adequado Nutrição Desenvolvimento adequado LEITE MATERNO: O PADRÃO OURO IgAs, TGF-b, CD14, lactoferrina, fosfatase alcalina... Baixo conteúdo proteico, balanceamento AA

25. A hipótese da proteína Ingestão aumentada de proteína  aminoácidos que estimulam liberação de insulina  Secreção de Insulina & IGF-1 Ganho de peso de 0 a 24m Atividade adipogênica Modificado de Koletzko et al.,2009 Eatly Life Programming of Obesity through Perinatal Nutrition Brigitte Brands, Hans Demmelmair and Berthold Koletzko Dr Von Hauner Children’s Hospital, division of Metabolic and Nutritional Medicine, University of Munich Medical Centre Eatly Life Programming of Obesity through Perinatal Nutrition Brigitte Brands, Hans Demmelmair and Berthold Koletzko Dr Von Hauner Children’s Hospital, division of Metabolic and Nutritional Medicine, University of Munich Medical Centre

26. Padrão de referência (quantidade e perfil de aminoácidos) Proteína: LM e FI  Quantidade de cisteína e triptofano = se for  quantidade de PT há risco de fornecimento inadequado desses aminoácidos  Cisteína e triptofano em relação à FI com predomínio de caseína = possível  quantidade de proteína e garantir adequada oferta desses aminoácidos Relação proteínas do soro / caseína  da % de proteínas do soro permitem  quantidade de proteína total com adequado perfil de aminoácidos Dupont C. Am J Clin Nutr 2003 Jun;77(6):1544S-1549S

27. Lipídeos como Nutrientes  Responsáveis pelo estoque de energia do corpo humano  Conferem paladar aos alimentos  Veículo de vitaminas lipossolúveis  Integrantes das membranas celulares e da bainha de mielina

28. Neuro nutrição NutrienteImpactoEstrutura do Processo Energia e Proteína Multiplicação e diferenciação celular, sinaptogênese, fatores de crescimento. Global, córtex, hipocampo Ferro Mielina, síntese de monoaminas e metabolismo neuroglial S. Branco, hipocampo Zinco Síntese de DNA, neurotransmissores S. Autônomo, hipocampo, cerebelo Cobre Neurotransmissores, metabolismo glial, antioxidação Cerebelo LC-PUFASSinaptogêneseRetina, córtex Taurina/Colina Neurotransmissores, metilinização do DNA, mielina Global, hipocampo, s. Branco

29. De acordo com o número de carbonos Cadeia Curta < 6 carbonos Cadeia Média 6-12 carbonos Cadeia Longa 12-18 carbonos Cadeia Muito Longa >18 carbonos Classificação dos Lipídeos 2143 2135468710921354687 9121114132135468710912111413151618172019

30. Classificação dos Lipídeos De acordo com o nº de duplas ligações  Saturado: sem duplas ligações /  Insaturados: com duplas ligações //  Poliinsaturados: com 2 ou mais duplas ligações // //

31. Ácidos Graxos Poliinsaturados  Série ômega 3  Série ômega 6 A 1ª dupla ligação está entre o 3º e 4 º carbono a partir da extremidade metil. A 1ª dupla ligação está entre o 6º e 7 º carbono a partir da extremidade metil.

32. Ácidos Graxos Essenciais Ácido alfa-linolênico (ω3) e Ácido linoleico (ω6)  O organismo não é capaz de sintetizá-los.  Devem ser adquiridos por meio da alimentação.  Deficiência resultará em alteração do metabolismo do organismo.  São precursores dos ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LCPUFAs)

33. LcPufas Ácido linoleíco e alfa-linolênico sofrem processos de dessaturação e elongação sob ação de enzimas, formando os LCPUFAs:  ARA (ácido araquidônico) – ômega 6  DHA (ácido docosahexaenóico) – ômega 3

34. Jensen RG. Lipids. 1999;34:1243-1271; Auestad N et al. Pediatrics. 2001;108:372-381; Birch EE et al. Pediatr Res.1998;44:201-209; Helland IB et al. Pediatrics. 2003;111:e39-e44. LOCAL DHA ARA (% ácidos graxos) (% ácidos graxos) China Marinha 2.781.17 Japão 1.000.40 Noruega 0.430.42 Israel 0.370.58 Nigeria 0.340.56 Espanha 0.340.50 França 0.320.50 Estados Unidos - (Birch) 0.29 0.56 Australia 0.260.45 Alemanha 0.230.45 Holanda 0.190.34 China Pastoral 0.141.22 Estados Unidos - (Auestad) 0.120.51 Sudão 0.070.50 DHA&ARA no Leite Humano

35. DHA e ARA ( LcPufas) 1. O cérebro cresce 260% no último trimestre da gestação e 175% do nascimento aos 12 meses. 2. A incorporação de DHA no cérebro inicia-se antes do último trimestre de gestação e é progressiva até 24 meses após o nascimento. 3. Recém-nascidos tem sistema enzimático imaturo para produzir DHA e ARA em quantidades adequadas quando recebem apenas LA (ác Linoléico) e ALA ( alfa linolênico). 4. Dependente da alimentação materna : maior consumo de peixe maiores níveis de DHA e ARA.

36. Importância Funcional DHA & ARA  Metabolismo do SNC  Processo de mielinização  Maturação da visão normal  Desenvolvimento neuropsicomotor

37. A Retina e a Visão:  Ambos provenientes da neuro-ectoderma (tubo neural)  A maturação da visão e do cérebro podem ser avaliados por testes funcionais  Diferenças sutis e transitórias na visão podem ser importantes indicadores de desenvolvimento Hoffman DR. Pediatr Perspect. 2004;2(6):1; Morale SE et al. Early Hum Dev. 2005;81:197-203 Desenvolvimento da Visão

38. Desenvolvimento do Sistema Nervoso central Morale SE et al. Early Hum Dev. 2005;81:197-203 a quantidade e diversidade de LCPUFAs incorporados nas membranas do tubo neural influenciam a eficiência da sinalização nervosa, levando a diferenças permanentes na cito- arquitetura do cérebro...” “…a quantidade e diversidade de LCPUFAs incorporados nas membranas do tubo neural influenciam a eficiência da sinalização nervosa, levando a diferenças permanentes na cito- arquitetura do cérebro...” Morale et al, 2005

39. SaturadosMonoinsaturadosPoliinsaturados % do total de ácidos graxos Ácido esteárico Ácido palmítico Ácido mirístico Ácido láurico Ácido oléico DHA AA LNA LA Ácidos Graxos no Leite Materno Winston WK Koo. J Am Coll Nutr 2006;25:117-122 36% 20% 6% 4% 10%

40. DHA e ARA Importância na Nutrição Infantil  Lipídeos representam 50-60% do peso seco do cérebro.  DHA&ARA representam 15-20% dos lipídeos no cérebro Cérebro cresce: 260% no último trimestre da gestação 175% do nascimento aos 12 meses.

41. DHA e ARA Importância na Nutrição Infantil

42. 16 8 4 2 1 20/400 20/200 20/100 20/50 Snellen 2-meses DHA variação: 6.3%-8.54% 8.55%-10.77% 10.78%-13.0% Nível médio de DHA no LM : 0.17% 0.22% 0.31% 2 Meses * Cartão de Acuidade Visual, Ciclos/Grau (escala de log) Innis SM et al. J Pediatr. 2001;139:532-538; Innis SM et al. J Pediatr. 2003;143(suppl):S1-S8. * * P < 0.05 Níveis de DHA são positivamente associados com melhor acuidade visual em lactentes em aleitamento. 12 Meses

43. Concentração de DHA & Acuidade Visual Potencial Visual Evocado aos 12 Meses * * VEP Acuidade Visual Ciclos / Graus (escala log) Birch EE et al. Pediatr Res. 1998;44:201-209; Auestad N et al. Pediatr Res. 1997;41:1-10. Birch Study (depois de 4 meses) Fórmula com DHA 0.36% e ARA 0.72% Fórmula com DHA (0.35%) Fómula não suplementada Leite Materno (DHA 0.29% e ARA 0.56%) *P < 0.05 vs control 32 16 8 4 2 Snellen 20/100 20/200 20/50 20/25

44. Snellen 20/40

45. Snellen 20/25

46. Micela Sais biliares Winston WK Koo. J Am Coll Nutr 2006;25:117-122 Metabolismo dos Ácidos Graxos Lipase Pancreática 2-Monoglicerídeos Esterificados Sn2 (  ) Ácidos Graxos Cadeia Longa Esterificados Sn1 e Sn3 (  ) Ac. Graxos Livres 2 Monoacil glicerol 1AG 2 AG 3 AG TG

47. Composição Nutricional Proteínas das Fórmulas Infantis Partidas – 1º semestre 40% / 30 % caseina 60 % / 70 % protéina solúvel do soro do leite de vaca α - lactoalbumina

48. Composição Nutricional Proteínas das Fórmulas Infantis Seguimento – 2º semestre 40% caseina 60 % proteína solúvel do soro do leite de vaca α - lactoalbumina

49. Fórmulas Infantis A Comissão do Codex Alimentarius FAO/OMS, estabeleceu recomendações sobre atendimento nutricional das crianças alimentadas com fórmulas. O Brasil adotou estas recomendações em sua legislação para registro e comercialização das fórmulas infantis.

50. Fórmulas Infantis As fórmulas infantis devem ter suas composições de acordo com as recomendações do Codex FAO/OMS. Define as fórmulas infantis como um produto à base de leite de vaca ou de outros animais e/ou de outros componentes comestíveis de origem animal ou vegetal.

51. Fórmulas Infantis Deverá conter por 100Kcal utilizáveis quantidades mínimas e máximas de nutrientes, atendendo às necessidades dos lactentes para prevenir carências nutricionais e sobrecarga de nutrientes.

52. Codex Alimentarius FAO/OMS Mínimo/Máximo por 100Kcal Gorduras g 3,3/6,0 Linoleato g 0,3/NE Proteínas g 1.8/4,0 H.C. g NE/NE Sais g NE/NE Na mg 20/60 K mg 80/200 Cloreto mg 55/150 Ca mg 50/NE P mg 25/NE Rel.Ca/P 1,2/2,0 Mg mg 6/NE Vit.A UI 250/500 Vit.D UI 40/100 Vit.E UI 0,7/NE Vit.K mcg 4/NE

53. Codex Alimentarius FAO/OMS Mínimo/ Máximo Por 100 Kcal Vit.C mg 8,0/NE Vit.B1 mg 0,04/NE Vit.B2 mg 0.06/NE Niacina mg 0,25/NE Vit.B6 mg 0,035/NE A. Fólico mcg 4/NE A. Panto. mg 0,3/NE Vit.B12 mcg 0,15/NE Biotina mcg 1,5/NE Colina mcg 7/NE Fe mg 0,15/NE Iodo mcg 5/NE Cobre mcg 60/NE Zinco mg 0,5/NE Mn mcg 5/NE

54. Fórmulas Infantis As fórmulas infantis são indicadas para alimentar crianças impossibilitadas de receberem o leite materno. Atendem as recomendações do Codex Alimentarius FAO/OMS.

55. Fórmulas Infantis Estão disponíveis no mercado várias fórmulas infantis Podemos agrupa-las à base de leite de vaca e/ou soja, para lactentes: de inicio até o 6º mês e de seqüência a partir do 6º mês de vida.

56. Fórmulas Infantis COMPLETAS: CARBOIDRATOS LIPÍDIOS PROTEÍNAS ELETRÓLITOS VITAMINAS OLIGOELEMENTOS

57. FORMA DE APRESENTAÇÃO COMPLETAS: POLIMERICAS INFANTIS L.V OU ENTERAIS CARBOIDRATOS LIPÍDIOS PROTEÍNAS INTACTAS

58. F ORMA DE Classificação FÓRMULAS Completas : OLIGOMÉRICAS: SEMI-ELEMENTATRES:HIDROLIZADO PROTÉICO E POLIMEROS DE GLICOSE E TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA E LONGA. ELEMENTARES: AA LIVRES, TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA E MALTODEXTRINA. Incompletas: Modulares : CARBOIDRATOS, PROTÉINAS e LIPÍDIOS MICRONUTRIENTES ( VITAMINAS E MINERAIS)- ENRIQUECER

59. Fórmulas Infantis - Início à base de leite de vaca Modificadas relação caseína/proteínas solúveis: Nan 1, Aptamil 1, Bebelac 1 e Similac Advance 1,Enfamil 1,Nestogeno 1 Acidificada biologicamente: Nestogeno Plus

60. DHA e ARA NAN PRO 1 NAN COMFOR 1 NESTOGENO 1 APTAMIL 1 MILUPA 1 SIMILAC 1 ENFAMIL PREMIUM 1 ENFAMIL PREMIUM 1 NESTLÉ DANONE ABBOTTMEAD JOHNSON Lata: 400/800g Sachê: 135g Lata: 400/800gLata: 400gLata: 400/900g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100ml) 67 66676867 PROTEÍNA (g/100 ml) 1,2 1,41,31,4 PROTEÍNA (100kcal) 1,8 2,0 2,12,02,1 FONTE 70% Soro de leite, 30% Caseína 70% Soro de leite, 30% Caseína 60% Soro de leite, 40% Caseína 60% Soro de leite, 40% Caseína 60% Soro de leite, 40% Caseína 52% Soro de leite, 48% Caseína 60% Lactoalbumina (soro do leite), 40% Caseína CARBOIDRATO (g/100 ml) 7,57,27,67,37,57,37 FONTE100% Lactose 70% Lactose, 30% Maltodextrina 98% Lactose, 2% Maltodextrina 100% Lactose 100% lactose LIPÍDIOS (g/100 ml) 3,63,73,43,5 3,7 FONTE 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea 98% Gordura Vegetal e 2% Gordura Láctea 80% Gordura Vegetal e 20% Gordura Láctea 100% Gordura Vegetal 100% Gordura Vegetal NUTRIENTE DIFERENCIAL Proteína Otimizada, ARA/DHA (7,4mg/7,4mg em 100ml - 1:1) & Nucleotídeos Proteína Otimizada & Prebióticos (4g/litro) Prebióticos (8g/litro), ARA/DHA (12mg/7mg em 100ml - 1,8:1) & Nucleotídeos ARA/DHA & Nucleotídeos ARA/DHA (23mg/11mg em 100ml - 2:1)

61. LEITE MATERNOLEITE VACAFI REGULARESFI com PROTEÍNA OTIMIZADA Perfil Aminoácidos Diferentes Fontes

62. Fórmulas Infantis - Seqüência à base de leite de vaca Modificadas na relação caseína/proteínas solúveis: Nan 2 Confort, Nan 2 Probiótico, Aptamil 2, Milupa 2, Similac Advance 2, Enfamil Premium 2, Nestogeno 2

63. DHA e ARA NAN PRO 2 NAN COMFOR 2 NESTOGENO 2 APTAMIL 2 MILUPA 2 SIMILAC 2 ENFAMIL PREMIUM 2 ENFAMIL PREMIUM 2 NESTLÉ DANONE ABBOTTMEAD JOHNSON Lata: 400/800g Sachê: 135g Lata: 400/800gLata: 400gLata: 400/900g DENSIDADE CALÓRICA (Kcal/100ml) 67 66676867 PROTEÍNA (g/100 ml) 2,11,22,11,31,4 1,5 1,4 PROTEÍNA (100kcal) 1,8 2,0 2,1 2,2 2,1 FONTE 40% Soro de leite, 60% Caseína 40% Soro de leite, 60% Caseína 23% Soro de leite, 77 % Caseína 50% Soro de leite, 50% Caseína 60% Soro de leite, 40% Caseína 52% Soro de leite, 48% Caseína 18% Lactoalbumina (soro do leite), 82% Caseína CARBOIDRATO (g/100 ml) 8,1 7,77,27,37,57,38.0 FONTE100% Lactose 80% Lactose 20 maltodextrina 56% Lactose, 44%Maltodextrina 98% Lactose, 2% Maltodextrina 100% Lactose 12% lactose LIPÍDIOS (g/100 ml) 2,9 3,73,43,5 3,73,8 FONTE 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea 97% Gordura Vegetal e 3% Gordura Láctea 98% Gordura 2% Vegetal Gordura Láctea 75% Gordura Vegetal e252% Gordura Láctea 80% Gordura Vegetal e 20% Gordura Láctea 100% Gordura Vegetal 100% Gordura Vegetal NUTRIENTE DIFERENCIAL Proteína Otimizada, ARA/DHA (7,4mg/7,4mg em 100ml - 1:1) & Nucleotídeos Proteína Otimizada & Prebióticos (4g/litro) Prebióticos (8g/litro), ARA/DHA (12mg/7mg em 100ml - 1,8:1) & Nucleotídeos ARA/DHA & Nucleotídeos ARA/DHA (23mg/11mg em 100ml - 2:1) 22 2 2 2 2

64. Fórmulas Infantis Nucleotídeos - são adicionados visando melhorar a resposta imune do lactente a alguns antigenos.

65. RECÉM – NASCIDO 0 - 28 dias

66. RECÉM – NASCIDO Imaturidade Doenças Respostas Dr. Claudio Aguiar Fragilidade Necessidades Cuidados

67. Mortalidade Infantil e Neonatal Estado de São Paulo (coef./ 1000 N V) - SEADE Estado de São Paulo InfantilNeonatalNeonatal Precoce Neonatal Tardia Pós Neonatal2011 11,557,875,692,183,68 201211,487,935,742,183,55

68. Período NeonatalTotal Peso ao Nascer De 1500 a 2500 gramas10,3 De 1000 a 1500 gramas88,1 Menos de 1000 gramas261,7 Gestação e do PartoTotal Duração da gestação Pré – termo ( 22 a 36 semanas)28,2 22 a 27 semanas207,9 26 a 36 semanas16,2 Mortalidade Neonatal Características Características Risco Relativo

69. Classificação Peso de Nascimento Recém - Nascido de Baixo Peso RN pesando menos de 2.500 g. Recém - Nascido de Muito Baixo Peso RN pesando menos de 1500 g. Recém - Nascido de Extremo Baixo Peso RN pesando menos de 1000g. Recém -Nascido macrossômico RN pesando 4000g ou mais

70. Classificação Idade Gestacional Pré - Termo - da 23ª à 37ª sem. de gestação (até 265dias ) Termo – entre 38ª e a 42ª sem. (266 a 293 dias) Pós - Termo – a partir da 42ª sem. de gestação (294 dias ou mais)

72. RN normal: reflexo de sucção

74. Eventos Maternos Associados à Prematuridade Idade materna de35 anos História de parto prematuro anterior História de morte fetal anterior Gestação indesejada Intervalo curto entre as gestações Indução eletiva do parto

75. RN PRÉ-TERMO Peculiaridades Funcionais Respiração e hematose deficientes Controle imperfeito da temp.corporal Função renal  Função hepática  Tendência a hemorragias Menor resistência a infecções Dr. Claudio Aguiar

76. http://www.adhb.govt.nz/newborn/teachingresources/radiol ogy/CXR/RDS/RDS_IPPV.jpg

77. RN Pré–Termo: broncodisplasia

78. Leite Materno da Mãe do Prematuro é o mais adequado Aditivos do Leite Humano FM85 – Dose Maxima – 5 grs / 100 ml Enfamil HMF – 4 grs / 100 ml Uso deve ser sugerido RN de MBP < 1500 grs RN com IG < 32 semanas AAP – 200 – 250 mg /kg / dia de Calcio 120 mg / kg / dia de Fósforo ESPGHAN 120 mg / kg / dia de Calcio 70 mg / kg / dia de Fósforo

79. Fórmulas Infantis As fórmulas para RN prematuro e/ou de baixo peso, objetivam atender suas necessidades em nutrientes, levando em conta sua capacidade digestiva e metabólica: soro de leite, TCM, maltodextrina, etc. Maior densidade energética

80. Fórmulas :RN HC Lipídios Proteína Cal mOms Pré-Nan 8.0 3.4 2.0 70 264 Enfamil 8.9 4.0 2.4 81 250 Aptamil 7.8 4.4 2.4 80 260 AptamilLCP 7.7 3.3 1.4 67 298

81. Fórmulas Infantis A formula probiótica tem a adição de microrganismos que alteram a flora intestinal, promovendo seu equilíbrio e benefícios para a saúde da criança: Bifidobactéria lactis e Streptococus termophilus. Bifidobactérias eficaz como agente profilático.

82. Intestino – função absortiva, secretória, imunológica, endócrina, motora, nervosa, interativa com a microbiota

83. GUARNER F, et al. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul;46(6):468-81.

84. REQUISITOS PROBIÓTICO IDEAL –Taxonomia definida –Conter micróbios vivos –Efeitos benéficos humanos - estudos –Não ser patogênico –Dose adequada e viável durante os períodos de armazenagem e uso GUARNER F, et al. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul;46(6):468-81.

85. Tipos de Probióticos Lactobacilos Fungos Bifidobactérias Bacilos

86. Bacillus # cepas Ação B. anthracis153 Patógeno B. cereus211 Patógeno : 3 toxinas (Diarreia, vômito ) (Probiótico em animais, Humanos ??) B. thuringiensis108 Bio-Pesticida (Insetos, Agricultura) B. subtilis271 Biotecnologia, Biofarmacêutico (Nattokinasa) B. Licheniformis131 Bacitracina, Bacteriocina, Intox alimen. B. pumilus83 B. megaterium47 B. sphaericus42 B. clausii39 Probiótico ( 1950 ) B. Halodurans36 B coagulans (L. sporogenes ) Probiótico ( 1915 ) S.PorwalS.Porwal,S. Lal, S.Cheema,and V.C. Kalia. Microbial Lineages: Diversity in BacillusS. LalS.CheemaV.C. Kalia Phylogeny in Aid of the Present and Novel PLoS ONE. 2009; 4(2): e4438 Gênero Bacillus 1586 de 2611 Cepas foram sequenciadas 16S rDNA (Base de Dados RDP/NCBI )

87. Probióticos: Efeitos Clínicos ● Diarreia aguda infecciosa ● Diarreia associada ao uso de antibióticos ● Eventos adversos decorrentes do uso de antibióticos ● Tratamento do H. pylori ● Alergias ● Supercrescimento bacteriano do Intestino delgado ● Doenças inflamatórias intestinais ● Síndrome do intestino irritável ● Etc.

88. Fórmulas infantis à base proteína isolada de soja Substitui formula à base de LV em intolerância(lactose) Proteína isolada de soja, livre dos fatores anti- nutricionais presentes no grão Acréscimo de L-metionina: Nan Soy, Nursoy, Isomil, Enfamil ProSobee e Aptamil Soja.

89. Fórmulas Infantis Anti Regurgitação: espessada com amido pré gelatinizado ( batata / milho / arroz ) Nan AR, Enfamil AR, Aptamil AR (70% Caseina / 30% Proteina Soro) Isentas de lactose Nan s/ lactose, Ninho s/Lactos e O-Lac Baixo Teor de lactose : Ninho, Zymil

91. Papel das tight junctions

92. Figure 1 Funções da microbiota intestinal

93. Fórmulas Infantis – Hipoalergênicas Parcialmente Hidrolisadas LV / Caseina Nan HA Nan Supreme 1 e 2 Aptamil HA

94. Fórmulas Infantis – Hipoalergênicas Parcialmente Hidrolisadas HC Lipídios Proteína Cal mOms HC Lipídios Proteína Cal mOms Nan HA 7.6 3.4 1.5 67 284 Nan HA 7.6 3.4 1.5 67 284 PM (Dalton) Resíduo de Aa % de nitrogênio 140 – 600 0 – 3 18,8 600 – 3000 3 – 12 63,2 3000 – 5000 15 – 30 11,8 5000 – 10.000 30 – 60 4,8  10.000 grandes peptídeos 1,3

95. Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 51 crianças portadoras de alergia alimentar, idade entre 1 a 39 meses acompanhadas no ambulatório de Pediatria do HUT -2005 Foi avaliado a tendência de evolução clínica destas crianças utilizando: Fórmula hipoalergênica, Cetotifeno e suplementação vitamínica. Trabalho Realizado na Disc. Ped. HU / UNITAU 2001

96. Critérios de Inclusão Critérios de Inclusão Presença de cólica intensa, irritabilidade, vômitos, Presença de cólica intensa, irritabilidade, vômitos, Alteração do ritmo intestinal, Presença de sangue/muco nas fezes, dificuldade em ganhar peso / estatura, Alteração do ritmo intestinal, Presença de sangue/muco nas fezes, dificuldade em ganhar peso / estatura, Presença de manifestações extradigestivas: Presença de manifestações extradigestivas: dermatite seborreica, Bebê chiador, insônia, infecções de repetição, hiperatividade. Tendência de evolu ç ão da resposta cl í nica de crian ç as com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento.

97. Realizada avaliação clínica após 2 e 6 meses Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento.

98. CRITÉRIOS DE MELHORA: CRITÉRIOS DE MELHORA: Boa resposta com relação a BRONCOESPASMO ( BE) ao tratamento Boa resposta com relação a BRONCOESPASMO ( BE) ao tratamento Presença de 1a 2 episódios de BE/ 2 meses Presença de 1a 2 episódios de BE/ 2 meses Pouca resposta = presença de 3 a 4 episódios de BE/ 2meses Pouca resposta = presença de 3 a 4 episódios de BE/ 2meses Sem resposta = + de 4 BE/ 2meses Sem resposta = + de 4 BE/ 2meses Boa resposta das infecções de repetição (PNEUMONIA, OMA, SINUSITE) = Ausência de episódios em 2 meses Boa resposta das infecções de repetição (PNEUMONIA, OMA, SINUSITE) = Ausência de episódios em 2 meses Pouca resposta = presença de 1 a 2 episódios em 2meses Pouca resposta = presença de 1 a 2 episódios em 2meses Sem resposta = + de 2 episódios em 2meses Sem resposta = + de 2 episódios em 2meses Demais manifestações, melhora = ausência de ocorrência após 2 meses Demais manifestações, melhora = ausência de ocorrência após 2 meses Tendência de evolução da resposta clínica de crianças com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento.

99. 2 meses melhorou muito Vômito (23) 23 / 100% Diarr é ia (20) 20 / 100% Distensão (15) 15 / 100% Sangue nas fezes (10) 10 / 100% Obstipa ç ão intestinal (1) 1 / 100% 6 meses melhorou muito Vômito (23) 23 / 100% Diarr é ia (20) 20 / 100% Distensão (15) 15 / 100% Sangue nas fezes (10) 10 / 100% Obstipa ç ão intestinal (1) 1 / 100%

100. Tendência de evolu ç ão da resposta cl í nica de crian ç as com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses melhorou muito não melhorou Dermatite at ó pica (8) 7 / 87,5% 1 / 12,5% Urtic á ria (6) 6 / 100% 0 Irritabilidade (20) 20 / 100% 0 Dif. sono (18) 18 / 100% 0 6 meses melhorou muito não melhorou Dermatite at ó pica (9) 8 / 88,8% 1 / 11,1% Urtic á ria (7) 5 / 71,4% 2 / 28,5% Irritabilidade (23) 23 / 100% 0 Dif. sono (21) 21 / 100% 0

101. Tendência de evolu ç ão da resposta cl í nica de crian ç as com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento. 2 meses melhorou muito melhorou pouco não melhorou Broncoespasmo (29) 21 / 72,4% 5 / 17,2% 3/ 10,3% OMA (10) 9 / 90% 1 / 10% 0 Pneumonia (8) 6 / 75% 2 / 25% 0 Sinusite (3) 3 / 100% 0 0 Rinite (2) 2 / 100% 0 0 6 meses melhorou muito melhorou pouco Broncoespasmo (24) 16 / 66,6% 8 / 33,3% OMA (11) 11/ 100% 0 Pneumonia (10) 10/ 100% 0 Sinusite (3) 3 / 100% 0 Rinite (2) 2 / 100% 0

102. 0,4 0,2 0,0 -0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2 Escore Z 0 1 2 3 4 5 6 Tempo de seguimento (meses) P/E Tendência de evolu ç ão de peso e estatura de crian ç as com alergia alimentar, segundo o tempo de acompanhamento.

103. 06121824303642485460 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Idade(ms) Relative frequency (%) Uso de Fórmula Hipoalergênica Nan HA

104. Similac Sensitive – 2% Lactose PM (Daltons) Concentracao %  20.000 17  5.000 – 20.000 15,6  1.000 - 5.000 26,7  < 1.000 40,5

105. Fórmulas Infantis Semi-Elementares – Extensivamente Hidrolisadas HCLipídiosProteínaCalmOsm Alfaré: Althera: 7,8 7,3 3,6 3,4 2,1 1,7 70 67 220 Pregomin Aptamil Pep 6,8 7,1 3,5 1,8 1,6 66 330 Pregestemil6,93,62,075195

106. Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca Aptamil Pepti - Percentual 5000 – 10000 D - 2% 2000 – 5000 D - 13% 1000 – 2000 D - 9% < 1000 D - 66% 20% - Lactose Pregomin Pepti - Percentual 5000 – 10000 D - 2% 2000 – 5000 D - 16% 1000 – 2000 D - 19% < 1000 D - 63%

107. PM (Dalton) No. Aa % < 240 1 – 2 25,3 240 – 600 3 – 5 43,2 600 – 1200 5 – 10 26,2 1200 – 2400 10 – 20 5,0 2400 – 3000 > 20 0,3 Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca - Alfare

108. PM (Dalton) No. Aa % < 240 1 – 2 25,3 240 – 600 3 – 5 43,2 600 – 1200 5 – 10 26,2 1200 – 2400 10 – 20 5,0 2400 – 3000 > 20 0,3 Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Soro do Leite de Vaca - Althera 20 % de Lactose

109. Fórmulas Infantis Semi-Elementares Extensivamente Hidrolisadas – Caseina do Leite de Vaca- Pregestimil Hidrolisadas – Caseina do Leite de Vaca- Pregestimil Proteinas: 50 % de Aa Livres 50% de Di e Tri Peptidios PM 95% < 1000 daltons HC : Polimeros de Glicose Lipideos : 55 % Triglicerideos de cadeia Media

110. Fórmulas Infantis Elementares - Aa HC Lipídios Proteína Cal mOsm Neocate 8.1 3.5 1.9 71 360

111. Malnutrição Severa uso Fórmulas de Leite de Arroz : Dieta de Exclusão D.A Alternativas : Fórmulas do LV e Soja Fórmulas de Hidrolisadas: PHa, Extensivamente e Elementares (Aa). Fórmulas de Arroz e Amêndoas : Fontes inadequadas de proteinas Cças < 2 anos IMAJ VOL 14 JANUARY 2012

112. Aspectos Nutricionais das Fórmulas Infantis - Consenso Expertos Leite Materno Exclusivo até o 6 mês - OK Fórmulas de Partida até - 4 -6 meses - OK Fórmulas de Seguimento – até 2 anos – Não Consenso Fórmulas de Crescimento 3 – Após 1 ano - OK Fórmulas de Crescimento 3 – Após 2 anos – Não Consenso Fórmulas de Crescimento 3 – Após 1 ano Reduz Carga Renal - OK Fórmulas de Crescimento 3 – Aporte de Gorduras Saturadas Colesterol LV - OK

113. Proteínas FI-P : Deve Conter 40 % Caseína e 60 % Proteínas do Soro – OK FI Teor de Proteínas Obesidade - OK FI – PH – Melhora a Digestibilidade - OK FI – PH – Previne Cólica de Lactente - Não. FI – PH – Uso na Maternidade Alérgica - OK Qualidade – Proteínas Intactas é melhor - PH - Não

114. Gorduras FI - Gorduras - Azeites Vegetais –Não Adequado - Não Acordo β Palmitato – Similar LH – Formações de Sabões de Calcio – OK FI – Alta Proporção > 40 % de Palmitato na Posição 2 ou β - OK

115. Gorduras FI – Suplementadas com - ARA e DHA Desenvolvimento Adequado do S.N.C OK FI – Suplementadas com – Nucleotídeos Efeitos no Sistema Imune e Prevenção de Diarreia OK LCPUFAS : n6 – acido Linoleico e n3 – acido α Linoleico Taurina / Lactoferrina Bovina - Efeitos Anti-Oxidantes Desenvolvimento : Pondero – Estatural Visual e Auditivo Não

116. Hidratos de Carbono Lactose - Cólica do Lactente - Não Lactose das FI - > Absorção de Cálcio – OK Substituir Lactose – Polímeros de Glicose ou Dextromaltose melhora a Digestibilidade - OK

117. Fórmulas Anti-Regurgitação Adição de Espesante - Util Lactentes com DRGE – Não FI – AR – Útil no RGE – Fisiológico - OK FI – AR – Alteram a Biodisponibilidade de Ca e Oligoelementos - Não FI – TCM Absorção e Sintomas de Cólicas - Não FI – β Palmitato / GOS / Nucleótidios Consistência das Fezes - OK

118. Prebióticos FI – Suplementadas com Prebióticos: Efeito Bifidogenico Efeito na Fezes Endurecidas Efeito Protetor em Diarreia Efeito na Microbiota / Sistema Imune Adição de GOS / FOS – Fixa – Melhora a Microbiota OK Prevenção de Alergias / 100 % GOS é Benefico Saúde - Não

119. Fórmula Infantil de Proteína Isolada de Soja Produto da Asia – Glicine Max usado + 2000 anos Fórmula Soja : USA desde 1909 Alergia Proteína / Intolerância a Lactose Fitoestrogenos ( Isoflavonas) – 32 – 47 mg. LH – 1 – 10 ug / L São : 1 – Genistein Efeito Negativo Des. Sexual / Reprodutivo / Neurocomportamental / Imune e Tireoide. 2 – Daidezein 3 - Glicetein

120. Fórmulas Infantis Ao indicar a alimentação artificial considerar qual alimento vai ser oferecido à criança, para que atenda adequadamente suas necessidades nutricionais.